第二十六讲心包与胸腔疾病及电解质异常的心电图诊断3611.docx

六  心包与胸腔疾病及电解质异常的心电图诊断1、心包疾疾病与心包包积液急性心包炎炎是最常见见的心包疾疾病，其心心电图特征征为：急性性心包炎之之初，纤维维素渗出，可可以听到明明显心包摩摩擦音，此此时尚未产产生明显的的心包积液液。此期的的心电图表表现为：面面对心脏外外膜的导联联ST段凹面面向上抬高高，伴有明明显J波。ST段主要要出现在下下壁导联、I导联、V2-V9导联。而面对心腔的aVR导联ST段压低。一般近心底的导联，V1、aVL（相对垂位心时）ST段抬高不明显。急性心包炎炎早期往往往有明显胸胸痛、胸闷闷，并有明明显的STT段凹面向向上抬高。应应与急性心心肌梗死、急急性心肌炎炎鉴别。也也需要与早早期复极综综合征鉴别别。而一旦渗出出明显，心心包腔渗出出液增多后后ST段会比比较快恢复复，而转为为心动过速速、T波逐渐转转倒置。此此期X线、心超超都有明确确影像改变变。如果处理及及时，心包包腔渗出液液少，STT段抬高时时间会较长长。B超与X线看不到到明显心包包积液会怀怀疑心包炎炎诊断。图6-1急急性心包炎炎心电图1.jpgg (1771.522 KB, 下载次次数: 00)下载附件 2011-10-55 13:53 上上传本图心率888次/分，I、II、III、aVF导联联、V2-V6等面面向心外膜膜面的导联联ST段呈凹凹面向上抬抬高0.220.355mV，其其中除V22导联外，均均有明显JJ波，aVRR导联ST段前的的小波折也也属于J波！而面面对心室腔腔的aVRR导联ST段压低低0.2mmV。其中中V1导ST也呈斜斜上型压低低约0.005mV。各各导联的TT波未见异异常。这份图与急急性心肌梗梗死与早期期复极综合合征鉴别。主主要看演变变。早期复复极综合征征，没有演演变，而且且一般出现现在心率较较慢情况下下，急性心心肌梗死的的演变一般般比较典型型，出现异异常Q波。个别别急性心肌肌心包炎就就比较难鉴鉴别，需密密切结合临临床。急性心包炎炎临床资料料对诊断有有很大帮助助，一般未未明显渗出出时，检查查可以听到到心包摩檫檫音。心包包摩檫音消消失后凭其其它体征及及X线检查常常能做出正正确诊断。急急性心包炎炎多是病毒毒感染引起起，因此往往往发病前前一周内有有感冒症状状！然后才才有胸痛气气紧等心包包炎的症状状。 图6-2急急性心包炎炎心电图-18小小时后复查查图2.jpgg (1335.077 KB, 下载次次数: 00)下载附件 2011-10-55 13:54 上上传心电图除心心室率增加加到1155次/分外，与与首次图无无明显改变变。注意发发报告时要要与前面做做的图对比比！写在报报告诊断后后面！心动过速也也是急性心心包炎的心心电图特征征之一！图6-3急急性心包炎炎心电图第三天复复查图3.jpgg (1339.544 KB, 下载次次数: 00)下载附件 2011-10-55 13:54 上上传第三天复查查图，主导导心律有窦窦性转为心心房颤动。抬抬高的STT段明显回回落，I、II、III、aVF、V4-VV6导联T波由正向向转为低平平、双向或或倒置。aaVR导联联的T波由倒置置转为正向向。符合急急性心包炎炎演变特征征.此时，已经经有较明显显的心包积积液！急性心包炎炎为何会出出现ST段抬高高及ST段回落落后的T波改变？原因是心包包炎时心包包的脏层也也发生炎症症，造成心心包膜下心心肌轻度损损伤性改变变。如果损损伤严重的的心肌心包包炎，其心心电图改变变与急性心心肌梗死极极其相似，要要注意鉴别别。ST段回落落后的T波改变原原因也是心心包膜下心心肌轻度损损伤所致！图6-4大大量心包积积液心电图图-显著著肢导联低低电压4.jpgg (1555.999 KB, 下载次次数: 11)下载附件 2011-10-55 13:54 上上传该图为女性性73岁患者者心电图。原原因不明的的大量心包包积液反复复发生数年年。心电图图示：窦性性心律，频频率90次/分，P-RR间期、QRRS时限、Q-T间期均均在正常范范围内。各各肢导联QQRS电压压0.33mV，胸胸导联V11、V6导联QRSS电压也明明显降低，V1-V5导联R/S<1，ST-T无明显改变。大量心包积积液，常表表现为肢导导联或胸导导联低电压压。这个图图肢导联及及V1与V6导联QRSS电压显著著降低。象象这样显著著低电压一一定要注意意查找原因因。如果不是心心肌心包炎炎，损伤到到心外膜下下心肌，单单纯心包积积液，特别别是急性的的心包积液液的心电图图往往没有有ST-TT改变。急性心包积积液量不是是很多，心心电图往往往不典型，所所以不宜以以心电图无无明显低电电压改变来来否定心包包积液。如如下图。图6-5中中等量心包包积液心电电图 QRSS电压正常常5.jpgg (1555.099 KB, 下载次次数: 00)下载附件 2011-10-55 13:54 上上传男33岁急急性肺炎患患者心电图图，超声显显示中等量量心包积液液，各房室室腔轻度增增大，但肢肢导联与胸胸导联QRRS电压均均正常，心心电图也基基本正常。（066193-陈）2、胸腔积积液心电图图    胸胸腔积液可可以是肺组组织受压，心心脏向对侧侧移位。胸胸腔液体导导电能力比比肺组织差差，明显胸胸腔积液可可以使相应应导联QRRS电压降降低。胸腔积液比比心包积液液对心脏的的心肌影响响更小一些些，所以其其心电图一一般没有明明显的STT-T改变变。胸腔积液也也与心包积积液一样，中中等量以下下的胸腔积积液，心电电图也往往往无明显低低电压的心心电图改变变。图6-6胸胸腔积液心心电图-左胸胸腔大量积积液6.jpgg (1009.7 KB, 下载次数数: 0)下载附件 2011-10-55 13:55 上上传男，56岁岁。因胆囊囊炎伴左胸胸大量积液液住院。心心电图示：窦性心率率，频率1101次/分，P-RR、QRS、Q-T时限限正常。左左侧导联（I、aVL、V5、V6）低电压及V2V6导联显著低电压，ST-T正常。这是一个图图很有特征征性意义的的心电图！整个在左左侧胸壁的的V2-VV6导联QRSS都显著低低电压！且且差别不大大，无明显显ST-TT改变。心心包积液是是不会这个个样子的！胸腔积液比比心包积液液对心脏的的心肌影响响更小一些些，所以其其心电图也也没有明显显的ST-T改变。胸胸腔积液也也与心包积积液一样，中中等量以下下的胸腔积积液，心电电图也往往往无明显低低电压的心心电图改变变。图6-7胸胸腔积液心心电图-左胸胸腔中等量量积液 117.jpgg (1558.055 KB, 下载次次数: 00)下载附件 2011-10-55 13:55 上上传本图表现为为左侧导联联低电压与与胸导联RR波递增不不足，QRRS随呼吸吸改变。类类似左侧气气胸心电图图出现左侧侧导联低电电压的特征征性改变。这个图也没没有明显SST-T改改变，这是是胸腔积液液与急性心心包炎的重重要鉴别要要点！图6-8胸胸腔积液心心电图-左胸胸腔中等量量积液28.jpgg (1667.588 KB, 下载次次数: 00)下载附件 2011-10-55 13:55 上上传这也是中等等量左胸腔腔积液心电电图。这份份心电图仅仅表现为右右胸导联RR波电压高高过左胸导导联。注意意要排除正正后壁心肌肌梗死！为何右胸导导联的QRRS电压比比左胸还高高？胸腔积液也也像气胸一一眼把左肺肺压缩，心心脏移位。V1-V3导联下面的胸壁更接近心脏表面，其次，被压缩的左肺更靠近纵膈（V2V3），实变的肺组织传导功能增强，这两个因素均可使右胸导联的QRS电压比正常高。而左胸导联由于其下面是液体，液体的导电能力比肺组织差，所以其QRS电压会比正常低。3、左侧气气胸心电图图气胸心电图图与胸腔积积液心电图图产生机理理相似，大大量气体进进入胸腔，可可以压缩肺肺组织，也也可以使纵纵膈、心脏脏向右移位位。但气体体的导电能能力比液体体更差，而而且气体聚聚集在上方方，不像液液体下沉。所所以两者也也有差别。由于右侧气气胸心电图图特征性不不强，所这这里仅介绍绍左侧气胸胸心电图。图6-9左左侧气胸心心电图（左左肺压缩660%）19.jpgg (1449.499 KB, 下载次次数: 00)下载附件 2011-10-55 13:55 上上传左侧气胸心心电图的典典型表现为为：(1)胸导联R波丢失（递递减） (2)左侧侧导联（II、aVL、V5、V6）低电电压。(33)顺钟向向转位。(4)无明明显ST-T等改变变。注意左侧导导联与左胸胸导联是有有点不同的的。左胸导导联就是指指V4-VV6导联，不不包括I、aVL导联联。本图为男性性45岁自发发性左侧气气胸患者的的心电图，因因胸闷就诊诊。心电图图表现为：I、aVL、V5、V6导联低低电压，RRV2>RRV3>RRV4>RRV5<RRV6，无无明显STT-T改变变。符合左左侧气胸心心电图改变变！诊断左侧气气胸尚要除除外悬垂位位心、右旋旋心等其它它有胸导联联R波递减的的疾病。图6-100左侧气胸胸心电图(左肺压缩缩60%）的的胸片10.jppg (557.866 KB, 下载次次数: 00)下载附件 2011-10-55 13:55 上上传这张胸片显显示心影完完全重叠在在纵膈影中中，左心缘缘明显向右右移位，左左肺阻滞被被压缩成三三角形，底底部接左心心缘，尖端端指向左腋腋下。其它它部位都充充斥着气体体，没有肺肺纹理，黑黑色一片。这张X线片片条件不是是很好，而而且缩小了了，不大好好看。这是是把X胸片用透透明胶固定定在窗口上上的磨砂玻玻璃上，然然后用数码码相机的拍拍摄的。图6-111左侧气胸胸心电图(左肺压缩缩90%）2211.jppg (1152.889 KBB, 下载载次数: 0)下载附件 2011-10-55 13:56 上上传男22岁自自发性左侧侧气胸入院院时记录心心电图。该该图左侧导导联+V22-V4低低电压，QQRS随呼呼吸改变明明显，特别别V1-VV3导联。这这个图也是是没有STT-T改变变的！一般般早期的气气胸都是这这样！图6-122左侧气胸胸（左肺压压缩90%）胸导联联心电图12.jppg (1122.227 KBB, 下载载次数: 0)下载附件 2011-10-55 13:56 上上传这个图的胸胸导联QRRS电压随随呼吸明显显改变，特特别右胸导导联。其VV1导联SS波由深变变浅再变深深的周期是是2.6-3.2秒秒，换算成成呼吸频率率平均211次/分-气胸时呼呼吸时相对对快一点的的。图6-133左侧气胸胸心电图(左肺压缩缩8%）3313.jppg (1167.337 KBB, 下载载次数: 0)下载附件 2011-10-55 13:56 上上传本图为男222岁患者者自发性左左侧气胸心心电图。这这是我见到到左肺被气气体压缩最最小而又有有典型左侧侧气胸心电电图改变的的1例（XX线报告是是否准确我我没有考究究）。该图胸导联联R波丢失失（RV11>RV22>RV33>RV44<RV55<RV66）,V11V2导联联的R波因因实变肺组组织导电能能力增加电电压变高，VV3-V55导联因气气体浮在其其上面而电电压变低了了。该图表表现为顺钟钟向转位，也也没有STT-T改变变，没有异异常Q波，不不像前壁心心肌梗死。图6-144左侧气胸胸心电图(左肺压缩缩8%）33-胸片14.jppg (559.122 KB, 下载次次数: 00)下载附件 2011-10-55 13:56 上上传   该胸胸片由于胸胸腔气体较较少心脏没没有明显偏偏移，左心心缘清晰，肺肺组织受压压程度轻，无无肺纹理部部分主要在在左心缘稍稍外，相当当于中带处处。图6-155左侧气胸胸心电图(左肺压缩缩85%）44-出现异异常Q波15.jppg (1161.335 KBB, 下载载次数: 0)下载附件 2011-10-55 13:57 上上传该图除符合合一般左侧侧气胸心电电图改变-顺顺钟向转位位、左侧导导联低电压压，胸导联联R波丢失失，无明显显ST-TT改变。其其特别之处处是V6呈呈qs型VV1-V55也有异常常小q波，下下壁导联RR波也明显显丢失，呈呈rsrs型。左侧气胸产产生异常QQ波较少见见，要注意意与心肌梗梗死鉴别。产产生原因应应该是心脏脏位置改变变，加上心心脏由于肺肺组织被压压缩而缺乏乏肺组织覆覆盖有关。图6-166左侧气胸胸心电图(左肺压缩缩85%）44-出现异异常Q波复复查图16.jppg (1159.335 KBB, 下载载次数: 0)下载附件 2011-10-55 13:57 上上传这是前面气气胸患者，经经抽气处理理后复查心心电图。粗粗看起来，该该图除V11V2导联联QRS还还不正常外外，其它基基本恢复正正常，异常常Q波消失失、顺钟向向转位明显显改善，左左侧导联电电电压消失失。其实还还有其它问问题，如SSV5V66粗钝，RRaVR粗粗钝，V44-V6导导联的R及及S波都不不符合正常常的心电图图特征！V1V2导导联呈R波波为主，SSV5V66粗钝外，RR波与S波波电压都是是逐渐增大大，还是考考虑胸腔气气体还没有有吸完有关关！左侧气胸产产生异常QQ波要与急急性心肌梗梗死鉴别，进进行抽气处处理后复查查心电图对对比，就可可以知道这这些异常QQ波不是心心肌梗死所所致！气胸致心电电图改变的的产生机理理已有众多多文献予以以论述，但但不同的报报道，气胸胸的心电图图改变差别别很大。一般文献报报道，左侧侧气胸心电电图常有：窦性心动动过速、肺肺型P波、电电轴右偏、顺顺钟向转位位、V1 V2导联联QRS电电压随呼吸吸周期忽高高忽低及SST-T改改变，出现现率均为550%以上上（50.8811.6%），其它单项改改变出现率率在50%以上的有有（1）低低电压。（22）顺钟向向转位。（33）胸导联联R波递增增不良或逆逆递增（RRV4RRV5。（44）下壁导导联ST-T改变。（55）QRSS振幅改变变。我们总结550多例左左侧气胸心心电图主要要改变是：(1)胸胸导联R波波丢失（递递减） (2)左侧侧导联（II、aVLL、V5、VV6）低电电压。(33)顺钟向向转位。(4)无明明显ST-T等改变变。窦速、肺肺P、电轴轴右偏及下下壁导联SST-T改改变少见。左侧气胸心心电图改变变的产生原原理是：1）、左肺肺被压缩到到肺门附近近，使V22-V3导导联下面肺肺组织密度度增强，电电导能力增增加，QRRS电压增增高，特别别V2导联联QRS电电压增高，此此外，由于于心脏右移移，V1导导联所面对对心脏的部部位已不是是原来的部部位，可能能是V2或或V3的部部位，故出出现RV11RV22RV33的逆递增增现象。刚才那个左左胸腔积液液V1V22导联电压压高，V55V6导联联电压低也也是这个道道理！2）、左胸胸腔气体(压力)增增加心脏受受压而向右右移位，心心脏相对变变悬垂位，左左心缘离左左胸导联距距离增加，同同时由于气气体的电导导力比正常常肺组织低低，从而使使远离左心心缘的I、aaVL、VV5-V66导联QRRS电压明明显降低，从从而产生左左侧导联低低电压。部部分心脏移移位及钟向向转位不明明显，或胸胸腔的气体体上浮可仅仅影响V33、V4导导联，而使使胸导联RR波电压呈呈两侧高中中间低（如如前面肺组组织压缩88%这例）。3）、气胸胸时左心缘缘右移变直直，左膈面面降低，心心脏由正常常位转为相相对悬垂位位，心脏顺顺钟向转动动，故气胸胸患者往往往发生顺钟钟向转位。4）、气胸胸，特别是是开放性气气胸可使纵纵隔随呼吸吸左右摆动动，V1-V3导联联以至大多多数导联RR波电压随随呼吸改变变。不同患者，气气胸原因不不同，胸腔腔积气程度度、心脏受受压位移程程度不同，个个别伴胸腔腔积液或积积血，故不不同患者气气胸心电图图表现不大大一致。但我认为不不管是外伤伤患者还是是非外伤患患者，心电电图出现胸胸导联R波波逆递增现现象，左侧侧导联低电电压，顺钟钟向转位与与胸导联QQRS振幅幅随呼吸改改变，应考考虑有左侧侧气胸可能能。同时还要排排除心肌梗梗死、显著著右心室肥肥大等疾病病，以及可可产生胸导导联R波递递减的右位位心、右旋旋心、悬垂垂位心等情情况，个别别RV3RV4RV5RV6者者可为正常常变异、图6-177垂位心心心电图17.jppg (1154.118 KBB, 下载载次数: 1)下载附件 2011-10-55 13:57 上上传本图是男性性26岁垂垂位心心电电图。左侧侧导联电压压相对降低低，特别是是V5V66导联，而而且呈明显显顺钟向转转位，有RRV2>RRV3>RRV4>RRV5<RRV6胸导导联R波丢丢失的特征征，胸片检检查符合悬悬垂位心，无无气胸特征征，心脏超超声检查正正常。所以以属于正常常变异。七、电解质质异常心电电图诊断电解质紊乱乱引起的特特殊心电图图异常主要要是心肌细细胞内外的的离子浓度度异常改变变，影响到到心肌细胞胞跨膜电位位所致。这这些改变通通常是可逆逆的，但是是如果不及及时处置，其其发展是相相当危险的的。其中比比较重要的的是：电解解质紊乱加加重原有的的心律异常常，引起非非特异性心心律或心率率改变，引引起继发性性心室内传传导异常及及复极异常常。电解质紊乱乱最常见与与最重要的的是钾异常常-高高钾与低钾钾。1低血钾心心电图低血钾时主主要表现为为复极异常常的心电图图改变。复复极异常时时渐进性的的，一般在在心电图上上表现为心心律加速，肢肢体导联与与胸导联TT波振幅逐逐渐降低，而而U波振幅幅则逐渐升升高，以致致逐渐出现现T-U融融合呈驼峰峰样，U波波大于T波波。同时伴伴随着STT段逐渐压压低与Q-T间期延延长。血钾低于33.0mmmol/LL,多数人人都有比较较典型的心心电图改变变。如果血钾进进一步降低低，低于22.5mmmol/LL，往往会会出现STT段明显压压低与T波波倒置，而而U波却正正向明显增增高。同时时容易合并并明显快速速复杂的心心律失常，明明显肢体无无力。个别较明显显低血钾患患者QRSS波群的振振幅与时限限都会增宽宽，出现房房内传导阻阻滞（假性性肺型P波波）、房室室传导轻中中度时间延延长与室间间传导延缓缓。严重低低血钾时QQRS可以以明显增宽宽，同时振振幅也增高高，这点与与高钾不同同。注意急性的的血钾降低低，大于22.5mmmol/LL以上病人人很容易出出现肢体软软瘫、呼吸吸肌麻痹及及恶性心室室心律失常常致死。千千万不可麻麻痹大意！但缓慢的的血钾丢失失，血钾可可以降到很很低。我见见过甲心低低钾患者，血血钾降低到到1.6mmmol/L，还可可以扶搀着着走进诊室室看病。图6-188低血钾心心电图18.jppg (1140.445 KBB, 下载载次数: 0)下载附件 2011-10-55 13:58 上上传本图II、IIII、aaVF导联联U波0.10.2mV，胸胸导联V22V6导导联U波增增高0.440.555mV，大大部分呈TT-U融合合状态。此此外，尚有有左室高电电压，R波波为主导联联ST段水水平或下垂垂型压低，TT波低平（低低血钾所致致）。U波增高、TT-U融合合主要见于于低血钾患患者的心电电图，偶见见于脑血管管意外。但但要注意脑脑血管以意意时，过分分使用脱水水剂时，会会造成低血血钾而出现现U波增高高与T-UU融合。图6-199显著低血血钾心电图图-血钾22.25mmmol/L19.jppg (1186.118 KBB, 下载载次数: 0)下载附件 2011-10-55 13:58 上上传本图心率1110次/分，有TT波减低呈呈低平、双双向或倒置置，而U波波增高，SST段压低低三种典型型低血钾心心电图特征征。这里VV2导联的的T-U融融合就属于于驼峰样改改变。根据我的观观察，血钾钾低于2.5mmool/L时时，多数心心电图会出出现典型的的U波增高高的同时伴伴ST段压压低，T波波倒置。SST段压低低与T波倒倒置越明显显，血钾降降低程度越越重。图6-200显著低血血钾2：11房室传导导20.jppg (1152.449 KBB, 下载载次数: 0)下载附件 2011-10-55 13:58 上上传本图患者血血钾2.44mmoll/L，心心房率1994次/分分，心室率率97次/分。房室室传导比例例为2：11.。U波波增高，TT-U-PP融合。这样的2：1房室传导导诊断二度度I型AVB吗？不诊断！心心房率1994次/分分了！一般文氏点点心率为11401150次/分（也有有用1300次/分），22：1阻滞滞点在1880次/分分以上。这这里的P波波频率1994次/分分了，大过过2:1阻阻滞点了，所所以呈2：1下传就就诊断几比比几下传，不不下传导阻阻滞了。2高血钾心心电图当血清钾浓浓度大于55.5mmmol/LL时心电图图上表现为为T波高尖尖。如果血血清钾大于于6.5mmmol/L，特别别是7.00 mmool/L时时，细胞外外钾离子浓浓度增高使使细胞膜的的静息电位位逐渐降低低，这可以以降低心肌肌动作电位位最大除极极速度与幅幅度，结果果使房间与与室间传导导减慢，此时除T波波高尖外，常常出现P波波与QRSS逐渐增宽宽等形态改改变，其QQRS一般般为均匀增增宽，特别别左胸导联联S波明显显变宽，但但又不是左左右束支阻阻滞的形态态，一般QQRS电压压也变矮。当血清钾浓浓度大于77.0mmmol/LL时，P波波电压会逐逐渐降低，到到8.0mmmol/L逐渐看看不清P波波，即所谓谓窦室传导导。偶见报报道高血钾钾心电图无无明显T波波高尖，但但也呈尖形形，也许就就是其中要要特征。严重的高血血钾时，其其心电图与与临终前心心电图相似似，心律缓缓慢，宽大大畸形明显显像分不清清楚QRSS波和T波波一样，或或R-R不不整齐，甚甚至心室静静止与颤动动；有时也也可以出现现类似损伤伤性ST段段抬高。这这些改变可可以在血钾钾矫正后消消失。图6-211典型高血血钾心电图图 21.jppg (1167.666 KBB, 下载载次数: 0)下载附件 2011-10-55 13:58 上上传本心电图患患者的血钾钾6.855mmoll/L。窦窦性心律，109次/分，P-R、QRS均正常。Q-T间期0.29s。各导联T波尖窄，两肢对称。V2V4 导联T波高达1.7mV2.0mV，II导联T波电压也高达0.85mV。正常T波电电压应该是是多少？正常T波电电压以R波为主导导联T波高度应应大于1/10R，但但一般最高高T波电压，肢肢导联00.5mVV，胸导联联1.00mV。T波增高高是指T波波在肢导联联0.55-0.66mV，胸胸导联11.5mVV。常常称称巨大T波波或T波高高耸。理论上或一一般书本上上描述高钾钾时Q-TT间期都是是缩短的，但但我所见到到的很少是是Q-T缩缩短的。这里0.229在正常常范围吗？正常Q-T间期1100次/分是0.226-0.33之间间，均值00.2977秒图6-222小儿腹泻泻脱水血浓浓缩致高血血钾（6.35mmmol/LL)心电图图：22.jppg (1160.777 KBB, 下载载次数: 0)下载附件 2011-10-55 13:59 上上传这个图心率率220次次/分，各各导联的TT波都尖窄窄，其中肢肢导联的II、II、aaVR的电电压都超过过0.6mmV,V22V4导导联达到或或超过1.5mV.。符合高高血钾心电电图特征。注意V1-V3导联联标准定标标电压是11/4的，及及2.5mmm=1mmV的。小儿腹泻容容易导致脱脱水、低钾钾等水电解解质混乱。现在却出现高血钾心电图是否错了？不错！脱水水严重了也也会导致血血液浓缩，这这个时候就就可出现相相对高钾现现象。但处处理与真正正高血钾不不同，这是是必须明确确的！图6-233脱水及低低钾纠正后后心电图23.jppg (1159.334 KBB, 下载载次数: 0)下载附件 2011-10-55 13:59 上上传这是治疗后后血钾正常常后记录的的心电图。心心率降至1162次/分，部分分导联出现现伴J波的的ST段凹凹面抬高外外，余无明明显异常。为何两份图图前后出现现如此大的的差别？这与低钾后后心脏收缩缩无力，扩扩大，纠正正低钾后心心脏缩小，位位置跟着改改变有关；其次，可可能还与电电极放置部部位有关。图6-244明显高钾钾心电图24.jppg (1189.331 KBB, 下载载次数: 0)下载附件 2011-10-55 13:59 上上传本图患者血血钾7.77 mmool/L。各各导联均有有窦性P波波，但P波波电压相对对低。心率率96次/分，P-R间期00.20ss，Q-TT间期0.48s。QQRS增宽宽达0.116s。各各导联T波波尖窄，两两肢对称。VV2、V33电压高达达1.5mmV 11.9mVV。这是很典型型的明显高高血钾的心心电图，QQRS宽钝钝，终末部部分特别宽宽，但又不不呈典型的的束支阻滞滞。图6-255高血钾窦窦室传导图图125.jppg (1182.007 KBB, 下载载次数: 0)下载附件 2011-10-55 14:00 上上传本图为男664岁慢肾肾功能衰歇歇患者心电电图，血钾钾16mmmol/LL?R-RR整齐，心心率较快，达达97次/分。QRRS宽0.18秒， T波增高高尖窄，升升支较降支支陡峭，VV4V5导导联高达33.033.4mVV，肢导联联aVF、III导联的的T波电压压也达0.70.8mV.这份图与室室速较难分分辨！诊断窦室传传导，是基基于慢肾，TT波明显高高尖及血钾钾显著增高高，QRSS电压相对对低，心电电图符合窦窦室传导的的特征！I、V4-V6导联联有胚芽样样r波，也也就是说表表现为S波波显著增宽宽，而非室室早的QSS性的QRRS.图6-266高血钾窦窦室传导2226.jppg (1168.115 KBB, 下载载次数: 0)下载附件 2011-10-55 14:00 上上传这是男655岁心肌病病患者心电电图。血钾钾9.3mmmol/L。全图图看不到PP波，QRRS时限宽宽0.277秒，呈每每3个一组组，V2-V5导联联T波电压压高达1.7-2.5mV.，T波升升支较降支支陡峭。符符合高血钾钾心电图改改变。本图如此规规则的三联联律，考虑虑交界性早早搏三联律律行吗？图6-277高血钾窦窦室传导22-治疗疗后复查图图27.jppg (1144.446 KBB, 下载载次数: 0)下载附件 2011-10-55 14:00 上上传此为上图患患者经处理理后18分分钟记录心心电图。血血钾8.33mmoll/L，QQRS宽度度明显变窄窄，T波仍仍明显尖窄窄，V2VV3导联TT波电压还还在1.22-1.77mV。短时间内心心电图明显显改变，实实际上图记记录前已经经处理，还还未起作用用。本图仍没有有P波，但但QRS明明显变窄了了。如果前前面的图是是室速，短短时内QRRS宽度明明显变窄就就不好解释释。所以前前图考虑窦窦室传导是是正确的。室室律QRSS是不会转转变窄的。图6-288新生儿低低钙低血钾钾心电图28.jppg (1160.667 KBB, 下载载次数: 0)下载附件 2011-10-55 14:01 上上传本图是产后后15分钟钟婴儿，发发现心动过过缓做心电电图。心房房率1522次/分，心心室率766次/分（生生理性二度度II型AAVB）。SST段平直直延长0.2400.36ss，Q-TT间期0.52s。SST段及QQ-T间期期均明显延延长。查电电解质：血血钾2.88mmoll/L，血血钙0.55mmoll/L。经经治疗1天天恢复正常常。这个图在讲讲ST段平平直延长是是也讲过了了的！这里看到的的R-R间间的正向波波是T还是是U？按照照其比较尖尖窄，两支支对称，考考虑T较好好。而且下下壁导联与与V1V33导联P波波还是清晰晰可见。复复合电解质质混乱的心心电图与单单纯低血钾钾是不一样样的。不能能认为显著著低血钾一一定会有明明显U波！个别较明显显低血钾患患者QRSS波群的振振幅与时限限都会增宽宽，出现房房内传导阻阻滞（假性性肺型P波波）、房室室传导轻中中度时间延延长与室间间传导延缓缓。严重低低血钾时QQRS可以以明显增宽宽，同时振振幅也增高高，这点与与高钾不同同。新生儿对电电解质混乱乱、缺血、炎炎症更敏感感！低钾也也是可以引引起房室传传导阻滞的的。引起一一度AVBB较常见。图6-299新生儿低低钙低血钾钾心电图治治疗后图29.jppg (1170.997 KBB, 下载载次数: 1)下载附件 2011-10-55 14:01 上上传本图恢复正正常新生儿儿140次/分左右的的心率，PP-R间期期0.099秒，ST段恢复复正常，RR波为主的的导联STT段均呈略略斜上型。属属于正常心心电图。经处理后血血钾、血钙钙恢复正常常，恢复房房室1;11传导阻滞滞，ST段平直直延长消失失了！也说说明这份图图的房室传传导阻滞与与ST段平直直延长是低低钾低钙所所致！讨论：老师：“该该胸片由于于胸腔气体体稍心脏没没有明显有有一,”(图66-15上上面的二行行字)   是不是：“该胸片片由于胸腔腔气体少心心脏没有明明显右移”的的意思？-不不错！应该该是“该胸胸片由于胸胸腔气体较较少心脏没没有明显偏偏移，左心心缘清晰，肺肺组织受压压程度轻，无无肺纹理部部分主要在在左心缘稍稍外，相当当于中带外外。”由于于没有校对对好，出错错了！谢谢谢指正。-山山羊老师：再讲讲讲“窦室室传导”好好吗？-所谓窦室室传导是高高血钾时，当当血清钾浓浓度大于77.0mmmol/LL时，P波波电压会逐逐渐降低，到到8.0mmmol/L逐渐看看不清P波波，即所谓谓窦室传导导。其原因因是血钾过过高使心房房肌麻痹，窦窦性激动无无法使心房房肌激动产产生P波，或或激动产生生向量极小小，P波难难以看清楚楚，但可以以从传导束束下传心室室使心室激激动。-山羊            窦室传导，又又称弥漫性性完全性心心房肌阻滞滞，是指在在高血钾时时，由于心心房肌对高高血钾敏感感，而首先先造成窦房房结发放的的激动仅通通过结间束束下传交界界区并激动动心室，不不能激动心心房。ECCG表现为为P波消失失（或逐渐渐消失），而而出现一系系列宽大畸畸形的QRRS波群，酷酷似室性节节律，预后后严重，常常危及生命命。（摘自自刘子文“临临床心电学学辞典）山羊老师：如遇到气气胸的病人人，心电图图描述以后后，诊断怎怎样写？-描述后后下图像诊诊断，再提提示左侧气气胸可能，建建议胸透检检查确诊。因因为部分垂垂位心等疾疾病也可以以有左侧导导联低电压压等心电图图表现。当当然这个时时候病史很很有意义。-山山羊图6220显著低低钾时2：1房室传传导，诊断断写房性心心动过速，22：1房室室传导对吗吗？-是是的，主导导心律为房房速。-山羊山羊老师：一般文氏氏点14001550次/分分，2：11点一般1180次/分的理解解是心率在在140-150时时出现文氏氏现象，心心率在1880次时出出现2：11阻滞吗？        -文氏点点或2:11点又称房房室传导阻阻滞点，是是为了评价价房室传导导功能的重重要生理参参数，是指指在心房连连续递增刺刺激的过程程中，最初初出现房室室传导阻滞滞的起搏频频率。包括括：（1）文文氏阻滞点点，即出现现文氏阻滞滞的最初起起搏频率，正正常值>1130bppm。(22)2:11阻滞点，即即出现2:1阻滞的的最初起搏搏频率，正正常值>1180bppm。经脉脉注射阿托托品（0.03mgg/kg）后后，阻滞点点仍低于正正常值，提提示为隐匿匿性房室传传导阻滞，否否则为迷走走神经张力力增高。若若起搏频率率<1500bpm仍仍出现束支支阻滞QRRS波型，则则提示隐匿匿性希浦系系统传导障障碍。-摘自自刘子文“临临床心电学学辞典”         临临床上把心心动过速时时心房率达达到文氏点点才出现文文氏型房室室传导阻滞滞视为生理理性房室传传导阻滞（迷迷走神经张张力提高所所致），不不是真正存存在房室传传导阻滞，所所以常习惯惯下这样的的诊断：房房性心动过过速（文氏氏型房室传传导）。临临床医生看看到这样的的诊断就应应该视为正正常生理性性干扰所致致。        很多新手手不明白这这个道理，不不管心房率率多少，只只要出现文文氏型房室室传导，统统统下文氏氏型房室传传导阻滞或或二度I型型AVB是是错误的，应应该看看心心房率是否否大过或小小于文氏点点频率，心心房率低于于文氏点出出现阻滞才才真正下文文氏型房室室传导阻滞滞诊断。但但一般心电电图医生怕怕出问题常常习惯把文文氏点频率率提高到1140-1150，懒懒得进行阿阿托品试验验鉴别。         注注意不是所所有患者心心房率达到到文氏点都都会出现文文氏型房室室传导的。一一般都是迷迷走神经张张力者容易易出现文氏氏型房室传传导或2:1房室传传导-山羊羊