18诊断病理学概要doc-第十七章诊断病理学概要9146.docx

第十八章 诊断病理学概要_555病理(学)诊断与诊诊断病理学学概念病理(学)诊断诊断病理学学诊断病理学学的任务、重重要性和局局限性诊断病理学学的任务及及重要性诊断病理学学的局限性性诊断病理学学的检查种种类及其评评价活体组织(病理)检检查及其评评价细胞学检查查及其评价价病理诊断报报告书的内容和病理理诊断的表表述形式病理诊断报报告书的内内容病理诊断的的表述形式式及其含义义临床医生如如何应用诊诊断病理学学正确选用诊诊断病理学学检查种类类遵守诊断病病理学的规规范要求送送检掌握病理诊诊断表述形形式的含义义临床-病理理医生经常常沟通、切切磋临床病理讨讨论会与外外科病理讨讨论会临床病理讨讨论会(CCPC)外科病理讨讨论会(SSPC)附：尸体剖剖检_第一节 病病理(学)诊断与诊诊断病理学学概念一、病理(学)诊断断病理(学)诊断(ppathoologiical diaggnosiis)是指指病理医师师应用病理理学的知识识、有关技技术和个人人专业实践践经验，对对送检的标标本（包括括活体组织织、细胞和和取自尸体的的组织等）进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，作出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。由于这是通过直接观察病变的宏观和微观特征而做出的诊断，因而比通过分析症状、体征、影像检查和化验分析而做出的各种临床诊断，常常更为准确。所以，病理诊断常被视为“金标准”或“最后诊断”。为临床医师诊断疾病、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的（有时是决定性的）依据。因此，它在临床医学、法医学、新药开发和各种生物科研中都有广泛的应用。二、诊断病病理学诊断病理学学(diaagnosstic pathhologgy)又称称外科病理理学(suurgiccal ppathoologyy)是指临临床上由于于诊断和治治疗的需要要，对取自自病人活体体内的病变变组织、细细胞，进行行病理诊断断的一门医医疗实践科科学，构成成一个重要要的临床学学科。作为一个个学科，它它是病理学学的一个分分支，它的的研究对象象是患者，目目的是为了了确诊和治治疗疾病，同同时也有提提供判定疗效和和预后信息息的作用。在在这种医疗疗实践中，应应由注册的的执业病理理医师进行行诊断；要要重视患方方的知情权权；这种诊诊断报告是是对诊治负负有法律责责任的医疗疗文件。需需要指出的的是，在历历史上外科科病理学仅仅指取活体体组织进行行病理诊断断(活检)，一般不不包括细胞胞学诊断，而而现在应用用诊断病理理学一词，应应包括组织织病理诊断断和细胞学学诊断。第二节 诊断病理理学的任务务、重要性性和局限性性一、诊断病病理学的任任务及重要要性(一)确定定疾病的诊诊断 尽管临床检检验技术和和影像医学学的发展，有有些疾病在经经过临床有有关检查后后就能做出出临床诊断断。然而，除除功能、代代谢紊乱为为主的疾病病外，就大大多数有明明确器质性性病变的疾疾病而言，无无论上述的临床床检查技术术多么进步步，病理诊诊断仍然是是无法取代代的、最可可靠和最后后的诊断。如对任何可触及的肿块或经影像学检查出的占位性病变，还是对内窥镜中见到的各种病变，都需经病理活检才能确诊，即对病变的性质、种类及程度等做出正确的判定。例如一位50多岁的男性，肺部阴影，无论CT、MRI，还是PET，都不能100%明确是肿瘤还是炎症。若是肿瘤，是什么性质的肿瘤？若是恶性，是哪种类型？（癌还是肉瘤？是腺癌还是鳞状细胞癌？其分化程度如何等，这些只能经过病理检查才能明确。再如宫颈癌，是鳞癌还是腺癌？是原位癌还是早期浸润癌？唯有进行宫颈病理活检，才能明确是否是癌、是哪种癌，是原位癌，浸润癌以及浸润深度和广度如何。(二)为临临床选择治治疗方案提提供依据 对患者疾病病进行诊断断的直接目目的就是为为了治疗，所所以治疗的的正确与否否关键在于于诊断是否否正确。其其中病理诊诊断是最可可靠的诊断断，所以正正确的病理理诊断，对对临床采取取有效、合合理的治疗疗就显得尤尤为重要，特特别是对恶恶性肿瘤等等重大疾病病的治疗，更更是关键。例例如上述的的宫颈癌，如如病理诊断断为原位癌癌或累及腺腺体，临床床只做宫颈颈锥形切除除术治疗，治治愈率近1100%，且且可不影响响生育；如如癌已浸润润深度>55mm、宽宽度>7mmm，则不不属早期癌癌，应当全全切子宫甚甚至扩大切切除其它组组织器官。(三)提供供疾病的严严重程度和和预后的信信息 病病理诊断对对许多疾病病，特别是是恶性肿瘤瘤，能提供供许多形态态学参考(如肿瘤的的组织学类类型、浸润润的程度、有有无转移等等)，均能能作为判定定疾病程度度和预后的的重要指标，例如如，同样是是浸润性乳乳腺癌尚无无转移，普普通类型的的导管癌110年存活活率为300%，而特特殊类型的的粘液腺癌癌则为700%以上；一般浸润润程度轻或或无转移的的癌比浸润润广泛或有有转移的癌癌预后要好好。(四)帮助助临床判定定病情取向向及疗效 同一患患者通过两两次以上的的病理活检检可对疾病病发展的取取向和治疗疗效果做出出更确切的的判断，如如对白血病病患者进行行骨髓移植植，在移植植前、后要要做骨髓活活检，才能能确切地判判断白血病病细胞是否否被杀灭、移移植的骨髓髓细胞是否否存活以及及免疫排斥斥反应的情情况等。再再如肝移植植后，要经经常定期进进行肝活检检，以决定定有无免疫疫排斥反应应，临床可可根据活检检监测的情情况，采取取相应的措措施。(五)尸检检报告可全全面总结临临床对某种种疾病的诊诊断、治疗疗的全过程程。如通过过尸检全面面了解疾病病的诊断是是否正确，治治疗是否恰恰当，以便便总结经验验。另外，尸尸检通过全全身的详细细病理检查查，有助于于了解疾病病的发病，疾疾病的演变变、转归等等全过程。对对促进医学学发展具有有非常重要要的意义。（六）其它它 为科科学研究积积累宝贵的的资料；为为提高临床床诊断水平平服务以及及为发现新新病种、新新类型做贡贡献等等。二、诊断病病理学的局局限性综上所述，诊断病理学在临床诊疗实践中是非常重要的临床学科，是现代医学不可或缺的重要部分，但它也和其它科学一样，不是万能的，也不可能100%绝对正确。由于主、客观因素的制约，也必然有其局限性。了解这些制约因素，尽量减少可以避免的因素，才能减少病理的误诊和漏诊；只有了解病理诊断也有其局限性，才能正确地、有条件地评价它的重要性。(一)制约约病理医生生做病理诊诊断的客观观因素1.来自送送检临床方方面的因素素 实际际上，临床床送检标本本到病理科科是临床和和病理之间间的会诊，故故有把病理理医生称为为“医生的医医生”之说。临床床医生由于于认识不足足、知识结结构缺陷或或责任心不不强，常可可导致病理理诊断出现现困难：送检病理理检查的取取材不规范范 如患患者皮下长长一包块，不不按规范取取材，仅取取包块表面面组织，可可能仅为正正常皮肤，看看不到包块块的实质成成分及其与与周围组织织关系，可可导致漏诊诊或无法确确诊。还有有几种常见见情况：如如内窥镜下下进行肿物物取材，只只取到炎性性渗出物、粘粘液分泌物物、凝血块块或坏死组组织等，无无法做出正正确的病理理诊断；虽虽已取到肿肿物的主要要成分，但但因取材时时挤压、牵牵拉较重，使使组织细胞胞严重变形形，无法确确诊。取出的组组织标本固固定或送达达不规范 如手术术切除的组组织、器官官常常需要要立即固定定，固定不不及时、不不充分，或未固定定，时间长长会造成腐败败，而影响响病理诊断断；未能提供供病理诊断断所需的临临床资料 病理诊诊断是由病病理医生做做出的以病病变形态学学为主的一一种判断。在多数情况下，既要依靠形态学变化特征为客观指标，又要结合临床资料、运用自己所学的知识和经验进行主观的鉴别和判断，是一种既不能盲目听从临床，又不能脱离临床的复杂智力劳动，因而必须有相关的临床资料作参考，否则会误诊或漏诊，造成治疗不当。如多数骨肿瘤或脑肿瘤的诊断，必须是临床放射线病理三结合才能做出正确的诊断；有些疾病与性别有关，而有些则与年龄密切相关，有些疾病与部位有密切关系；还有些疾病没有特异性病变，必须结合临床的某些比较特异性的表现才能确诊等等。总之，临床医生必须重视这一点，因此，除了做到正确取材、固定、送达外，还必须填好病理检查申请单，应逐项认真填写，必要时还应与病理医生互相沟通，才能提高诊断的正确率。2.来自病病理标本制制作技术方方面的因素素 这也也是一个制制约病理医医生做好病病理诊断的的客观因素素，由于技技术人员的的水平、经经验、责任任心或器材材、试剂等等方面的原原因，可能在对送送检标本的的处理上，如如固定、包包埋、制片片、染色等等环节上达达不到规范范要求，制制片质量差差，均可给给病理诊断断造成不同同程度的困困难。而由于责责任心不强强，造成编编号错误、张张冠李戴，一一旦发出诊诊断报告，则则后果更为为严重。 (二)制制约病理医医生做病理理诊断的主主观因素制约病理医医生做出正正确病理诊诊断的主观观因素有很很多，下面面仅就重要要的几个方方面加以阐阐述。1.诊断病病理学涵盖盖面太广与与病理医生生个人知识识面有限之之间的矛盾盾 现今今诊断病理理学不但涵涵盖各个外外科系统，而而且涵盖五五官、皮肤肤、妇产、各各内科系统统、儿科等等，几乎包包括临床所所有学科，可可见病种之之多，而且且每个病种种，又有不不同类型、早早、中、晚晚期等等，一一个病理医医生精力有有限，既要要掌握上述述这些疾病病、类型、病病程的病变变形态特点点，又要熟熟悉他们的的临床情况况，实践表表明这是非非常困难的的。因此会出现一一些掌握不不好、经验验不足的薄弱环环节，导致致诊断出现现失误。因因而，当前前趋势是，大大的综合医医院病理医医生要发展展“一专多能能”，同行间间不同的专专长互相补补充；另一一个是在专专科医院里里培养专科科病理医生生。2.病理医医生的层次次和个人理理论技术素素质的差异异 这点点和其它学学科一样，不不同职称和和相同职称称不同个体体的思维方方式和业务务能力都会会有所差异异，因而在在病理诊断断能力上也也不会完全全相同，有有时则会出出现不同程程度的误差。3.病理诊诊断的主观观性和经验验积累方面面的矛盾 病理诊诊断虽然是是以病变的的形态特征征为基础做做出的，但但对于千差差万别的病病变，有限限的形态特特点是不够够的，多数数情况下，还还要不同程程度地运用用临床资料料、病理理理论、技术术和个人的的经验等进进行分析、综综合、鉴别别诊断才能能做出比较较合乎实际际的诊断。因因而病理诊诊断也常常常是带有较较大主观性性的判断，主主观判断就就不可避免免地有与客观观实际分离离的时候，若若减少这种种分离，在在理论和技技术达到某某一水平时时，主要是是靠积累经经验弥补，所所以临床医医生也要重重视病理医医生的实践践经验。除上述几方方面之外，还还有一点值值得一提，即即有些疾病，特特别是肿瘤瘤，其病变变本身就是是处在两病病交界或良良恶交界的的状态，因因而成为疑疑难病例，加加之病理诊诊断的主观观性较强，这这样病例请请几位有造造诣的病理理专家会诊诊，也常会得得出两种以以上相反的的诊断，甚甚至请一位位专家在相相隔半年以以上，两次次会诊同一一病例，也也会得到两两种不同的的诊断，可可见病理诊诊断的主观观性和复杂杂性。当然然，不能因因为病理诊诊断局限性性和难度大大，而排斥斥其重要性性和必要性性，更不应应成为病理理误诊的借借口，病理理医生还应应精益求精精。病理医医生还应注注意多同临临床医师的的沟通，在在沟通中不不断进步。第三节 诊诊断病理学学的检查种种类及其评评价一、活体组组织(病理理)检查及及其评价活体组织检检查(biiopsyy)简称“活检”，亦称外科科病理学检检查，简称称“外检”，是指应诊诊断、治疗的需需要，从患患者体内切切取、钳取取或穿刺等等取出病变变组织，进进行病理学学检查的技技术。这是是诊断病理理学中最重重要的部分分，对绝大大多数送检检病例都能能做出明确确的组织病病理学诊断断，被作为为临床的最最后诊断。活检的组织织病理学诊诊断一般过过程是肉眼眼观察送检检的标本取材(固定、包包埋)制成薄切切片进行苏木木素-伊红红(HE)染色在光学显显微镜下观观察。通过过对病变组组织及细胞胞形态的分分析、识别别，再结合合肉眼观察察及临床相相关资料，做出各种疾病的诊断。但对一些疑难、罕见病例，还需要在上述的常规检查基础上，再通过组织化学、免疫组织化学、电子显微镜或分子生物学等技术进行辅助诊断(其原理、方法第十八章)。活检可分为三类：(一)术前前活检 是指在治治疗性手术术前或在其其它治疗(如放疗、化化疗)前所所做的活检检。一般是是取一小部部分病变组组织(如病病变小又位位于体表者者常常全取取病变)送送病理活检检，经甲醛固固定、石蜡蜡包埋、切切片、HEE染色，需需3-7天天才能发诊诊断报告。其其目的是明明确诊断，以以便临床择择期采取相相应的手术术或其它治治疗措施。这这样的活检检多在门诊诊进行，而而且只取小小块组织，故故也称“小活检”或“门诊小材材”。近年对对某些内脏脏器官通过过内镜钳取取的材料更更是典型的的超小活检检，如通过过胃镜取胃胃粘膜病变变、纤维支支气管镜取取肺病变，以以便确诊是是否是癌，然然后再行手手术等治疗疗。这种术前活活检的优点点是创伤较较小，一般般在门诊即即可做，绝绝大多数都都能在术前前确诊，使使临床对下下一步制定定治疗方案案有了确切切的依据。其其缺点是：对一些深深在部位的的病变难于于取材；少少数可造成成出血或播播散的病变变应慎取小小活检；取取材不合规规范或未取取到病变，易易造成诊断断困难或漏漏诊；患者者和临床要要等待较长长时间(33天以上)才能出诊诊断报告，对对急需明确确诊断者不不适用。(二)术中中活检 是指在治治疗性手术术或探查性性手术进行行当中所做做的活检，一一般在200-30分分钟内完成成定性诊断断，以便指指导手术如如何进行。应应用最多的的是快速冷冷冻制片技技术，用不不经固定的的新鲜标本本，快速冷冷冻至零下下18以下，进进行切片、HHE染色进进行观察诊诊断。所以以也称“术中冷冻冻”、“快速冷冻冻”或“冰冻切片”，有时也也可使用快快速石蜡切切片技术或或细胞学检检查技术。术术中活检的的目的是确定病变变性质，以以便决定手手术方案。如如对一个性性质不明的的病变，在在手术台上上取病变送送检，等220-300分钟，如如冷冻切片片诊断为炎炎性或良性性肿瘤，则则手术范围围很小即可可；如为恶性性，则立即即做扩大切切除的根治治术。了解病变变，特别是是恶性肿瘤瘤的生长、扩扩散情况，如如浸润的范范围、深度度，有无淋淋巴结转移移，以及手手术切除的的边缘组织织有否瘤细细胞等，以以决定手术术范围。确定所取取标本是否否含有预定定的组织器器官或病变变，如要切切除甲状旁旁腺，但在在术野中分分辨不清，即即可通过冷冷冻活检帮帮助确认。术中活检的的最大优点点就是在手手术进行当当中，即能能对性质不不明的病变变予以确诊诊，使临床床能立即确确定手术治治疗方案，避避免再次进进行治疗性性手术。可可毕其功于于一役，患患者免受二二次手术，医医护人员可可省去再一一次手术的的劳顿。其其次，起到到了为外科科医生安上上了上百倍倍放大镜作作用，能知知道病变侵侵犯多深，多多远，切缘缘有无瘤细细胞等。但但是，快速速冷冻技术术有很大的的局限性：不是所有有的活检材材料都适于于做快速冷冷冻检查，仅仅适用于体体表器官(如乳腺、甲甲状腺)或或内部器官官手术探查查，并需弄弄清良、恶恶性时才应应用。而对对一些病变变复杂的疾疾病和需要要辨认细胞胞微细结构构的肿瘤(如淋巴瘤瘤)等均不不适用。受取材等等限制，常常有假阴性性(漏诊)。由于制片片、染色时时间短，切切片厚，组组织细胞结结构不如普普通石蜡切切片清晰，又又要在几分分钟之内完完成观察、分分析并做出出诊断，没没有更多时时间思考，更更没有查找找文献的时时间，故诊诊断难度大大，常需要要有丰富经经验的病理理医师作出出诊断。由于上述述原因，且且其准确率率仅在900%左右，未未能确诊率率和假阴性率率高，假阳阳性率偶尔尔也可发生生。所以，快快速冷冻活活检仅是一一种应急的的初步的定定性诊断手手段，在此此之后，还还需把冷冻冻活检材料料再做普通通石蜡切片片进行病理理检查，才才算最后的的诊断。如如有术中冷冷冻漏诊、误误诊，再行行二次手术术或其它补补救措施。(三)术后后活检 是指对治治疗性手术术切除的病病变及相关关的组织、器器官进行较较全面的病病理学检查查。与术前前活检不同同的是切除除送检的常常是全部病病变并可伴伴有受累的的或需扩大大切除的组组织器官，以以及所属的的淋巴结等等(如对恶恶性肿瘤的的根治性手手术)。故故各病变及及送检标本本均需按规规范多处取取材，常规规甲醛固定定，石蜡包包埋，HEE染色，在在做病理诊诊断时，不不单确定病病名、疾病病性质，还还要尽量给给予分类、指指出侵犯程程度、有无无播散、手手术切缘有有无病变等等，需3-7天才能能发出诊断断报告。由由于这种检检查多为在在病房住院院进行择期期手术的患患者，故也也常称“大活检”或“切除标本本”。术后活活检的目的的，是确定定疾病的性性质、类型型、严重程程度、切除除是否彻底底、有无播播散，以判判定术前或或术中诊断断是否正确确、手术治治疗是否彻彻底、是否否需要进一一步辅助治治疗以及预预后取向等等。术后活检的的优点是检检查全面细细致，诊断断更可靠，可可进一步对对疾病的治治疗及预后后判定提供供更多的信信息和依据据。其局限限性是对于于不适于手术术治疗的或或手术中发发现已不能能切除的疾疾病不能进进行全面诊诊断。尽管管有相关规规范，全面面检查取材材，但由于于有主、客客观局限性性，也有11%左右的的漏、误诊诊率。二、细胞学学检查及其其评价细胞学(ccytollogy)检查是指指通过对患患者病变部部位脱落、刮刮取和穿刺刺抽取的细细胞，进行行病理形态态学的观察察并做出定定性诊断，细细胞学检查查目前主要要应用于肿肿瘤的诊断断，也可用用于某些疾疾病的检查查和诊断，如如内部器官官炎症性疾疾病的诊断断和激素水水平的判定定等。细胞学的标标本可以是是来自生殖殖道、呼吸吸道、消化化道、泌尿尿道等分泌泌、排泄物物中的脱落落细胞，也也可以是经经穿刺抽取取的胸、腹腹、心包腔腔、关节腔腔、脑脊髓髓膜腔液体体中的脱落落细胞，还可可以是经各各种内窥镜镜刷涂片、印印片采集的的细胞，或或经细针吸吸取(FNNA)技术术(针外径径0.6-0.9mmm)直接接或在B超超、X线引引导下穿刺刺吸取出的的全身各组组织器官病病变处的细细胞等，将将这些细胞胞直接或经经离心沉降降等方法处处理后涂片片、固定、染染色，在光镜下下观察、诊诊断。一般般几小时内内即可出结结果。主要要目的是判判定有无肿肿瘤细胞，是是良性还是是恶性。细胞学检查查的优点是是：取材范围围广，损伤伤很小或无无损伤，经经济、快速速、安全。常有较高的阳性率(主要用于区别良、恶性，如对许多癌的阳性率可达70-90%)。尤其适用于大规模的肿瘤普查，可对人体多种恶性肿瘤(尤为各器官的癌)起到初筛作用。其局限性是假阴性和假阳性比较高。主要用于对肿瘤病变的定性(良、恶)，而进一步判定肿瘤类型、亚型、浸润、转移等一般均有困难。因而仅是一种初步的定性诊断。因此，对细胞学阳性(恶性)的患者，在做损害较大的治疗之前，要尽可能地做活检来印证细胞学诊断，并进行分类和分型等；而对细胞学阴性者，临床高度疑为恶性肿瘤，或者再多做几次细胞学检查或做活检等其它检查，以防漏诊。第四节 病病理诊断报报告书的内内容和病理理诊断的表表述形式一、病理诊诊断报告书书的内容病理学检查查的结果最最终要体现现在病理诊诊断报告书书中。因而而，病理诊诊断报告书书是一份具具有法律效效应的重要要医疗文件件。所以，病病理医师应应及时、准准确、简明明地描述送送检病例全全部有关的的资料和检检查结果，做做出某种形形式的病理理诊断，必必要时还要要向临床或或患方说明明一些问题题。临床医医生应当熟熟悉了解报报告书的各各项内容及及其确切含含义。病理报告书书一般分55个部分：患者的基基本信息，如如姓名、性性别、年龄龄、临床诊诊断、取材材部位等。送检标本肉眼检查所见。光镜下组织学或细胞学改变的描述。病理诊断，可分几种形式表述(详见下述)。附注，注明要向临床或患方说明的问题。在病理会诊时第、项可以省略。二、病理诊诊断的表述述形式及其其含义病理诊断在在病理报告告书的各项项内容中是是最重要的的部分。它它一般应当当写明器官官、组织名名称，再加加上形态学学诊断(包包括疾病或或病变的名名称，类型型，如为恶恶性肿瘤，尽尽可能地注注明分化程程度、浸润润程度、有有无转移等等)。但由于前述述诊断局限限性各种原原因，病理理诊断会受受到不同程程度的影响响，因而病病理诊断在在表述上常常用下列几几种形式，其其含义也就就各不相同同：明确的或或基本明确确的疾病诊诊断：明确确的疾病病病理诊断是是指不加任任何修饰词词，直接写写明××器官(组织)×××病(瘤瘤、癌)。基基本明确的的病理诊断断是指病变变性质已明明确，如炎炎症、良性性病变、恶恶性病变等等，但在每每类病变中中是属于哪哪一种疾病病，还不能能做出肯定定的判断，如如“炎性肉芽芽肿”进一步再再分是结核核病的还是是真菌性的的，有时判判断不清；“恶性肿瘤瘤”是癌还是是肉瘤？或或者“癌”是腺癌还还是鳞癌？由于分化化低，不易易判明。有有时也能指指出一定的的倾向性，如如恶性肿瘤瘤(癌的可可能性大)，等等。这这在大多数数情况下，也也能为临床床诊断和治治疗提供很很大帮助，因因而也属基基本上确诊诊。对病理理上基本上上确诊的病病例，临床床可以按其其确诊的范范围(具体体到病或某某一类病)作依据，进进行诊治，病病理诊断应应对此负责责。不能完全全肯定或有有所保留的的诊断：是是指由于各各种因素影影响，不易易判定病变变性质或是是哪种疾病病，特别对对那些仅具具备部分诊诊断标准的的病变，常常常以这种种诊断形式式表述，即即多在“明确诊断断”表述形式式的前或后后加上不同同的不太确确切含义的的修饰词：如“考虑为”、“倾向于”、“符合”、“疑似”或“可能能性大”等字样。这这种表述的的病理诊断断，临床医医生不能作作为完全可可靠的依据据，应根据据自己掌握握的实际情情况处理。根据不同同情况，只只能作为重重要的参考考，或者结结合病理诊诊断，做出出自己的诊诊断进行治治疗；或者者再进一步步检查或观察。描述性诊诊断，是指指送检组织织不能满足足对各种疾疾病或病变变的诊断要要求，如全全为血块、坏坏死或仅有有正常组织织等。因而而按所观察察到的结果果进行描述述。这样的的诊断提示示临床可能能还需要进进一步检查查确诊。阴性病理理诊断，是是指送检组组织过小、因因牵拉和挤挤压失去正正常结构或标本本处理不当当，无法辨辨认病变等等，则简要要说明原因因后，写明明“不能诊断断”或“无法诊断断”等字样。除除查找原因因、汲取教教训外，临临床医生只只能再做活活检确诊。第五节 临临床医生如如何应用诊诊断病理学学临床医生每每天要面对对各种各样样患病个体体，首先要要对他们的的疾病确立立诊断，然然后才能谈谈得上正确确的治疗。因因此要选用用各种相应应的技术方方法进行诊诊断，对于于肿瘤及某某些病变有有形态特点点的疾病，常常常依赖诊断病病理学检查查来确诊。如如果对其充充分了解，就就能得心应应手，大大大地提高自自己的诊治治水平，而而了解得不不够或这方方面知识结结构欠缺，则则会适得其其反。一、正确选选用诊断病病理学检查查种类临床医生不不但要了解解病人各种种情况，还还应了解诊诊断病理的的上述重要要性、局限限性、各种种检查的优优缺点及病病理诊断表表述的含义义，才能做做到进行送送检病理标本时心中中有数，选选择最佳的的方式，从从而提高诊诊断效率。一般地说说，患者条条件允许，取取材又比较较方便，首首先应选用用术前小活活检，在病病理诊断确确定后，或或做保守治治疗或做择择期手术，术术后再做“切除标本本”检查、确诊诊。但是如如果病变较较小，又易易于手术切切除(如体体表)，可可把病变全全部切除，送送病理检查查。如结果果是良性，则则无需再做做手术。如如为恶性，再再择期进行行根治性手手术，术后后再做“切除标本本”检查、确诊诊。对怀疑为为容易播散散的疾病(如恶性黑黑色素瘤)，则不宜宜术前取小小活检，因因为出病理理诊断至少少3天以后后，以防有有血行转移移的可能。对对于不能术术前取材或或包括小活活检在内各各种检查难难于确诊病病例，常常常采用术中中快速(冷冷冻)活检检，术后再再送大标本本进行病理理检查、确确诊。对于那些些不论其诊诊断如何，都都是手术适适应症，而而且必须做做预定范围围的手术切切除(如大大部胃切除除、截肢等等)者，则不必必做术前或或术中活检检，切除后后送切除标标本检查，以以便明确诊诊断和为后后续的治疗疗提供依据据。探查手术术时，发现现病变已不不能切除时时，不要立立即缝合，为为了明确诊诊断，如能能取小活检检则取之，如如不能，则则可在直视视下涂片或或细针吸取取涂片检查查。细胞学检检查，则适适应面较宽宽，并可随随时反复检检查。二、遵守诊诊断病理学学的规范要要求送检临床医生能能否按规范范进行病理理送检，在在某种程度度上，关系系到能否减减少病理诊诊断的局限限性和病理理诊断报告告及时、准准确地发出出。(一)关于于标本取材材规范1. 对可可疑病灶的的活检取材材：如有多处处病灶，应应尽量每处处取材并分分别标明位位置。如为多处处肿大的淋淋巴结，又又怀疑淋巴巴瘤，不能能每处取材材，应首先先取颈深淋淋巴结。因为对于于淋巴瘤的的诊断，最最有代表性性的是颈部部淋巴结，其其次为腋下下者，腹股股沟者诊断断最困难。较小病灶，应在病灶与正常组织交界处垂直切取，而不要在病灶表面水平取材。如表面有感染、坏死，则应深取。内窥镜取材组织块要尽量大些(3mm3左右)，并要达到一定深度(如胃粘膜取材应超过粘膜肌)。任何取材均应尽量避免钳夹、过度牵拉使组织细胞变形；避免电刀高温破坏送检组织。2. 细胞胞学取材，主主要是对查查瘤细胞的的痰液采集集，让患者者清晨起床床后，先咳咳去口内食食物残渣和和唾液，弃弃去喉头的的头两口痰痰，然后努努力把呼吸吸道深处的的痰咳出送送检(吸烟烟者可先吸吸一支烟，待待痰液稀释释后再咳)。(二)关于于病理申请请单填写规规范无论是术前前、术中、术术后活检或或是细胞学学检查的申申请单，临临床医生均均应亲自、认认真填写，不不要请护士士、实习医医生或不了了解病情的的人代填，因因为它既是是病理诊断断的依据和和参考资料料，又是对对患方负责责的法律性性文件。病理申请请单上的患患者基本信信息各项均均应逐项填填写，不应应漏项。如如年龄、性性别等常常常是病理诊诊断必须参参考的资料料。申请单上上临床主要要表现各项项更应尽量量填全，有有些特殊的的表现，申申请单中未未包括，亦亦应主动提提供，可能能对诊断和和鉴别诊断断有重要参参考价值。临床诊断断，印象诊诊断或几个个倾向性诊诊断均应如如实依次列列出。病理理学诊断有有其独立性性，但并不不排斥而且且必须与临临床相结合合，才能减减少漏诊、误误诊。以前做过过病理检查查者应当注注明，如在在本院做的的应提供病病理号和时时间；如在在外院做的的，应请患患者提供原原病理诊断断书或其复复印件，必必要时还需需借来原切切片或涂片片，以便对对照。(三)关于于标本固定定及送达的的规范1. 常规规送检的标标本一般用用4%中性性福尔马林林(即甲醛醛)液固定定(即将福尔尔马林原液液稀释100倍用)。固定液要充分，一般为标本体积的5-10倍。细针穿刺细胞学涂片应迅速将凃片置于95%酒精内固定。要送冰冻的标本不能加任何固定液。需显示脂肪、糖原等特殊染色标本需做冷冻切片。需采用免疫萤光技术、分子生物学方法和进行染色体分析的标本亦不能进行固定，应在4的密封消毒容器中尽快送达。电镜小标本(1mm3大小)一般用2.5%戊二醛固定。体腔积液如能在30分钟内送达病理科，不需添加固定液，如预计会超过此时限，应适量添加中性福尔马林液固定(福尔马林原液加到送检的液体中，浓度不超过4%)。2. 送检检的标本应应尽快固定定。大标本本要切开固固定，以免免中间部分分自溶腐败败。为防止止含气标本本如肺组织织、富脂标标本如脂肪肪组织漂浮浮在固定液液表面固定定不良，应应在上面覆覆盖脱脂棉棉，或用重重物使其下下坠。3. 所有有送检标本本的容器或或细胞涂片片，均应标标明患者的的姓名，同同病理申请请单一起送送达。同一一病例不同同部位取材材的小标本本，如不能能用小瓶分分装，应分分别贴在铅铅笔标明部部位的滤纸纸或其它较较厚的小纸纸片上。送送检大标本本的容器除除应能同时时容纳标本本及5倍以以上的固定定液外，还还应保证标标本固定后后能够顺利利取出。三、掌握病病理诊断表表述形式的的含义这方面的详详细内容前前已述及，不赘述(上一节之之三项)。四、临床-病理医生生经常沟通通、切磋前面已经述述及，诊断断病理学与与临床有关关科室，尤尤其与外科科的关系非非常密切，经经常互相沟沟通，才能能减少病理理诊断的局局限性，才才能尽量减减少漏诊和和误诊。因因此，临床床医生应当当做到：主动向病病理提供相相关的临床床信息：对对诊断病理理学及病理理医生要有有正确认识识，既不能能认为病理理医生在显显微镜下看看病变，是是“一眼定乾乾坤”，不需要要参考临床床信息，也也不能认为为把临床有有关信息提提供给病理理，怕病理理诊断跟着着临床跑。正正确的做法法是按上述述规范，向向病理提供供有关的信信息。尽量配合合病理方面面提出的要要求：病理理申请单上上涵盖的信信息之外，有有些病例尚尚需进一步步的信息，如影像学资料等，要求临床提供或进一步检查，临床医生应当耐心地配合，做好诊断。对明显与临床不符的病理诊断，要及时、主动与病理医生切磋：临床医生不要误认为病理诊断都是绝对正确的，不容置疑。事实上，病理诊断的正确率也不过98%左右。所以，遇有与临床不符的病例，在治疗前或治疗中未见应有的效果，都应与病理方面及时沟通，切磋，或再请有关专家会诊。第六节 临临床病理讨讨论会及外外科病理讨讨论会一、临床病病理讨论会会(CPCC)临床病理讨讨论会(ccliniical pathhologgicall connfereence, CPCC)是临床床和病理共共同对临床床死亡病例例的尸检结结果与生前前诊断及治治疗过程进进行对比分分析，以汲汲取经验教教训的专题题学术会议议；既是诊诊断病理学学的延伸，也是临床医生与病理医生密切联系，加强协作的有效途径，对提升诊治水平具有非常重要的作用。临床病理讨论会选择的病例通常是临床诊断不清，死因不明、术中或术后死亡的病例，以及复杂、疑难、罕见的病例。讨论会召开开的先决条条件，首先先是死亡患患者必须经经过全面系系统的尸检检，而且尸尸检报告必必须有主要要疾病和次次要疾病及及死因诊断断。与会者者必须明确确临床病理理讨论会的的目的和意意义，主要是实事求求是总结诊诊断、治疗疗的经验，以以提高疾病病的诊治水水平。会前，临床床、病理及及相关科室室的与会人人员要从各各自的角度度充分准备备，搜集整整理相关资资料，查阅阅文献，理理清思路并并草拟发言言提纲。会会议由临床床或病理专专业学术水水平较高并并且有威望望的教授或或主任医师师主持，各各相关科室室医护人员员及医学生参加加。先由主主管医生报报告临床资资料，相关关科室报告告辅助检查查结果，并并提出分析析意见。然然后，由病病理医生向向与会者首首次通报尸尸检结果、主主要疾病和和死亡原因因(此前尸尸检结果应应当“保密”)。在此此基础上，与会者讨论分析临床症状、体征、相关检查结果，尤其是临床诊断同尸检结果不一致的原因，以及治疗方案和治疗过程的成功与失误。最后由主持人总结应汲取的经验和教训。毫无疑问，CCPC对帮帮助临床医医生和病理理医生以及及相关科室室，提高对对患者各种种信息综合合分析的能能力，透过过现象看本本质的能力力以及科学学思维的能能力，有着着非常重要要的作用。但但由于近年年来以总结结经验教训训为目的的的临床尸检检大幅度减减少，CPPC也相应应减少。这这对医学的的进一步发发展，诊治治水平的提提升十分不不利。希望望今后这项项工作能够够得到加强强。二、外科病病理讨论会会(SPCC)外科病理讨讨论会(ssurgiical pathhologgicall connfereence, SPCC)是外科科病理学的的一个组成成部分，是是手术科室室的临床医医生与病理理医生对疑疑难、复杂杂的活检病病理进行的的小型CPPC。这种种学术会没没有固定形形式，常由由手术科室室或病理科科召集，由人人数不等的的相关人员员参加，在在更深的层层次上探讨讨对患者的的诊断、治治疗、预后后等问题。通通过SPCC，临床与与病理医生生共同讨论论分析，可可使一些疑疑难病例进进一步明确确诊断，为为进一步治治疗提供更更准确的依依据。同时时，也是临临床医生与与病理医生生交流、提提高的好机机会。附：尸体剖剖检尸体剖检(autoopsy)简称尸检检，是对死死亡人体进进行系统性性全身病理理检查和诊诊断的技术术。目的是是查清有无无疾病、病变或伤伤害以及死死亡原因等等。尸检是是医院病理理科、医学学院病理教教研室和法法医病理部部门的常规规工作之一一，要由注注册的执业业病理或法法医病理医医师来完成成。一般分分为法医尸尸检和临床床尸检。前前者是应法法律机构请请求，由法法医病理或或病理医生生进行尸检检，以提供供死亡是否否与医疗纠纠纷、事故故或谋杀等等有关的证证据；后者者是应临床床科室请求求，并征得得死者亲属属同意，或或应死者亲亲属要求，而而进行的尸尸检，目的的在于查明明死因、验验证生前诊诊断、治疗疗是否得当当、总结经经验、教训训，提高医医疗水平。临床尸检通通常是对尸尸体进行全全面系统的的检查，首首先做身长长、体重及及体表的全全面肉眼检检查，对需需要之处进进行取材，然然后要开胸胸、开腹、开开颅进行各各器官系统统的全面的的肉眼检查查，并常将将各器官、组组织取出固固定。尸检检后通常要要做出一个个口头或书书面的初步步的肉眼诊断断或估计。然然后，再对对固定的器器官组织进进行常规检检查和取材材，经过石石蜡包埋、制制片、HEE染色，进进行光镜组组织病理学学检查，以以及必要的的辅助检验验，并做出出病理学诊诊断和分析析死因，发发出正式尸尸检病理诊诊断报告(一般要在在尸检后2-4周发出)。有有时，由于于各种因素素限制，不不能进行全全面尸检，也也可以做局局部(如颅颅脑、胸腔腔、腹腔等等)的尸检检。临床尸检的的重要作用用，首先在在于提高临临床诊断水水平和治疗疗质量，因因为全面系系统的尸检检是迄今为为止最全面面、最可靠靠的诊断。既既使是在各种种诊断方法法和设备都都日益先进进的今天，临临床诊断不不清和误诊诊率仍然和和几十年前前差别不大， (保持在在20-300%左右)；即使生生前做过病病理活检，尸检仍能能比活检做做出更全面面、更准确确的诊断，还还能对疾病病的演变过过程、其它它器官组织织的情况、发发病机制、临临床病理联联系及治疗疗作用等提提供详尽的的信息。因因而，通过过临床尸检检总结诊断断、治疗中中的经验教教训是提高高医疗水平平的最重要要的一个手手段；是培养临临床、病理理专业人员员不可缺少少的一个环环节；还能为临临床医学教教育、医学学研究和认认识新病种种