申办社会医疗机构可行性143444.docx

肇庆市设置置医疗机构构申请表申办单位（章）申办人(负负责人)（章）居住地址电话邮编申请日期年月日日肇庆市卫生生局印制设置医疗机机构申请书书申请机关： 设置单位（人人）：地 址：申请核定项项目类 别名 称选 址所有制形式式床位（牙椅椅）服务对象诊疗科目投资总额注册资金（资资本）其他 可行性研究究报告之一一申办单位（企企事业单位位、社团、公公司）情况况单位名称电话地址邮编单位性质联系人法人代表身份证号单位规模经营范围注册资金执照或政府府批文备注：说明：1、此表由由申请办医医的企事业业单位或社社团填写，个个体办医不不填；2、“单位位性质”填：国营营、集体、私私营、外资资、中外合合资、个体体其中的一一项； 3、“执执照或政府府批文”填企业法法人营业执执照注册号号或政府批批文号。 （验验证后交复复印件）可行性研究究报告之二二医疗机构负负责人情况况姓名性别出生年月专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级级别类别医师资格证证书编码户口所在地地身份证号居住地址简历：提交证件：（验原件件后交复印印件）1、身份证证；2、毕毕业证；33、技术职职称证；4、中华人人民共和国国医师资格格证书及医医师执业证证书。5、非在职职证明（如如待业证、退退休证）；可行性研究究报告之三三拟设医疗机机构简况名称：电话：地址：邮编：所有制形式式：（1）国国营（2）集集体（3）私私营（4）私私人联合（5）外外资（6）中中外合资（77）其他（）主管单位名名称或申请请人姓名：服务对象：服务方式：门诊急诊住院家庭病床床巡诊其它诊疗时间：病床数：牙牙椅数：占地面积：建筑面面积：建筑面积中中业务用房房面积：资金总计：万元元；固定资资产：万元；流流动资金：万元科室设置：备注：说明：1、“所有制形式”在此（）中填选择的号码； 2、“服务方式”在中划； 3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表” 填写一级级科目；医医院按“医疗机构构诊疗科目目申请表”说明填 写(见后后页)可行性研究究报告之四四 医医疗机构诊诊疗科目申申请表 请请在中划代码 诊疗科目目 代码 诊疗科科目 01.预预防保健科科 30.医学学检验科02.全全科医疗科科 31.病理理科03.内内科 32.医学学影像科 04.外外科 50.中中医科05.妇妇产科 50.001.内科科专业 06.妇妇女保健科科 50.002外科专专业07.儿儿科 50.003.妇产产科专业08.小小儿外科 50.004儿科专专业09.儿儿童保健科科 50.005.皮肤肤科专业10.眼眼科 50.006.眼科科专业 11.耳耳鼻咽喉科科 50.007耳鼻咽咽喉科12.口口腔科 50.008口腔科科专业13.皮皮肤科 50.009肿瘤科科专业14.医医疗美容科科 50.110骨伤科科专业15.精精神科 50.111肛肠科科专业16.传传染科 50.112老年病病科专业17.结结核病科 50.113.针炙炙科专业18.地地方病科 50.114推拿科科专业19.肿肿瘤科 50.115康复医医学专业20.急急诊医学科科 50.116急诊科科专业21.康康复医学科科 50.117预防保保健科专业业22.运运动医学科科 50.118其它23.职职业病科 51.民族族医学科24.临临终关怀科科 52、中中西医结合合科25.特特种医学与与军事医学学科 26.麻麻醉科 可行性研究究报告之五五人员情况总总表职工总数：其中卫生技技术人员数数：行政后勤人人员数：医生主任医师副主任医师师主治医师住院医师医士医师资 格格 执业医师执业助理医医师药剂 人员主任药剂师师副主任药剂剂师主管药剂师师药剂师药剂士检验人员主任检验师师副主任检验验师主管检验师师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师师.主管护师师护师护士护理员放射人员主任技师副主任技师师主管技师技师技士 工程人员高级工程师师工程师助理工程师师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员员实习研究员员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师师会计师助理会计师师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人人员助产士其它人员可行性研究究报告之六六聘用人员名名单姓名性别年龄学历专业职称医师资格级级别可行性研究究报告之七七聘用人员情情况表姓名 性别 年龄从事专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级级别 证书编码户口所在地地身份证号现在住址电 话简历：提交证件（验验原件后交交复印件）：1、身份证证； 2、毕毕业证； 33、技术职职称证；4、中国人人民共和国国医师资格格证书及医医师执业证证书；5、非在职职证明（如如离职证、退退休证、待待业证等）。 （每位位聘用人员员填写一份份，不够自自行加页）可行性研究究报告之八八仪器设备情情况名 称数量名 称数量大型仪器设设备（1）伽玛玛刀（10）rr-照相机机（2）核磁磁共振成像像仪（MRRI）（11）体体外循环机机（3）全身身CT（12）腹腹腔镜（手手术用）（4）头部部CT（13）碎碎石机（5）钴-60治疗疗机（14）彩彩色多普勒勒成像仪（6）加速速器（15）自自动生化分分析仪（110万元以以上）（7）5000 mAA X光机机（16）血血液透析机机（8）8000 mAA X光机机（17）环环氧乙烷消消毒设备（9）10000 mmA 以上上X光机普通设备注：普通设设备栏按“医疗机构构基本标准准”逐项填写写，如纸不不够，请自自行另附页页。 可行性研究究报告之九九 选址依据、所所在地区医医疗资源分分布及医疗疗服务需求求分析： 说明：门诊诊部以下规规模只填选选址依据可行性研究究报告之十十所在地区人人口分布，人人群健康状状况和疾病病流行及有有关疾病患患病率。 说明：门诊诊部以下规规模不填 可行性研究究报告之十十一 服务半径及及在此区域域内与其它它医疗机构构的关系和和可能造成成的影响： 说明：门诊诊部以下规规模不填 可行性研究究报告之十十二污水污物处处理方案：可行性研究究报告之十十三通讯、供电电、上下水水道、消防防设施及消消毒隔离设设施情况： 可行性性研究报告告之十四资信证明（附附原件）设置单位（人人）地 址资金总额： 万元。其 中：固定定资金： 万万元；流动动资金： 万元。固定资金来来源构成和和数额流动资金来来源和数额额主管财务单位证明经审查查，情况属属实，同意意将固定资资金 万万元和流动动资金 万万元作为该该医疗机构构的注册资资金（资本本）。我单单位对上述述注册资金金（资本）的的真实性承承担责任。负责人签字字： 年 月 日（章章）财政部门或或其认定部部门意见审查意意见：负责人签字字 年 月 日（章章）附注注流动资金来来源按照会会计科目具具体项目项项目填写注：无上级级主管部门门的设置单单位或者个个人应当提提交银行出出具的资信信证明可行性研究究报告之十十五资金来源、投投资方式、投投资总额、注注册资金（资资本）、投投资预算：- 可行性研究究报告之十十六联合办医合合同（开办办联合医疗疗机构出具具，原件贴贴在下面空空白区）： 选址报告之之一选址的依据据：选址报告之之二选址所在地地的环境和和公用设施施情况选址报告之之三选址与周围围托幼机构构、中小学学校、食品品生产经营营单位等布布局的关系系 说明：门诊诊部以下规规模不填选址报告之之四占地和建筑筑面积选址报告之之五选址方位图图、建筑平平面图选址报告之之六科室设置平平面图县（市、区区）卫生行行政部门受受理意见经办人意见见签字： 年 月 日主管领导意意见签字： 年 月 日局领导意见见签字：单位盖章： 年 月 日市级卫生行行政部门审审批意见经办人意见见签字： 年 月 日主管领导意意见签字： 年 月 日局领导意见见签字：单位盖章： 年 月 日23