贡山县人民医院医疗核心制度(1)57009.docx

目 录1、医疗安安全（不良良）事件报报告制度知知识2、“危急急值”报告制度度3、抗菌药药物使用管管理制度4、首诊负负责制5、临床医医师岗位职职责6、查房制制度7、查对制制度8、术前讨讨论制度9、危重病病人抢救工工作制度10、医院院用血审批批制度11、医疗疗会诊管理理制度12、特殊殊医疗技术术临床应用用准入制度度13、病历历书写要求求与制度14、手术术分级管理理制度15、手术术安全核查查制度16、病例例讨论制度度17、投诉诉管理制度度18、分级级护理制度度19、医患患沟通制度度20、二十十、值班、交交接班、听听班制度21、医疗疗技术损害害处置预案案22、新技技术准入制制度 贡山县人民民医院医疗疗核心制度度一、医疗安安全（不良良）事件报报告制度知知识1医疗安安全（不良良）事件报报告定义医疗安全（不不良）事件件是指因诊诊疗活动而而非疾病本本身造成的的损害。包包括诊断治治疗的失误误及其相关关的设施、设设备引起的的损害等。不不良事件包包括不可预预防的不良良事件（正正确的医疗疗造成的不不可预防的的伤害）和和可预防的的不良事件件（医疗中中由未被阻阻止的差错错或设备故故障造成的的伤害）。可可分为：潜潜在不良事事件、无伤伤案、轻度度伤案、中中度伤案、重重度伤案、极极重度伤案案。一例完完整的医疗疗不良事件件报告应是是主动的、非非处罚性的的，能发现现潜在系统统因素并尽尽可能快速速的采取行行动避免类类似事件发发生。2医疗安安全（不良良）事件分分类根据医疗安安全（不良良）事件所所属类别不不同，本院院划分为225类，内内容涵盖医医疗、护理理、医技、行行政后勤四四大部门。(l)病人人辨识事件件：诊疗过过程中的病病人或身体体部位错误误（不包括括手术病人人或部位错错误）。(2)治疗疗、检查或或手术后异异物留置体体内。(33)手术事事件：麻醉醉、手术过过程中的不不良事件。(4)呼吸吸机事件：呼吸机使使用相关不不良事件。(5)药物物事件：医医嘱、处方方、调剂、给给药、药物物不良反应应等相关的的不良事件件。(6)特殊药品品管理事件件：病人在在院内自行行服用或注注射管制药药品。(77)烧烫伤伤事件：治治疗或手术术后发生烧烧烫伤。(8)跌倒倒事件：因因意外跌至至地面或其其它平面。(9)管路路事件：管管路滑脱、自自拔事件。(IO)院院内感染相相关事件：可疑特殊殊感染事件件。(III)医疗沟沟通事件：因医疗信信息沟通过过程或沟通通信息失真真导致的不不良事件，包包括检验检检查结果判判读错误或或沟通不良良。(122)医疗处处置事件：诊断、治治疗、技术术操作等引引起的不良良事件。(13)检检查、治疗疗或手术后后神经受损损。(144)输血事事件：医嘱嘱开立、备备血、传送送及输血相相关不良事事件。(115)公共共设施事件件：医院建建筑、通道道、其它工工作物、天天灾、有害害物质外泄泄等相关事事件。(116)医疗疗设备事件件：设各故故障导致的的不良事件件。(177)治安事事件：偷窃窃、骚扰、侵侵犯、暴力力事件。(18)伤伤害事件：言语冲突突、身体攻攻击、自伤伤等事件。(19)病病人不满：病人或家家属对工作作人员不满满。(200)非预期期事件：非非预期重返返ICU或或延长住院院。(211)病人约约束事件：不适当约约束或执行行合理约束束导致的不不良事件。(22)针针扎事件：包括针刺刺、锐器刺刺伤等。(23)医医疗器械事事件：内固固定断裂、松松动。(224)传染染病暴发流流行或群体体性事件。(25)其其它事件：非上列之之异常事件件。3建立医医疗安全（不不良）事件件报告制度度应坚持行行业性、自自愿性、保保密性、非非处罚性和和公开性的的原则。(l)行业业性：是仅仅限于医院院内与患者者安全有关关的部门，如如临床医技技、护理、服服务、后勤勤保障等相相关部门。 (2)自自愿性：医医院各科室室、部门和和个人有自自愿参与（或或退出）的的权利，提提供信息报报告是报告告人（部门门）的自愿愿行为，保保证信息的的可靠性。(3)保密密性：该制制度对报告告人以及报报告中涉及及的其他人人和部门的的信息保密密。报告人人可通过网网络、信件件等多种形形式具名或或匿名报告告，医务部部等专人专专职受理部部门和管理理人员将严严格保密。(4)非处处罚性：本本制度不具具有处罚权权，报告内内容不作为为对报告人人或 他他人违章处处罚的依据据，也不作作为对所涉涉及人员和和部门处罚罚的依据，不不涉及人员员的晋升、评评比、奖罚罚。(5)公开性：医疗安全全信息在院院内医疗相相关部门公公开和公示示。通过申申请向自愿愿参加的科科室开放，分分享医疗安安全信息及及其分析结结果，用于于 医院院和科室的的质量持续续改进。公公开的内容容仅限于事事例的本身身信息，不不需经认定定和鉴定，不不涉及报告告人和被报报告人的个个人信息。4医疗安安全（不良良）事件报报告、处理理程序当发发生不良事事件后，当当事人填写写书面医医疗安全（不不良）事件件报告表上上报医务科科，医务科科按相关规规定进行分分析处理、并并网络报告告。 报报告时，应应记录事件件发生的具具体时间、地地点、过程程、采取的的措施等内内容，一般般不良事件件要求244-48hh内报告，事事件重大、情情况紧急者者应在理的的同时口头头上报相关关上级部门门，医务科科、质控办办接到报告告后立即调调查分析事事件发生的的原因、影影响因素及及管理等各各个环节并并制定改进进措施。针针对科室报报告的不良良事件，医医务科每个个月组织医医疗质量管管理委员会会会议分析析，并在院院务会上公公布分析处处理结果，并并跟踪处理理及改进意意见的落实实情况，落落实情况列列入每个月月科室绩效效考核和年年终的科主主任考评内内容。附：医疗安安全（不良良）事件报报告、处理理流程图个人或科室委托相关部门处理 发现 反反馈具名报告不良事件医务科报告分管领导院领导报告行政主管部门提出一般实施意见组织相关委员会讨论提出重大实施意见5奖励机机制每年由由医疗质量量管理委员员会对不良良事件报告告中的突出出个人和集集体提出奖奖励建议并并报请院办办公会通过过。对主动动、及时上上报不良事事件的人员员和科室，将将根据不良良事件的具具体情况给给予免责、减减轻处罚或或奖励处理理；凡发生生严重不良良事件但隐隐瞒不报的的科室和个个人，一经经查实，根根据事件具具体情况给给予当事科科室和个人人相应的行行政和经济济处罚。二、“危急急值”报告制度度 11“危急值”报告的意意义和目的的：是指当当某种检验验值或检查查结果高于于或低于标标准值时，患患者可能正正处于有生生命危险的的边缘状态态，当出现现“危机值”时，相关关检验检查查科室应立立即通知相相关临床科科室，临床床医师根据据“危急值”对患者采采取及时、有有效的治疗疗，避免病病人意外发发生，出现现严重后果果。“危急值”报告制度度的制定与与实施，能能有效增强强医技人员员主动参与与临床诊断断的服务意意识。促进进临床、医医技科室之之间的有效效沟通与合合作，为临临床医师的的诊断和治治疗提供及及时可靠依依据，为患者提供有有效、及时时的诊疗服服务。2“危急急值”报告形式式：发现“危急值”的相关检检验检查部部门，采取取及时电话话通知相应应临床科室室。3“危急急值”报告记录录：发现“危急值”的相关检检验检查部部门，与相相应接获信信息的临床床科室均遵遵循“谁报告（接接收），谁谁记录”的原则，双双方必须首首先进行复复述确认，并并在“危急值”报告登记记本中及及时对“危急值”处理的过过程和相关关信息做记记录。4“危急急值”报告程序序：(1)检验、检检查部门：当检验或或检查出现现“危急值”时，操作作者首先立立即确立检检验、检查查仪器设备备是否正常常和操作过过程是否规规范，在复复核、确认认检验检查查过程各环环节无异常常的同时，及及时电话报报告临床科科室，并将将检验（查查）结果发发出；(22)临床科科室：临床床科室人员员接到“危急值”报告电话话后，双方方进行复述述确认后，立立即通知主主管医师或或值班医师师，并在“危急值”报告登记本中做记录；主管医师或者值班医师接报告后，结合临床情况必须在半小时内做出相应处理，并立即报告上级医师或科主任，“危急值”报告结果和诊治措施应立即在病程中记录，原则上不超过6小时；(3)门诊病区接到危急值直接报告首诊医生。 5如果主主管医师或或值班医师师结合临床床情况，认认为该结果果与患者的的临床病情情不相符和和标本的采采集有问题题时，应重重新留取标标本送检进进行复查；如复核结结果一致或或误差在许许可范围内内，应在报报告单上注注明“己复查”。对于同同一“危急值”项目多次次送检的病病人标本，主主管医师应应跟检验、检检查部门明明确“危急值”报告的时时限和次数数。6“危急急值”报告制度度监督与考考核：(11)临床、医医技科室要要认真组织织科室人员员学习“危急值”报告制度度，掌握“危急值”报告项目目、“危急值”的范围和和报告程序序，专人负负责本科室室“危急值”报告制度度、实施情情况检查，确确保制度落落实到位。(2)“危急值”报告制度度的落实执执行情况，将将纳入质量量考核内容容。医务科科、护理部部等相关职职能部门将将对各临床床医技科室室“危急值”报告制度度的执行情情况定期进进行检查，如如发现不按按规定执行行“危急值”报告制度度，未按规规定报告（接接收）“危急值”，造成严严重后果的的，按照医医院其他相相关规定处处理。(33)医疗质质量管理办办公室将汇汇总医务科科、护理部部等相关部部门的监督督检查结果果，定期对对“危急值”报告制度度的有效性性进行评估估，并更具具临床需要要和实践总总结，更新新和完善“危急值”报告制度度、工作流流程及项目目警戒值。三、抗菌药药物使用管管理制度（一）、抗抗菌药物分分级管理制制度医师经过抗抗菌药物临临床应用培培训并考核核合格后，授授予相应级级别的抗菌菌药物处方方权；医院院明确本机机构抗菌药药物分级目目录，对不不同管理级级别的抗菌菌药物处方方权进行严严格限定，明明确各级医医师使用抗抗茵药物的的处方权限限；按照抗抗菌药物临临床应用指指导原则，有有明确的限限制使用抗抗菌药物和和特殊使用用抗菌药物物临床应用用程序并能能严格执行行。（二）、抗抗菌药物使使用率和使使用强度控控制标准住院患者抗抗菌药物使使用率不超超过60%，门诊患患者抗菌药药物处方比比例不超过过20%，急急诊患者抗抗菌药物处处方比例不不超过400%，抗菌菌药物使用用强度力争争控制在440DDDD以下：II类切口手手术患者预预防使用抗抗菌药物比比例不超过过30%;住院患者者外科手术术预防使用用抗菌药物物时间控制制在术前330分钟一一两小时，II类切口手手术患者预预防使用抗抗菌药物不不超过244小时（三）、抗抗菌药物临临床应用监监测与评估估医院定期开开展抗菌药药物临床应应用监测，分分析各科室室抗菌药物物使用情况况，评估抗抗菌药物使使用适宜性性；对抗菌菌药物使用用进行分析析，出现使使用量异常常增长、使使用量排名名半年以上上居于前列列且平凡超超适应证超超剂量使用用、企业违违反销售以以及频繁发发生药物严严重不良反反应等情况况，及时采采取有效干干预措施。（四）、临临床微生物物标本检测测和细菌耐耐药监测根据临床微微生物标本本检测合理理使用抗菌菌药物，接接受抗菌药药物治疗住住院患者微微生物检验验样本送检检率不低于于40%;根据临床床微生物标标本检测结结果合理选选用抗菌药药物，接受受限制使用用级抗菌药药物治疗的的住院患者者抗菌药物物使用前微微生物检验验样本送检检率不低于于50%：接受特殊殊使用级抗抗菌药物治治疗的住院院患者抗菌菌药物使用用前微生物物送检率不不低于800%。开展展细菌耐药药监测工作作，定期发发布细菌耐耐药信息，建建立细菌耐耐药预警机机制，针对对不同的细细菌耐药水水平采取相相应应对措措施。医院院按照要求求向全国抗抗菌药物临临床监测网网报送抗菌菌药物临床床应用相关关数据信息息，向全国国细菌耐药药监测网报报送耐药分分布和耐药药情况等相相关信息。（五）、抗抗菌药物处处方点评制制度 1、医院院组织专家家组对抗菌菌药物处方方、医嘱实实施专项点点评。每个个月组织对对25%的的具有抗菌菌药物处方方权医师所所开具的处处方、医嘱嘱进行点评评，每名医医师不少于于50份处处方、医嘱嘱，重点抽抽查感染科科、外科、内内科、儿科科、妇产科科、眼耳鼻鼻喉科、（重重症医学科科还未建立立）等临床床科室以及及I类切口口手术病例例和介入治治疗病例。2、根据点点评结果，对对合理使用用抗菌药物物前10名名的医师向向全院公示示；对不合合理使用抗抗菌药物前前10名的的医师，在在全院范围围内进行通通报。点评评结果作为为医务人员员和科室绩绩效考核重重要依据。3、对出现现抗菌药物物超常处方方3次以上上且无正当当理由的医医师提出警警告，限制制其特护使使用级和限限制使用级级抗菌药物物处方权；限制处方方权后，仍仍连续出现现两次以上上超常处方方且无正当当理由的，取取消其抗菌菌药处方权权。四、首诊负负责制1首诊医医师对病人人要热情接接待、耐心心询问病情情，迅速认认真检查病病人，准确确书写门诊诊病历及诊诊断意见，及及时提出处处理方案。2对危重重病人要以以高度的责责任心、同同情心采取取迅速和有有效的检查查抢救措施施，同时做做好各项记记录，严密密观察病情情变化，及及时请上级级医师及有有关科室会会诊，共同同诊治。3对疑难难病例，应应及时请示示上级医师师或科主任任。4对年老老体弱、危危急重症患患者应优先先诊治。5对患有有其他专科科疾病患者者，首诊医医师应在认认真检查、准准确记载的的基础上在在病历中详详细写明患患者病情及及转科目的的，必要时时安排医护护人员陪同同病人前往往，保证患患者在转科科过程中的的安全。6首诊医医师必须加加强与住院院部相关科科室的沟通通，收住患患者入院前前，应与住住院部相关关科室取得得联系，协协商收住病病人住院相相关事宜，优优化患者入入院就诊流流程，应优优先收住危危急重症患患者。五、临床医医师岗位职职责（一）主任任医师职责责1在科主主任领导下下，指导全全科医疗、教教学、科研研、技术培培养与理论论提高工作作。2定期查查房并亲自自参加指导导急、重、疑疑、难病例例的抢救处处理与特殊殊疑难和死死亡病例的的讨论会诊诊。3指导本本科主治医医师和住院院医师做好好各项医疗疗工作，有有计划地开开展基本功功训练。4担任教教学和进修修、实习人人员的培训训工作。5定期参参加门诊工工作。6运用国国内、外先先进经验指指导临床实实践，不断断开展新技技术，提高高医疗质量量。7督促下下级医师认认真贯彻执执行各项规规章制度和和医疗操作作规程。8指导全全科结合临临床开展科科学研究工工作。副主任医师师参照主任任医师职责责执行。（二）主治治医师职责责1在科主主任领导和和主任（副副主任）医医师指导下下，负责本本科一定范范围的医疗疗、教学、科科研、预防防工作。2按时查查房，具体体参加和指指导住院医医师进行诊诊断、治疗疗及特殊诊诊疗操作。3掌握病病员的病情情变化，病病员发生病病危、死亡亡、医疗事事故或其他他重要问题题时，应及及时处理，并并向科主任任汇报。4参加值值班、门诊诊、会诊、出出诊工作。5主持病病房的临床床病例讨论论及会诊，检检查、修改改下级医师师书写的医医疗文件，决决定病员出出院，审签签出（转）院院病历。6认真执执行各项规规章制度和和技术操作作常规，经经常检查本本病房的医医疗护理质质量，严防防差错事故故。协助护护士长搞好好病房管理理。7组织本本组医师学学习与运用用国内外先先进医学科科学技术，开开展新技术术、新疗法法，进行科科研工作，做做好资料积积累，及时时总结经验验。8担任临临床教学，指指导进修、实实习医师工工作。（三）住院院医师（士士）职责1在科主主任领导和和主治医师师指导下，根根据工作能能力、年限限，负责一一定数量病病员的医疗疗工作。新新毕业的医医师实行三三年二十四四小时住院院医师负责责制。担任任住院、门门诊、急诊诊的值班工工作。2对病员员进行检查查、诊断、治治疗，开写写医嘱并检检查其执行行情况，同时还要做做一些必要要的检验和和放射线检检查工作。 33书写病病历。新入入院病员的的病历，一一般应病员员入院后224小时内内完成。检检查和改正正实习医师师的病历记记录。并负负责病员住住院期间的的病程记录录，及时完完成出院病病员病案小小结。4向主治治医师及时时报告诊断断、治疗上上的困难以以及病员病病情的变化化，提出需需要转科或或出院的意意见。 55住院医医师对所管管病员应全全面负责，在在下班以前前，作好交交班工作。对对需要特殊殊观察的重重症病员，用用口头方式式向值班医医师交班。 66参加科科内查房。对对所管病员员每天至少少上、下午午各巡诊一一次。科主主任，主治治医师查房房（巡诊）时时，应详细细汇报病员员的病情和和诊疗意见见。请他科科会诊时，应应陪同诊视视。 77认真执执行各项规规章制度和和技术操作作常规，亲亲自操作或或指导护士士进行各种种重要的检检查和治疗疗，严防差差错事故。 88认真学学习、运用用国内外的的先进医学学科学技术术，积极开开展新技术术、新疗法法，参加科科研工作，及及时总结经经验。 99随时了了解病员的的思想、生生活情况，征征求病员对对医疗护理理工作的意意见，做好好病员的思思想工作。 110、在门门诊或急诊诊室工作时时，应按门门诊、急诊诊室工作制制度进行工工作。（四）实习习医生职责责1学生在在毕业实习习期间，应应遵守学校校和实习单单位各项有有关规章制制度。2学生到到达实习岗岗位后，称称为实习医医生。在政政治思想、业业务学习、生生活管理等等方面应服服从实习单单位的领导导，及时完完成上级医医生交给的的医疗和其其他各项任任务。 3实习医医生在门诊诊、病房临临床实习时时，应在上上级医师和和护士长指指导下负责责管理一定定数量病员员的医治和和思想工作作（可以管管病床510张），对对病员必须须关心爱护护，经常了了解病员的的病情变化化、饮食和和思想情况况，以及护护理工作的的执行情况况。 4实习医医生在病房房实习时，应应提早半小小时进入病病房，对经经管病员进进行巡视检检查。按时时跟随上级级医师参加加病房医护护交接班和和早查房，扼扼要地报告告病人情况况、检查结结果、提出出诊断及处处理的意见见。查房后后，及时记记录上级医医师查房意意见。每天天下午和晚晚上应在教教师带领下下，进行查查房。 55实习医医生接到新新病人入院院通知后，应应立即去病病房检查病病员的病情情。在次曰曰查房前（最最迟在244小时内）写写好完整病病史。第一一次病程录录和医嘱应应由上级医医师带领实实习医生在在病员入院院后2小时时内完成，对对一般病员员隔天记录录病程一次次，重病员员做到每天天记录，危危急病员病病情应随时时记录，住住院时间较较长的病员员，每月作作一次病程程小结。实实习医生在在接到急诊诊病员入院院通知后，应应立即去病病房，在上上级医师指指导下认真真检查，及及时处理。6实习医医生根据病病员病情需需要，填写写好化验单单、X光检检查通知单单及一般医医嘱处方等等并保持病病史资料的的清晰完整整。 7实习医医生主管的的病员须请请他科医生生会诊时，实实习医生陪陪同医师前前往诊视。 88实习医医生在完成成医疗工作作的同时，亦亦应学习护护理、协同同护士治疗疗（包括抽抽血、补液液、灌肠等等）以及手手术前皮肤肤准备等。协协助卫生员员做好清洁洁卫生工作作。 99参加科科内的有关关病例分析析、临床病病例讨论、学学术报告、死死亡病例讨讨论、尸体体解剖工作作以及必要要的会议等等。 110实习习医生在实实习期间实实行12小小时负责制制。各病区区可按工作作需要，指指定一定数数量的实习习医生轮流流值班。11实习习医生的休休息时间和和假日规定定： 实实习医生的的法定假日日，一般采采取轮休的的方法进行行。 112实习习医生请假假除按学校校规定外，还还应遵守实实习单位的的请假制度度。 113实习习医生必须须经常密切切注意病人人的病情变变化，爱护护和关心病病人。逢有有病情变化化或接到病病室护士通通知时，应应立即查视视病人并给给予适当处处理，逢有有困难应向向上级医师师报告。男男实习医生生检查女病病人时，必必须有护士士在场。14实习习医生要爱爱护医院的的医疗器械械及一切国国家财产，如如有损坏，应应按实习单单位工作人人员损坏赔赔偿制度和和处理。重重要仪器、医医药用具，未未经上级医医师同意，不不得擅自动动用。 15对实实习医院的的组织、设设备、科研研成就及有有关医疗统统计数字、病病人医疗情情况属于保保密范围的的，不得向向外泄露。在在对病人和和家属解释释病情时，需需先征得上上级医生的的同意。16实习习生因病因因事不能上上班者，要要按照规定定办理请假假手续，暂暂时离开病病房应立即即向上级医医师或护士士长请假。六、查房制制度（一）、行行政查房制制度 11、行政查查房由院长长带领副院院长及领导导班子成员员及其相关关职能科室室人员参加加。 22、行政查查房时间每每周查房一一次，周二二上午进行行，遇特殊殊情况临时时调整。 33、行政查查房是对临临床科室的的医疗、护护理、医德德医风、劳劳动纪律、病病房管理、后后勤服务等等工作全面面检查，听听取意见，解解决问题。 44、行政查查房要和现现场办公结结合起来，凡凡能立即解解决的问题题就地解决决，对暂不不能解决的的要讲明原原因或责成成有关部门门限期解决决。 55、在行政政查房中，院院领导确定定有关职能能科室办理理的事项，职职能科室要要积极办理理，并将办办理结果于于三天内向向院长或分分管院长汇汇报。 66、凡在查查房中发现现的缺陷，由由相关职能能科室负责责人于查房房后将检查查情况向科科室反馈，并并按要求限限期整改。 77、各相关关职能科室室对查房中中提出需要要解决的事事项要加强强督办，并并将承办进进展、处理理结果向院院长或分管管院长汇报报。（二）三级级医师查房房制度 11查房频频次及时限限：(1)、科主任任、副主任任医师查房房：每周至至少1次，应应有主治医医师、住院院医师、护护士长等有有关人员参参加。住院院期间，对对一般病情情的新入院院患者的首首次查房应应在其入院院48小时时内完成。对对危重患者者，副主任任医师以上上人员应即即时查房，并并有查房记记录。(22)、主治治医师查房房：对一般般病情患者者的查房每每日至少11次，由住住院医师及及有关人员员参加，住住院医师负负责记录和和落实诊疗疗计划。对对危重患者者应随时查查房，但至至少不少于于每日两次次。(3)住院医师师：对所管管患者要全全面负责，对对一般患者者每日至少少查房两次次，危重患患者随时观观察病情变变化并及时时检查处理理，执行上上级医师指指示，书写写整理病历历，及时完完成病程记记录，汇总总、归纳、整整理、分析析各种检查查化验结果果，出现情情况及时报报告上级医医师，负责责检查医嘱嘱执行情况况，参加科科室值班。 22查房内内容要求：(1)科科主任、副副主任医师师查房：应应及时解决决疑难病例例的诊断和和治疗，并并能体现出出当前国内内外最新医医疗水平的的进展。审审查对新人人院疑难病病症或危重重患者的诊诊断、治疗疗计划。审审查重大手手术的适应应症及术前前准备情况况。进行必必要的教学学工作，包包括对各级级医师的指指导，重点点帮助主治治医师解决决在诊疗工工作中未能能解决的问问题。抽查查医嘱和护护理执行情情况及病历历书写质量量。(2)主治医师师查房：要要求对新入入院、危重重、诊断未未明、分型型不清、治治疗效果不不好的患者者进行重点点检查，听听取医生、护护士的反映映、倾听患患者陈述，对对出、转院院标准进行行判断并及及时上报上上级医师或或科主任。对对下级医师师的病历书书写和病程程记录进行行检查，及及时发现问问题并给予予具体帮助助和指导，检检查医嘱执执行情况。(3)住院院医师查房房：要求重重点巡视危危重、疑难难、新入院院、诊断不不清及手术术患者，同同时有计划划地巡视一一般患者。审审查各种检检查报告单单，分析检检查结果，提提出进一步步检查和治治疗的意见见。检查医医嘱执行情情况，修改改医嘱及开开特殊检查查医嘱。听听取患者对对治疗和生生活方面的的意见并提提出建议。负负责修改实实习医师书书写的病历历，帮助实实习医师做做好新入院院患者的体体格检查及及病历书写写工作。住住院医师要要详细记录录上级医师师的诊疗意意见，认真真执行上级级医师的指指示，并及及时向上级级医师报告告。负责书书写病历相相关内容，要要求对危重重患者随时时检查并记记录。 33查房基基本规范：(1)查查房前，在在交班会上上应明确查查房的患者者及患者数数，以掌握握本次查房房的概况并并能对查房房时间加以以控制，避避免故此失失彼。(22)下级医医师及参加加查房的护护理人员应应做好相应应准备工作作，如病历历、影像学学资料、化化验检查报报告、所需需检查器材材等。(33)查房应应严格掌握握医师级别别，做到自自上而下逐逐级严格要要求。(44)查房时时应衣着整整洁、佩戴戴胸卡，站站立时应有有站姿，不不得斜倚乱乱靠。查房房不得交头头接耳，更更不允许说说不适宜的的语言，以以免造成不不良影响及及后果。(5)查房房时各级医医师站位应应予严格规规定。科主主任医师站站立于患者者右侧；主主治医师站站立于科主主任医师右右侧；住院院医师站立立于患者左左侧，与科科主任医师师相对；护护士长站立立于床尾；其余相关关人员站于于周围，但但应与主要要查房人员员保持一定定距离，以以确保充分分的检查空空间。(66)带教学学生应在上上级医师指指导下进行行各种检查查与操作，并并必须征得得患者本人人同意方可可进行。(7)查房房时应注意意保护性医医疗制度，对对预后不良良的疾病，或或对病人有有精神刺激激的情况；不应该在在病人面前前谈论，但但对上述病病情必须向向患者家属属讲解清楚楚。七、查对制制度查对制度是是保证病人人安全防止止差错事故故发生的一一项重要措措施。医院院工作者在在工作中必必须具备严严肃认真的的态度，思思想集中，业业务熟练，严严格执行查查对制度，无无论直接或或间接用于于病人的各各种治疗、检检查物品及及其生活用用品，（如如药物、敷敷料、器械械、压缩气气体，及治治疗、急救救和监护设设备等），必必须具备品品名正规，标标记清楚，有有国家正式式批准文号号、出厂标标记、日期期、保存期期限，物品品外观表现现符合安全全要求。凡凡字迹不清清楚、不全全面、标记记不明确以以及有疑问问的，应禁禁止使用。在在使用过程程中病人如如有不适等等反应，必必须立即停停用，再次次进行查对对工作，包包括应用的的一切物品品，直至找找出原因。所所用物品不不得丢弃，应应按要求妥妥善保管各各查。1临床科科室 11)开医嘱嘱、处方或或进行治疗疗时，应查查对患者姓姓名、性别别、床号、住住院号（门门诊号）及及诊断。 22)执行医医嘱时要进进行“三查八对对一注意”：操作前前、操作中中、操作后后；对床号号、姓名、药药名、剂量量、时间、用用法、浓度度、批号及及用药后反反应。 33)清点药药品时和使使用药品前前，要检查查质量、标标签、失效效期和批号号，如不符符合要求，不不得使用。 44)给药前前，注意询询问有无过过敏史；使使用剧、毒毒、麻、限限药时要经经过反复核核对；静脉脉给药要注注意有无变变质，瓶口口有无松动动、裂缝；给多种药药物时，要要注意配伍伍禁忌。 55)输血时时要严格三三查八对制制度，确保保输血安全全。2手术室室 11)接患者者时，要查查对科别、床床号、姓名名、性别、年年龄、住院院号、诊断断、手术名名称及手术术部位（左左、右）及及其标志。 22)手术人人员手术前前，必须再再次查对科科别、床号号、住院号号、姓名、性性别、年龄龄、诊断、手手术部位、配配血报告、术术前用药、药药物过敏试试验结果、麻麻醉方法及及麻醉用药药。 33)有关人人员要查无无菌包内灭灭菌指标，手手术器械是是否齐全，各各种用品类类别、规格格、质量是是否合乎要要求。 44)凡进行行体腔或深深部组织手手术，要在在术前与缝缝合前、后后清点所有有敷料、线线卷和器械械数目是否否与术前数数目相符，核核对无误后后，方可关关闭手术切切口。严防防将异物遗遗留在体腔腔内。 55)手术取取下的标本本，应由巡巡回护士与与手术者核核对后，填填写病理检检验送检单单，经家属属同意签字字后，送病病理检验室室检验。3药房 11)配方时时，查对处处方的内容容、药物剂剂量、配伍伍禁忌。 22)发药时时，查对药药名、规格格、剂量、用用法与处方方内容是否否相符：查查对标签（药药袋）与处处方内容是是否相符；查对药品品有无变质质，是否超超过有效期期；查对姓姓名、年龄龄，并交代代用法及注注意事项。4血库 11)血型鉴鉴定和交叉叉配血试验验，两人工工作时要“双查双签签”，一人工工作时要重重做一次。 22)发血时时，要与取取血人共同同查对科别别、病房、床床号、姓名名、血型、交交叉配血试试验结果、血血瓶（袋）号号、采血日日期、血液液种类和剂剂量、血液液质量。5检验科科 11)采取标标本时，要要查对科别别、床号、姓姓名、检验验目的。 22)收集标标本时，查查对科别、姓姓名、性别别、住院号号、标本数数量和质量量。 33)检验时时，查对试试剂、项目目，化验单单与标本是是否相符。 44)检验后后，查对目目的、结果果，质控人人员再次审审核。 55)发报告告时，查对对科别、住住院号、姓姓名、主管管医生、检检验结果。6病理室室1)收集标标本时，查查对科室、姓姓名、性别别、住院号号、标本、固固定液。2)制片时时，查对编编号、标本本种类、切切片数量和和质量。 33)诊断时时，查对编编号、标本本种类、临临床诊断、病病理诊断。 44)发报告告时，查对对科室、姓姓名、住院院号、诊断断结果。7放射线线科 11)检查时时，查对科科别、姓名名、性别、年年龄、片号号、部位、目目的。 22)检查时时，查对科科别、姓名名、性别、部部位、条件件、时问、角角度、剂量量。 33)发报告告时，查对对科别、姓姓名、住院院号、检查查结果。8理疗科科及针灸室室 11)各种治治疗时，查查对科别、病病房、姓名名、部位、种种类、剂量量、时间、皮皮肤。 22)低频治治疗时，并并查对极性性、电流量量、次数。 33)高频治治疗时，并并检查体表表、体内有有无金属异异常。 44)针刺治治疗前，检检查针的数数量和质量量，取针时时，检查针针数和有无无断针。9功能科科 11、检查时时，查对科科别、床号号、姓名、性性别、检查查目的。 221诊断时时，查对姓姓名、编号号、临床诊诊断、检查查结果。 33、发报告告时查对科科别、姓名名、住院号号。八、术前讨讨论制度 ll对重大大、疑难及及致残性手手术的病例例，必须进进行科内术术前讨论。情情况特殊时时，有科主主任决定邀邀请院内外外专家或相相关科室共共同讨论。讨讨论情况要要有书面记记录，并附附家属书面面签字的手手术申请报报告，如实实填写重重大高危手手术申报表表，报医医务科审批批后方可进进行手术。 22对科内内首次开展展的新手术术在临床使使用前必须须进行论证证。手术前前必须组织织全科医护护人员或相相关科室共共同详细讨讨论，必要要时可邀请请院外专家家共同讨论论，制定出出手术方案案，充分估估计手术中中可能发生生的情况，并并拟定出具具体的抢救救措施，经经科主任同同意后报医医务科审批批、备案。 33.一般择择期手术或或限期手术术病人的手手术方案须须由科主任任组织本科科医师进行行术前讨论论。 44急诊病病人需手术术治疗者，一一般手术须须由主治医医师以上医医师看过病病人后方可可决定是否否手术，由由手术医师师进行手术术前讨论，决决定手术方方案：如遇遇疑难、危危重等情况况应及时请请示科主任任，并向医医务科或医医院行政值值班汇报。 55术前讨讨论由科主主任或主治治医师主持持，手术医医师、护士士长、护士士及有关人人员参加，订订出手术方方案、术后后观察事项项，护理要要求等，讨讨论情况摘摘要记录病病历。九、危重病病人抢救工工作制度 11各临床床医技科室室在患者的的医疗救治治过程中必必需发扬“救死扶伤伤、实行革革命的人道道主义”精神，全全力以赴，统统一指挥，明明确分工、密密切配合、严严密观察、详详细记录，迅迅速果断处处理。抢救救工作由当当办最高级级别医师主主持，其它它医师和护护士积极配配合，应及及时填写病病情危重告告知知情同同意书，向向患者家属属明确告知知患者病情情变化情况况、抢救治治疗措施、风风险及预后后，取得患患者家属的的认同并签签署病情情危重告知知确认书，原原件保存在在住院病历历中备案，抢抢救结束后后要认真讨讨论，分析析患者病情情，总结经经验教训。2全院性性的重大抢抢救在医院院的统一领领导下，具具体有医务务科负责组组织实施，由由相关科室室的科主任任、三级医医师和护士士长等医务务人员组成成抢救小组组实施抢救救。患者所所在科室应应及时向医医务科上报报危重患者者抢救情况况记录。3抢救工工作要全力力以赴，各各科室（包包括麻醉、药药剂、检验验等医技科科室及后勤勤各部门）在在技术、人人力、物力力上要给予予充分的支支持和保证证。所有参参加抢救人人员要服从从领导，听听从指挥，坚坚守岗位，严严肃认真，分分工协作，做做到迅速、及及时、准确确、积极、抢抢救病人。抢抢救工作中中遇到诊断断、治疗、技技术操作等等问题时，应应及时请示示和邀请有有关科室会会诊予以解解决。4医师护护士要通力力合作，密密切配合，抢抢救过程中中允许执行行口头医嘱嘱，但口头头医嘱执行行前护士应应复述一遍遍，核对无无误后方可可执行。抢抢救结束后后医务人员员应在6小小时内据实实补记抢救救医嘱或抢抢救记录，要要求记录及及时、准确确、完整。严严格执行交交接班制度度。5对复合合伤或患者者有多种疾疾病危急重重患者的救救治，要坚坚持先危后后重、先重重后轻的原原则，先由由威胁生命命的主伤或或主病科接接诊抢救。对对其他科的的伤或病，由由主治科室室负责邀请请有关科室室参加抢救救，严格执执行首诊负负责制。抢抢救结果及及时通知医医务科或医医院行政总总值班。6各科室室病区和急急诊抢救室室必须常备备各种抢救救药品和器器械，指定定专人保管管，保持固固定位置，定定期检查，及及时更新，确确保抢救物物品齐备、完完好。 7平时要要加强对医医务人员抢抢救基本技技能的训练练。各科医医护人员必必须熟练掌掌握本专业业的抢救技技术规范与与流程。8有关实实施抢救的的医师，要要认真向家家属或单位位告知患者者病情和抢抢救情况，以以及风险、预预后等相关关内容，切切实维护患患者的知情情同意选择择权。 9因纠纷纷、斗殴、交交通或生产产事故、自自杀、他杀杀等原因致致伤的病员员、除应积