《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(XXXX年版)》1086.docx

卫生部办公厅关于印发三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为建立完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体系，促进医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化、精细化，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，我部组织制定了三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）。现印发给你们，供卫生行政部门和三级综合医院在医疗质量管理与控制工作中使用。请各省级卫生行政部门将执行过程中有关情况及时反馈我部医政司。联系人：卫生部部医政司医疗疗处 付文文豪、焦雅辉辉电 话：0110-6877922055、687992097卫办医政函2201154号卫生部办公厅关关于印发三级综合医院院医疗质量管管理与控制指指标（2011年版版）的通知知各省、自治区、直直辖市卫生厅厅局，新疆生生产建设兵团团卫生局：为建立完善适合合我国国情的的医疗质量管管理与控制体体系，促进医医疗质量管理理与控制工作作的规范化、专专业化、标准化、精细细化，改善医医疗服务，提提高医疗质量量，保障医疗疗安全，我部部组织制定了了三级综合合医院医疗质质量管理与控控制指标（22011年版）。现现印发给你们们，供卫生行行政部门和三三级综合医院院在医疗质量量管理与控制制工作中使用用。请各省级级卫生行政部部门将执行过过程中有关情情况及时反馈馈我部医政司司。联系人：卫生部部医政司医疗疗处 付文文豪、焦雅辉辉电 话：0110-6877922055、687992097二一一年一月月十四日（信息公开形式式：主动公开开）三级综合医院医医疗质量管理理与控制指标标（2011年版版）三级综合医院院医疗质量管管理与控制指指标（20111年版）包包括7类指标：住住院死亡类指指标（Inppatiennt Morrtalitty Inddicatoors）、重重返类指标（PPatiennts Reeturn Indiccatorss）、医院感感染类指标（HHospittal Innfectiion Inndicattors）、手手术并发症类类指标（Opperatiion Coompliccationn Indiicatorrs）、患者者安全类指标标（Patiient SSafetyy Indiicatorrs）、医疗机构合合理用药指标标（Ratiional Use oof Druug）、医院院运行管理类指指标（Hosspitall Perfformannce Inndicattors）。住院死亡类指标重返类指标医院感染类指标指标分类手术并发症类指标患者安全类指标医疗机构合理用药指标医院运行管理类指标图：三级综合医医院医疗质量量管理与控制制指标框架一、住院死亡类类指标（Inpattient Mortaality Indiccatorss）（一）住院总死死亡率（Tootal IInpatiient MMortallity）。表达方式: （二）新生儿患患者住院死亡亡率（Neoonatall Morttalityy）。1.新生儿患者者总住院死亡亡率表达方式： 22.新生儿手手术患者住院院死亡率表达方式：3.新生儿非手手术患者住院院死亡率表达方式： 4.新新生儿患者出出生体重分级级住院死亡率率（1）出生体重重750克的新新生儿患者住住院死亡率表达方式： （2）出生体体重751-1000克克的新生儿患患者住院死亡亡率表达方式： （3）出生体重11001-1800克克的新生儿患患者住院死亡亡率表达方式： （4）出生体体重1801克克的新生儿患患者住院死亡亡率表达方式：（5）新生儿医医院感染患者者住院死亡率率表达方式： （三）手术患者者住院死亡率率（Morttalityy of SSurgiccal Paatientts）。1.手术患者总总住院死亡率率表达方式： 2.手手术患者围手手术期住院死死亡率（1）手术患者者围手术期住住院死亡率表达方式：（2）择期手术术患者围手术术期住院死亡率表达方式： （3）麻醉分级级（ASA分分级）围手术期住院院死亡率表达方式：3.手术并发症症患者住院死死亡率表达方式：4.重点手术住住院死亡率（1）冠状动脉脉旁路移植术术（CABGG）患者住院院死亡率（ICD-9-CM-3：36.1）表达方式： （2）经皮冠状状动脉介入治治疗（PCII）患者住院院死亡率（ICD-9-CM-3：36.066, 36.07）表达方式： （3）脑血肿肿清除术患者者住院死亡率率（ICD-9-CM-3：01.244，01.399，01.5）表达方式：（4）剖宫产手手术产妇住院院死亡率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.999）表达方式： （5）髋关节置置换术患者住住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.511，81.522）表达方式： （6）心脏瓣膜膜置换术患者者住院死亡率率（ICD-9-CM-3：35.211-28）表达方式：（四）重点病种种住院死亡率率（Morttalityy of DDiseasses）。1.创伤性颅脑脑损伤患者住住院死亡率（ICD 100: S066）表达方式： 2.急性心肌肌梗塞患者住住院死亡率（ICD 100：I21.00-I21.3，I211.9）表达方式：3.脑出血患者者住院死亡率率（ICD 100：I60、II61、I662）表达方式： 4.消化道出出血患者住院院死亡率（ICD 100:K92.2）表达方式： 5.脑梗塞患患者住院死亡亡率（ICD 100:I63）表达方式：6.败血症患者者住院死亡率率（ICD 100: A400-A41）表达方式： （五五）恶性肿瘤瘤手术患者住住院死亡率（MMortallity oof Canncer）。1. 肾恶性肿瘤手术术患者住院死死亡率（ICD 100：C64）表达方式：2.肝恶性肿瘤瘤手术患者住住院死亡率（ICD 100：C22）表达方式：3.肺恶性肿瘤瘤手术患者住住院死亡率（ICD 100：C34）表达方式：4.胃恶性肿瘤瘤手术患者住住院死亡率（ICD 100：C16）表达方式：5.直肠恶性肿肿瘤手术患者者住院死亡率率（ICD 100：C20）表达方式：6.结肠恶性肿肿瘤手术患者者住院死亡率率（ICD 100：C18）表达方式：（六）重返手术术室再次手术术患者住院死死亡率（Moortaliity off Patiients with Returrn to OR）。表达方式：（七）重点手术术麻醉分级（AASA分级）住院死亡率率（Morttalityy of OOperattions Classsifieed by ASA）。1.ASA分级级冠状动脉旁旁路移植术患患者住院死亡亡率（ICD-9-CM-3：36.1）表达方式： 22.ASA分分级经皮冠状状动脉介入治治疗患者住院院死亡率（ICD-9-CM-3：36.066, 36.07）表达方式： 3.AASA分级脑脑血肿清除术术患者住院死死亡率（ICD-9-CM-3：01.244、01.339、01.5）表达方式： 4.AASA分级剖剖宫产手术产产妇住院死亡亡率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.999）表达方式：5.ASA分级级髋关节置换换术患者住院院死亡率（ICD-9-CM-3：81.511，81.552）表达方式： 6.AASA分级心心脏瓣膜置换换术患者住院院死亡率（ICD-9-CM-3：35.211-28）表达方式：二、重返类指标标（Patiients Returrn Inddicatoors）（一）住院患者者出院31天天内再住院率（RReadmiissionn withhin 311 dayss）。1.住院患者出出院当天再住住院率表达方式： 2.住住院患者出院院2-15天内再住院率表达方式： 33.住院患者者出院16-31天内再住院率表达方式： 4.重重点病种患者者出院31天天内再住院率（1）不稳定型型心绞痛患者者出院31天天内再住院率（ICD 100：I20.001）表达方式：（2）脑出血患患者出院311天内再住院率（ICD 100：I60、II61、I62）表达方式： （3）急急性心肌梗塞塞患者出院331天内再住院率（ICD 100：I21.0-I211.3，I221.9）表达方式： （4）消化道出出血患者出院院31天内再住院率（ICD 100: K922.2）表达方式： （5）脑脑梗塞患者出出院31天内内再住院率（ICD 100: I633）表达方式： （6）肺肺炎患者出院院31天内再住院率（ICD 100:J12-J18，不不包括J177*）表达方式： 5.重重点手术患者者出院31天天内再住院率（1）冠状动脉脉旁路移植术术患者出院331天内再住院率（ICD-9-CM-3：36.1）表达方式：（2）经皮冠状状动脉介入治治疗患者出院院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：36.066, 36.07）表达方式： （3）子宫切除除术患者出院院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：68.4-68.7）表达方式： （4）剖剖宫产手术产产妇出院311天内再住院率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.999）表达方式： （5）心心脏瓣膜置换换术患者出院院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：35.211-28）表达方式： （6）脑脑血肿清除术术患者出院331天内再住院率（ICD-9-CM-3：01.244，01.339，01.5）表达方式： （二）重重返手术室再再次手术发生生率（Retturn tto Opeeratinng Rooom）。1.手术患者重重返手术室再再次手术总发发生率表达方式： 2.重点手术患患者重返手术术室再次手术术发生率（1）冠状动脉脉旁路移植术术患者重返手手术室再次手手术发生率（ICD-9-CM-3：36.1）表达方式： （2）经经皮冠状动脉脉介入治疗患患者重返手术术室再次手术术发生率（ICD-9-CM-3：36.066, 36.07）表达方式： （3）脑脑血肿清除术术患者重返手手术室再次手手术发生率 （ICD-9-CM-3：01.244，01.339，01.5）表达方式： （4）剖剖宫产手术产产妇重返手术术室再次手术术发生率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.999）表达方式：（5）髋关节置置换术患者重重返手术室再再次手术发生生率（ICD-9-CM-3：81.511，81.552）表达方式： （6）心心脏瓣膜置换换术患者重返返手术室再次次手术发生率率（ICD-9-CM-3：35.211-28）表达方式： 3.择择期手术患者者重返手术室室再次手术发生生率表达方式： （三）重症监护室室患者转出后后重返重症监监护室总发生生率（Retturn tto Inttensivve Carre Uniit）。表达方式： （四）经皮冠状动动脉腔内成形形术后同一天天进行冠状动动脉旁路移植植术手术率（SSame-dday CAABG suurgeryy ratee afteer PCII）。（经皮冠状动脉脉腔内成形术术ICD-9-CM-3：36.06，366.07）（冠状动脉旁路路移植术ICCD-9-CCM-3：336.1）表达方式：三、医院感染类类指标（Hoospitaal Inffectioon Inddicatoors）（一）医院感染染总发生率（TTotal Inciddence of Hoospitaal Inffectioon）。表达方式： （二）与手术相相关医院感染染发生率（OOperattion AAssociiated Infecction Inciddence）。（ICD 100：T81.4，O866.0）表达方式： （三）手手术患者肺部部感染发生率率（Pulmmonaryy Infeectionn in SSurgiccal Paatientts）。（ICD 100：J98.402）表达方式：（四）新生儿患患者医院感染染发生率（HHospittal Innfectiion Inncidennce off Neonnates）。表达方式：（五）手术部位位感染总发生生率（Surrgicall Sitee Infeectionn）。表达方式：（六）择期手术术患者医院感感染发生率（HHospittal Innfectiion - Electtive SSurgiccal Paatientts）。1.择期手术患患者医院感染染发生率表达方式：2.择期手术患患者肺部感染染发生率（ICD 100：J98.402 ）表达方式： （七）手术风险分分级（NNIIS分级）手术部部位感染率（SSurgiccal Siite Innfectiion Cllassiffied bby NNIIS Rissk Inddex）。表达方式： （八）重重症监护室与与中心静脉置置管相关血液液感染发生率率（Centtral LLine-aassociiated Blooddstreaam Inffectioons inn ICU）。表达方式：（九）重症监护护室中与呼吸吸机相关肺部部感染发生率率（Venttilatoor-asssociatted Pnneumonnia inn ICU）。表达方式： （十）重症监护护室与导尿管管相关泌尿系系统感染发生生率（Inddwelliing Urrinaryy Cathheter-assocciatedd UTIss in IICU）。表达方式：（十一）与血液液透析相关血血液感染发生生率（Hemoddialyssis-asssociaated BBloodsstreamm Infecctionss）。表达方式：四、手术并发症症类指标（OOperattion CCompliicatioon Inddicatoors）（一）手术患者者并发症发生生率（Posstoperrativee Compplicattions）。（ICD 100：T81.0，T811.1，T881.3，TT81.7，TT81.8，TT81.9，OO70，O771）表达方式： （二）手术患者者手术后肺栓栓塞发生率（PPostopperatiive Puulmonaary Emmbolissm）。（ICD 100：I26.9）表达方式：（三）手术患者者手术后深静静脉血栓发生生率（Posstoperrativee Deepp Veinn Throombosiis）。（ICD 100：I80.205，II80.2006，I822.807）表达方式： （四）手手术患者手术术后败血症发发生率（Poostopeerativve Seppsis）。（ICD 100：A40-A41）表达方式： （五）手术患者者手术后出血血或血肿发生生率（Posstoperrativee Hemoorrhagge or Hemattoma）。(ICD 100:T81.0，O90.22)表达方式：（六）手术患者者手术伤口裂裂开发生率（PostooperattiveWound DDehisccence）。(ICD 100:T81.3，O900.0，O990.1)表达方式： （七）手术患者者手术后猝死死发生率（PPostopperatiive Suudden Deathh）。(ICD 100:R96)表达方式： （八）手术死亡亡患者手术并发症发发生率（Coompliccationns in Deathh Surggical Patieents）。（ICD 100：T81.0，T811.1，T881.3，TT81.7，TT81.8，TT81.9，OO70，O771）表达方式：（九）手术患者者手术后呼吸吸衰竭发生率率（Posttoperaative Respiiratorry Faiilure）。(ICD 100:J96)表达方式： （十）手术患者者手术后生理理/代谢紊乱乱发生率（Postooperattive PPhysioologicc/Metaabolicc Deraangemeent）。(ICD 100:E89)表达方式：（十一）手术患患者麻醉并发发症发生率（CCompliicatioon of Anestthesiaa）。(ICD 100:T88.2，T888.3，T888.5，OO74)表达方式： 五、患者安全类类指标（Paatientt Safeety Inndicattors）（一） 住院患者压疮发发生率（Prressurre Ulccer）。（ICD 100：L89 01）表达方式： （二二）新生儿产产伤发生率（BBirth Traumma Injurry to Neonaates）。（ICD 100：P10-P15）表达方式： （三）阴道分分娩产妇产伤伤发生率（OObstettric TTraumaa Vagiinal DDeliveery）。（阴道分娩ICCD-9-CM-3：72，773.0-773.2,773.4-773.9伴IICD 100：Z37阴阴道分娩的出出院患者）（产伤ICD 10：O770、O711）表达方式：（四）输血输液液反应发生率率（Trannsfusiion/Innfusioon Reaactionn）。1.输血反应发发生率表达方式：2.输液反应发发生率表达方式： （五）手术过过程中异物遗遗留发生率（FForeiggn Boddy Lefft durring PProceddure）。表达方式：（六）医源性气气胸发生率（IIatroggenic Pneummothorrax）。表达方式： （七七）医源性意意外穿刺伤或或撕裂伤发生生率（Acccidenttal Puuncturre or Lacerrationn）。表达方式：（八）医院内跌跌倒/坠床发发生率及伤害害严重程度（FFalls and tthe Seeveritty Scoores）。1.医院内跌倒倒/坠床发生生率表达方式：2.指定伤害严严重程度发生生率表达方式：（九）剖宫产率率（Cesaarean Sectiion Raate）。（ICD 9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.999）表达方式：六、医疗机构合合理用药指标标（Ratiional Use oof Druug）（一）处方指标标（ Presccriptiion inndicattors）。1.每次就诊人人均用药品种种数表达方式：2.每次就诊人人均药费表达方式：3.就诊使用抗抗菌药物的百百分率表达方式： 4.就诊使用注注射药物的百百分率表达方式： 5.基本药物占占处方用药的的百分率表达方式： （二）抗菌药物物用药指标（IIndicaators of anntimiccrobiaal druugs usse）。1.住院患者人人均使用抗菌菌药物品种数数表达方式：2.住院患者人人均使用抗菌菌药物费用表达方式：3.住院患者使使用抗菌药物物的百分率表达方式：4.抗菌药物使使用强度表达方式：注：同期收治患患者人天数=同期出院患患者人数×同期患者平平均住院天数数5.抗菌药物费费用占药费总总额的百分率率表达方式： 6.抗菌药物特特殊品种使用用量占抗菌药药物使用量的的百分率表达方式：7.住院用抗菌菌药物患者病病原学检查百百分率表达方式： （三）外科清洁手术预防用药指标标(Antiimicroobial drugss use indiccator of peeriopeerativve cleean inncisioon)。1.清洁手术预预防用抗菌药药物百分率表达方式：2.清洁手术预预防用抗菌药药物人均用药药天数表达方式：3.接受清洁手手术者，术前前0.5-22.0小时内内给药百分率率表达方式：4.重点外科手手术前0.55-2.0小小时内给药百百分率 （1）髋髋关节置换术术前0.5-2.0小时时内给药百分分率表达方式： （2）膝关关节手术前00.5-2.0小时内给给药百分率表达方式： （3）子子宫肌瘤切除除术前0.55-2.0小小时内给药百百分率表达方式： 七、医院运行管管理类指标（HHospittal Peerformmance Indiccatorss）（一）资源配置置。1.实际开放床床位、重症医医学科实际开开放床位、急急诊留观实际际开放床位。2.全院员工总总数、卫生技技术人员数（其其中：医师数数、护理人员员数、医技人人数）。3.医院医用建建筑面积。（二）工作负荷荷。1.年门诊人次次、健康体检检人次、年急急诊人次、留留观人次。2.年住院患者者入院、出院院例数，出院院患者实际占占用总床日。3.年住院手术术例数、年门门诊手术例数数。（三）治疗质量量。1.手术冰冻与与石蜡病理诊断符合合率。2.恶性肿瘤手手术前诊断与与术后病理诊诊断符合率。3.患者放弃治治疗自动出院院率。4.住院手术例例数、死亡例例数。5.住院危重抢抢救例数、死死亡例数。6.急诊科危重重抢救例数、死死亡例数。（四）工作效率率。1.出院患者平平均住院日。2.平均每张床床位工作日。3.床位使用率率。4.床位周转次次数。（五）患者负担担。1.每门诊人次次费用（元），其其中药费（元元）。2.每住院人次次费用（元），其其中药费（元元）。（六）资产运营营。1.流动比率、速速动比率。2.医疗收入/百元固定资资产。3.业务支出/百元业务收收入。4.资产负债率率。5.固定资产总总值。6.医疗收入中中药品收入、医医用材料收入入比率。（七）科研成果果（评审前五五年）。1.国内论文数数 ISSNN、国内论文文数及被引用用数次（以中中国科技核心心期刊发布信信息为准）、SSCI 收录录论文数。2.承担与完成成国家、省级级科研课题数数。3.获得国家、省省级科研基金金额度。附件相关名词解释一、重点病种：国际权威机机构认为重要要的，能够体体现医院（临临床科室）学学科水平，能能够体现医院院（临床科室室）医疗质量量管理水平，或或/和对医院院（临床科室室）整体绩效效具有决定性性影响的少数数病种（例如如出院人次排排在前5-110位的病种种）。二、重点手术：国际权威机机构认为重要要的，能够体体现医院（临临床科室）学学科水平，能能够体现医院院（临床科室室）医疗质量量管理水平，或或/和对医院院（临床科室室）整体绩效效具有决定性性影响的少数数手术（例如如出院人次排排在前5-110位的手术术）。三、重返手术室室：患者同一一次住院过程程中，手术后后重返手术室室进行两次或或两次以上手手术的情况。四、重症监护室室（ICU）：本指标体系系中所指的IICU包括CCCU、NIICU、PIICU、SIICU、综合合ICU等所所有ICU单单元。五、并发症：患患者因某疾病病住院后发生生的疾病或情情况。六、手术并发症症：并发于手手术或手术后后发生的疾病病或情况，如如手术后出血血或血肿、手手术后伤口裂裂开、手术中发生生或由于手术术造成的休克克、手术后的的血管并发症症及其他并发发症。七、麻醉分级（AASA分级）：根据患者的的临床症状将将麻醉分为66级：（1）P1：正正常的患者；（2）P2：患患者有轻微的的临床症状；（3）P3：患患者有明显的的系统临床症症状；（4）P4：患患者有明显的的系统临床症症状，且危及及生命；（5）P5：如如果不手术患患者将不能存存活；（6）P6：脑脑死亡的患者者。八、手术风险分分级（NNIIS分级）：手术风险分分为四级。具具体计算方法法是将手术切切口清洁程度度、麻醉分级级和手术持续续时间的分值值相加，总分分0分为手术术风险指数00级，1分为为手术风险指指数1级、22分为手术风风险指数2级级，3分为手手术风险指数数3级。分值分配：分值手术切口麻醉分级手术持续时间0分I类切口、III类切口P1、P2未超出标准时间间1分III类切口、IIV类切口P3、P4、PP5超出标准时间手术风险分级计计算举例：病人甲病人乙病人丙发现评分发现评分发现评分麻醉分级P31P41P10切口清洁度分级级II类0III类1IV类1手术时间否0是1否0手术风险指数分分级 1级3级1级九、用药频度（DDefineed Daiily Dooses，DDDDs）:可以利用用用药频度分析析评价药物在在临床的地位位。以每一药药品的年消耗耗量除以该药药的DDD（DDefineed Daiily Doose，约定定每日规定剂剂量）值求得得。DDDss大，反映患患者（处方）对对该药的选择择倾向性大，反反之说明患者者（处方）已已较少使用。疾病及手术编码码疾病ICD 110编码：创伤性颅脑损伤伤ICD 110：S066急性心肌梗塞IICD 100：I21.0-I211.3，I221.4，II21.9脑出血ICD 10：I660、I611、I62不稳定型心绞痛痛ICD 110：I200.001消化道出血ICCD 10：K92.22肺炎ICD 110：J122-J18，不不包括J177*脑梗塞ICD 10：I663败血症ICD 10：A440-A411肺部感染ICDD 10：JJ98.4002肺栓塞ICD 10：I226.9深静脉血栓ICCD 10：I80.2205，I880.2066，I82.807猝死ICD 110：R966呼吸衰竭ICDD 10：JJ96压疮ICD 110：L899 01肾恶性肿瘤ICCD 10：C64肝恶性肿瘤ICCD 10：C22肺恶性肿瘤ICCD 10：C34胃恶性肿瘤ICCD 10：C16直肠恶性肿瘤IICD 100：C20结肠恶性肿瘤IICD 100：C18手术并发症ICCD 10：T81.00，T81.1，T811.3，T881.7，TT81.8，TT81.9，OO70，O771与手术/操作相相关感染：ICD 110：T811.4，O886.0手术后出血或血血肿ICD 10：T881.0，OO90.2手术后伤口裂开开ICD 110：T811.3，O990.0，OO90.1手术后生理/代代谢紊乱ICCD 10：E89新生儿产伤ICCD 10：P10-PP15产妇产伤ICDD 10：OO70，O771麻醉并发症ICCD 10：T88.22，T88.33，T88.5，O744手术ICD-99-CM-3编码：冠状动脉旁路移移植术（CAABG）ICCD-9-CCM-3：336.1经皮冠状动脉介介入治疗（PPCI）ICCD-9-CCM-3：336.06, 36.007脑血肿清除术IICD-9-CM-3：01.244，01.339，01.5剖宫产手术ICCD-9-CCM-3：774.0，74.1，74.2，74.4，74.999髋关节置换术IICD-9-CM-3：81.511，81.552膝关节手术ICCD-9-CCM-3：881.54心脏瓣膜置换术术ICD-99-CM-33：35.22子宫切除术ICCD-9-CCM-3：668.4-668.7阑尾切除术ICCD-9-CCM-3：447.0，447.1阴道分娩ICDD-9-CMM-3：72，773.0-773.2，73.4-73.9（伴伴ICD-110：Z377）抄送：国家中医医药管理局，总后后卫生部，部部有关直属单单位，有关大大学医院管理理部门，中华华医学会，中中国医院协会会、中国医师师协会、中华华护理学会、中中华口腔医学学会、中国康康复医学会、中中国输血协会会。 卫生部办公公厅 2011年1月20日印发 校对：付付文豪39