XXXXESC心力衰竭诊断和治疗指南16463.docx

ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南欧洲心脏学学会20112急、慢慢性心力衰衰竭诊断和和治疗工作作组与欧洲心脏脏学会的心心力衰竭协协会（HFFA）合作作开发 作者/工作作组成员: Johhn J. V. McMuurrayy (主席席) (英国国)* ,Stammatiss Adaamopoouloss (希腊腊), SStefaan D. Ankker (德国), Angeelo AAuriccchioo(瑞士), Michhael Bo hhm (德德国), Kennneth Dickksteiin (挪挪威),VVolkmmar FFalk (瑞士), Geraasimoos Fiilipppatoss (希腊腊), CCa nddida Fonsseca(葡萄牙), Migguel Angeel Goomez Sancchez (西班牙牙), TTiny Jaarrsma (瑞典),LLars Købeer (丹丹麦), Greggory Y. HH. Liip (英英国), Aldoo Pieetro Magggionii (意大大利),AAlexaanderr Parrkhommenkoo (乌克克兰), Burkkert M. PPieskke (奥奥地利), Boggdan A. PPopesscu(罗罗马尼亚), Peer K. Rønnneviik (挪挪威), Franns H. Ruttten (荷兰),JJuergg Schhwittter (瑞士), Petaar Seeferoovic (塞尔维维亚), Janiina SStepiinskaa (波兰兰),Peedro T. TTrinddade (瑞士), Adriiaan A. VVoorss (荷兰兰), FFaiezz Zannnad(法国), Andrreas Zeihher (德国)。 EESC 实实用指南委委员会(CCPG): Jerroen J. BBax (CPG 主席) (荷兰),HHelmuut Baaumgaartneer (德德国), Clauudio Cecooni (意大利), Verronicca Deean (法国), Chriisti Deatton (英国),RRoberrt Faagardd (比利利时), Chriistiaan Fuunck -Breentanno (法法国), Daviid Haasdaii (以色色列), Arnoo Hoees (荷荷兰),PPauluus Kiirchhhof (德国/英国), Juhaani KKnuutti (芬芬兰), Phillippee Kollh (比比利时), Theeresaa McDDonaggh (英英国),CCyrill Mouulin (法国), Bogddan AA. Poopesccu (罗罗马尼亚), Zeeljkoo Reiiner (克罗地地亚), Udo Sechht emm (德国国),Peer Annton Sirnnes (挪威), Michhal TTendeera (波兰), Adamm Torrbickki (波波兰), Alecc Vahhaniaan (法法国),SStephhan WWindeeckerr (瑞士)。 文件综述者者: Theeresaa McDDonaggh (CCPG 共共同综述协协调员) (英国), Uddo Seechteem (CCPG 共共同综述协协调员) (德国), Luiss Almmenarr Bonnet (西班牙), Pannayiootis Avraaamiddes (塞浦路斯斯), HHishaam A. Benn Lammin(利利比亚), Micchelee Briignolle (意意大利), Anttonioo Cocca (西西班牙), Petter CCowbuurn (英国), Henrry Daargiee (英国国), PPerryy Ellliottt(英国), Frannk Arrnoldd Flaachskkampff (瑞典典), GGuidoo Fraancessco GGuidaa (意大大利), Suzaanna Harddman (英国), Bernnard Iungg (法国国), BBela Merkkely (匈牙利利), CChrisstiann Mueell eer (瑞瑞士), Johnn N. Nanaas (希希腊),OOlav Wenddelbooe Niielseen (丹丹麦), Steiin Ørrn (挪挪威), Johnn T. Pariississ (希腊腊), PPiotrr Ponnikowwski (波兰)。 通通讯作者：主席: Johhn JJ.V. McMuurrayy教授, 英国格格拉斯哥大大学 G112 8QQQ, UUK. TTel: + 444 1411 3300 34779, FFax: + 444 1411 3300 69555, EEmaill: joohn.mmcmurrrayglassgow.ac.uuk 参参与了开发发这个文件件的其他EESC实体体: 协协会:欧洲心血血管预防和和康复协会会(EACCPR),欧洲超声声心动图协协会(EAAE),欧欧洲心律协协会(EHHRA),欧洲经皮皮心血管介介入(EAAPCI)工作组：急性心脏脏保健、心心血管药理理学和药物物治疗、心心血管手术术,成人先天天性心脏病病、高血压压和心脏、心心肌和心包包疾病、肺肺循环和右右心室功能能、血栓形形成、瓣膜膜性心脏病病等协会委委员会:心血管成成像、心血血管护理及及相关专业业、心脏病病学实践、心心血管初级级护理等委委员会 免责声明：ESC指南南代表ESSC的意见见, 这样些些意见是在在指南写作作时，经仔仔细考虑了了可用的证证据后得出出的结论。鼓鼓励健康专专业人员在在行使其临临床判断时时，充分考考虑指南的的意见。然然而，这个指南南并没有不不顾健康专专业人员在在个体患者者的情况下下，与患者者和在适宜宜而需要时时与患者的的监护人或或看护者磋磋商，作出出适当决定定的个人责责任。在开开处方时，核核实用于药药品和装置置的规章制制度也是健健康专业人人员的责任任。 关键词：心心力衰竭、利钠肽、射血分数数、肾素-血管紧张张素系统、-阻滞剂剂、洋地黄、移植 目 录 缩略语1. 前言言 2. 介绍绍 3. 定义义和诊断 3.1 心衰的定定义 3.2 与左心室室射血分数数相关的术术语 3.3 与心衰时时间过程相相关的术语语 3.4 与心衰症症状严重程程度相关的的术语 3.5 心衰的流流行病学、病病因、病理理生理和自自然史 3.6 心衰的诊诊断 3.6.11 症状和体体征 3.6.22 对疑似似心衰病人人的一般诊诊断试验 3.6.33 必要的初初步检查: 超声心心动图、心心电图和实实验室检查查 3.6.44 利钠肽 3.6.55 胸部X 射线检检查 3.6.66 常规实验验室试验 3.6.77 心力衰竭竭的诊断流流程 4. 心脏脏影像在评评估疑似或或确诊的心心衰患者中中的作用 4.1 超声心动动图 4.1.11 左心室收收缩功能不不全4.1.22 左心室舒舒张功能不不全的评估估 4.2 经食道超超声心动图图 4.3 负荷超声声心动图 4.4 心脏磁共共振 4.5 单光子发发射计算机机断层及放放射性核素素心室造影影 4.6 正电子发发射断层扫扫描成像 4.7 冠状动脉脉造影术 4.8 心脏计算算机断层扫扫描 5. 其他他检查 5.1 心导管和和心内膜心心肌活检 5.2 运动试验验 5.3 基因检测测 5.4 动态心电电图监测 6. 预后后 7. 对EEF减少的的心衰(收缩性心心衰)的药物治治疗 7.1 心衰的管管理目标 7.2 对所有潜潜在收缩性性心衰患者者推荐的治治疗 7.2.11 血管紧紧张素转换换酶抑制剂剂和 -阻滞剂 7.2.22 盐皮质激激素/ 醛固酮酮受体拮抗抗剂 7.2.33 对选择择的收缩性性心衰患者者推荐的其其它治疗 7.2.44 血管紧张张素受体阻阻滞剂 7.2.55 伊伐布雷雷定 7.2.66 地高辛和和其他洋地地黄糖苷 7.2.77 肼屈嗪嗪和和硝酸酸异山梨酯酯的联合治治疗 7.2.88 - 3 多多不饱和脂脂肪酸 7.3 不推荐的的治疗(益处未得得到证实) 7.3.11 羟甲戊戊二酰辅酶酶A 还原酶酶抑制剂(“他汀类类”) 7.3.22 肾素抑制制剂 7.3.33 口服抗凝凝剂 7.4 不推荐的的治疗(认为有害害) 7.5 利尿剂 8. “ 保留”射血分数数的心衰(舒张性心心衰)的药物治治疗 9. 对EEF降低的的心衰(收缩性心心衰)非手术装装置的治疗疗 9.1 植入式心心脏复律除除颤器 9.1.11 心源性猝猝死的二级级预防 9.1.22 心源猝猝猝死的一级级预防 9.2 心脏再同同步化治疗疗 9.2.11 证据肯肯定的心脏脏再同步化化治疗的推推荐 9.2.22 证据不不确定的心心脏再同步步化治疗的的推荐 10. 在EF降低和和保留EFF的心衰患患者的心律律失常、心心动过缓,房室传导导阻滞 10.1 房颤 10.1.1 心率控控制 10.1.2 节律控控制 10.1.3 血栓栓栓塞的预防防 10.2 室性心律律失常 10.3 症状性心心动过缓和和房室传导导阻滞 11. 在EF降低和和保留EFF的心衰中中其它合并并症的重要要性及管理理 11.1 心衰和合合并症 11.2 贫血 11.3 心绞痛 11.4 哮喘: 见慢性性阻塞性肺肺病 11.5 恶病质 11.6 癌症 11.7 慢性阻塞塞性肺病 11.8. 抑郁症症 11.9 糖尿病 11.100 勃起起功能障碍碍 11.122 痛风风 11.133 高脂脂血症 11.144 高血血压 11.144 缺铁铁 11.155 肾功功能不全和和心肾综合合症 11.166 肥胖胖 11.177 前列列腺梗阻 11.188 肾功功能不全 11.199 睡眠眠障碍和睡睡眠呼吸障障碍 12. 急性心衰衰 12.1 患者最初初的评估和和监测 12.2 急性心衰衰的治疗 12.2.1 药物治治疗 12.2.2 非药物物/ 非装置置治疗 12.3 侵入性监监测 12.3.1 动脉内内置管 12.3.2 肺动脉脉导管插入入术 12.4 稳定后的的监测 12.5 其他住院院患者的评评估 12.6 出院准备备 12.7 特殊的患患者群体 12.7.1 伴发急急性冠状动动脉综合症症的患者 12.7.2 孤立性性右心室衰衰竭 12.7.3 伴有“心肾综合合症”的急性心心衰 12.7.4 围手术术期急性心心衰 12.7.5 围产期期心肌病 12.7.6 成人先先天性心脏脏病 13. 冠状动脉脉重建术和和手术,包括瓣膜膜手术、心心室辅助装装置和心脏脏移植 13.1 冠状动脉脉重建术 13.2 心室重建建 13.3 瓣膜手术术 13.3.1 主动脉脉瓣狭窄 13.3.2 主动脉脉瓣反流 13.3.3 二尖瓣瓣反流 13.4 心脏移植植 13.5 机械循环环支持 13.5.1 终末期期心衰 13.5.2 急性心心衰 14. 整体管理理包括运动动训练和多多学科管理理方案,病人的监监测和姑息息治疗14.1 运动训练练 14.2 护理和多多学科管理理方案的组组织 14.3 系列利钠钠肽检测 14.4 远程监控控(用一个植植入装置) 14.5 远程监控控(没有植入入装置) 14.6 有组织的的电话支持持 14.7 姑息/ 支持/ 临终关关怀 15. 证据的差差距 15.1 诊断 15.2 合并症 15.3 非药物、非非介入治疗疗法 15.4 药物治疗疗 15.5 装置 15.6 急性心衰衰 15.7 临终关怀怀 参考文献 缩略语 ACE 血血管紧张素素转换酶 ACHD 成人先天天性心脏病病 AF 心房房颤动 AF-CHHF 房颤颤和充血性性心力衰竭竭 AHF 急急性心力竭竭衰 AIRE 急性心肌肌梗死雷米米普利疗效效 ARB 血血管紧张素素受体阻滞滞剂 ARR 绝绝对风险减减少 ATLASS 赖诺普普利治疗和和生存率评评价 AV 房室室 AVP 精精氨酸加压压素 BEAUTTIFULL Iff 抑制剂剂伊伐布雷雷定治疗冠冠心病并左左心功能不不全患者发发病率和死死亡率评价价 BEST -阻滞滞剂生存率率评价试验验 BiVADD 双心室室辅助装置置 BNP BB-型利钠钠肽 b.p.mm. 跳动动次数每分分钟 BTC 过渡成为为移植候选选者 BTD 过过渡到做决决定 BTR 过过渡到康复复 BTT 过过渡到能行行心脏移植植 CABG 冠状动脉脉搭桥 CAD 冠冠心病 CARE-HF 心心脏再同步步化治疗尽尽力衰竭研研究 CCB 钙钙通道阻滞滞剂 CHA2DDS2-VVAS 心心力衰竭、高高血压、年年龄755(2分)、糖尿病病、中风(2分)-血管疾疾病、年龄龄65 - 74和和性别(女性) CHARMM 坎地沙沙坦治疗心心力衰竭: 降低死死亡率和发发病率评价价 CIBISS II 心功能不不全比索洛洛尔研究III CMR 心心脏磁共振振 COMETT 卡维地地洛或美托托洛尔欧洲洲试验 COMPAANIONN 药物、起起搏和除颤颤治疗心力力衰竭的比比较 CONSEENSUSS 北斯堪堪的纳维亚亚依那普利利生存率合合作研究 COPD 慢性阻塞塞性肺病 COPERRNICUUS 卡维维地洛前瞻瞻性随机累累积生存研研究 CORONNA 瑞舒舒伐他汀治治疗心力衰衰竭多国对对照试验 CPAP 连续气道道正压通气气 CRT 心心脏再同步步化治疗 CRT-DD 带除颤颤器的心脏脏再同步治治疗 CRT-PP 带起搏搏器的心脏脏再同步治治疗 CT 计算算机断层扫扫描DEFINNITE 心脏除颤颤器治疗非非缺血性心心肌病评价价 DIG 洋洋地黄研究究小组 DT 目标标治疗 ECG 心心电图 ECMO 体外膜氧氧合 EF 射血血分数 eGFR 估算的肾肾小球滤过过率 ELITEE II 氯沙坦治治疗老年人人的第二次次评估试验验 EMPHAASIS-HF 依依普利酮治治疗轻度心心衰住院患患者和生存存率研究 GFR 肾肾小球滤过过率 GISSII-HF 瑞舒伐伐他汀治疗疗慢性心衰衰患者疗效效试验 H-ISDDN 肼屈屈嗪和硝酸酸异山梨酯酯 HAS-BBLED 高血压、肾肾脏或肝脏脏功能异常常、卒中(各1 分)、出血史史或出血素素质、INNR 不稳稳定、老人人(大于65岁)，常用药药物/酒精（各各1 分） HEAALL 血管紧紧张素III受体阻滞滞剂氯沙坦坦治疗心脏脏衰竭终点点评价 HF 心力力衰竭 HF-ACCTIONN 心力力衰竭: 研究运动动训练预后后的一项对对照试验 HF-PEEF 保留留射血分数数的心衰 HF-REEF 射血血分数降低低的心衰 I-PREESERVVE 厄厄贝沙坦治治疗保留收收缩功能的的心力衰竭竭 IABP 主动脉内内球囊反搏搏 ICD 植植入型心脏脏复律除颤颤器 LA 左房房 LBBB 左束支传传导阻滞 LV 左左室 LVAD 左室辅助助装置 LVEF 左室射血血分数 MADITT-II 多中心心自动除颤颤器植入试试验II MCS 机机械循环支支持 MDCT 多层螺旋旋CT断层扫扫描 MERITT-HF 美托洛洛尔缓释片片治疗充血血性心衰的的随机干预预试验 MRA 盐皮质激激素受体拮拮抗剂 MR-prroANPP 心房中中部的（或或A 型）利利钠肽 MUSTIIC 多点点刺激治疗疗心肌病 NIPPVV 无创正正压通气 NNT （减减少或推迟迟1 次事件件或1 例死亡亡）需要治治疗的例数数 NSAIDD 非甾体体类抗炎药药 NYHA 纽约心脏脏协会 OPTIMMAAL 血管紧张张素II拮抗剂剂氯沙坦对对心肌梗死死的优化治治疗 PEP-CCHF 对对慢性心脏脏衰竭老年年病人的培培哚普利治治疗 PET 正正电子发射射断层扫描描 PUFA 多不饱和和脂肪酸 RAFT 再同步步化/ 除颤治治疗非卧床床心力衰竭竭患者试验验 RALESS 随机氨氨体舒通评评价研究 RCT 随随机对照试试验 RRR 相相对风险降降低 SAVE 生存率和和心室增大大 SCD-HHeFT 心力衰衰竭患者心心源性猝死死试验 SENIOORS 拉拉贝洛尔干干预对心衰衰老年病人人预后和再再住院影响响的研究 SHIFTT Iff 抑制剂剂伊伐布雷雷定治疗收收缩性心衰衰的试验 SOLVDD 左室收收缩功能不不全研究 SPECTT 单光子子发射计算算机断层扫扫描 STICHH 缺血性性心力衰竭竭的外科治治疗 TAPSEE 三尖瓣瓣环平面收收缩偏移 TDI 组组织多普勒勒成像 TOI 经经食道超声声心动图 TRACEE 群多普普利心脏评评价 Val-HHeFT 缬沙坦心心力衰竭试试验 VALIAANT 缬缬沙坦治疗疗急性心肌肌梗死 VO2 最最大耗氧量量 1 前 言言在指南的编编写过程中中，对一个个指定的问问题，编委委们总结和和评价了所所有可用的的证据，旨旨在帮助医医师对有特特定情况的的个体患者者，考虑对对预后的影影响以及特特殊诊断或或治疗方法法的危险-收益比，选选择最佳的的处理对策策。指南不不是教科书书的替代品品，而是补补充品，并并覆盖了EESC的核核心课程主主题。指南南和推荐应应有助于医师在其其日常实践践中做决策策。然而，关关于每体患患者的最终终决策必须须由责任医师来执执行。 最近几年，ESC及其它学会和组织已经发布了大量的指南。由于其对临床实践的影响，已经建立了指南开发和质量标准，以使所有决策对使用者透明。制定和发布ESC 指南的推荐可在ESC 网站： ( http:/www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/about/Pages/rules-writing.aspx) 上找到。ESC 指南代表对指定主题的ESC 官方立场，并定期更新。 这个工作组组的成员是是由ESCC 挑选的的，能代表表与医疗护护理本病患患者相关的的专业人员员。所选的的本领域的的专家，按按照ESCC 实用指指南委员会会（CPGG）的方针针，承担对对已发表的的指定情况况的诊断、治治疗和预防防证据的全全面复习。要要完成诊断断和治疗程程序的评估估，包括危危险-获益比的的评估。只只要有数据据，对较大大人群的预预期健康预预后的评估估都包括在在内。象表表 A 和表表B 所列那那样，权衡衡特殊治疗疗选择的证证据水平和和推荐强度度，并根据据预先设定定的等级分分级。表A 推荐荐的类别等级分类定 义义建议所用的的措词 I类特定治疗或或操作的证证据和/或或一般意见见是有益、有有用的、有有效的给予推荐/是适应症症 II类对关于特定定的治疗和和操作的有有用/有效效，其证据据有矛盾和和/或意见见不一致  IIIa类证据/意见见的权衡支支持有用/有效应当考虑 IIIb类有用/有效效未经证据据/意见充充分明确可以考虑 III类类特定治疗或或操作的证证据或一般般意见是无无用/ 无无效的，而而在某些情情况可能是是有害的不推荐表B 证据据水平A级证据数据来源于于多个随机机临床试验验或汇总分分析B级证据数据来源于于单个随机机临床试验验或大型非非随机研究究C级证据专家意见共共识和/或或小型研究究，回顾性性和注册研研究写作和复习习小组的专专家，要填填写可能被被视为现实实或可能利利益冲突来来源的、所所有关系的的利益表格格声明。这这些表格被被编辑成一一个文件，并并能在ESSC 网站站(htttp:/www.escaardioo.orgg/guiideliines )上找到到。在写作作期间出现现的利益声声明的任何何变化，必必须通知 ESC 并进行更更新。工作作组从ESSC 领到到其完全的的财政支持持，与医疗疗保健产业业没有任何何牵连。 ESC CCPG 监监督和协调调由工作组组、专家组组或共识小小组撰写的的新指南的的准备工作作。委员会会还负责这这些指南的的认证。EESC 指指南要由 CPG 和外部专专家进行广广泛的复审审。经适当当地修正后后，指南要要经工作组组的全部专专家认可。定定稿的文件件须经 CCPG 批批准才能在在欧洲心脏脏杂志发表表。 开开发ESCC指南的工工作不仅包包含了最近近研究的汇汇总，而且且也包含了了教育工具具和推荐实实施方案的的创造。为为了实施这这个指南，制制作了浓缩缩的口袋指指南版本、简简易的幻灯灯片、基本本信息的小小册子和数数字应用的的电子版本本（智能手手机，等）。这这些版本是是省略的，因因此，如果果需要的话话人们应经经常参考在在ESC网站站免费可用用的全文版版本。ESSC的各国国学会被鼓鼓励支持、翻翻译并执行行ESC指南南。实施方方案是必需需的，因为为已经表明明，疾病的的预后可能能受到彻底底应用临床床推荐的有有利影响。 调查和登记记都是需要要的，以确确认现实生生活中的日日常实践并并保持与指指南推荐的的要求一致致，从而完完成临床研研究、指南南写作及实实施到临床床实践之间间的循环。 然而，这个个指南并没没有覆盖个个人健康专专业人士在在患者个体体的情况下下，与患者者并在适当当和必须时时与患者的的监护人或或看护者磋磋商，作出出适当决定定的责任。在在开处方时时，验证适适用于药物物和装置的的规章制度度也是卫生生专业人员员的责任。 2 介 绍绍 本本文件的目目的是提供供实用、循循证的心衰衰诊治指南南。与20008 年年版相比，新新指南的主主要变化涉涉及到：(1) 盐皮质激激素（醛固固酮）受体体拮抗剂（MRAs ）适应症的扩大； (2) 窦房结抑抑制剂伊伐伐布雷定的的新适应症症； (3) 心脏再同同步化治疗疗（CRTT）扩展； (4) 冠脉血运运重建对心心衰治疗作作用的新信信息； (5) 认识到心心室辅助装装置的使用用不断增长长； (6) 经导管瓣瓣膜介入治治疗的出现现。 指南的结构构和格式也也有变化。现现在治疗推推荐以表格格式陈述得得到推荐类类别和证据据水平支持持的治疗效效果；对由由于LV收缩功功能不全所所致的CHHF患者，推推荐重点为为死亡率和和发病率预预后。提供供了支持一一般推荐治治疗关键证证据的详细细摘要。对对较重要的的改变疾病病的药物和和利尿剂的的使用，提提供了指导导。在可能能的情况下下, 引用相相关的指南南、共识声声明和立场场文件，以以避免过分分冗长的文文字。所有有的表应该该与其附加加的文本一一起阅读，不不要孤立地地阅读。 3 定义和和诊断 3.1 心心衰的定义义 心心衰的定义义是心脏结结构或功能能的一种异异常, 导致心心脏不能以以与代谢组组织需要相相适应的速速率输送氧氧气，尽管管充盈压正正常（或只只有以增高高充盈压为为代价）。 就本指南而而言，心衰衰被定义为为一种临床床综合征，患患者由于心心脏结构或或功能异常常，有典型型的症状（即即呼吸困难难、踝部肿肿胀和疲乏乏）和体征征（即颈静静脉压升高高、肺部罗罗音和心尖尖搏动移位位）。心衰衰的诊断可可能是困难难的（见33.6节）。心心衰的许多多症状是未未能识别的的，故诊断断价值有限限。心衰的的许多体征征是由于水水钠潴留所所致，用利利尿剂治疗疗可迅速消消退，故在在用了利尿尿治疗的患患者可能缺缺乏水肿体体征。因此此，证实潜潜在的心脏脏原因是诊诊断心衰的的关键（见见3.6节）。这这通常是引引起心室收收缩功能不不全的心肌肌病变。然然而，心室室舒张功能能异常或瓣瓣膜、心包包、心内膜膜、心脏节节律和传导导异常（和和存在一种种以上的异异常）也能能引起心衰衰（见3.5节）。检检出潜在的的心脏问题题对治疗也也是重要的的，因为正正确的病理理诊断决定定所用的特特殊治疗（即即对瓣膜病病变的瓣膜膜手术，对对LV收缩功功能不全的的特殊药物物治疗，等等）。 3.2 与与LV射血分分数相关的的术语 用于描述心心衰的主要要术语是历历史性的，且且建立在LLVEF 测量的基基础上。数数学上，EEF 是搏搏出量（舒舒张末容量量减去收缩缩末容量）除除以舒张末末容量。在在LV收缩和和排空降低低（即收缩缩功能不全全）的患者者，搏出量量由舒张末末容量的增增加（因为为LV 扩张张）来维持持，即心脏脏射出较大大容量的小小部分血液液。一般来来说，收缩缩功能不全全越严重，EF 比正常降低越多，舒张末容量和收缩末容量越大。 对于心衰EEF被认为为是重要的的，不仅因因为其预后后意义（EEF越低，生生存率越差差），而且且还因为大大多数临床床试验根据据EF选择患患者（通常常用放射核核素技术或或超声心动动图测量）。对对心衰和EEF降低（HFF-REFF）或“收缩性心心衰”患者的主主要试验，主主要入选EEF355%的患者者，至今仅仅仅在这些些患者有效效的治疗已已得到证实实。 最最近，另一一些试验征征集了心衰衰和EF为40445%、且且没有其它它原因心脏脏异常（如如瓣膜或心心包疾病）的的患者。其其中有些患患者没有完完全正常的的EF（一般般认为小于于50%），但但也没有收收缩功能的的显著降低低。因此，“保留”EF的HF一词（HF - PEF）被创造出来，以描述这些患者。因此，EF在3550%之间的患者，代表一种“灰色区域”，并最可能有轻度的收缩功能不全。HF-PEF的诊断要比HF - REF的诊断更困难，因为它主要是一个排除性的诊断，即患者症状的潜在非心脏原因（如贫血或慢性肺病）必须首先要排除（表现）。通常这些患者没有心脏扩大，而很多有LV壁厚度增加和左房增大。大多数有舒张功能不全的证据（见4.1.2) ，一般认为这是这些患者心衰的可能原因。（因此称为“舒张性心衰”）。重要的是应应注意EFF值及正常常范围取决决于所用的的成像技术术、分析方方法和操作作者。另外外，收缩功功能较敏感感的测量，可可能显示出出保留甚或或正常EFF的患者为为异常（见见4.1.1节) ，因此此，宁可说说保留或降降低的EFF好过说保保留或降低低的“收缩功能能”。表1 心力力衰竭的诊诊断HF-REEF 的诊诊断需要满满足 3 个条件1HF的的典型症状状 2HF的的典型体征征3LVEEF 降低低HF-PEEF 的诊诊断需要满满足 4 个条件条条件1HF的的典型症状状2HF的的典型体征征a3LVEEF 正常常或轻度降降低，LVV无扩大4相关的的结构性心心脏病变（LLV肥厚/LA 大大）和/或或舒张功能能不全（见见 4.11.2 节节）HF=心力力衰竭；HFPEEF=保留留射血分数数的心衰；HFREEF=射血血分数降低低的心衰；LA=左房房；LV=左室室；LVEFF=左室射射血分数；在心衰的的早期和用用利尿剂治治疗的患者者体征可能能是不存在在的（尤其其是HF-PEF） 3.3 与与心衰时间间过程相关关的术语 这个词被用用于描述可可能相混淆淆的不同类类型的心衰衰。如上所所述，在本本指南中心心衰一词被被用于描述述根据纽约约心脏协会会（NYHHA）心功功能分级的的（见3.4节和表表2）这个有有症状的综综合征，虽虽然一个患患者通过治治疗可能已已无症状。在在本指南中中，从来没没有表现心心衰典型体体征或症状状的患者被被描述为无无症状性 LV收缩缩功能不全全（或无潜潜在心脏异异常）。以以往某时曾曾有心衰的的患者，常常被说成“慢性心衰衰”。一个有有症状和体体征已经治治疗的患者者，一般至至少1个月仍保保持不变，则则被说成是是“稳定的”。如果慢慢性稳定性性心衰恶化化，患者就就被描述为为“失代偿”，而这种种情况可突突然发生，即即“急性的”，通常导导致住院，这这是一种有有重要预后后意义的事事件。新发发心衰可急急性起病，例例如作为AAMI 的的后果或以以亚急性（逐逐渐的）形形式起病，例例如在一个个曾有无症症状心功能能不全的患患者，常常常经过一个个不确定的的时期，可可持续或缓缓解（患者者可变得稳稳定）。虽虽然后者的的症状和体体征可能缓缓解，但其其基本的心心功能不全全可能不会会消除，并并且他们仍仍然存在复复发“失代偿”的风险。然然而，有时时一个患者者可能存在在因完全能能缓解的问问题（即急急性病毒性性心肌炎）所所致的心衰衰。某些其其他的患者者，尤其是是“特发性”扩张性心心肌病的患患者，也可可显示其LLV收缩功功能用现代代改变疾病病的治疗（包包括ACEEI、 - 阻滞剂剂和MRAA）显著甚甚或完全恢恢复。“充血性”心衰是一一个有时仍仍被使用的的词，尤其其是在美国国，可描述述有充血表表现（即钠钠和水潴留留）的急性性或慢性心心衰。充血血，虽然没没有其它心心衰症状（即即乏力），可可经利尿治治疗而缓解解。这些术术语很多或或全部都可可正确地用用于处在不不同时期的的同一个患患者，取决决于其疾病病阶段。 33.4 与与心衰症状状严重程度度相关的术术语 NNYHA 心功能分分级（表22），在几几乎所有心心衰的随机机治疗试验验中，都用用来选择患患者，因此此，也用于于描述哪些些患者从有有效的治疗疗受益。NNYHA I 级的患患者，没有有因心脏病病引起的症症状；NYYHA III, IIII或IV级的患患者，有时时分别被说说成有轻度度、中度或或重度症状状。 然而，重要要的是应注注意症状严严重程度与与心室功能能的关系较较差，虽然然症状的严严重程度和和生存率之之间存在明明确的关系系，但有轻轻度症状的的患者仍可可能有较高高的住院和和死亡的绝绝对风险。 症状也可能能迅速改变变，如一个个稳定的有有轻度症状状的患者可可能因心律律失常的发发作在静息息时突然变变得喘不过过气来，而而一个有肺肺水肿、NNYHA IV级症症状急性不不舒服的患患者，经用用利尿剂可可迅速改善善。症状的的加重表明明住院和死死亡的风险险增高，是是迅速寻求求医疗照护护和治疗的的指征。显显然，症状状的改善（宁宁可让患者者达到无症症状的程度度）是心衰衰治疗的两两大目标之之一（另一一个目标是是降低发病病率包括住住院和死亡亡率）。 Killiip 分级级可用于描描述 AMMI 后病病情的严重重程度。 表2 纽纽约心脏协协会根据症症状的严重重程度和体体力活动心心功能分级级I级 体力活动不不受限。平平常体力活活动不引起起过度气促促、疲乏或或心悸II级体力活动轻轻度受限。静静息时舒适适，但平常常体力活动动引起过度度气 促、疲疲乏或心悸悸III级体力活动显显著受限。静静息时舒适适，但比平平常轻的体体力活动引引起 过度度气促、疲疲乏或心悸悸IV级不能没有不不适地进行行任何体力力活动。静静息时也存存在症状。如如进行 任任何体力活活动便增加加不适3.5 心心衰的流行行病学、病病因、病理理生理和自自然史 在发达国家家的成年人人群中，约约1-2%有心衰衰，在700岁及以上上的人中患患病率升高高到100%。存在在很多的心心衰原因，因因世界不同同的地方而而异（网表表3）。至少少半数心衰衰有EF降低（即即HF - REF）。HF - REEF在病理理生理和治治疗方面是是最好理解解的心衰类类型，并且且是本指南南的焦点。冠冠心病（CCAD）是是约2/33收缩性心心衰病例的的原因，虽虽然高血压压和糖尿病病在很多病病例是可能能的影响因因素。存在在很多其它它收缩性心心衰的原因因（网表33），包括括既往病毒毒感染（已已识别或未未识别的）、酗酗酒、化疗疗（即阿霉霉素或曲妥妥珠单抗）和和“特发性”扩张性心心肌病（虽虽然原因未未明，但其其中有些病病例可能有有遗传基础础）。 HF - PEF似乎乎与 HFF - RREF有不不同的流行行病学和病病因。HFF - PEEF患者年年龄较大、女女性更多且且比 HFF - REF者肥肥胖。他们们不太可能能有CHDD而更可能能有高血压压和房颤（AF）。HF - PEF患者比HF - REF患者有较好的预后。 在LV收缩缩功能不全全患者，在在心肌损伤伤（即MII）后的存存活心肌和和细胞外基基质中发生生的适应不不良性改变变，可导致致心室病理理性“重构”，伴有扩扩张和收缩缩力受损，其其测量方法法是EF降低。未未治疗的收收缩功能不不全的特征征是，这些些改变随着着时间进行行性恶化，伴伴有LV扩张增增加和EF的降低，即即使患者起起初可能是是无症状的的。认为有有两种机制制是引起这这种进展的的原因。首首先是引起起额外心肌肌死亡（即即复发MII）的进一一步事件的的发生。其其次是因收收缩功能的的降低，特特别是神经经激素激活活所致的系系统反应。心心衰时激活活的两个关关键的神经经激素系统统是，肾素素-血管紧张张素-醛固酮系系统（RAAS）和交交感神经系系统。除了了引起进一一步的心肌肌损伤外，这这些系统反反应对血管管、肾脏、肌肌肉、骨髓髓、肺部和和肝脏有不不利影响，并并造成一种种病理生理理的“恶性循环环”，成为心心衰综合征征包括心肌肌电不稳定定在内的很很多临床特特征的原因因。打断这这两个关键键的过程是是心衰非常常有效治疗疗的基础。 临床上，上上述改变随随着时间伴伴有症状的的发展和恶恶化，导致致生活质量量下降，心心功能降低低，通常由由于泵衰竭竭或室性心心律失常，明明显失代偿偿发作导致致住院（常常常复发且且健康服务务费用昂贵贵）和早死死。这些患患者有限的的心脏储备备还依赖于于心房收缩缩、LV同步收收缩和左右右室之间正正常的相互互作用。中中间发生的的影响其中中任何一方方的事件即AF或传导导异常的发发生，如左左束支传导导阻滞（LLBBB） 或对衰衰竭心脏增