18诊断病理学概要doc-第十七章诊断病理学概要1946.docx

第十八章章 诊断断病理学学概要_555病理(学学)诊断断与诊断断病理学学概念病理(学学)诊断断诊断病理理学诊断病理理学的任任务、重重要性和和局限性性诊断病理理学的任任务及重重要性诊断病理理学的局局限性诊断病理理学的检检查种类类及其评评价活体组织织(病理理)检查查及其评评价细胞学检检查及其其评价病理诊断断报告书书的内容和和病理诊诊断的表表述形式式病理诊断断报告书书的内容容病理诊断断的表述述形式及及其含义义临床医生生如何应应用诊断断病理学学正确选用用诊断病病理学检检查种类类遵守诊断断病理学学的规范范要求送送检掌握病理理诊断表表述形式式的含义义临床-病病理医生生经常沟沟通、切切磋临床病理理讨论会会与外科科病理讨讨论会临床病理理讨论会会(CPPC)外科病理理讨论会会(SPPC)附：尸体体剖检_第一节 病理(学)诊诊断与诊诊断病理理学概念念一、病理理(学)诊断病理(学学)诊断断(paathoologgicaal ddiaggnossis)是指病理理医师应应用病理理学的知知识、有有关技术术和个人人专业实实践经验验，对送检检的标本本（包括括活体组组织、细细胞和取取自尸体体的组织织等）进进行病理理学检查查，结合合有关临临床资料料，通过过分析、综合后后，作出出的关于于该标本本病理变变化性质质的判断断和具体体疾病的的诊断。由于这这是通过过直接观观察病变变的宏观观和微观观特征而而做出的的诊断，因因而比通通过分析析症状、体征、影像检检查和化化验分析析而做出出的各种种临床诊诊断，常常常更为为准确。所以，病病理诊断断常被视视为“金标准准”或“最后诊断”。为临床床医师诊诊断疾病病、制定定治疗方方案、评评估疾病病预后和和总结诊诊治疾病病经验等等提供重重要的（有有时是决决定性的的）依据据。因此此，它在在临床医医学、法法医学、新药开开发和各各种生物物科研中中都有广广泛的应应用。二、诊断断病理学学诊断病理理学(ddiaggnossticc paathoologgy)又又称外科科病理学学(suurgiicall paathoologgy)是是指临床床上由于于诊断和和治疗的的需要，对对取自病病人活体体内的病病变组织织、细胞胞，进行行病理诊诊断的一一门医疗疗实践科科学，构构成一个个重要的的临床学学科。作为一一个学科科，它是是病理学学的一个个分支，它它的研究究对象是是患者，目目的是为为了确诊诊和治疗疗疾病，同同时也有有提供判判定疗效效和预后后信息的的作用。在这种种医疗实实践中，应应由注册册的执业业病理医医师进行行诊断；要重视视患方的的知情权权；这种种诊断报报告是对对诊治负负有法律律责任的的医疗文文件。需需要指出出的是，在在历史上上外科病病理学仅仅指取活活体组织织进行病病理诊断断(活检检)，一一般不包包括细胞胞学诊断断，而现现在应用用诊断病病理学一一词，应应包括组组织病理理诊断和和细胞学学诊断。第二节 诊断断病理学学的任务务、重要要性和局局限性一、诊断断病理学学的任务务及重要要性(一)确确定疾病病的诊断断 尽管管临床检检验技术术和影像像医学的的发展，有有些疾病在在经过临临床有关关检查后后就能做做出临床床诊断。然而，除除功能、代谢紊紊乱为主主的疾病病外，就就大多数数有明确确器质性性病变的的疾病而而言，无无论上述述的临床床检查技技术多么么进步，病病理诊断断仍然是是无法取取代的、最可靠靠和最后后的诊断断。如对对任何可可触及的的肿块或或经影像像学检查查出的占占位性病病变，还还是对内内窥镜中中见到的的各种病病变，都都需经病病理活检检才能确确诊，即即对病变变的性质质、种类类及程度度等做出出正确的的判定。例如一一位50多岁岁的男性性，肺部部阴影，无无论CTT、MRRI，还还是PEET，都都不能1100%明确是是肿瘤还还是炎症症。若是是肿瘤，是是什么性性质的肿肿瘤？若若是恶性性，是哪哪种类型型？（癌癌还是肉肉瘤？是是腺癌还还是鳞状状细胞癌癌？其分分化程度度如何等等，这些些只能经经过病理理检查才才能明确确。再如如宫颈癌癌，是鳞鳞癌还是是腺癌？是原位位癌还是是早期浸浸润癌？唯有进进行宫颈颈病理活活检，才才能明确确是否是是癌、是是哪种癌癌，是原原位癌，浸润癌癌以及浸润润深度和和广度如如何。(二)为为临床选选择治疗疗方案提提供依据据 对对患者疾疾病进行行诊断的的直接目目的就是是为了治治疗，所所以治疗疗的正确确与否关关键在于于诊断是是否正确确。其中中病理诊诊断是最最可靠的的诊断，所所以正确确的病理理诊断，对对临床采采取有效效、合理理的治疗疗就显得得尤为重重要，特特别是对对恶性肿肿瘤等重重大疾病病的治疗疗，更是是关键。例如上上述的宫宫颈癌，如如病理诊诊断为原原位癌或或累及腺腺体，临临床只做做宫颈锥锥形切除除术治疗疗，治愈愈率近1100%，且可可不影响响生育；如癌已已浸润深深度>55mm、宽度>>7mmm，则不不属早期期癌，应应当全切切子宫甚甚至扩大大切除其其它组织织器官。(三)提提供疾病病的严重重程度和和预后的的信息 病理理诊断对对许多疾疾病，特特别是恶恶性肿瘤瘤，能提提供许多多形态学学参考(如肿瘤瘤的组织织学类型型、浸润润的程度度、有无无转移等等)，均均能作为为判定疾疾病程度度和预后后的重要要指标，例例如，同同样是浸浸润性乳乳腺癌尚尚无转移移，普通通类型的的导管癌癌10年年存活率率为300%，而而特殊类类型的粘粘液腺癌癌则为770%以以上；一一般浸润润程度轻轻或无转转移的癌癌比浸润润广泛或或有转移移的癌预预后要好好。(四)帮帮助临床床判定病病情取向向及疗效效 同同一患者者通过两两次以上上的病理理活检可可对疾病病发展的的取向和和治疗效效果做出出更确切切的判断断，如对对白血病病患者进进行骨髓髓移植，在在移植前前、后要要做骨髓髓活检，才才能确切切地判断断白血病病细胞是是否被杀杀灭、移移植的骨骨髓细胞胞是否存存活以及及免疫排排斥反应应的情况况等。再再如肝移移植后，要要经常定定期进行行肝活检检，以决决定有无无免疫排排斥反应应，临床床可根据据活检监监测的情情况，采采取相应应的措施施。(五)尸尸检报告告可全面面总结临临床对某某种疾病病的诊断断、治疗疗的全过过程。如如通过尸尸检全面面了解疾疾病的诊诊断是否否正确，治治疗是否否恰当，以以便总结结经验。另外，尸尸检通过过全身的的详细病病理检查查，有助助于了解解疾病的的发病，疾疾病的演演变、转转归等全全过程。对促进进医学发发展具有有非常重重要的意意义。（六）其其它 为科学学研究积积累宝贵贵的资料料；为提提高临床床诊断水水平服务务以及为为发现新新病种、新类型型做贡献献等等。二、诊断断病理学学的局限限性综上所述述，诊断断病理学学在临床床诊疗实实践中是是非常重重要的临临床学科科，是现现代医学学不可或或缺的重重要部分分，但它它也和其其它科学学一样，不不是万能能的，也也不可能能1000%绝对对正确。由于主主、客观观因素的的制约，也也必然有有其局限限性。了了解这些些制约因因素，尽尽量减少少可以避避免的因因素，才才能减少少病理的的误诊和和漏诊；只有了了解病理理诊断也也有其局局限性，才才能正确确地、有有条件地地评价它它的重要要性。(一)制制约病理理医生做做病理诊诊断的客客观因素素1.来自自送检临临床方面面的因素素 实实际上，临临床送检检标本到到病理科科是临床床和病理理之间的的会诊，故故有把病病理医生生称为“医生的的医生”之说。临床医医生由于于认识不不足、知知识结构构缺陷或或责任心心不强，常常可导致致病理诊诊断出现现困难：送检病病理检查查的取材材不规范范 如如患者皮皮下长一一包块，不不按规范范取材，仅仅取包块块表面组组织，可可能仅为为正常皮皮肤，看看不到包包块的实实质成分分及其与与周围组组织关系系，可导导致漏诊诊或无法法确诊。还有几几种常见见情况：如内窥窥镜下进进行肿物物取材，只只取到炎炎性渗出出物、粘粘液分泌泌物、凝凝血块或或坏死组组织等，无无法做出出正确的的病理诊诊断；虽虽已取到到肿物的的主要成成分，但但因取材材时挤压、牵拉较较重，使使组织细细胞严重重变形，无法确诊。取出的组织标本固定或送达不规范 如手术切除的组织、器官常常需要立即固定，固定不及时、不充分，或未固定，时间长会造成腐败，而影响病理诊断；未能提供病理诊断所需的临床资料 病理诊断是由病理医生做出的以病变形态学为主的一种判断。在多数情况下，既要依靠形态学变化特征为客观指标，又要结合临床资料、运用自己所学的知识和经验进行主观的鉴别和判断，是一种既不能盲目听从临床，又不能脱离临床的复杂智力劳动，因而必须有相关的临床资料作参考，否则会误诊或漏诊，造成治疗不当。如多数骨肿瘤或脑肿瘤的诊断，必须是临床放射线病理三结合才能做出正确的诊断；有些疾病与性别有关，而有些则与年龄密切相关，有些疾病与部位有密切关系；还有些疾病没有特异性病变，必须结合临床的某些比较特异性的表现才能确诊等等。总之，临床医生必须重视这一点，因此，除了做到正确取材、固定、送达外，还必须填好病理检查申请单，应逐项认真填写，必要时还应与病理医生互相沟通，才能提高诊断的正确率。2.来自自病理标标本制作作技术方方面的因因素 这也是是一个制制约病理理医生做做好病理理诊断的的客观因因素，由由于技术术人员的的水平、经验、责任心心或器材材、试剂剂等方面面的原因因，可能在对对送检标标本的处处理上，如如固定、包埋、制片、染色等等环节上上达不到到规范要要求，制制片质量量差，均均可给病病理诊断断造成不不同程度度的困难难。而由于于责任心心不强，造造成编号号错误、张冠李李戴，一一旦发出出诊断报报告，则则后果更更为严重重。 (二)制约病病理医生生做病理理诊断的的主观因因素制约病理理医生做做出正确确病理诊诊断的主主观因素素有很多多，下面面仅就重重要的几几个方面面加以阐阐述。1.诊断断病理学学涵盖面面太广与与病理医医生个人人知识面面有限之之间的矛矛盾 现今诊诊断病理理学不但但涵盖各各个外科科系统，而而且涵盖盖五官、皮肤、妇产、各内科科系统、儿科等等，几乎乎包括临临床所有有学科，可可见病种种之多，而而且每个个病种，又又有不同同类型、早、中中、晚期期等等，一一个病理理医生精精力有限限，既要要掌握上上述这些些疾病、类型、病程的的病变形形态特点点，又要要熟悉他他们的临临床情况况，实践践表明这是是非常困困难的。因此会出现现一些掌掌握不好好、经验验不足的薄弱弱环节，导导致诊断断出现失失误。因因而，当当前趋势势是，大大的综合合医院病病理医生生要发展展“一专多多能”，同行行间不同同的专长长互相补补充；另另一个是是在专科科医院里里培养专专科病理理医生。2.病理理医生的的层次和和个人理理论技术术素质的的差异 这点点和其它它学科一一样，不不同职称称和相同同职称不不同个体体的思维维方式和和业务能能力都会会有所差差异，因因而在病病理诊断断能力上上也不会会完全相相同，有有时则会会出现不不同程度度的误差。3.病理理诊断的的主观性性和经验验积累方方面的矛矛盾 病理诊诊断虽然然是以病病变的形形态特征征为基础础做出的的，但对对于千差差万别的的病变，有有限的形形态特点点是不够够的，多多数情况况下，还还要不同同程度地地运用临临床资料料、病理理理论、技术和和个人的的经验等等进行分分析、综综合、鉴鉴别诊断断才能做做出比较较合乎实实际的诊诊断。因因而病理理诊断也也常常是是带有较较大主观观性的判判断，主主观判断断就不可可避免地地有与客客观实际际分离的的时候，若若减少这这种分离离，在理理论和技技术达到到某一水水平时，主主要是靠靠积累经经验弥补补，所以以临床医医生也要要重视病病理医生生的实践践经验。除上述几几方面之之外，还还有一点点值得一一提，即即有些疾病，特特别是肿肿瘤，其其病变本本身就是是处在两两病交界界或良恶恶交界的的状态，因因而成为为疑难病病例，加加之病理理诊断的的主观性性较强，这这样病例例请几位位有造诣诣的病理理专家会会诊，也也常会得得出两种种以上相相反的诊诊断，甚甚至请一一位专家家在相隔隔半年以以上，两两次会诊诊同一病病例，也也会得到到两种不不同的诊诊断，可可见病理理诊断的的主观性性和复杂杂性。当当然，不不能因为为病理诊诊断局限限性和难难度大，而而排斥其其重要性性和必要要性，更更不应成成为病理理误诊的的借口，病病理医生生还应精精益求精精。病理理医生还还应注意意多同临临床医师师的沟通通，在沟沟通中不不断进步步。第三节 诊断病病理学的的检查种种类及其其评价一、活体体组织(病理)检查及及其评价价活体组织织检查(bioopsyy)简称称“活检”，亦称外外科病理理学检查查，简称称“外检”，是指应应诊断、治疗的的需要，从从患者体体内切取取、钳取取或穿刺刺等取出出病变组组织，进进行病理理学检查查的技术术。这是是诊断病病理学中中最重要要的部分分，对绝绝大多数数送检病病例都能能做出明明确的组组织病理理学诊断断，被作作为临床床的最后后诊断。活检的组组织病理理学诊断断一般过过程是肉肉眼观察察送检的的标本取材(固定定、包埋埋)制成薄薄切片进行苏苏木素-伊红(HE)染色在光学学显微镜镜下观察察。通过过对病变变组织及及细胞形形态的分分析、识识别，再再结合肉肉眼观察察及临床床相关资资料，做做出各种种疾病的的诊断。但对一一些疑难难、罕见见病例，还需要在上述的常规检查基础上，再通过组织化学、免疫组织化学、电子显微镜或分子生物学等技术进行辅助诊断(其原理、方法第十八章)。活检可分为三类：(一)术术前活检检 是是指在治治疗性手手术前或或在其它它治疗(如放疗疗、化疗疗)前所所做的活活检。一一般是取取一小部部分病变变组织(如病变变小又位位于体表表者常常常全取病病变)送送病理活活检，经甲醛醛固定、石蜡包包埋、切切片、HHE染色色，需33-7天天才能发发诊断报报告。其其目的是是明确诊诊断，以以便临床床择期采采取相应应的手术术或其它它治疗措措施。这这样的活活检多在在门诊进进行，而而且只取取小块组组织，故故也称“小活检检”或“门诊小小材”。近年年对某些些内脏器器官通过过内镜钳钳取的材材料更是是典型的的超小活活检，如如通过胃胃镜取胃胃粘膜病病变、纤纤维支气气管镜取取肺病变变，以便便确诊是是否是癌癌，然后后再行手手术等治治疗。这种术前前活检的的优点是是创伤较较小，一一般在门门诊即可可做，绝绝大多数数都能在在术前确确诊，使使临床对对下一步步制定治治疗方案案有了确确切的依依据。其其缺点是是：对一一些深在在部位的的病变难难于取材材；少数数可造成成出血或或播散的的病变应应慎取小小活检；取材不不合规范范或未取取到病变变，易造造成诊断断困难或或漏诊；患者和和临床要要等待较较长时间间(3天天以上)才能出出诊断报报告，对对急需明明确诊断断者不适适用。(二)术术中活检检 是是指在治治疗性手手术或探探查性手手术进行行当中所所做的活活检，一一般在220-330分钟钟内完成成定性诊诊断，以以便指导导手术如如何进行行。应用用最多的的是快速速冷冻制制片技术术，用不不经固定定的新鲜鲜标本，快快速冷冻冻至零下下18以下，进进行切片片、HEE染色进进行观察察诊断。所以也也称“术中冷冷冻”、“快速冷冷冻”或“冰冻切片片”，有时时也可使使用快速速石蜡切切片技术术或细胞胞学检查查技术。术中活活检的目目的是确定病病变性质质，以便便决定手手术方案案。如对对一个性性质不明明的病变变，在手手术台上上取病变变送检，等等20-30分分钟，如如冷冻切切片诊断断为炎性性或良性性肿瘤，则则手术范范围很小小即可；如为恶恶性，则则立即做做扩大切切除的根根治术。了解病病变，特特别是恶恶性肿瘤瘤的生长长、扩散散情况，如如浸润的的范围、深度，有有无淋巴巴结转移移，以及及手术切切除的边边缘组织织有否瘤瘤细胞等等，以决决定手术术范围。确定所所取标本本是否含含有预定定的组织织器官或或病变，如如要切除除甲状旁旁腺，但但在术野野中分辨辨不清，即即可通过过冷冻活活检帮助助确认。术中活检检的最大大优点就就是在手手术进行行当中，即即能对性性质不明明的病变变予以确确诊，使使临床能能立即确确定手术术治疗方方案，避避免再次次进行治治疗性手手术。可可毕其功功于一役役，患者者免受二二次手术术，医护护人员可可省去再再一次手手术的劳劳顿。其其次，起起到了为为外科医医生安上上了上百百倍放大大镜作用用，能知知道病变变侵犯多多深，多多远，切切缘有无无瘤细胞胞等。但但是，快快速冷冻冻技术有有很大的的局限性性：不是所所有的活活检材料料都适于于做快速速冷冻检检查，仅仅适用于于体表器器官(如如乳腺、甲状腺腺)或内内部器官官手术探探查，并并需弄清清良、恶恶性时才才应用。而对一一些病变变复杂的的疾病和和需要辨辨认细胞胞微细结结构的肿肿瘤(如如淋巴瘤瘤)等均均不适用用。受取材材等限制制，常有有假阴性性(漏诊诊)。由于制制片、染染色时间间短，切切片厚，组组织细胞胞结构不不如普通通石蜡切切片清晰晰，又要要在几分分钟之内内完成观观察、分分析并做做出诊断断，没有有更多时时间思考考，更没没有查找找文献的的时间，故故诊断难难度大，常常需要有丰富富经验的的病理医医师作出出诊断。由于上上述原因因，且其其准确率率仅在990%左左右，未未能确诊诊率和假阴性性率高，假假阳性率率偶尔也可可发生。所以，快快速冷冻冻活检仅仅是一种种应急的的初步的的定性诊诊断手段段，在此此之后，还还需把冷冷冻活检检材料再再做普通通石蜡切切片进行行病理检检查，才才算最后后的诊断断。如有有术中冷冷冻漏诊诊、误诊诊，再行行二次手手术或其其它补救救措施。(三)术术后活检检 是是指对治治疗性手手术切除除的病变变及相关关的组织织、器官官进行较较全面的的病理学学检查。与术前前活检不不同的是是切除送送检的常常是全部部病变并并可伴有有受累的的或需扩扩大切除除的组织织器官，以以及所属属的淋巴巴结等(如对恶恶性肿瘤瘤的根治治性手术术)。故故各病变变及送检检标本均均需按规规范多处处取材，常常规甲醛醛固定，石石蜡包埋埋，HEE染色，在在做病理理诊断时时，不单单确定病病名、疾疾病性质质，还要要尽量给给予分类类、指出出侵犯程程度、有有无播散散、手术术切缘有有无病变变等，需需3-77天才能能发出诊诊断报告告。由于于这种检检查多为为在病房房住院进进行择期期手术的的患者，故故也常称称“大活检”或“切除标标本”。术后后活检的的目的，是是确定疾疾病的性性质、类类型、严严重程度度、切除除是否彻彻底、有有无播散散，以判判定术前前或术中中诊断是是否正确确、手术术治疗是是否彻底底、是否否需要进进一步辅辅助治疗疗以及预预后取向向等。术后活检检的优点点是检查查全面细细致，诊诊断更可可靠，可可进一步步对疾病病的治疗疗及预后后判定提提供更多多的信息息和依据据。其局局限性是是对于不不适于手手术治疗疗的或手手术中发发现已不不能切除除的疾病病不能进进行全面面诊断。尽管有有相关规规范，全全面检查查取材，但但由于有有主、客客观局限限性，也也有1%左右的的漏、误误诊率。二、细胞胞学检查查及其评评价细胞学(cyttoloogy)检查是是指通过过对患者者病变部部位脱落落、刮取取和穿刺刺抽取的的细胞，进进行病理理形态学学的观察察并做出出定性诊诊断，细细胞学检检查目前前主要应应用于肿肿瘤的诊诊断，也也可用于于某些疾疾病的检检查和诊诊断，如如内部器器官炎症症性疾病病的诊断断和激素素水平的的判定等等。细胞学的的标本可可以是来来自生殖殖道、呼呼吸道、消化道道、泌尿尿道等分分泌、排排泄物中中的脱落落细胞，也也可以是是经穿刺刺抽取的的胸、腹腹、心包包腔、关关节腔、脑脊髓髓膜腔液液体中的的脱落细细胞，还还可以是是经各种种内窥镜镜刷涂片片、印片片采集的的细胞，或或经细针针吸取(FNAA)技术术(针外外径0.6-00.9mmm)直直接或在在B超、X线引引导下穿穿刺吸取取出的全全身各组组织器官官病变处处的细胞胞等，将将这些细细胞直接接或经离离心沉降降等方法法处理后后涂片、固定、染色，在光镜镜下观察察、诊断断。一般般几小时时内即可可出结果果。主要要目的是是判定有有无肿瘤瘤细胞，是是良性还还是恶性性。细胞学检检查的优优点是：取材范范围广，损损伤很小小或无损损伤，经经济、快快速、安安全。常有较较高的阳阳性率(主要用用于区别别良、恶恶性，如如对许多多癌的阳阳性率可可达700-900%)。尤其适适用于大大规模的的肿瘤普普查，可可对人体体多种恶恶性肿瘤瘤(尤为为各器官官的癌)起到初初筛作用用。其局局限性是是假阴性性和假阳阳性比较较高。主要用用于对肿肿瘤病变变的定性性(良、恶)，而而进一步步判定肿瘤瘤类型、亚型、浸润、转移等等一般均均有困难难。因而而仅是一一种初步步的定性性诊断。因此，对对细胞学学阳性(恶性)的患者者，在做做损害较较大的治治疗之前前，要尽尽可能地地做活检检来印证证细胞学学诊断，并并进行分分类和分分型等；而对细细胞学阴阴性者，临临床高度度疑为恶恶性肿瘤瘤，或者者再多做做几次细细胞学检检查或做做活检等等其它检检查，以以防漏诊诊。第四节 病理诊诊断报告告书的内内容和病病理诊断断的表述述形式一、病理理诊断报报告书的的内容病理学检检查的结结果最终终要体现现在病理理诊断报报告书中中。因而而，病理理诊断报报告书是是一份具具有法律律效应的的重要医医疗文件件。所以以，病理理医师应应及时、准确、简明地地描述送送检病例例全部有有关的资资料和检检查结果果，做出出某种形形式的病病理诊断断，必要要时还要要向临床床或患方方说明一一些问题题。临床床医生应应当熟悉悉了解报报告书的的各项内内容及其其确切含含义。病理报告告书一般般分5个个部分：患者的的基本信信息，如如姓名、性别、年龄、临床诊诊断、取取材部位位等。送检标标本肉眼眼检查所所见。光镜下下组织学学或细胞胞学改变变的描述述。病理诊诊断，可分几几种形式式表述(详见下下述)。附注，注注明要向向临床或或患方说说明的问问题。在在病理会会诊时第第、项可以以省略。二、病理理诊断的的表述形形式及其其含义病理诊断断在病理理报告书书的各项项内容中中是最重重要的部部分。它它一般应应当写明明器官、组织名名称，再再加上形形态学诊诊断(包包括疾病病或病变变的名称称，类型型，如为为恶性肿肿瘤，尽尽可能地地注明分分化程度度、浸润润程度、有无转转移等)。但由于前前述诊断断局限性性各种原原因，病病理诊断断会受到到不同程程度的影影响，因因而病理理诊断在在表述上上常用下下列几种种形式，其其含义也也就各不不相同：明确的的或基本本明确的的疾病诊诊断：明明确的疾疾病病理理诊断是是指不加加任何修修饰词，直直接写明明××器官官(组织织)×××病(瘤瘤、癌)。基本本明确的的病理诊诊断是指指病变性性质已明明确，如如炎症、良性病病变、恶恶性病变变等，但但在每类类病变中中是属于于哪一种种疾病，还还不能做做出肯定定的判断断，如“炎性肉肉芽肿”进一步步再分是是结核病病的还是是真菌性性的，有有时判断断不清；“恶性肿肿瘤”是癌还还是肉瘤瘤？或者者“癌”是腺癌癌还是鳞鳞癌？由由于分化化低，不不易判明明。有时时也能指指出一定定的倾向向性，如如恶性肿肿瘤(癌癌的可能能性大)，等等等。这在在大多数数情况下下，也能能为临床床诊断和和治疗提提供很大大帮助，因因而也属属基本上上确诊。对病理理上基本本上确诊诊的病例例，临床床可以按按其确诊诊的范围围(具体体到病或或某一类类病)作作依据，进进行诊治治，病理理诊断应应对此负负责。不能完完全肯定定或有所所保留的的诊断：是指由由于各种种因素影影响，不不易判定定病变性性质或是是哪种疾疾病，特特别对那那些仅具具备部分分诊断标标准的病病变，常常常以这这种诊断断形式表表述，即即多在“明确诊诊断”表述形形式的前前或后加加上不同同的不太太确切含含义的修修饰词：如“考虑为为”、“倾向于于”、“符合”、“疑似”或“可能性性大”等字样样。这种种表述的的病理诊诊断，临临床医生生不能作作为完全全可靠的的依据，应应根据自自己掌握握的实际际情况处处理。根据不不同情况况，只能能作为重重要的参参考，或或者结合合病理诊诊断，做做出自己己的诊断断进行治治疗；或或者再进进一步检检查或观察。描述性性诊断，是是指送检检组织不不能满足足对各种种疾病或或病变的的诊断要要求，如如全为血血块、坏坏死或仅仅有正常常组织等等。因而而按所观观察到的的结果进进行描述述。这样样的诊断断提示临临床可能能还需要要进一步步检查确确诊。阴性病病理诊断断，是指指送检组组织过小小、因牵牵拉和挤挤压失去去正常结结构或标标本处理理不当，无无法辨认认病变等等，则简简要说明明原因后后，写明明“不能诊诊断”或“无法诊诊断”等字样样。除查查找原因因、汲取取教训外外，临床床医生只只能再做做活检确诊诊。第五节 临床医医生如何何应用诊诊断病理理学临床医生生每天要要面对各各种各样样患病个个体，首首先要对对他们的的疾病确确立诊断断，然后后才能谈谈得上正正确的治治疗。因因此要选选用各种种相应的的技术方方法进行行诊断，对对于肿瘤瘤及某些些病变有有形态特特点的疾疾病，常常常依赖赖诊断病病理学检检查来确确诊。如如果对其其充分了解解，就能能得心应应手，大大大地提提高自己己的诊治治水平，而而了解得得不够或或这方面面知识结结构欠缺缺，则会会适得其其反。一、正确确选用诊诊断病理理学检查查种类临床医生生不但要要了解病病人各种种情况，还还应了解解诊断病病理的上上述重要要性、局局限性、各种检检查的优优缺点及及病理诊诊断表述述的含义义，才能能做到进进行送检检病理标本本时心中中有数，选选择最佳佳的方式式，从而而提高诊诊断效率率。一般地地说，患患者条件件允许，取取材又比比较方便便，首先先应选用用术前小小活检，在在病理诊诊断确定定后，或或做保守守治疗或或做择期期手术，术术后再做“切除标标本”检查、确确诊。但但是如果果病变较较小，又又易于手手术切除除(如体体表)，可可把病变变全部切切除，送送病理检检查。如如结果是是良性，则则无需再再做手术术。如为为恶性，再再择期进进行根治治性手术术，术后后再做“切除标标本”检查、确确诊。对怀疑疑为容易易播散的的疾病(如恶性性黑色素素瘤)，则则不宜术术前取小小活检，因因为出病病理诊断断至少33天以后后，以防防有血行行转移的的可能。对于不不能术前前取材或或包括小小活检在在内各种种检查难难于确诊诊病例，常常常采用用术中快快速(冷冷冻)活活检，术术后再送送大标本本进行病病理检查查、确诊诊。对于那那些不论论其诊断断如何，都都是手术术适应症症，而且且必须做做预定范范围的手手术切除除(如大大部胃切切除、截截肢等)者，则不不必做术术前或术术中活检检，切除除后送切切除标本本检查，以以便明确确诊断和和为后续续的治疗疗提供依依据。探查手手术时，发发现病变变已不能能切除时时，不要要立即缝缝合，为为了明确确诊断，如如能取小小活检则则取之，如如不能，则则可在直直视下涂涂片或细细针吸取取涂片检检查。细胞学学检查，则则适应面面较宽，并并可随时时反复检检查。二、遵守守诊断病病理学的的规范要要求送检检临床医生生能否按按规范进进行病理理送检，在在某种程程度上，关关系到能能否减少少病理诊诊断的局局限性和和病理诊诊断报告告及时、准确地地发出。(一)关关于标本本取材规规范1. 对对可疑病病灶的活活检取材材：如有多多处病灶灶，应尽尽量每处处取材并并分别标标明位置置。如为多多处肿大大的淋巴巴结，又又怀疑淋淋巴瘤，不不能每处处取材，应应首先取取颈深淋淋巴结。因为对对于淋巴巴瘤的诊诊断，最最有代表表性的是是颈部淋淋巴结，其其次为腋腋下者，腹腹股沟者者诊断最最困难。较小病病灶，应应在病灶灶与正常常组织交交界处垂垂直切取取，而不不要在病病灶表面面水平取取材。如如表面有有感染、坏死，则则应深取取。内窥窥镜取材材组织块块要尽量量大些(3mmm3左右)，并要要达到一一定深度度(如胃胃粘膜取取材应超超过粘膜膜肌)。任何取取材均应应尽量避避免钳夹夹、过度度牵拉使使组织细细胞变形形；避免免电刀高高温破坏坏送检组组织。2. 细细胞学取取材，主主要是对对查瘤细细胞的痰痰液采集集，让患患者清晨晨起床后后，先咳咳去口内内食物残残渣和唾唾液，弃弃去喉头头的头两两口痰，然然后努力力把呼吸吸道深处处的痰咳咳出送检检(吸烟烟者可先先吸一支支烟，待待痰液稀稀释后再再咳)。(二)关关于病理理申请单单填写规规范无论是术术前、术术中、术术后活检检或是细细胞学检检查的申申请单，临临床医生生均应亲亲自、认认真填写写，不要要请护士士、实习习医生或或不了解解病情的的人代填填，因为为它既是是病理诊诊断的依依据和参参考资料料，又是是对患方方负责的的法律性性文件。病理申申请单上上的患者者基本信信息各项项均应逐逐项填写写，不应应漏项。如年龄龄、性别别等常常常是病理理诊断必必须参考考的资料料。申请单单上临床床主要表表现各项项更应尽尽量填全全，有些些特殊的的表现，申申请单中中未包括括，亦应应主动提提供，可可能对诊诊断和鉴鉴别诊断断有重要要参考价价值。临床诊诊断，印印象诊断断或几个个倾向性性诊断均均应如实实依次列列出。病病理学诊诊断有其其独立性性，但并并不排斥斥而且必必须与临临床相结结合，才才能减少少漏诊、误诊。以前做做过病理理检查者者应当注注明，如如在本院院做的应应提供病病理号和和时间；如在外外院做的的，应请请患者提提供原病病理诊断断书或其其复印件件，必要要时还需需借来原原切片或或涂片，以以便对照照。(三)关关于标本本固定及及送达的的规范1. 常常规送检检的标本本一般用用4%中中性福尔尔马林(即甲醛醛)液固固定(即即将福尔尔马林原原液稀释释10倍倍用)。固定液液要充分分，一般般为标本本体积的的5-110倍。细针穿穿刺细胞胞学涂片片应迅速速将凃片片置于995%酒酒精内固固定。要送冰冻冻的标本不不能加任任何固定定液。需需显示脂脂肪、糖糖原等特特殊染色色标本需需做冷冻冻切片。需采用用免疫萤萤光技术术、分子子生物学学方法和和进行染染色体分分析的标标本亦不不能进行行固定，应应在4的密封封消毒容容器中尽尽快送达达。电镜镜小标本本(1mmm3大小)一般用用2.55%戊二二醛固定定。体腔腔积液如如能在330分钟钟内送达达病理科科，不需需添加固固定液，如如预计会会超过此此时限，应应适量添添加中性性福尔马马林液固固定(福福尔马林林原液加加到送检检的液体体中，浓浓度不超超过4%)。2. 送送检的标标本应尽尽快固定定。大标标本要切切开固定定，以免免中间部部分自溶溶腐败。为防止止含气标标本如肺肺组织、富脂标标本如脂脂肪组织织漂浮在在固定液液表面固固定不良良，应在在上面覆覆盖脱脂脂棉，或或用重物物使其下下坠。3. 所所有送检检标本的的容器或或细胞涂涂片，均均应标明明患者的的姓名，同同病理申申请单一一起送达达。同一一病例不不同部位位取材的的小标本本，如不不能用小小瓶分装装，应分分别贴在在铅笔标标明部位位的滤纸纸或其它它较厚的的小纸片片上。送送检大标标本的容容器除应应能同时时容纳标标本及55倍以上上的固定定液外，还还应保证证标本固固定后能能够顺利利取出。三、掌握握病理诊断断表述形形式的含含义这方面的的详细内内容前已已述及，不赘述述(上一一节之三三项)。四、临床床-病理理医生经经常沟通通、切磋前面已经经述及，诊诊断病理理学与临临床有关关科室，尤尤其与外外科的关关系非常常密切，经经常互相相沟通，才才能减少少病理诊诊断的局局限性，才才能尽量量减少漏漏诊和误误诊。因因此，临临床医生生应当做做到：主动向向病理提提供相关关的临床床信息：对诊断断病理学学及病理理医生要要有正确确认识，既既不能认认为病理理医生在在显微镜镜下看病病变，是是“一眼定定乾坤”，不需需要参考考临床信信息，也也不能认认为把临临床有关关信息提提供给病病理，怕怕病理诊诊断跟着着临床跑跑。正确确的做法法是按上上述规范范，向病病理提供供有关的的信息。尽量配配合病理理方面提提出的要要求：病病理申请请单上涵涵盖的信信息之外外，有些些病例尚尚需进一一步的信信息，如如影像学学资料等等，要求求临床提提供或进进一步检检查，临临床医生生应当耐耐心地配配合，做做好诊断断。对明显显与临床床不符的的病理诊诊断，要要及时、主动与与病理医医生切磋磋：临床床医生不不要误认认为病理理诊断都都是绝对对正确的的，不容容置疑。事实上上，病理理诊断的的正确率率也不过过98%左右。所以，遇遇有与临临床不符符的病例例，在治治疗前或或治疗中中未见应有有的效果果，都应应与病理理方面及及时沟通通，切磋磋，或再再请有关关专家会会诊。第六节 临床病病理讨论论会及外外科病理理讨论会会一、临床床病理讨讨论会(CPCC)临床病理理讨论会会(clliniicall paathoologgicaal cconffereencee, CCPC)是临床床和病理理共同对对临床死死亡病例例的尸检检结果与与生前诊诊断及治治疗过程程进行对对比分析析，以汲汲取经验验教训的的专题学学术会议议；既是是诊断病病理学的的延伸，也是临床医生与病理医生密切联系，加强协作的有效途径，对提升诊治水平具有非常重要的作用。临床病理讨论会选择的病例通常是临床诊断不清，死因不明、术中或术后死亡的病例，以及复杂、疑难、罕见的病例。讨论会召召开的先先决条件件，首先先是死亡亡患者必必须经过过全面系系统的尸尸检，而而且尸检检报告必必须有主主要疾病病和次要要疾病及及死因诊诊断。与与会者必必须明确确临床病病理讨论论会的目目的和意意义，主主要是实事事求是总总结诊断断、治疗疗的经验验，以提提高疾病病的诊治治水平。会前，临临床、病病理及相相关科室室的与会会人员要要从各自自的角度度充分准准备，搜搜集整理理相关资资料，查查阅文献献，理清清思路并并草拟发发言提纲纲。会议议由临床床或病理理专业学学术水平平较高并并且有威威望的教教授或主主任医师师主持，各各相关科科室医护护人员及及医学生参参加。先先由主管管医生报报告临床床资料，相相关科室室报告辅辅助检查查结果，并并提出分分析意见见。然后后，由病病理医生生向与会会者首次次通报尸尸检结果果、主要要疾病和和死亡原原因(此此前尸检检结果应应当“保密”)。在在此基础础上，与与会者讨讨论分析析临床症症状、体体征、相相关检查查结果，尤尤其是临临床诊断断同尸检检结果不不一致的的原因，以以及治疗疗方案和和治疗过过程的成成功与失失误。最最后由主主持人总总结应汲汲取的经经验和教教训。毫无疑问问，CPPC对帮帮助临床床医生和和病理医医生以及及相关科科室，提提高对患患者各种种信息综综合分析析的能力力，透过过现象看看本质的的能力以以及科学学思维的的能力，有有着非常常重要的的作用。但由于于近年来来以总结结经验教教训为目目的的临临床尸检检大幅度度减少，CCPC也也相应减减少。这这对医学学的进一一步发展展，诊治治水平的的提升十十分不利利。希望望今后这这项工作作能够得得到加强强。二、外科科病理讨讨论会(SPCC)外科病理理讨论会会(suurgiic