《危险化学品从业单位安全标准化考核申请表》3237.docx

附件9： 危险化学品品从业单位位安全标准准化考核申请表表生产 经营 储存申请单位：一、基本情情况调查单位名称地 址性 质国有 集体 民营 私营 合资 独资 其它法人代表电 话邮 编联 系 人人电 话传 真手 机电子信箱有否倒班情 况 有 否如有，请注注明倒班人人数及方式式员工总数厂 休 日日可否占用1本次申申请的考核核为： 一级企业业考核二级企业业考核2如贵公公司是某集集团公司的的成员，请请注明其名名称：3是否已已取得管理理体系认证证证书，如如有请注明明证书名称称和发证机机构：4安全标标准化牵头头部门：5现场考考核时您希希望使用何何种语言？ 汉语 英语 其它6计划在在什么时间间考核?7企业的的相关负责责人（经理理/厂长、主主管厂级领领导、总工工程师、安安全标准化化负责人）姓名职务姓名职务姓名职务8申请方方主要化学学品名称、用用途、数量量：（此处处不够可另另附页）名 称用 途数量（Kgg）属 性9如有分分支机构或或多个现场场（包括临临时现场），请请填写如下下内容名 称地 址联系人员工数电话/传真真主要业务活活动描述二、申请安安全标准化化达标考核核尚需填写写以下内容容1近一年年发生死亡亡、重伤和和职业病的的情况： 2可能造造成较大安安全、职业业健康影响响的活动、产产品和服务务：3安全管管理状况（安安全、职业业危害管理理机构、负负责人、近近几年主要要业绩）：4有无特特殊危险区区域或限制制的情况：三、其他信信息1贵单位位是否同意意遵守考核核评级要求求，并能提提供考核所所必需的信信息？是否2、在提交交申请书时时,请同时时提交如下下文件： 营业执照复复印件，法法人或委托托法人资格格证明行业上有强强制要求的的资质证书书和行政许许可证复印印件企业简介生产/服务务的主要过过程的流程程图或示意意图地理位置图图及厂区平平面示意图图主要生产设设备和检测测设备清单单安全标准化化管理制度度清单自评报告重大风险清清单重大危险源源清单安全生产方方针、目标标适用的安全全生产法律律法规和其其他要求清清单企业自评得得分：法定代表人人签名： （申请请单位盖章章）日期： 年年 月 日四、说明为了使我们们能够合理理安排考核核，请您填填写上述表表格并请寄寄至。1.申请考考核的企业业应承担下下列义务：（1）依据据国家安监监总局危危险化学品品从业单位位安全标准准化规范（试试行）、山东省省危险化化学品生产产、经营、储储存单位安安全标准化化标准及考考核评级办办法（试行行）及其它它有关规定定实施安全全标准化，并并有效运行行；（2）同意意遵守考核核要求，提提供考核所所需要的信信息。联系人： 地址： 邮 编： 电话： 传真： Emaiil： 6