1-2产后出血的诊治流程6435.docx

产 前 评评 估病 因产 后 出出 血 危 险 因 素子宫收缩乏乏力（toone）子宫过度伸伸展羊水过多多胎巨大儿子宫收缩乏乏力多产次贫血前次子宫手手术史（剖宫产、肌肌瘤剔除）妊娠并发症症：子痫前前期羊膜内感染染发热子宫功能异异常或解剖畸形形子宫平滑肌肌瘤前置胎盘胎盘早剥（子子宫胎盘卒卒中）子宫畸形胎盘因素（ttissuue）子宫内膜损损伤多次刮宫史史前次子宫手手术史（剖宫产、肌肌瘤剔除）多产次超声示胎盘盘异常软产道损伤伤（traauma）子宫破裂前次子宫手手术史子宫内翻多产次子宫底部胎胎盘分娩损伤巨大胎儿、器械助产产凝血功能障障碍（thhrombbin）病史凝血功能障障碍的血液液病肝脏疾病妊娠期高血血压疾病胎盘早剥妊娠特有疾疾病-特发性性血小板减减少性紫癜癜-子痫前前期性血小小板减少症症-DICC -子痫前期期 -死胎 -严重感染染 -胎盘早剥剥瘀斑血压升高胎儿死亡发热产前出血突突发性休克克肝炎、肝功功能异常治疗性抗凝凝治疗孕期应用抗抗凝剂表 1 产后出血产前高危因素的评估决策与实施施：1、转院。2、临产前前备血。3、产程中中建立静脉脉通道。4、产后积积极预防产产后出血。表 8 2 产后后出血产时时高危因素素的评估、决决策、实施施产时评估病 因危 险 因因 素决 策 及及 实 施施子宫收缩乏乏力（toone）子宫收缩乏力1.急产2.胎儿偏偏大3.产程异异常针对1、22： 开放静脉脉通道；积极预防产产后出血。针对3：及时转院；或积极处理理，积极预防产产后出血。羊膜内感染染产时发热开放静脉通通道；应用抗生素素；预防感染和和产后出血血。胎盘因素（ttissuue）胎盘滞留或胎盘残留留分娩时部分分胎盘残留留前次子宫手手术史（剖剖宫产、肌肌瘤剔除）超声下胎盘盘残留开放静脉；积极正确处处理第三产产程；积极预防产产后出血。软产道损伤伤（traauma）宫颈、阴道道或会阴撕裂裂胎儿偏大急产或产程过快快（引产史史）手术助产建立静脉通通道；做好会阴保保护；必要时行会会阴侧切。子宫内翻多产次子宫底部胎胎盘产后胎盘滞滞留过早牵拉脐脐带正确积极处处理第三产产程；积极预防产产后出血。子宫破裂子宫手术史史产程中异常常或阴道助产产加强产程监监护；及时发现先先兆子宫破破裂体征：下段压痛痛、产程梗梗阻、血尿尿凝血功能障障碍（thhrombbin）羊水栓塞经产妇本次有引产产史产程较快剖宫产分娩娩加强产程监监护；防止宫缩过过强；防止宫缩时时破膜；严密监测生生命体征。决策与实施施 产程程中出现有有可能导致致产后出血血的表现时时： 1.建立立两条静脉脉通道（一一条应用缩缩宫素加强强宫缩，一一条维持血血容量）。 2.积极极处理第三三产程： （11）胎儿前前肩娩出时时预防性的的注射缩宫宫素； （22）及时钳钳夹剪断脐脐带（胎儿儿娩出后22分钟左右右）； （33）适当有有控制的牵牵引脐带，一一手牵引脐脐带，另一一只手在耻耻骨联合上上方上推宫宫体，协助助娩出胎盘盘（此种娩娩胎盘方法法可以预防防子宫内翻翻）。 3.积极极预防产后后出血。 4.做好好生命体征征的监测。流程1 阴阴道分娩产产后出血处处理流程图图仍出血胎儿娩出后活动出血100ml开放静脉静点缩宫素Ø 填入宫纱Ø 开放静脉Ø 静点缩宫素Ø 转院Ø 或子宫切除Ø 或化疗保守治疗人工娩出胎盘胎盘植入胎盘娩出胎盘娩出后活动出血200ml检查胎盘Ø 按摩，血容量支持、吸氧Ø 缩宫素（10分钟评估） ivØ 前列腺素制剂（10 -15可重复用）Ø 出血达500ml-1000ml宫腔填塞（水囊、纱布）à 转院 出血达2000ml-3000mlà 子宫切除à 或子宫动脉栓塞完整不完整检查软产道因素人工搔扒或钳夹、刮宫无血凝块，凝血功能障碍软产道损伤软产道完整Ø 补充凝血因子纤维蛋白原凝血酶原复合物血小板新鲜冰冻血浆Ø 止血药 氨基已酸氨甲环酸（妥塞敏）氨甲苯酸（止血芳酸、对羧基苄胺）酚磺乙胺（止血敏）维生素K1缝合无血凝块，凝血功能障碍仍出血有血凝块，子宫收缩乏力 产后出血血原因（44T）Tone TTissuue TTraumma Throombinn宫缩乏力 胎盘盘因素 软产产道损伤 凝血功功能障碍贯彻始终！图1 阴道分娩后根据出血量的评估处理流程图图2 阴道分娩后根据生命体征的评估 处理流程 损伤流程程2 阴道道分娩后根根据生命体体征和休克克指数评估估的处理流程程图胎盘娩出后15 30 60 90 120监测生命体征：血压、脉搏、出血量、子宫高度、 膀胱充盈根据休克指数的评估休克与显性出血不符合Ø 按羊水栓塞抢救Ø 清除宫腔积血Ø 加强宫缩Ø 补充血容量宫腔积血腹腔内出血子宫破裂？羊水栓塞Ø 剖腹探查à 子宫切除术à 或子宫裂口修补术或+输卵管结扎阴道血肿² 子宫旁可见一个低回声包块² 腹腔游离液阳性² 子宫下段处可见裂口² 腹软² 腹部压痛 +² 反跳痛 +² 移动性浊音 +² 或子宫旁可及一个包块² 导尿不消失（或伴有血尿）Ø 阴道检查Ø 清创缝合腹部体征B超检查子宫破裂图2 阴道分娩后根据生命体征的评估 处理流程16表9 33 剖宫产术术前及术中中对产后出出血的评估估和处理术前评估发生术中出出血的危险险因素（与与阴道分娩娩相同的风风险因素之之外还应再再考虑） 预防及处理理措施宫缩乏力继发宫缩乏乏力选择性手术术¨ 术前备血；¨ 开通两条静静脉；¨ 子宫切口：两侧预防防性向上剪剪开，防止止向下延裂裂；体部纵切口口（前置胎胎盘）（蓝蓝字去掉）¨ 纱布保护好好子宫切口口缘；¨ 胎头娩出后后宫壁肌注注缩宫素220u；¨ 必要时适当当应用止血血药。胎盘因素前置胎盘（伴伴子宫瘢痕痕）胎盘早剥软产道损伤伤（切口易发发生裂伤）前次剖宫产产术、第二二产程时由由阴道产改改为剖宫产产、试产后后、头深定定、宫颈水肿、产产程延长等等凝血障碍有可能术中中发生羊水水栓塞：羊羊水过多或或羊水IIII度污染染、合并前前置胎盘 术中评估术中表现处理措施出血量胎儿胎盘娩娩出后出血血>5000ml根据出血量量和出血部部位，酌情情采取下列列措施：¨ 检查胎盘，清清理宫腔，排排除胎盘因因素；¨ 按摩：子宫宫体部加压压按摩止血血；¨ 用药：缩宫宫素、前列列腺素制剂剂；¨ 缝扎止血：局部缝合止止血，或B-lyynch捆捆绑式缝合合（除前置胎胎盘外）；或子宫动脉脉上下行支支结扎；¨ 填纱（前置置胎盘应从从下往上填填塞）；¨ 抽血查血常常规、凝血血象；¨ 严重时切除除子宫；¨ 监测生命体体征，及时时补足血容容量；¨ 考虑是否输输血？出血部位子宫体部胎盘剥离面面出血前置胎盘子宫下段剥剥离面出血血无凝血块临床有憋气气、胸闷、呛呛咳等不适适症状发生在大量量失血后¨ 羊水栓塞？同羊水栓栓塞抢救；¨ 消耗性凝血血障碍？补补充凝血因因子。生命体征血压下降，血血氧饱和度度下降¨ 羊水栓塞？同羊水栓栓塞抢救流程3 剖剖宫产术中中出血原因分析和和处理流程程Thrombin凝血功能障碍Trauma软产道损伤 Tissue胎盘因素Tone宫缩乏力贯彻始终！胎盘剥离面出血（前置-早剥）切口出血迅速人工剥离胎盘Ø 按摩：血容量支持，吸氧Ø 用药：缩宫素（10分钟评估） iv前列腺素制剂（10 -15可重复用）Ø 出血达800mlØ 缝扎止血子宫动脉上、下行支B-Lynch缝合Ø 出血1000ml1000ml-1500mlà 宫腔填纱à 转院>2000ml-3000mlà 或切子宫à 或动脉栓塞按摩、用药、缝扎止血、填纱、转院，或切子宫（栓塞）迅速钳夹切口缘检查切口有无延裂Ø 监测凝血象Ø 补充凝血因子纤维蛋白原凝血酶原复合物血小板，新鲜冰冻血浆Ø 止血药 氨基已酸氨甲环酸（妥塞敏）氨甲苯酸（止血芳酸、对羧基苄胺）酚磺乙胺（止血敏）维生素K1无血凝块仍出血有凝血块Ø 局部切除Ø 缝扎止血Ø 或局部注射MTX- 1mg/KgØ 迅速缝合子宫切口Ø 缝合裂伤Ø 局部缝扎Ø 子宫动脉缝扎Ø 宫腔填纱Ø B-Lynch缝合Ø 子宫切除Ø 纱布填塞或子宫切除Ø 请上级会诊或填塞缝合转院面积大面积小胎盘植入同阴道处理 一、凝血障障碍及羊水水栓塞诊断断处理流程程表10 凝凝血障碍及及羊水栓塞塞诊断处理理流程产前评估高危因素预防措施凝血障碍肝功能异常常 分娩前尽可可能改善肝肝功能；维生素K1110mgg，im，qqd 血小板低补充血小板板到588万凝血功能异异常补充凝血因因子；产前应用抗抗凝剂；分娩前配成成份血；转入有条件件的医院分分娩。妊娠期可能能引起的DDIC：子痫前期伴伴血小板减减少（HEELLP）胎死宫内产前出血（胎胎盘早剥）转入有条件件的综合医医院分娩；监测凝血功功能，积极极改善凝血血状况（见见上项）。羊水栓塞发生羊水栓栓塞的高危因素：高龄初产或或经产；有引产史（缩宫素或或前列腺素素）；破水后；产程快；前置胎盘等等。减少不必要要的产程干干预；避免在宫缩缩时人工破破膜；严格掌握缩缩宫素应用用指征；防止宫缩过过强；防止产程过过快。产时评估临床表现处理措施出血量出血>4000ml持续按摩压压迫子宫，应应用缩宫素素；开通静脉；补充血容量量。凝血块无血块 血常规检查查：血小板板、血红蛋蛋白、红细细胞压积；凝血功能检检查：纤维维蛋白原、纤纤维蛋白分分解产物（DD-二聚体体或FDPP）、部分分凝血活酶酶时间（AAPTT）、试试管法检测测凝血时。子宫收缩差按宫缩乏力力处理， 在考虑有有羊水栓塞塞可能时，缩宫素应用用应慎重！产时评估临床表现处理措施 生命体征10分钟记记录一次生生命体征 30分钟内内尽快实施休克指数提提示的出血血量与实际际出血量不不符合（排排除腹腔内内出血、宫宫腔积血或或阴道血肿肿）建立特护记记录：1叫：求助助：产科上上级医生、外外科或麻醉醉科或ICCU医师，建建立深静脉脉通道，协协助ABCC。同时与上级级医院联系系转诊或会会诊。2告：告知知家属，病病情危急。 3条道 两个“3条道” （1）气气道：面罩罩吸氧48L/mmin，氧氧饱和度>>93%。 （2）尿尿道：留置置尿管，监监测尿量。（3）静脉脉通道：33条（至少少一条深静静脉通道） 晶体通道道，保证容容量，先晶晶体后胶体体（3：11）或血；多巴胺维维持血压；给药通道道。在开通静脉脉同时取血血（带血标标本送上级级医院？）进进行下列检检查：辅助检查：血常规、血血型（ABBO,Rhh）、肝肾功功能，输血血前的乙肝肝、丙肝、艾艾滋病病毒毒、梅毒血血清学、凝凝血全项（试试管法测凝凝血时）等等；配血；血气分析；查找羊水成成分（下腔腔静脉血或或深静脉血血）。4T 迅迅速按产后后出血4大大原因逐项项排查！5药：5种种主要常用用药1）地塞米米松20mmg ivv，或氢化化可的松2200mgg iv；2）罂粟碱碱 3090mgg iv，小小壶滴入后后维持，总总量不超过过300mmg/d；或 阿托托品0.551mgg小壶内推推入；或氨茶碱00.25gg+ 5%葡萄糖1100mll iv ；或 6544II10200mg 小壶壶内推入， 15¢330¢重复。休克3）升压药药：多巴胺胺20mgg +5%葡萄糖2250mll ，按5100ug/KKg.miin以后调调整 ivv；4）纠正酸酸中毒：5%NaHHCO3 1000 ml200 ml iiv，再根根据血气结结果调整，224小时重重复静点；5）肝素：<10分分钟内 早早用! 25mg50mgg(1/441/2支支) + 低右或盐盐水1000ml iiv， 330¢60¢滴完，11mg/KKg 46小时时重复一次次，15002000mg/224小时。尿量<17225ml/hr6尿：速尿尿 20040mmg，ivv 在容量量补足的前前提下（中心静脉脉压指导下下） 心率 >120次次/分7心：西地地兰 0.20.4mg+50%葡葡萄糖200ml iiv（排除容量量问题）。以上均可在在转诊前处处理！续表10产时评估临床表现处理措施 阴道出血血液不凝固固纤维蛋白原原<1g/L（治疗疗后应>11g/L） 8 补充充凝血因子子：250mll新鲜冰冻冻血浆，可升高纤维维蛋白原1100mgg/L冷沉淀物440ml,可增加纤纤维蛋白原原100mmg/L血小板动态态下降（治治疗后>550x1009/L）50ml血血小板可升升高血小板板50000-100000/mml； 血红蛋白进进行性下降降（治疗后使使HCT达达30%左左右）240mll浓缩红细细胞可升高高HCT33%，Hbb升高100g/LPT或PTTT延长 冰冻血浆；国际标准化化比值（IINR）=凝血酶原原时间比值值（TPRR）>1.6提示由由多种因素素引起的凝凝血功能障障碍 输新鲜冰冻冻血浆或冷冷沉淀物；静注维生素素K1，30mgg；止血芳芳酸，3000mg；止血敏，33g；或氨氨甲环酸（血血速凝、妥妥塞敏）11g，iv慢注。30分钟再再次评估生生命体征：血压；心率；呼吸；子宫收缩；出血量；凝血状况（监监测凝血时时）；尿量；神志。极不稳定，迅速恶化立即行全子子宫切除术术；腹腔、腹直直肌下、皮皮下放置引引流条。