01-科室质量与安全管理小组工作记录本53页971.docx

质量与安全管理小组工作记录本质量与安安全管理理小组工作记录录本目 录质量与安安全管理理小组成成员组成成1医生基本本情况登登记2-3护士基本本情况登登记4-5质量与安安全管理理组下设设管理小小组6医疗质量量与安全全管理小小组职责责7科室质量量与安全全管理小小组检查查标准88-9科室质量量与安全全管理小小组年度度工作计计划100-111科室质量量与安全全管理小小组相关关记录112-551科室质量量与安全全管理小小组年度度工作总总结522-533质量与安安全管理理小组成成员组成成组 长长：罗元元建副组长：陈忠艳艳成 员员：熊惠惠川 杜廷刚刚 何何发祥 黄江江义 岑元元丰 马雪玲玲 陆陆春玲 陈秀秀妹 张后后江 包荣春春医 生 基 本本 情 况 登登 记姓 名名性别年龄学历学位位职称从业年限限医 生 基 本本 情 况 登登 记姓 名名性别年龄学历学位位职称从业年限限护 士 基 本本 情 况 登登 记姓名性别年龄学历学位位职称从业年限限护 士 基 本本 情 况 登登 记姓名性别年龄学历学位位职称从业年限限质量与安安全管理理组下设设以下管管理小组组1.医院院感染管管理小组组2.病历历质量管管理小组组3.传染染病疫情情管理小小组4.应急急突发卫卫生事件件管理小小组5.医疗疗质量管管理小组组 6.护理理质量管管理小组组7.“三三基三严严”培训及及考核管管理小组组8.查房房及危重重病例讨讨论制度度管理小小组9.行政政管理小小组10.门门诊工作作管理小小组11.科科物价管管理小组组12.科科药事管管理小组组医疗质量量与安全全管理小小组职责责1. 贯彻落实实国家的的法律、法法规及医医院的各各项医疗疗质量与与安全管管理规章章制度；2. 对本科室室的医疗疗质量全全面负责责，应进进行实时时监控、指指导，保保障医疗疗质量和和安全；3. 制定本科科室的医医疗质量量与安全全管理制制度和措措施并监监督落实实；4. 本科室拟拟开展新新技术的的审议、申申报与日日常管理理；5. 建立风险险预警机机制，协协调处理理医患关关系；6. 科室医师师资格准准入、临临床岗位位准入考考核及在在本科室室轮转培培训的青青年医师师的业务务培训及及考核；7. 研究制定定科室临临床路径径、单病病种质控控实施办办法，做做好、临临床路径径、单病病种质控控管理工工作；8. 定期对本本科室的的医疗质质量与安安全管理理进行检检查、研研究，对对违反相相关制度度的责任任人进行行批评教教育及处处理，并并做好有有关记录录。科室质量量与安全全管理小小组检查查标准项目内容检查要求求评分标准准科室质量与安全管理小组专题活动病案质量量（科室自自查）1.运行行病例的的环节质质量和终终末质量量2.首页页信息填填写完整整3.三级级医师签签名4.主要要诊断正正确率达达1000%5.主要要诊断和和主要手手术选择择符合要要求6.科室室按制度度落实的的监管记记录7.持续续改进有有成效（有有实例证证明）8.打印印病历科科室有检检查有记记录9.符合合其他病病案相关关要求1项不符符合标准准扣4分分，共336分处方追踪踪每年不少少于2次次1项不符符合标准准扣4分分住院日期期超过330天、115天再再入院有定期分分析1项不符符合标准准扣4分分手术质量与安全管理规范1.手术术分级授授权和再再授权2.手术术标记（进进手术室室前）3.安全全核查4.重大大手术审审报5.住院院重点手手术总例例数、死死亡例数数、术后后非计划划重返再再次手术术例数6.手术术后并发发症例数数（预防防措施和和控制指指标）7.手术术后感染染例数（按按“手术风风险评估估表”的要求求分类）8.围术术期预防防性抗菌菌药的使使用9.类类切口预预防性抗抗生素使使用1项不符符合标准准扣2分分，共336分其他与本本专业质质量与安安全有关关的内容容相关科室围手术期预防感染单侧甲状状腺叶切切除术(ICDD-9-CM-3：006.22)1、手术术前预防防性抗菌菌药物选选用符合合规范要要求2、预防防性抗菌菌药物在在手术前前1小时时内开始始使用3、手术术时间超超过3小小时或失失血量大大于15500mml，术术中可给给予第二二剂4、择期期手术在在结束后后24、448、772小时时内停止止预防性性抗生素素使用的的时间5、手术术野皮肤肤准备与与手术切切口愈合合1项不符符合标准准扣4分分，共220分膝半月板板切除术术(ICCD-99-CMM-3：80.6)经腹子宫宫次全切切(ICCD-99-CMM-3：68.3)剖宫产术术(ICCD-99-CMM-3：74.0，774.11，744.2)腹股沟疝疝单侧/双侧修修补术(ICDD-9-CM-3：553.00，533.1)阑尾切除除术(IICD-9-CCM-33：477.0)腹腔镜下下胆囊手手(ICCD-99-CMM-3：51.23)闭合性心心脏瓣膜膜切开(ICDD-9-CM-3355.000-355.044)动脉内膜膜切除术术(ICCD-99-CMM-3：38.1)足和踝关关节固定定术和关关节制动动术(IICD-9-CCM-33：811.111-811.188)其他颅骨骨切开术术(ICCD-99-CMM-3：01.24)椎间盘切切除术或或破坏术术(ICCD-99-CMM-3：80.50)总分：100分分科室质量量与安全全管理小小组工作作计划（年年度）科室质量量与安全全管理小小组会议议记录一季度（11月）时间：年年月日时分地点：主主持人：参加人员员：检查结果果：1月科室室质量与与安全管管理小组组自查整整改记录录自查时间间： 自查人人员：项目存在问题题整改措施施整改时间间及结果果病 案案质 量量处 方方追 踪踪住院日期期超过330天、115天再再入院手术质量量与安全全管理规规范：其他与本本专业质质量与安安全有关关的内容容相关科室室围手术术期预防防感染科室质量量与安全全管理小小组会议议记录一季度（22月）时间：年年月日时分地点：主主持人：参加人员员：检查结果果：2月科室室质量与与安全管管理小组组自查整整改记录录自查时间间： 自自查人员员：项目存在问题题整改措施施整改时间间及结果果病 案案质 量量处 方方追 踪踪住院日期期超过330天、115天再再入院手术质量量与安全全管理规规范：其他与本本专业质质量与安安全有关关的内容容相关科室室围手术术期预防防感染科室质量量与安全全管理小小组会议议记录一季度（33月）时间：年年月日时分地点：主主持人：参加人员员：检查结果果：3月科室室质量与与安全管管理小组组自查整整改记录录自查时间间： 自自查人员员：项目存在问题题整改措施施整改时间间及结果果病 案案质 量量处 方方追 踪踪住院日期期超过330天、115天再再入院手术质量量与安全全管理规规范：其他与本本专业质质量与安安全有关关的内容容相关科室室围手术术期预防防感染科室质量量与安全全管理上上级检查查第一季季度反馈馈记录时间地点主持主要内容科室传达达时间参加人员签字科室质量量与安全全管理小小组会议议记录二季度（44月）时间：年年月日时分地点：主主持人：参加人员员：检查结果果：4月科室室质量与与安全管管理小组组自查整整改记录录自查时间间： 自自查人员员：项目存在问题题整改措施施整改时间间及结果果病 案案质 量量处 方方追 踪踪住院日期期超过330天、115天再再入院手术质量量与安全全管理规规范：其他与本本专业质质量与安安全有关关的内容容相关科室室围手术术期预防防感染科室质量量与安全全管理小小组会议议记录二季度（55月）时间：年年月日时分地点：主主持人：参加人员员：检查结果果：5月科室室质量与与安全管管理小组组自查整整改记录录自查时间间： 自自查人员员：项目存在问题题整改措施施整改时间间及结果果病 案案质 量量处 方方追 踪踪住院日期期超过330天、115天再再入院手术质量量与安全全管理规规范：其他与本本专业质质量与安安全有关关的内容容相关科室室围手术术期预防防感染科室质量量与安全全管理小小组会议议记录二季度（66月）时间：年年月日时分地点：主主持人：参加人员员：检查结果果：6月科室室质量与与安全管管理小组组自查整整改记录录自查时间间： 自自查人员员：项目存在问题题整改措施施整改时间间及结果果病 案案质 量量处 方方追 踪踪住院日期期超过330天、115天再再入院手术质量量与安全全管理规规范：其他与本本专业质质量与安安全有关关的内容容相关科室室围手术术期预防防感染科室质量量与安全全管理上上级检查查第二季季度反馈馈记录时间地点主持主要内容科室传达达时间参加人员签字科室质量量与安全全管理小小组会议议记录三季度（77月）时间：年年月日时分地点：主主持人：参加人员员：检查结果果：7月科室室质量与与安全管管理小组组自查整整改记录录自查时间间： 自自查人员员：项目存在问题题整改措施施整改时间间及结果果病 案案质 量量处 方方追 踪踪住院日期期超过330天、115天再再入院手术质量量与安全全管理规规范：其他与本本专业质质量与安安全有关关的内容容相关科室室围手术术期预防防感染科室质量量与安全全管理小小组会议议记录三季度（88月）时间：年年月日时分地点：主主持人：参加人员员：检查结果果：8月科室室质量与与安全管管理小组组自查整整改记录录自查时间间： 自自查人员员：项目存在问题题整改措施施整改时间间及结果果病 案案质 量量处 方方追 踪踪住院日期期超过330天、115天再再入院手术质量量与安全全管理规规范：其他与本本专业质质量与安安全有关关的内容容相关科室室围手术术期预防防感染科室质量量与安全全管理小小组会议议记录三季度（99月）时间：年年月日时分地点：主主持人：参加人员员：检查结果果：9月科室室质量与与安全管管理小组组自查整整改记录录自查时间间： 自自查人员员：项目存在问题题整改措施施整改时间间及结果果病 案案质 量量处 方方追 踪踪住院日期期超过330天、115天再再入院手术质量量与安全全管理规规范：其他与本本专业质质量与安安全有关关的内容容相关科室室围手术术期预防防感染科室质量量与安全全管理上上级检查查第三季季度反馈馈记录时间地点主持主要内容科室传达达时间参加人员签字科室质量量与安全全管理小小组会议议记录四季度（110月）时间：年年月日时分地点：主主持人：参加人员员：检查结果果：10月科科室质量量与安全全管理小小组自查查整改记记录自查时间间： 自自查人员员：项目存在问题题整改措施施整改时间间及结果果病 案案质 量量处 方方追 踪踪住院日期期超过330天、115天再再入院手术质量量与安全全管理规规范：其他与本本专业质质量与安安全有关关的内容容相关科室室围手术术期预防防感染科室质量量与安全全管理小小组会议议记录四季度（111月）时间：年年月日时分地点：主主持人：参加人员员：检查结果果：11月科科室质量量与安全全管理小小组自查查整改记记录自查时间间： 自自查人员员：项目存在问题题整改措施施整改时间间及结果果病 案案质 量量处 方方追 踪踪住院日期期超过330天、115天再再入院手术质量量与安全全管理规规范：其他与本本专业质质量与安安全有关关的内容容相关科室室围手术术期预防防感染科室质量量与安全全管理小小组会议议记录四季度（112月）时间：年年月日时分地点：主主持人：参加人员员：检查结果果：12月科科室质量量与安全全管理小小组自查查整改记记录自查时间间： 自自查人员员：项目存在问题题整改措施施整改时间间及结果果病 案案质 量量处 方方追 踪踪住院日期期超过330天、115天再再入院手术质量量与安全全管理规规范：其他与本本专业质质量与安安全有关关的内容容相关科室室围手术术期预防防感染科室质量量与安全全管理上上级检查查第四季季度反馈馈记录时间地点主持主要内容科室传达达时间参加人员签字科室质量量与安全全管理小小组年度度工作总总结（年年度）53