深圳市社会医疗保险参保人缴费及待遇的相关规定27705.docx

深圳市社会医疗保险参保人缴费及待遇的相关规定     本本市实行多多层次的社社会医疗保保险制度。政政府建立基基本医疗保保险、地方方补充医疗疗保险、生生育医疗保保险制度。基基本医疗保保险设综合合医疗保险险、住院医医疗保险、农农民工医疗疗保险、少少年儿童住住院及大病病门诊医疗疗保险四项项医疗保险险形式。政政府建立公公务员医疗疗补助制度度，鼓励、支支持建立企企业补充医医疗保险制制度，鼓励励个人参加加商业医疗疗保险。缴费  一、参参加综合医医疗保险人人员的基本本医疗保险险费按下列列规定缴交交：  （一）在在职人员以以本人月工工资总额为为缴费基数数，按缴费费基数的88%按月缴缴交，其中中用人单位位缴交6%，个人缴缴交2%，本本人月工资资总额超过过本市上年年度在岗职职工月平均均工资3000%的，按按本市上年年度在岗职职工月平均均工资的3300%为为缴费基数数，月工资资总额低于于本市上年年度在岗职职工月平均均工资600%的，按按本市上年年度在岗职职工月平均均工资600%为缴费费基数；  （二）退退休前具有有本市户籍籍，由市社社会保险机机构按月支支付养老保保险待遇的的退休人员员，以其月月基本养老老金为缴费费基数，由由养老保险险基金按缴缴费基数的的11.55%按月缴缴交；  （三）参参加原养老老保险行业业统筹的驻驻深单位中中由广东省省、北京市市社会保险险机构按月月支付养老老保险待遇遇，在退休休前已参加加我市医疗疗保险的退退休人员，以以本市上年年度在岗职职工月平均均工资为缴缴费基数，由由原用人单单位按缴费费基数的111.5%×12个个月×188年一次性性缴足；  （四）达达到法定退退休年龄前前具有本市市户籍，没没有按月领领取养老保保险待遇的的退休人员员，缴费基基数由本人人在本市上上年度在岗岗职工月平平均工资的的60%至至300%之间选择择执行，由由本人按缴缴费基数的的11.55%按月缴缴交；  （五）达达到法定退退休年龄后后具有本市市户籍，未未在国内其其他地方享享受社会医医疗保障的的人员，由由本人在首首次参加本本市医疗保保险时，以以本市上年年度在岗职职工月平均均工资为缴缴费基数，按按缴费基数数的11.5%×112个月××18年一一次性缴足足；  （六）具具有本市户户籍，188周岁以上上未达到法法定退休年年龄，未在在学校就读读，不享受受失业保险险待遇或最最低生活保保障待遇，没没有用人单单位的人员员，缴费基基数由本人人在本市上上年度在岗岗职工月平平均工资的的60%至至300%之间选择择执行，由由本人按缴缴费基数的的8%按月月缴交；  （七）其其他人员按按市政府有有关规定执执行。   二、参参加住院医医疗保险人人员的基本本医疗保险险费应按月月缴交，缴缴费标准为为本市上年年度在岗职职工月平均均工资的00.8%，具具体办法为为：  （一）在在职人员由由用人单位位按缴费基基数的0.6%缴交交，个人按按缴费基数数的0.22%缴交；  （二）由由市社会保保险机构按按月支付养养老保险待待遇的非本本市户籍退退休人员及及具有本市市户籍、领领取失业救救济金期间间的失业人人员，由市市社会保险险机构缴交交，费用分分别从基本本养老保险险共济基金金和失业保保险基金列列支；  （三）其其他人员的的缴费渠道道另行规定定。   三、地地方补充医医疗保险费费按下列标标准缴交：  （一）参参加综合医医疗保险人人员，按其其缴费基数数的0.55%缴交；  （二）参参加住院医医疗保险的的人员，按按其缴费基基数的0.2%缴交交。    在在职人员由由用人单位位缴交，其其他人员的的缴费渠道道和缴费方方式分别按按其缴交基基本医疗保保险费的缴缴费渠道和和缴费方式式执行。   四、农农民工医疗疗保险费按按每人每月月12元的的标准缴交交，其中用用人单位缴缴交8元，个个人缴交44元。   五、生生育医疗保保险费按综综合医疗保保险费缴费费基数的00.5%按按月缴交，在在职人员由由用人单位位缴交，其其他人员由由本人缴交交。待遇   一、享享受社会医医疗保险待待遇的起止止时间    参参保人自办办理参保手手续、足额额缴交医疗疗保险费后后次月的11日起享受受本办法规规定的医疗疗保险待遇遇。    参参保单位、参参保人未足足额缴交或或中断缴交交医疗保险险费的，自自未足额缴缴交或中断断缴交的次次月1日起起，参保人人停止享受受医疗保险险统筹基金金支付的医医疗保险待待遇，但可可继续使用用其个人账账户余额。   二、享享受社会医医疗保险待待遇的目录录规定    基基本医疗保保险参保人人在基本医医疗保险药药品目录、诊诊疗项目和和医疗服务务设施标准准范围内享享受基本医医疗保险待待遇。    基基本医疗保保险药品、基基本医疗保保险诊疗项项目、基本本医疗服务务设施标准准目录按照照国家及广广东省劳动动保障部门门公布的目目录执行。    地地方补充医医疗保险药药品目录和和诊疗项目目范围、特特殊医用材材料和人工工器官的范范围、大型型医疗设备备检查和治治疗项目范范围按市劳劳动保障部部门会同市市卫生部门门制定公布布的目录执执行。    特特殊医用材材料、人工工器官的范范围及其列列入基本医医疗保险统统筹基金记记账范围的的最高单价价见下表。统一编码名称单价上限（元元）支付比例最高支付限限额（元）990911国产心脏起起搏器31000090279000990922国产人工心心脏瓣膜11833390106499990933国产人工关关节29166690262499990944国产人工晶晶体2333902099990955国产心血管管内导管2000901800990966国产心血管管内支架26667790240000990977国产心血管管内球囊108333909749990911进口心脏起起搏器88000060528000990922进口人工心心脏瓣膜25833360154999990933进口人工关关节46500060279000990944进口人工晶晶体2750601650990955进口心血管管内导管3083601849990966进口心血管管内支架36833360220999990977进口心血管管内球囊114177606850990800001进口射频导导管150000609000990800002进口脑血管管导管5400603240990800003进口脑血管管支架18000060108000990800004进口脑血管管球囊120000607200990800005进口脑血管管弹簧圈9000605400990800006封堵器18000060108000990800007进口腹（胸胸）主动脉脉支架75000060450000三、门诊待待遇（一）个人人账户待遇遇综合医疗保保险参保人人个人账户户用于支付付参保人门门诊基本医医疗费用、门门诊使用地地方补充医医疗保险药药品目录的的药品和诊诊疗项目的的费用、在在定点零售售药店购买买处方药的的费用。个人账户积积累额达到到1个月市市上年度在在岗职工月月平均工资资的，其超超过部分可可用于支付付在定点医医疗机构就就诊时自付付的基本医医疗费用、地地方补充医医疗费用，或或在定点零零售药店购购买基本医医疗保险药药品目录和和地方补充充医疗保险险药品目录录范围内的的非处方药药品费用，也也可用于支支付健康体体检、预防防接种费用用和其已参参加少年儿儿童住院及及大病门诊诊医疗保险险的子女的的门诊医疗疗费用。参保人个人人账户使用用完毕后，其其在门诊就就医发生的的医疗费用用，基本医医疗保险大大病统筹基基金和地方方补充医疗疗保险基金金不予支付付，但下列列第（二）、（三三）、（四四）、（五五）除外。（二）综合合医疗保险险参保人在在本市定点点社康中心心发生的符符合基本医医疗保险药药品目录和和地方补充充医疗保险险药品目录录的门诊药药品费用，770%由个个人账户支支付，300%分别列列入基本医医疗保险大大病统筹基基金记账范范围和由地地方补充医医疗保险基基金支付，但但患门诊大大病的按医医疗保险大大病的有关关规定执行行。（三）综合合医疗保险险参保人因因病情需要要经市社会会保险机构构约定的定定点医疗机机构核准后后，在门诊诊做大型医医疗设备检检查和治疗疗发生费用用的80%列入基本本医疗保险险大病统筹筹基金记账账范围。（四）参保保人因门诊诊大病中慢慢性肾功能能衰竭门诊诊透析，器器官移植后后门诊用抗抗排斥药，恶恶性肿瘤门门诊化疗、介介入治疗、放放疗或核素素治疗，经经市社会保保险机构核核准，其发发生的基本本医疗费用用的90%列入基本本医疗保险险大病统筹筹基金记账账范围，地地方补充医医疗费用由由地方补充充医疗保险险基金按880%支付付。参保人因病病情需要发发生的门诊诊输血费，综综合医疗保保险参保人人90%列列入基本医医疗保险大大病统筹基基金记账范范围，住院院医疗保险险和农民工工医疗保险险参保人770%列入入基本医疗疗保险大病病统筹基金金记账范围围。（五）综合合医疗保险险参保人患患其他门诊诊大病，包包括高血压压病（期期及期）、冠冠心病、慢慢性心功能能不全、肝肝硬化（失失代偿期）、慢慢性病毒性性肝炎（乙乙型、丙型型，活动期期）、中度度及中度以以上慢性阻阻塞性肺疾疾病、类风风湿关节炎炎、系统性性红斑狼疮疮、糖尿病病、珠蛋白白生成障碍碍（地中海海贫血或海海洋性贫血血）、再生生障碍性贫贫血、血友友病、帕金金森病、精精神分裂症症，发生的的基本医疗疗费用和地地方补充医医疗保险药药品目录的的药品、诊诊疗项目的的费用，由由个人账户户支付；属属于门诊大大病所发生生的相应门门诊专科医医疗费用，个个人账户不不足支付且且医疗保险险年度内费费用超过市市上年度在在岗职工平平均工资55%以上的的，超过部部分的700%列入基基本医疗保保险大病统统筹基金记记账范围或或由地方补补充医疗保保险基金支支付。（六）住院院医疗保险险、农民工工医疗保险险参保人的的门诊社区区统筹待遇遇。住院医疗保保险、农民民工医疗保保险参保单单位，以及及无用人单单位的住院院医疗保险险参保人，应应当就近选选定本市一一家社康中中心为门诊诊就医的定定点医疗机机构。住院医疗保保险、农民民工医疗保保险参保人人在选定社社康中心发发生的门诊诊（含急诊诊）费用按按以下规定定处理：1.属于基基本医疗保保险药品目目录中甲类类药品和乙乙类药品的的，分别由由社区门诊诊统筹基金金按80%和60%的比例支支付；2.属于基基本医疗保保险目录内内诊疗项目目或医用材材料的，单单项价格在在120元元以下的，由由社区门诊诊统筹基金金支付900%；单项项价格在1120元以以上的，由由社区门诊诊统筹基金金支付1220元；3.参保人人因病情需需要经结算算医院批准准转诊到其其他定点医医疗机构发发生的门诊诊医疗费用用，或在非非结算医院院发生的急急诊医疗费费用，由社社区门诊统统筹基金按按本条第一一、第二项项规定支付付费用的990%报销销。由社区门诊诊统筹基金金在一个医医疗保险年年度内支付付给每个住住院医疗保保险参保人人的门诊医医疗（含急急诊）费用用，总额最最高不得超超过8000元。四、住院待待遇 参保人发发生的住院院药品费用用，属于基基本医疗保保险药品目目录范围的的，退休人人员按955%、其他他人员按990%的比比例列入基基本医疗保保险大病统统筹基金记记账范围。参保人发生生的住院基基本医疗费费用，属于于基本医疗疗保险目录录内诊疗项项目和一般般医用材料料的，退休休人员按995%、其其他人员按按90%的的比例列入入基本医疗疗保险大病病统筹基金金记账范围围。参保人住院院时因病情情需要做基基本医疗保保险诊疗项项目使用特特殊医用材材料、进行行人工器官官的安装或或置换、使使用单价在在10000元以上的的一次性医医用材料，按按其国产普普及型价格格的90%列入基本本医疗保险险大病统筹筹基金记账账范围；无无国产普及及型可比价价格的，按按进口普及及型价格的的60%列列入基本医医疗保险大大病统筹基基金记账范范围。综合医疗保保险、住院院医疗保险险参保人床床位费最高高不超过550元/日日，农民工工医疗保险险参保人床床位费最高高不超过335元/日日。 按照医院院不同级别别设立不同同的住院起起付线，市市内一级及及以下医院院为1000元，市内内二级医院院为2000元，市内内三级医院院为3000元，非本本市医院为为400元元。属于基基本医疗保保险大病统统筹基金记记账范围内内的住院起起付线以下下的住院医医疗费用，基基本医疗保保险大病统统筹基金不不予支付。参参保人转诊诊转院到不不同医院住住院治疗的的，分别计计算住院起起付线。综合医疗保保险、住院院医疗保险险参保人住住院发生的的列入基本本医疗保险险记账范围围的医疗费费用，在住住院起付线线以上、统统筹基金最最高支付限限额以下的的部分，由由基本医疗疗保险大病病统筹基金金全额支付付。农民工医疗疗保险参保保人住院发发生的列入入基本医疗疗保险记账账范围的医医疗费用，在在住院起付付线以上、统统筹基金最最高支付限限额以下的的部分，由由基本医疗疗保险大病病统筹基金金按住院医医院级别支支付不同的的比例，市市内一级医医院、二级级医院、三三级医院、市市外医院的的支付比例例分别为995%、990%、880%、770%，其其余部分由由参保人支支付。农民工医疗疗保险参保保人因工外外出或出差差、在非结结算医院因因急诊抢救救发生的住住院费用，按按前款规定定标准应支支付费用的的90%报报销，有条条件的医疗疗机构可实实行记账。五、参加综综合医疗保保险的退休休人员的体体检补贴参加综合医医疗保险的的退休人员员可享受一一次性的地地方补充医医疗保险退退休补助5500元，并并按月享受受地方补充充医疗保险险补助200元，由市市社会保险险机构从地地方补充医医疗保险基基金中列支支并划入其其个人账户户，可用于于本人的健健康体检。六、每医疗疗保险年度度医疗保险险统筹基金金的最高支支付限额每医疗保险险年度基本本医疗保险险统筹基金金的最高支支付限额与与参保人连连续参加基基本医疗保保险的年限限挂钩，连连续参保时时间不满半半年的、满满半年不满满1年的、满满1年不满满2年的、满满2年不满满3年的、满满3年以上上的，最高高支付限额额分别为本本市上年度度在岗职工工平均工资资的0.55倍、1倍倍、2倍、33倍、4倍倍。每医疗保险险年度地方方补充医疗疗保险基金金的最高支支付限额与与参保人连连续参加地地方补充医医疗保险的的时间挂钩钩，连续参参保时间满满半年不满满1年的、满满1年不满满2年的、满满2年不满满3年的、满满3年不满满6年的，最最高支付限限额分别为为5万元、110万元、115万元、220万元，连连续参保66年以上的的不设最高高支付限额额。七、地方补补充医疗保保险待遇地方补充医医疗保险参参保人发生生的下列费费用，在地地方补充医医疗保险基基金年度最最高支付限限额内的，由由地方补充充医疗保险险基金支付付90%：（一）列入入基本医疗疗保险统筹筹基金记账账范围并且且超过基本本医疗保险险统筹基金金最高支付付限额的费费用；（二）在住住院期间使使用地方补补充医疗保保险药品目目录规定的的药品和地地方补充医医疗保险诊诊疗项目的的费用。八、生育医医疗保险待待遇参加生育医医疗保险的的参保人符符合计划生生育政策的的，其产前前检查、分分娩住院、产产后访视、计计划生育手手术的基本本医疗费用用（不含婴婴儿费用）由由生育医疗疗保险基金金支付。九、医疗保保险基金不不予支付参参保人因下下列情形之之一发生的的医疗费用用：（一）除深深圳市社会会医疗保险险办法第第三十六条条第二款规规定情形外外自购药品品的；（二）因工工伤、他人人责任造成成伤害的；（三）因本本人故意行行为或违法法行为造成成伤害的；（四）因交交通事故、医医疗事故造造成伤害的的；（五）自行行到国外、港港、澳、台台就医的；（六）国家家、广东省省、本市规规定的其他他情形。参保人符合合出院标准准、应当出出院而不出出院的，自自应当出院院之日起其其住院医疗疗费用医疗疗保险基金金不予支付付。