机动车安全技术检验机构检验资格许可8136.docx

机动车安安全技术术检验机机构检验验资格许许可申 请请 书书  检验类别别：机构名称称：（公公章） 联系电话话：联 系 人：申请类别别：资格证号号：（仅申请请换证时时填写） 申请日期期：年月日  国家质量量监督检检验检疫疫总局印印制 一、申请请机构基基本情况况检验机构构名称 检验机构构住所 省 市(地地) 区(县) 乡(镇) 路路(街道道) 号检测场所所地址省 市(地) 区区(县) 乡乡(镇) 路(街街道) 号号 邮政编码码 电话传真 电子邮箱箱 组织机构构代码 经济类型型 法定代表表人联系人 固定资产产（万元）注册或开开办资金金（万元）技术负责责人质量负责责人检验技术术人员总数数 从业人员员总数 成立日期期经营期限限(如有有) 其他需需要说明的情情况二、申请请检验车车型的基基本情况况 项目总投投资（万万元） 大型车检检测线数数量设计年检检验能力力（辆）小型车检检测线数数量设计年检检验能力力（辆）三轮摩托托车检测测线数量量设计年检检验能力力（辆）两轮摩托托车检测测线数量量设计年检检验能力力（辆）其他车型型检验能能力（辆辆）特殊检验验能力（辆辆）车型名称称车型代号号申请检验验车型范范围大型客车车、城市市公交车车A1、AA3大型货车车B2牵引车A2中型客车车、小型型汽车、小小型自动动挡汽车车B1、CC1、CC2低速货车车C3三轮汽车车、普通通三轮摩摩托车C4、DD摩托车E、F轮式自行行机械车车M3三、机构构主要负负责人和和检验技技术人员员情况序号姓 名名性别身份证号号码职务职称学历所学专业业从事机动动车检验验年限工作岗位位四、常规规检验主主要检测测仪器、设设备和相相关校准准设备清清单序号名 称规格型号号不确定度度(准确确度、精精度等级级)完好状态态生产企业业购置日期期检定（或或校准）有有效期四、常规规检验主主要检测测仪器、设设备和相相关校准准设备清清单（附附页）序号名 称规格型号号不确定度度(准确确度、精精度等级级)完好状态态生产企业业购置日期期检定（或或校准）有有效期五、特殊殊检验主主要检测测仪器、设设备和相相关校准准设备清清单序号名 称规格型号号不确定度度(准确确度、精精度等级级)完好状态态生产企业业购置日期期检定（或或校准）有有效期五、特殊殊检验主主要检测测仪器、设设备和相相关校准准设备清清单（附附页）序号名 称规格型号号不确定度度(准确确度、精精度等级级)完好状态态生产企业业购置日期期检定（或或校准）有有效期六、常规规检验机机构检测测线检验验工位和和仪器、设设备布置置图六、常规规检验机机构检测测线检验验工位和和仪器、设设备布置置图（附附页）11七、受理理、审查查、批准准意见受理意见见经手人（签签字） 年年 月 日 （盖章章）审核结论论审核人员员签字 年 月 日日 审核人员员签字 年 月 日日 审批意见见年 月 日 （盖章章）八、提交交的文件件资料目目录序号文件资料料名称页数1  申请人人法定代代表人证证明复印印件  2 计量认认证证书书复印件件  3 安检机机构人员员考核合合格证明明复印件件  4 计量器器具检定定证书复复印件  5 检测场场所地理理位置、场场地平面面图，检检测厂房房、土地地所有权权或合法法使用权权证明复复印件  6 其他要要求提供供的有关关证明材材料       附件：机动车安安全技术术检验机机构检验验资格许许可申请请书填写写说明1 适用用范围机动车车安全技技术检验验机构检检验资格格许可申申请书（以以下简称称申请请书）适适用于机机动车安安全技术术检验机机构（以以下简称称“机构”）发证证、换证证、迁址址、增项项等的检检验资格格许可申申请。增增项包括括增加检检验车型型、增加加检测线线等。2 封面面2.1 检验类类别：检检验类别别分为“常规检检验”和“特殊检检验”两类，一一份申请请书不得得同时申申请两类类检验类类别资格格。两类类都要申申请时，应应分别申申请。2.2 机构名名称：填填写机构构营业执执照上的的注册名名称，并并加盖公公章，机机构名称称要与工工商行政政管理部部门核发发的法人人营业执执照名称称相一致致。对于于事业法法人的应应填写事事业法人人证书上上的名称称。2.3 联系电电话：填填写有效效的联系系电话（固固定电话话必须填填写）。2.4 联 系系 人：填写机机构负责责办理许许可工作作的人员员姓名。2.5 申请类类别：根根据机构构申请的的情况分分别填写写“发证、迁迁址、增增项、其其他”，增加加检验车车型、增增加检测测线等的的，填写写“增项”。2.6 资格证证号：该该项内容容仅申请请换证时时填写，新新申请机机构填写写“/”符号。2.7 申请日日期：填填写机构构的实际际申请时时间，用用大写数数字填写写，如：“二零零零六年三三月十五五日”。3 申请请机构基基本情况况3.1 机构名名称、住住所、经经济类型型等：填填写机构构营业执执照或事事业法人人证书上上的名称称、住所所、经济济类型等等。3.2 检测场场所地址址：填写写申请机机构实际际进行车车辆检测测场地的的详细地地址，要要注明省省（自治治区、直直辖市）、市市(地)、区(县)、路路(街道道、社区区、乡、镇镇)、号号（村）等等。3.3 技术负负责人：一般为为负责本本机构总总体技术术工作的的人员，在在相应的的栏内填填写姓名名。3.4 质量负负责人：指对日日常的检检验工作作质量进进行监督督的人员员，在相相应的栏栏内填写写姓名。3.5 技术负负责人和和质量负负责人可可以兼任任，但不不能由一一人同时时兼任。3.6 检验技技术人员员总数：指具有有相应机机动车安安全技术术检验业业务知识识，并经经省级以以上质量量技术监监督部门门考核合合格的从从事机动动车安全全技术检检验工作作的技术术人员。4 申请请检验车车型的基基本情况况4.1设设计年检检验能力力：指在在正常工工作情况况下（不不需加班班），本本检测线线一年的的平均检检验能力力，单位位（辆）。4.2 大型车车检测线线数量：指本机机构所拥拥有的能能检测大大型车(挂黄牌牌)的检检测线数数量。4.3 小型车车检测线线数量：指本机机构所拥拥有的能能检测小小型车(挂蓝牌牌)的检检测线数数量。4.4 三轮摩摩托车检检测线数数量：指指本机构构所拥有有的能检检测三轮轮摩托车车(含三三轮汽车车)的检检测线数数量。4.5 两轮摩摩托车检检测线数数量：指指本机构构所拥有有的能检检测摩托托车(含含轻便摩摩托车)的检测测线数量量。4.6 其他车车型检验验能力：指本机机构所能能完成的的上述三三种检测测线不能能检测的的车型的的检测能能力。注：4.144.6适适用于常常规检验验能力4.7特特殊检验验能力（辆辆）：指指特殊检检验机构构的年检检验车辆辆数量。4.8 车型代代号：见见公安部部71号号令。4.9 申请检检验车型型范围：指本机机构申请请所能从从事检验验的车型型范围。5 机构构主要负负责人和和检验技技术人员员情况5.1 技术负负责人和和质量负负责人，兼兼职时在在工作岗岗位栏内内用“（兼）”标注。5.2 职务填填写方式式：行政政职务/技术职职务，当当只有一一个时填填写一个个即可。5.3 一页写写不下时时可附页页，并写写明“三、机机构主要要负责人人和检验验技术人人员情况况（附页页）”。6 主要要检测仪仪器、设设备和相相关校准准设备清清单6.1 常规检检验主要要检测仪仪器、设设备和相相关校准准设备清清单，一一页写不不下时可可附页，并并写明“四、常常规检验验主要检检测仪器器、设备备和相关关校准设设备清单单（附页页）”。6.2 特殊检检验主要要检测仪仪器、设设备和相相关校准准设备清清单，一一页写不不下时可可附页，并并写明“五、特特殊检验验主要检检测仪器器、设备备和相关关校准设设备清单单（附页页）”。6.3不不确定度度：指采采用该仪仪器或设设备测试试结果的的不确定定度，应应同时标标注置信信因子（或或包含因因子）kk，k=2时可可不填写写k值。对对没有进进行不确确定度分分析的设设备，也也可填写写设备的的准确度度或精度度等级。6.4 主要检检测仪器器、设备备指本机机构内GGA4668-220044机动动车安全全检验项项目和方方法中中规定的的检测设设备以及及其他单单台价值值20000元及及以上的的仪器、设设备的全全部。7 常规规检验机机构检测测线检验验工位和和仪器、设设备布置置图7.1 提供一一套布置置图，一一页填写写不下时时可附页页，并写写明“六、常常规检验验机构检检测线检检验工位位和仪器器、设备备布置图图（附页页）”。7.2 该布置置图是检检测线相相关的布布置图，不不同于检检测场所所地理位位置、场场地厂房房平面图图。8 受理理、审查查、批准准意见8.1 受理意意见由省级质质量技术术监督部部门填写写“同意受受理”或“不同意意受理”，写明明收到申申请材料料的日期期并注明明受理申申请的日日期，加加盖省级级质量技技术监督督部门受受理专用用章。做做出不同同意受理理意见时时要写明明理由。8.2 审核结结论常规检验验机构的的审核结结论由省省级质量量技术监监督部门门组织对对有关材材料审核核确认，并并填写 “合格”或 “不合格格”结论，审审核人员员签字，注注明填写写日期。特特殊检验验机构的的审核结结论由国国家质检检总局组组织对有有关材料料审核确确认，并并填写 “合格”或“不合格格”结论，审审核人员员签字，注注明填写写日期。审审核结论论项目有有两栏，当当第一次次对安检检机构的的现场审审查结果果为不合合格时，审审查组的的委派部部门在第第一栏内内填写审审核结论论和拟办办意见，如如需要组组织有关关人员进进行第二二次现场场复查时时，对复复查结果果的审核核结论填填写在第第二栏内内。审核核结论栏栏内要详详细记录录审查过过程。8.3 审批意意见常规检验验机构由由省级质质量技术术监督部部门负责责审批，并并填写“同意许许可”或“不与许许可”，做出出“不与许许可”意见时时要写明明理由。审审批人员员签字或或盖章，注注明填写写日期。特殊检验验机构由由国家质质检总局局负责审审批，并并填写“同意许许可”或“不与许许可”，做出出“不与许许可”意见时时要写明明理由。审审批人员员签字或或盖章，注注明填写写日期。9 提交交的文件件资料目目录提交的文文件资料料应至少少包括：(1) 申请人人法定代代表人证证明复印印件；(2) 计量认认证证书书复印件件；(3) 安检机构构人员考考核合格格证明复复印件；(4) 计量器器具检定定证书复复印件；(5) 检测场所所地理位位置、场场地平面面图，检检测厂房房、土地地所有权权或合法法使用权权证明复复印件；(6) 其他要要求提供供的有关关证明材材料10 其其他10.11填写要要实事求求是，不不得弄虚虚作假。10.22申请书书一律用用A4纸纸钢笔填填写（或或打印），字字迹清晰晰，工整整，不得得涂改10.33 有关关内容填填写不下下时可增增加附页页或续表表。10.44 法律律法规要要求的有有关证明明。100.5 申请书书封面必必须加盖盖机构公公章才有有效。