医疗行业管理评核工作手册17588.doc

医院管理理评审工工作手册册为加强医医院管理理，科学学、客观观、准确确地评价价医院，指指导医院院坚持“以病人人为中心心”，端正正办院方方向，牢牢固树立立为人民民服务的的宗旨，把把社会效效益放在在首位，遵遵循社会会主义市市场经济济和医疗疗卫生事事业发展展的内在在规律，提提高医院院管理水水平，把把持续改改进医疗疗质量和和保障医医疗安全全作为医医院管理理的核心心内容，为为人民群群众提供供优质、高效、安全、便捷和和经济的的医疗服服务，不不断满足足人民群群众日益益增长的的医疗卫卫生需求求，根据据卫生管管理法律律、法规规、规章章等有关关规定，制制定本指指南。医医院据此此加强内内涵建设设，卫生生行政部部门据此此对医院院管理进进行指导导、评价价、检查查和监督督。 一、医院院管理 认真贯贯彻执行行国家有有关法律律、法规规和规章章制度，健健全医院院各项工工作制度度，加强强科学管管理，保保障医院院正常执执业活动动，不断断提高医医疗质量量，确保保医疗安安全，改改善医疗疗服务，提提高运行行绩效，促促进医院院健康、可持续续发展。 评价指指标 （一）依依法执业业 考核内内容 11、严格格执行医医疗卫生生管理法法律、法法规和规规章。 22、建立立健全各各项规章章制度和和岗位责责任制。 33、加强强各科室室服务能能力建设设，提供供与其功功能任务务相适应应的医疗疗服务。 44、按照照卫生行行政部门门核准的的诊疗科科目执业业，严禁禁使用非非卫生技技术人员员从事诊诊疗活动动。 55、专业业技术人人员具备备相应岗岗位的任任职资格格，不得得超范围围执业。 66、医务务人员严严格遵守守医疗卫卫生管理理法律、法规、规章、诊疗护护理规范范和常规规。 （二）组组织机构构和管理理考核内容容 11、医院院管理组组织机构构设置满满足医院院各项管管理工作作需要，合合理、高高效。 22、医院院实行院院长负责责制，院院级领导导把主要要精力用用于医院院管理工工作。积积极推进进医院管管理职业业化进程程。 33、院级级领导接接受设区区的市级级以上卫卫生行政政部门组组织的医医院管理理专业知知识培训训，了解解和掌握握国家有有关卫生生管理法法律、法法规和规规章以及及有关卫卫生政策策。 44、建立立院、科科两级管管理责任任制，落落实奖惩惩制度。 55、制定定年度工工作计划划和中、长期发发展规划划并组织织实施。 66、职工工对医院院管理组组织机构构和领导导工作满满意。 （三）人人力资源源管理 考核内内容 11、各科科室人力力资源配配备合理理并满足足工作需需要，专专业技术术人员应应当具备备相应岗岗位的任任职资格格。 22、各管管理部门门负责人人应当接接受相应应管理和和法律、法规、规章等等管理知知识培训训。 33、建立立卫生专专业技术术人员梯梯队建设设制度、继续教教育制度度并组织织实施。 44、聘用用的三级级医师结结构合理理。 55、护理理人员的的数量与与梯队（含含年龄和和学历层层次）结结构合理理，满足足保证护护理质量量的需要要（综合合考虑收收治患者者的数量量、病种种、床位位的使用用率和周周转率等等）。 66、医技技人员的的学历和和专业知知识结构构合理。 77、加强强重点专专科的学学科建设设和人才才培养，人人才结构构合理。 88、学科科带头人人的专业业技术水水平领先先。 99、实行行岗位职职务聘任任制。 110、有相相应的卫卫生专业业技术人人员配置置、聘用用与实际际服务能能力评价价的制度度和程序序。 （四）医医疗、医医技、药药事、输输血和护护理管理理 考核内内容 11、建立立健全医医疗质量量、病案案、药事事、感染染、输血血等管理理组织及及其工作作制度，明明确职能能，履行行职责。 22、医疗疗管理职职能部门门应当加加强对临临床科室室、医技技科室、药学部部门质量量管理、评价和和监督工工作。 33、建立立医疗风风险预警警机制，增增强反应应和处理理能力。 44、职能能部门能能够及时时、妥善善处理医医疗纠纷纷，协调调医患关关系。 （五）应应急管理理 考核内内容 11、制定定突发事事件（包包括突发发公共卫卫生事件件、灾害害事故等等）应急急预案并并组织演演练。 22、承担担突发公公共卫生生事件和和灾害事事故的紧紧急医疗疗救援任任务。 33、能够够及时、妥善处处理医院院内部发发生的突突发事件件。 （六）信信息系统统 考核内内容 11、能够够系统、及时、准确地地收集、整理、分析和和反馈有有关医疗疗质量、安全、服务、费用和和绩效的的信息。 22、信息息系统满满足医院院管理和和临床工工作需要要。 33、医院院信息系系统（HIS）符合合医院院信息系系统基本本功能规规范的的规定，与与其他医医疗机构构、卫生生行政部部门能够够实现信信息共享享。 44、信息息系统运运行稳定定、安全全。 （七）财财务管理理 考核内内容 11、只能能设置一一个财务务管理部部门，并并按工作作需要科科学设置置会计岗岗位。医医院的一一切财务务收支、核算工工作必须须纳入财财务部门门统一管管理。 22、按照照会计计法、医院院会计制制度和和医院院财务制制度及及国家有有关规定定，设置置会计科科目，建建立账簿簿，进行行会计核核算、编编制会计计报表及及债权债债务的核核算。 33、按照照预算算法和和财政部部门关于于预算管管理的有有关规定定，科学学、合理理、真实实、完整整地编制制医院收收支预算算，并严严格执行行预算。 44、建立立医院内内部财务务管理和和内部稽稽核、控控制制度度。加强强医院成成本核算算，降低低运行成成本。 55、建立立规范的的经济活活动决策策机制和和程序，重重大项目目集体讨讨论后按按规定程程序报批批。实行行重大经经济事项项领导负负责制和和责任追追究制，责责任到人人。 66、建立立医院奖奖金分配配综合目目标考核核制度。 77、严格格执行国国家价格格政策，严严格管理理医疗服服务收费费和药品品价格。 （八）建建设、设设备和后后勤保障障管理 考核内内容 11、发展展建设应应当符合合区域卫卫生规划划和医疗疗机构设设置规划划。 22、建筑筑布局应应当体现现“以病人人为中心心”的服务务理念，满满足医疗疗服务流流程需要要。 33、按国国家法律律、法规规、规定定组织实实施基本本建设项项目。 44、对设设备实行行科学管管理，购购置大型型设备必必须经过过严格的的可行性性论证。属于大大型医用用设备配配置与使使用管理理办法规规定的甲甲、乙类类品目的的大型医医用设备备，按照照规定申申请配置置许可。 55、建立立健全医医疗设备备采购、保养、维修与与更新制制度，设设备处于于完好状状态。 66、加强强大中型型医疗设设备合理理应用情情况分析析。 77、后勤勤保障满满足临床床工作需需要。向向住院患患者提供供治疗饮饮食，其其种类、质量能能够满足足患者治治疗需要要。 88、职工工对医疗疗器械和和设备的的维修服服务满意意；医务务人员及及患者对对后勤服服务满意意。 二、医疗疗质量管管理与持持续改进进 医疗质质量管理理是医院院管理的的核心内内容和永永恒的主主题，是是不断完完善、持持续改进进的过程程。医院院应当建建立医疗疗质量管管理体系系。要建建立健全全医疗质质量管理理组织，严严格执行行规章制制度、技技术操作作规范、常规、标准，加加强基础础质量、环节质质量和终终末质量量管理，建建立和完完善可追追溯制度度、监督督评价和和持续改改进机制制，提高高医疗服服务能力力，为患患者提供供优质、安全的的医疗服服务，提提高医院院核心竞竞争力。 评价指指标 （一）建建立健全全院、科科二级质质量管理理组织 考核内内容 11、医疗疗质量管管理组织织人员结结构合理理，院、科二级级质量管管理组织织分工明明确，协协作机制制健全。 22、院长长作为医医院医疗疗质量管管理第一一责任人人，领导导医疗质质量管理理工作。 33、医疗疗质量管管理职能能部门行行使指导导、检查查、考核核、评价价和监督督职能。 44、科室室主任全全面负责责本科室室医疗质质量管理理工作。 55、医疗疗质量管管理实行行责任追追究制。 （二）实实施全程程医疗质质量管理理与持续续改进 考核内内容 11、制定定医疗质质量管理理和持续续改进方方案并组组织实施施。 22、认真真执行医医疗质量量和医疗疗安全的的核心制制度，如如首诊负负责制度度、三级级医师查查房制度度、疑难难病例讨讨论制度度、会诊诊制度、危重患患者抢救救制度、手术分分级制度度、术前前讨论制制度、死死亡病例例讨论制制度、分分级护理理制度、查对制制度、病病历书写写基本规规范与管管理制度度、交接接班制度度、临床床用血审审核制度度等，有有效防范范、控制制医疗风风险，及及时发现现医疗质质量和安安全隐患患。 33、加强强医疗质质量关键键环节、重点部部门和重重要岗位位的管理理。 44、加强强全员质质量和安安全教育育，牢固固树立质质量和安安全意识识，提高高全员质质量管理理与改进进的意识识和参与与能力，严严格执行行医疗技技术操作作规范和和常规。医务人人员“基础理理论、基基本知识识、基本本技能”必须人人人达标标。 55、通过过检查、分析、评价、反馈等等措施，持持续改进进医疗质质量。 （三）医医疗技术术管理 医院的的医疗技技术服务务应与其其功能、任务和和业务水水平相适适应。开开展的医医疗技术术应当是是其执业业诊疗科科目内的的成熟医医疗技术术，符合合国家有有关规定定，并且且具有相相应的专专业技术术人员、支持系系统，能能确保技技术应用用的安全全、有效效。 考核内内容 11、医疗疗技术管管理符合合国家有有关规定定。建立立健全并并认真贯贯彻落实实医疗技技术准入入、应用用、监督督、评价价制度，并并建立完完善医疗疗技术损损害处置置预案。建立医医疗技术术风险预预警机制制，并组组织实施施。 22、具有有与开展展的技术术或项目目相适应应的技术术力量、设备与与设施，以以及确保保患者安安全的方方案。当当技术力力量、设设备和设设施发生生改变，可可能影响响到医疗疗技术的的安全和和质量时时，应当当中止该该技术。按规定定进行评评估后，符符合规定定的，方方可重新新开展。 33、对新新开展的的医疗技技术的安安全、质质量、疗疗效、费费用等情情况进行行全程追追踪管理理和评价价，及时时发现医医疗技术术风险，并并采取相相应措施施，以避避免医疗疗技术风风险或将将其降到到最低限限度。 44、建立立新开展展的医疗疗技术档档案，以以备查。 55、进行行医疗技技术科研研，必须须符合伦伦理道德德规范，按按规定审审批。在在科研过过程中，充充分尊重重患者的的知情权权和选择择权，并并注意保保护患者者安全。同时，不不得向患患者收取取相关费费用。 66、不得得应用未未经批准准或安全全性和有有效性未未经临床床实践证证明的技技术。 （四）主主要专业业部门质质量管理理与持续续改进 11、非手手术科室室质量管管理与持持续改进进 考核内内容 （1）住院院患者均均有适宜宜的诊疗疗计划。 （2）持续续提高诊诊断、治治疗质量量，包括括：诊断断准确，治治疗安全全、及时时、有效效、经济济。 （3）加强强运行病病历的监监控与管管理，重重点检查查与医疗疗质量和和患者安安全相关关的内容容。 （4）重点点考核卫卫生行政政部门规规定的单单病种和和本科前前5位住院院病种。 22、手术术科室质质量管理理与持续续改进 考核内内容 （1）住院院患者均均有适宜宜的诊疗疗计划。 （2）持续续提高诊诊断、治治疗质量量，包括括：诊断断准确，治治疗安全全、及时时、有效效、经济济。 （3）实行行手术分分级管理理制度，重重大手术术报告、审批制制度。 （4）严格格执行大大中型手手术术前前讨论制制度，重重点是：术前诊诊断、手手术适应应证、术术式、麻麻醉与输输血选择择、预防防性应用用抗菌药药物等。 （5）围手手术期管管理措施施到位： 术前：诊断、手术适适应证明明确，术术式选择择合理，患患者准备备充分，与与患者签签署手术术和麻醉醉同意书书、输血血同意书书等。手手术查对对无误； 术中：意外处处理措施施果断、合理，术术中改变变术式等等及时告告知家属属或代理理人等； 术后：术前诊诊断与病病理诊断断相符，并并发症预预防措施施科学，术术后观察察及时、严密，早早期发现现并发症症并妥善善处理。 （6）麻醉醉安全管管理：麻麻醉工作作程序规规范，术术前麻醉醉准备充充分，麻麻醉意外外处理及及时、正正确，输输血正确确，麻醉醉复苏实实施全程程观察等等。 （7）采取取有效措措施，缩缩短择期期手术患患者术前前平均住住院日。 （8）加强强运行病病历的监监控与管管理，重重点检查查与医疗疗质量和和患者安安全相关关的内容容。 （9）重点点考核卫卫生行政政部门规规定的单单病种和和本科前前5位住院院病种。 33、门诊诊工作质质量管理理与持续续改进 考核内内容 （1）依据据工作量量及需求求，合理理安排专专业技术术人员，提提高门诊诊确诊能能力，保保证门诊诊诊疗质质量。 （2）医疗疗文书书书写规范范。 44、急诊诊质量管管理与持持续改进进 考核内内容 （1）急诊诊专业设设置合理理，人员员相对固固定。值值班医师师能够胜胜任急诊诊抢救工工作。 （2）建立立急诊、入院、手术“绿色通通道”，急诊诊服务及及时、安安全、便便捷、有有效。急急诊留观观时间平平均不超超过72小时。重点检检查急诊诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等等环节。 （3）急诊诊抢救工工作及时时，由上上级医师师进行指指导或主主持。急急危重症症患者抢抢救成功功率较高高。 （4）加强强运行病病历的监监控与管管理，重重点检查查与医疗疗质量和和患者安安全相关关的内容容。 （5）急救救设备齐齐备完好好，满足足急救工工作需要要。医护护人员能能够熟练练、正确确使用。 55、重症症监护病病房质量量管理与与持续改改进 考核内内容 （1）设置置符合效效益原则则，人力力资源配配置专业业化，保保证临床床工作需需要。重重点考核核专业技技术人员员的业务务水平。 （2）医务务人员坚坚守岗位位，严密密观察患患者病情情变化。 （3）严格格执行患患者入、出重症症监护病病房标准准。 （4）加强强运行病病历的监监控与管管理，重重点检查查与医疗疗质量和和患者安安全相关关的内容容。 （5）设备备、设施施以及相相关医技技科室的的服务能能够保证证临床工工作需要要。 66、传染染病管理理 考核内内容 （1）严格格执行传传染病防防治的法法律、法法规、规规章和技技术操作作规范、常规。建立健健全规章章制度并并组织实实施，有有效预防防和控制制传染病病的传播播和医源源性感染染。 （2）有专专门部门门或人员员负责传传染病疫疫情报告告工作，并并按照规规定报告告；具备备网络直直报条件件的医院院按照规规定进行行网络直直报。 （3）感染染性疾病病科或传传染病科科建设符符合规定定。 （4）定期期对工作作人员进进行传染染病防治治知识和和技能的的培训。 77、临床床检验质质量管理理与持续续改进 考核内内容 （1）贯彻彻落实病病原微生生物实验验室生物物安全管管理条例例等有有关规定定。 （2）临床床检验实实验室集集中设置置，统一一管理，资资源共享享。实验验室管理理统一标标准，统统一质控控，保证证质量。 （3）临床床检验实实验室布布局与流流程应当当安全、合理，并并符合医医院感染染控制和和生物安安全要求求。 （4）临床床检验项项目满足足临床需需要，并并能提供供24小时急急诊检验验服务。 （5）落实实全面质质量管理理与改进进制度，按按照规定定开展室室内质控控、参加加室间质质评。没没有质控控的临床床检验项项目或科科研项目目，不得得以创收收为目的的，不得得向临床床出具检检验报告告。 （6）检验验报告及及时、准准确、规规范，有有审核制制度。 （7）遵守守检验项项目和检检测仪器器操作规规程，定定期校准准检测系系统，并并及时淘淘汰经检检定不合合格的设设备与试试剂。 （8）患者者、医师师与护理理人员对对检验部部门服务务满意。 88、病理理质量管管理与持持续改进进 考核内内容 （1）病理理工作能能够满足足临床工工作需要要。 （2）建立立并执行行标本核核对制度度。 （3）病理理报告及及时、准准确、规规范，有有审核制制度。 （4）冰冻冻切片与与石蜡切切片的诊诊断符合合率较高高。 （5）病理理切片、蜡块保保存符合合规定。 （6）患者者、医师师与护理理人员对对病理部部门服务务满意。 99、医学学影像质质量管理理与持续续改进 考核内内容 （1）专业业设置及及其设备备、设施施满足临临床需要要，能提提供24小时急急诊检查查服务。 （2）执行行技术操操作规范范，实行行科学的的质量控控制标准准，开展展临床随随访,定期进进行质量量评价。 （3）医学学影像资资料质量量符合临临床工作作要求。 （4）报告告及时、准确、规范，有有审核制制度。 （5）环境境保护与与个人防防护达到到标准。 （6）患者者、医师师与护理理人员对对医学影影像部门门服务满满意。 110、药事事质量管管理与持持续改进进 考核内内容 （1）贯彻彻落实药药品管理理法、医疗疗机构药药事管理理暂行规规定、抗菌菌药物临临床应用用指导原原则和和处方方管理办办法（试试行）等等有关规规定。 （2）药学学部门布布局合理理，管理理规范，能能为患者者提供安安全、及及时、人人性化的的服务。 （3）药品品供应满满足临床床需要。建立突突发事件件药品供供应与药药事管理理机制。 （4）药学学部门要要建立 “以病人人为中心心” 的药学学管理工工作模式式，开展展以合理理用药为为核心的的临床药药学工作作。制定定、落实实药事质质量管理理规范、考核办办法并持持续改进进。 （5）药学学专业技技术人员员负责合合理用药药的监督督、指导导、评价价，开展展药物安安全性监监测，特特别是对对用药失失误、滥滥用药物物的监测测。指导导医师开开展药物物不良反反应监测测和报告告，开展展抗菌药药物临床床应用监监测，协协助临床床做好细细菌耐药药监测。为患者者提供合合理用药药的咨询询服务，积积极推广广个体化化给药方方案。禁禁止非药药学专业业技术人人员从事事药学技技术工作作。 （6）开展展临床药药学工作作，建立立临床药药师制。临床药药师数量量合理，负负责临床床药物遴遴选、处处方审核核，参与与查房、会诊等等。 （7）加强强对特殊殊管理药药品的管管理，包包括毒性性药品、麻醉药药品、精精神药品品、放射射药品购购置、使使用与安安全保管管。 （8）患者者与医师师、护理理人员对对药学部部门服务务满意。 111、输血血质量管管理与持持续改进进 考核内内容 （1）落实实献血血法和和临床床用血管管理办法法、临临床输血血技术规规范等等有关规规定。医医院严禁禁非法擅擅自采血血。 （2）具备备为临床床提供24小时供供血服务务的能力力，满足足临床需需要。 （3）建立立质量监监测、考考核和信信息反馈馈制度。 （4）制定定、实施施控制输输血感染染的方案案，严格格执行输输血技术术操作规规范。 （5）落实实临床用用血申请请、登记记制度，履履行用血血报批手手续，执执行输血血前检验验和核对对制度。完善输输血反应应及输血血感染疾疾病的登登记、报报告和调调查处理理制度。 （6）掌握握输血适适应证，科科学、合合理用血血。 112、医院院感染管管理与持持续改进进 考核内内容 （1）根据据国家有有关的法法律、法法规、规规章和规规范、常常规，制制定并落落实医院院感染管管理的各各项规章章制度。 （2）医院院的布局局、设施施和工作作流程符符合医院院感染预预防与控控制的要要求。 （3）落实实医院感感染的监监测、诊诊断和报报告制度度。 （4）加强强对医院院感染控控制重点点部门的的管理，包包括感染染性疾病病科、口口腔科、手术室室、重症症监护室室、新生生儿病房房、产房房、内窥窥镜室、血液透透析室、导管室室、临床床检验部部门和消消毒供应应室等。 （5）医务务人员严严格执行行无菌技技术操作作、消毒毒隔离工工作制度度、手卫卫生规范范。 （6）按规规定可以以重复使使用的医医疗器械械，应当当进行严严格的消消毒或者者灭菌。 （7）合理理使用抗抗菌药物物，开展展耐药菌菌株监测测。 113、病案案质量管管理与持持续改进进 考核内内容 （1）贯彻彻落实医医疗事故故处理条条例、病历历书写基基本规范范（试行行）和和医疗疗机构病病历管理理规定等等有关规规定。 （2）医疗疗文书书书写及时时、准确确、完整整、规范范。 （3）建立立、健全全病历全全程质量量监控、评价、反馈制制度，提提高甲级级病历率率。 （4）建立立病案管管理制度度并组织织落实。 （5）为医医疗、教教学、科科研提供供相关服服务；按按规定为为患者或或其代理理人、卫卫生行政政部门、医学会会、保险险机构、公安、司法等等部门复复印或复复制病历历资料，并并按规定定保护患患者隐私私。 （五）护护理质量量管理与与持续改改进 11、医院院有健全全的护理理管理组组织体系系，责任任明确 考核内内容 （1）根据据医院的的功能任任务，建建立完善善的护理理管理组组织体系系。 （2）护理理管理部部门实行行目标管管理责任任制，职职责明确确。 （3）护理理管理部部门结合合医院实实际情况况，制定定护理工工作制度度，并有有相应的的监督与与协调机机制。 （4）设置置有护理理质量管管理委员员会进行行护理质质量管理理。 22、护理理人力资资源管理理 考核内内容 （1）对护护士的管管理有明明确的规规定。 （2）对各各级各类类护士的的资质、各岗位位的技术术能力有有明确要要求。 （3）对各各护理单单元护士士人力的的配置有有明确的的原则与与标准，确确保满足足实施等等级护理理的质量量与患者者安全的的需要，病病房护士士与床位位比至少少达到0.4：1，重症症监护室室护士与与床位比比达到2.53：1，医院院护士总总数至少少达到卫卫生技术术人员的的50%。 （4）有紧紧急状态态下对护护理人力力资源调调配的方方案。 （5）有各各级各类类护士的的在职培培训计划划。 33、建立立健全护护理工作作制度、护士的的岗位职职责和工工作标准准、各科科疾病的的护理常常规和技技术操作作规程 考核内内容 （1）有健健全的护护理工作作制度、岗位职职责、护护理常规规、操作作规程等等文件或或手册，并并保证实实施。 （2）护士士知晓并并落实相相关护理理工作制制度、岗岗位职责责、护理理常规、操作规规程。 （3）各护护理岗位位护士明明确岗位位职责和和工作标标准。 44、制定定并落实实护理质质量考核核标准、考核办办法和持持续改进进方案 考核内内容 （1）建立立并实施施基础护护理质量量评价标标准。 （2）建立立并实施施专科护护理质量量标准。 （3）建立立质量可可追溯的的机制，定定期与不不定期对对护理质质量标准准进行效效果评价价，并体体现在持持续改进进的过程程中。 （4）按照照病历历书写基基本基本本规范（试试行）进进行护理理文件书书写，有有定期的的质量评评价。 （5）有重重点护理理环节的的管理、应急预预案与处处理程序序。 55、临床床护理工工作以病病人为中中心，为为患者提提供基础础护理服服务和护护理专业业技术服服务，密密切观察察患者病病情变化化，正确确实施各各项治疗疗、护理理措施，提提供康复复和健康康指导，保保障患者者安全和和提高护护理工作作质量。 考核内内容 （1）临床床护理工工作体现现人性化化服务，要要体现患患者知情情同意与与隐私保保护的责责任。 （2）基础础护理与与等级护护理的措措施到位位。 （3）护士士对住院院患者的的用药、治疗提提供规范范服务。 （4）对实实施围手手术期护护理的患患者有规规范的术术前访视视和术后后支持服服务制度度与程序序。 （5）提供供适宜的的康复和和健康指指导。 （6）各种种医技检检查的护护理措施施到位。 （7）密切切观察患患者病情情变化，根根据要求求正确记记录。 66、保证证对危重重症患者者的护理理质量 考核内内容 （1）对危危重患者者有护理理常规，措措施具体体，记录录规范完完整。 （2）护理理管理部部门对急急诊科、重症监监护病房房、手术术室、血血液净化化等部门门进行重重点管理理，定期期检查、改进。 （3）能够够保证监监护仪的的有效使使用。 （4）保证证对危重重患者实实施安全全的护理理操作。 （5）保证证呼吸机机使用、管路消消毒与灭灭菌的可可靠性。 （6）建立立与完善善护理查查房、护护理会诊诊、护理理病例讨讨论制度度。 77、制定定并实施施护理差差错报告告和管理理制度 考核内内容 （1）建立立与实施施护理差差错报告告和管理理制度。 （2）完善善专项护护理质量量管理制制度，如如各类导导管脱落落、患者者跌倒、压疮等等。 （3）能够够应用对对护理差差错评价价的结果果，改进进相应的的运行机机制与工工作流程程、工作作制度。 88、手术术室与中中心供应应室的管管理 考核内内容 （1）手术术室与中中心供应应室工作作流程合合理，符符合预防防和控制制医院感感染的要要求。 （2）制定定并实施施相关的的工作制制度、程程序、操操作常规规。 （3）与临临床保持持良好的的沟通机机制，满满足住院院患者的的需要。 三、医疗疗安全 医院应应当采取取有效措措施，加加强医疗疗服务全全程的安安全监督督管理，保保障就诊诊者、工工作人员员以及其其他来院院人员的的安全。特别是是要有效效预防医医疗事故故以及其其他意外外事故造造成的人人身损害害。 评价指指标 （一）医医疗服务务安全 考核内内容 11、加强强医疗服服务安全全管理，坚坚持“严格要要求、严严密组织织、严谨谨作风”，开展展医疗服服务安全全监督、评价、改进工工作。 22、开展展全员医医疗服务务安全教教育，树树立医疗疗服务安安全意识识。 33、定期期开展医医疗质量量和医疗疗服务安安全分析析，努力力减少医医疗安全全隐患。 44、制定定重大医医疗过失失行为和和医疗事事故防范范预案，及及时报告告、分析析、处理理重大医医疗过失失行为和和医疗事事故。 55、有防防范非医医疗因素素引起的的意外伤伤害事件件的措施施。 66、有保保护医务务人员职职业安全全的措施施。 （二）建建筑、设设备、设设施安全全 考核内内容 11、建筑筑应当符符合综综合医院院建筑设设计规范范。 22、设备备、设施施安全运运转，防防止漏电电、漏气气、漏水水等。 33、消防防通道畅畅通，无无障碍。消防设设备齐全全，标志志醒目，专专人管理理，设有有消防预预警系统统。有火火灾事故故的应急急预案并并定期演演练。遇遇紧急状状态时有有与外界界通讯联联络的可可靠方式式和安全全畅通的的疏散路路线。 44、具有有双路供供电系统统和自备备发电配配送能力力，保证证手术室室、导管管室、产产房、重重症监护护病房、急诊科科、血液液透析室室、输血血科（血血库）等等重点部部门的用用电需要要。 55、医疗疗废物及及污水处处理符合合有关规规定。 （三）危危险物品品及要害害部门安安全 考核内内容 11、建立立医用放放射性物物质、剧剧毒试剂剂等危险险物品的的安全管管理制度度并认真真落实。 22、有处处理放射射事故等等意外事事件的预预案。 33、加强强对放射射科、检检验科、医用氧氧舱、同同位素室室、氧气气供应室室、危险险品仓库库、配电电室、压压力容器器及电梯梯等重要要部门的的安全管管理。 四、医院院服务 坚持“以病人人为中心心”，树立立良好的的服务理理念和意意识，加加强职业业道德和和医德医医风建设设，充分分体现尊尊重患者者、关爱爱患者、方便患患者、服服务患者者的人文文精神。要不断断改善服服务态度度，转变变服务作作风，做做到服务务形式多多样化和和规范化化，服务务流程合合理、便便捷，医医疗收费费合理、透明，并并持续改改进。尊尊重和维维护患者者的合法法权益，构构建和谐谐的医患患关系，不不断满足足患者的的医疗服服务需求求。 评价指指标 （一）维维护患者者合法权权益 考核内内容 11、能够够提供多多层次的的医疗护护理服务务，满足足患者不不同层次次的需求求。 22、尊重重和维护护患者的的知情同同意权、隐私权权、选择择权等权权利。按按照法律律、法规规、规章章等有关关规定，进进行临床床试验、药品试试验、医医疗器械械试验、手术、麻醉、输血以以及特殊殊检查、特殊治治疗等，应应当获得得患者的的书面知知情同意意。进行行医患沟沟通时，应应当使用用患者及及其家属属易于接接受的方方式和理理解的语语言。在在医疗服服务过程程中，应应当保护护患者的的隐私。 33、适时时发布有有关医疗疗服务信信息，如如单病种种平均住住院日、单病种种费用等等。 44、建立立并落实实医患沟沟通制度度。 55、及时时、妥善善处理和和反馈患患者的投投诉。 66、尊重重患者的的民族风风俗习惯惯及宗教教信仰。 （二）服服务行为为和医德德医风 考核内内容 11、贯彻彻落实法法律、法法规、规规章等有有关规定定。尊重重、关爱爱患者，主主动、热热情、周周到、文文明服务务患者。 22、有医医德医风风建设的的制度、奖惩措措施并认认真落实实。 33、严禁禁使用无无批号、过期、变质、失效药药品，或或者擅自自生产、销售、使用未未经批准准的制剂剂。 44、不得得索要、收受患患者红包包、物品品、有价价证券和和谋取其其他不正正当利益益。 55、不得得索要、收受医医疗器械械、药品品、试剂剂等生产产、销售售企业或或人员以以各种名名义、形形式给予予的回扣扣、统方方费、开开单提成成等。 66、严禁禁通过介介绍患者者到其他他单位检检查、治治疗或购购买药品品、医疗疗器械等等收取回回扣或提提成。 77、严禁禁利用回回扣或提提成以及及其他不不正当手手段诱使使其他医医疗机构构及其医医务人员员转诊患患者。 88、严禁禁推诿、拒诊患患者。 99、患者者和社会会对医疗疗服务比比较满意意。 （三三）服务务环境和和服务流流程 考核内内容 11、门诊诊应当提提供就诊诊咨询、导诊以以及其他他便民服服务。 22、服务