安徽省淮南市谢家集区东方煤矿事故调查ydp.docx

安徽省淮淮南市谢谢家集区区东方煤煤矿“8·19”重大瓦瓦斯爆炸炸事故调调查报告告20144年8月月19日日3时556分，安安徽省淮淮南市谢谢家集区区东方煤煤矿（以以下简称称东方煤煤矿）非非法越界界区域发发生重大大瓦斯爆爆炸事故故，造成成27人人死亡、11人受伤伤，直接接经济损损失45511.05万万元。事故发生生后，党党中央、国国务院领领导高度度重视，国国务院副副总理马马凯、国国务委员员杨晶、郭郭声琨、王王勇，国国家安全全监管总总局党组组书记、局局长杨栋栋梁、副副局长王王德学和和安徽省省委书记记张宝顺顺、省长长王学军军、副省省长杨振振超作出出重要批批示。国国家安全全监管总总局副局局长、国国家煤矿矿安监局局局长付付建华及及有关同同志赶赴赴事故现现场，传传达中央央领导同同志重要要批示，研研究救援援方案，指指导救援援工作。省省委书记记张宝顺顺、省长长王学军军、副书书记李锦锦斌、省省委秘书书长唐承承沛等先先后赶赴赴现场指指导抢险险救援工工作。副副省长杨杨振超和和安徽煤煤矿安监监局、省省经济和和信息化化委、安安全监管管局等部部门负责责人第一一时间赶赶赴现场场，杨振振超副省省长始终终坐镇现现场指挥挥抢险救救援和善善后处理理工作。依据安安全生产产法、生生产安全全事故报报告和调调查处理理条例、煤煤矿安全全监察条条例等等法律法法规，由由安徽煤煤矿安监监局牵头头，组织织省监察察厅、经经济和信信息化委委、安全全监管局局、公安安厅、总总工会和和淮南市市政府成成立安徽徽省淮南南市谢家家集区东东方煤矿矿“8·19”重大瓦瓦斯爆炸炸事故调调查组（以以下简称称事故调调查组），邀邀请安徽徽省人民民检察院院派员参参加，并并聘请33名专家家成立专专家组参参与事故故调查。事事故调查查组设技技术组、管管理组和和综合组组。事故调查查组按照照“四不放放过”和“科学严严谨、依依法依规规、实事事求是、注注重实效效”的原则则，制定定了事故故调查工工作方案案，查阅阅了东方方煤矿图图纸、资资料，查查阅了淮淮南市、谢谢家集区区政府及及有关部部门相关关监管资资料，查查阅了省省政府有有关部门门相关监监管资料料；询问问有关人人员1551人、制制作调查查取证笔笔录1884份；听取了了专家组组对事故故直接原原因的分分析；综综合分析析淮南矿矿业集团团救护大大队抢险险救援报报告和专专家组报报告，查查清了事事故发生生的经过过和原因因，认定定了事故故性质和和责任，提提出了对对有关责责任人员员、责任任单位的的处理建建议和防防范措施施。现将将有关情情况报告告如下：一、矿井井基本情情况（一）矿矿井概况况东方煤矿矿位于安安徽省淮淮南市谢谢家集区区望峰岗岗镇境内内，19996年年5月建建矿，119977年122月投产产，设计计生产能能力3万万吨/年年，开采采D、EE组煤层层。原为为淮南市市谢家集集区第二二煤矿，隶隶属谢家家集区煤煤炭管理理局，属属区办集集体企业业。20005年年4月，改改制为民民营股份份制企业业，更名名为淮南南市望淮淮选煤有有限公司司东方煤煤矿，法法定代表表人、矿矿长王泽泽君。220088年6月月，淮南南市望淮淮选煤有有限公司司东方煤煤矿全部部资产转转让给缪缪春道等等3人，缪缪春道为为淮南市市望淮选选煤有限限公司东东方煤矿矿法定代代表人，控控股股东东。后经多次次股权转转让和增增资扩股股，20013年年4月以以来，缪缪春道持持有东方方煤矿660%股股权，淮淮南市巨巨源建设设有限公公司（该该公司不不参与东东方煤矿矿管理）持持有东方方煤矿440%股股权。缪缪春道仍仍为东方方煤矿法法定代表表人、实实际控制制人，其其兄缪敬敬道任东东方煤矿矿经营副副矿长，参参与东方方煤矿重重大事项项决策，负负责销售售、财务务等工作作。矿级级领导有有矿长于于清泉、生生产副矿矿长殷学学林、安安全副矿矿长韩兴兴先、机机电副矿矿长朱胜胜利、掘掘进副矿矿长刘庆庆阳、总总工程师师沈道德德、采掘掘副总工工程师宁宁玉林、通通风副总总工程师师刘多灯灯和地测测副总工工程师鲁鲁业树。矿矿井设安安监科、技技术科、调调度监控控室、通通风队、机机运队、采采煤队、掘掘进队和和巷修队队。矿井在册册职工2211人人，井下下生产采采用“三·八”制作业业。早班班作业时时间6时时30分分133时300分；中中班作业业时间113时330分21时时30分分；夜班班作业时时间211时300分次次日6时时30分分。东方煤矿矿20113年瓦瓦斯等级级鉴定为为瓦斯矿矿井，绝绝对瓦斯斯涌出量量1.001m33/miin、相相对瓦斯斯涌出量量6.661m33/t；水文地地质条件件为简单单型，正正常涌水水量0.5m33/h、最最大涌水水量4.0m33/h。东方煤矿矿营业执执照、采采矿许可可证、安安全生产产许可证证、矿长长安全资资格证齐齐全有效效。（二）矿矿井资源源扩界情情况经东方煤煤矿申请请，20006年年9月114日，淮淮南市国国土资源源局以关关于核对对淮南市市望淮选选煤有限限公司东东方煤矿矿资源范范围的意意见（淮淮国土资资200062788号）同同意东方方煤矿扩扩大资源源范围；扩大EE组煤范范围并增增加C组组煤层；C组煤煤层开采采上限2500m、下下限3370mm。20077年5月月，省国国土资源源厅以关关于淮南南市望淮淮选煤有有限公司司东方煤煤矿煤炭炭资源开开发利用用方案审审查意见见书备案案的函（皖皖国土资资矿便函函2000729号号）进行行了备案案，新增增储量662.881万吨，增加加开采CC组煤层层，其中中C133煤层增增加199.611万吨。（三）矿矿井技改改情况20055年100月，经经省发展展和改革革委核定定生产能能力6万万吨/年年。20008年年7月，省省经济和和信息化化委以关关于淮南南市东方方煤矿延延深扩界界设计的的复函（皖皖经信煤煤炭函2200885228号）对对延深深扩界设设计进进行批复复，设计计生产能能力9万万吨/年年，服务务年限88年。220111年6月月，矿井井延深扩扩界技术术改造工工程通过过竣工验验收，生生产能力力提升至至9万吨吨/年。（四）合合法区域域生产系系统情况况1.开拓拓开采系系统及采采掘工艺艺。矿井井采用立立井单水水平上下下山开拓拓，有混混合立井井、风井井两个井井筒，水水平标高高-3220m，生生产采区区为211采区，开开采C115和CC13煤煤层，布布置1个个采煤工工作面和和1个掘掘进工作作面。2.提升升运输系系统。矿矿井主提提升绞车车为2JJK-22.5××1.55P型，悬悬挂1.8t非非标箕斗斗用于提提升煤炭炭、材料料和人员员。3320mm运输大大巷采用用矿车、人人力推车车运输。3.通风风系统。矿矿井采用用中央并并列抽出出式通风风。风井井安装22台FBBCDZZ-NOO14/2×45kkw型轴轴流式抽抽风机，配配套电机机功率22×45kkw，11台使用用、1台台备用。矿矿井总进进风量9933mm3/miin、总总回风量量9644m3/miin，负负压5550Paa。4.供电电系统。矿矿井采用用双回路路供电，供供电电源源分别来来自望峰峰岗变电电站和谢谢二物业业变电站站，电压压等级66KV，地地面变电电所安装装S111-M-5000/6型型变压器器2台和和S111-M-4000/6型型变压器器2台，入井电压压6600V。5.排水水系统。采采用一级级排水。在在-3220m水水平建有有永久水水仓，主主、副水水仓容积积分别为为2000m3和60mm3，泵房房内安装装3台DD12-45××9型水水泵，电电机功率率45kkw，扬扬程4000m，每每台水泵泵排水能能力200m3/h，11台工作作、1台台备用、11台检修修。铺设设2路直直径577mm的的排水管管。6.防尘尘系统。地地面建有有容量2200mm3蓄水池池，作为为井下防防尘水源源。主水水管为直直径455mm钢钢管、支支管为直直径255mm钢钢管。7.防灭灭火系统统。地面面设有灌灌浆池，主主灌浆管管为直径径89mmm钢管管、支管管直径550mmm钢管。井井上下建建有消防防材料库库，库房房内配备备水泥、黄黄沙、红红砖、灭灭火器等等消防材材料。8.六大大系统装装备情况况（1）安安全监控控系统。矿矿井安装装KJ770N型型安全监监控系统统，并与与淮南市市煤炭管管理局（安安监局）监监控中心心联网，安安装有甲甲烷传感感器、一一氧化碳碳传感器器、风速速传感器器、温度度传感器器、烟雾雾传感器器、负压压传感器器、风门门开关传传感器等等。（2）人人员定位位系统。矿矿井安装装KJ1128AA型人员员定位系系统，安安装传输输分站22个、读读卡分站站8个，配配备识别别卡2000个。（3）紧紧急避险险系统。在在-3220m运运输大巷巷设置避避险硐室室，配备备相关设设备和器器材。（4）通通讯联络络系统。矿矿井安装装SW20000D型型矿用数数字程控控调度通通讯机，容容量1000门；地面通通讯站设设在矿调调度所，224小时时有人员员值班。（5）供供水施救救系统。供供水水源源为矿区区工业广广场蓄水水池，容量2660m33，主要要运输巷巷、采掘掘工作面面巷道内内均设供供水管路路。（6）压压风自救救系统。地地面压风风机房安安装ESSC755-8型型压风机机（电机机功率445kww）和EESC1100-8型压压风机（电电机功率率75kkw）各各1台，11台工作作、1台台备用。9.视频频监控系系统。在在混合立立井上口口和清理理斜巷22号密闭闭墙前安安装摄像像头，并并与淮南南市煤炭炭管理局局（安监监局）视视频监控控系统联联网。（五）越越界区域域开采情情况1.越界界时间。220100年9月月，东方方煤矿从从合法区区域3320mmC133运输巷巷向北施施工100m沿CC13煤煤层施工工下山（第第2部皮皮带机巷巷）至3900m水平平，期间间同时施施工第11部皮带带机巷；20111年33月，从从混合立立井清理理斜巷底底部施工工轨道下下山至3900m水平平，形成成3990m水水平行人人、进风风、运料料、运煤煤及回风风系统。3900m水平平生产系系统形成成后，先先开采3900m水平平南北块块段煤炭炭资源，然然后分别别向4450mm水平、5077m水平平延深，先先后开采采4550m水水平、5077m水平平煤炭资资源。220144年5月月底将507mm水平东东南区域域密闭，220144年6月月进入事事故区域域回采。2.越界界范围。越越界区域域开采CC13煤煤层，南南至F113-77断层、北北至F11355断层，走走向长5520mm，越界界最深至至5550m，越越界面积积约0.27KKm2。3.开采采煤量。220100年9月月至20014年年8月119日事事故发生生，该矿矿越界非非法开采采时间近近4年，越越界开采采煤量220余万万吨。根根据矿长长于清泉泉供述，220111年该矿矿产煤约约420000吨吨；根据据该矿调调度记录录计算，220122年产煤煤11998711吨；根根据该矿矿产量统统计员和和工资核核算员提提供的报报表统计计，20013年年产煤11043309吨吨，20014年年1月至至8月117日产产煤5991822吨。44年累计计产煤33253362吨吨。根据据淮南市市国土资资源局淮淮南市望望淮选煤煤有限公公司东方方煤矿二二一一年年、二一二年年、二一三年年度矿山山储量年年报审查查结果表表，220111年、220122年、220133年煤炭炭产量分分别为882900吨、3322440吨、2264550吨，33年合计计669980吨吨。东方方煤矿上上报淮南南市煤炭炭管理局局（安监监局）产产量为：20111年11.2万万吨、220122年2.4万吨吨、20013年年6.22万吨，33年合计计9.88万吨。（六）落落实淮南南市防汛汛抗旱指指挥部汛汛期小煤煤矿停产产指令情情况20144年6月月30日日，淮南南市防汛汛抗旱指指挥部下下发关关于小煤煤矿停产产撤人的的命令（淮淮防汛抗抗旱指挥挥部电220144155号），责责令全市市小煤矿矿自7月月1日起起停产，撤撤出井下下所有人人员，并并做好封封堵井口口各项准准备，确确保安全全度汛。7月1日，淮南市煤炭管理局（安监局）转发市防汛抗旱指挥部关于小煤矿停产撤人命令的通知（煤局201464号），要求谢家集区煤炭管理局（安监局）坚决执行停产撤人命令，监督小煤矿停产情况。经调查，东方煤矿除2014年7月8日10日因排除提升绞车故障未生产外，其他时间均正常生产。（七）蓄蓄意隐瞒瞒非法违违法生产产情况东方煤矿矿为隐瞒瞒非法越越界开采采和掩盖盖停产期期间的生生产行为为，采取取一系列列手段逃逃避监管管。（1）开开掘暗道道。20010年年底，施施工越界界区域第第1部皮皮带机巷巷与从井井底煤仓仓中部开开掘的暗暗道贯通通，用于于越界区区域运煤煤；从回回风巷开开掘立眼眼，与合合法区域域总回风风上山贯贯通，用用于越界界区域回回风。220144年5月月，在混混合立井井-3220m水水平向下下8m处拨拨门施工工暗道，与与轨道下下山上部部车场贯贯通，用用于进风风、行人人、运料料、敷设设电缆、管管路。越越界区域域供电电电源由3200m水平平变电所所馈出，经经暗道通通往越界界区域。（2）假假图纸、假假资料。采用真假两套图纸，藏匿真图，向有关部门上报备案的相关图纸和与邻近煤矿的交换图纸均不填绘越界区域开采情况；凡涉及越界区域生产的，一律不记录，不填写报表和台账、不上报；越界区域采掘作业一律不编制设计、作业规程和安全技术措施。（3）假假密闭墙墙。20011年年3月起起，为逃逃避检查查，在混混合立井井清理斜斜巷下口口设置密密闭墙，检检查时将将越界区区域临时时密闭，检检查后打打开生产产。20014年年5月混混合立井井暗道形形成后，将将此处永永久密闭闭，密闭闭墙标记记的密闭闭日期为为20114年55月266日。（4）假假视频监监控。在在井口附附近房间间内专门门安装摄摄像头和和井口静静态照片片，上传传淮南市市煤炭管管理局（安安监局）视视频监控控中心，制制造矿井井停产及及绞车天天轮静止止的假象象。20014年年5月底底前，在在混合立立井清理理斜巷下下口设置置假密闭闭墙，模模仿谢家家集区煤煤炭管理理局专用用密闭墙墙密闭日日期标志志，并安安装摄像像头，上上传淮南南市煤炭炭管理局局（安监监局）视视频监控控中心，制制造密闭闭墙完好好的假象象。（5）假假人员定定位。作作业人员员入井不不登记、不不佩戴人人员定位位识别卡卡，带班班矿领导导、瓦斯斯检查员员、淮南南市谢家家集区煤煤炭管理理局（安安监局）驻驻矿安全全监督员员等人员员的定位位识别卡卡由合法法区域内内安全员员一人携携带，在在合法区区域内“跑卡”，制造造假象。（6）遮遮挡绞车车天轮。用彩钢瓦对井架和绞车天轮进行遮挡，使检检查人员员无法看看到天轮轮转动、矿矿井生产产的真相相。（7）及及时转运运非法生生产的煤煤炭。用用铲车将将非法生生产的煤煤炭及时时转运至至工业广广场外的的配煤场场，掩盖盖生产出出煤的真真相。（8）设设置暗哨哨。在矿矿大门外外公路上上设置暗暗哨，对对来往人人员和车车辆进行行监视，发发现疑似似检查人人员和车车辆立即即用对讲讲机报告告，通知知停产。（八）事事故区域域基本情情况事故区域域位于越越界区域域的F113-77F113-66两条断断层之间间，走向向长02000m，上上至4423mm、下至至5333m，最最深至5500m。1.瓦斯斯地质。FF13-7FF13-6断层层落差110778m，次次生断层层多，构构造较复复杂；所所开采CC13煤煤层为淮淮南矿业业集团原原谢二矿矿弃采的的原生煤煤层，煤煤厚6mm左右，倾倾角188°，为煤煤与瓦斯斯突出危危险严重重的煤层层。该区区域始突突标高3900m，原原谢二矿矿开采期期间在事事故区域域附近的的-42255520mm标高实实测C113煤层层瓦斯压压力3.533.8MMPa、瓦瓦斯含量量10.3110.446m33/t。按按瓦斯压压力、含含量等值值线推测测，事故故区域CC13煤煤层瓦斯斯压力应应在2.533.5MMPa、瓦瓦斯含量量1115 m3/t。原谢二矿矿在事故故区域附附近开采采C133煤层时时，曾发发生8次次煤与瓦瓦斯突出出事故，其其中，443采区区-5667m轨轨道石门门揭煤时时发生大大型突出出，突出出煤量5507tt、瓦斯斯量1881599m3；曾发发生过33次瓦斯斯爆炸，其其中，119977年111月277日43312CC13采采煤工作作面发生生特大瓦瓦斯爆炸炸事故致致45人人死亡。东东方煤矿矿在事故故区域进进行采掘掘作业经经常听到到煤炮声声，伴随随瓦斯涌涌出量增增大，瓦瓦斯浓度度经常达达2%以以上；曾曾在掘进进过程中中发生过过“抽冒”等动力力现象，瓦瓦斯浓度度达4%以上。2.通风风系统。从从混合立立井进风风轨道下下山-5007m水水平料场场平巷2台局局部通风风机-5330m回回煤工作作面及掘掘进工作作面、第第10部部皮带机机下山掘掘进工作作面。其其回风由由-5330m回回煤工作作面刮板板输送机机巷第9部部至第22部皮带带机巷回风小小眼回风立立井。事故救援援时对该该区域进进回风系系统巷道道维修清清理后,救护队队分别于于8月330日、9月22日两次次测得5077m水平平进风量量分别为为4200m3/miin和4432mm3/miin。事故区域域布置有有5330mCC13回回煤工作作面、掘掘进工作作面和第第10部部皮带机机下山临临时停工工的掘进进工作面面3处供供风地点点。在-5077m轨道道巷安装装2台FFBD6.33型对旋旋式局部部通风机机，电机机功率22×22kkw，额额定吸风风量30005500 m3/miin。一一台局部部通风机机向-5530mm回煤工工作面供供风，另另一台局局部通风风机同时时向-5530mmC133掘进工工作面和和第100部皮带带机下山山掘进工工作面供供风。风风筒直径径5000mm、4000mm。3.运输输系统。-5300mC113回煤煤工作面面、掘进进工作面面安装22台刮板板输送机机，生产产的煤炭炭经9部部皮带机机运至混混合立井井煤仓，经经箕斗提提升至地地面。矸矸石采用用“矸石窖窖”充填处处理。物物料由混混合立井井下放至至3228m，经经两条下下山运至至5007m水水平，由由人工运运至作业业地点。4.供电电系统。事事故区域域由3320mm水平变变电所馈馈出2路路供电电电源，一一路专供供5007m局局部通风风机，一一路供皮皮带机等等设备。局局部通风风机有专专用开关关和专用用电缆，没没有专用用变压器器，没有有安装风风电闭锁锁和瓦斯斯电闭锁锁装置。5.通信信系统。越越界区域域分别在在每部皮皮带机机机头、第第9部皮皮带机机尾尾、3390mm车场、4500m车场场、5507mm第二联联络巷密密闭墙外外等处共共安设114部电电话。第第1110部皮皮带机司司机采用用对讲电电话联络络。6.安全全监控系系统和人人员定位位系统。事事故区域域未安装装安全监监控系统统和人员员定位系系统。7.其他他系统。事事故区域域未设置置紧急避避险、排排水、供供水施救救和压风风、防尘尘、防灭灭火等系系统。8.自救救器、矿矿灯。矿矿井配备备2Y××45隔隔绝式自自救器1139只只，KLL4LMM（D）型型矿灯2282盏盏，自救救器和矿矿灯集中中存放在在地面矿矿灯房，有有专人管管理。越越界区域域作业人人员不发发放自救救器。9.事故故地点及及采掘工工艺。事事故地点点为5530mmC133回煤工工作面。该该工作面面位于越越界区域域东部，距距C组煤煤层采矿矿边界直直线距离离约590mm。20014年年6月开开始掘进进和回煤煤，至事事故前已已回采采采空区面面积约114966m2。采用用“多支巷巷”布置，以以掘代采采；风煤煤钻打眼眼，放炮炮落煤。（九）爆爆炸材料料情况1爆炸炸材料库库建设及及管理情情况。东东方煤矿矿原爆炸炸材料库库位于矿矿内工业业广场西西南角，2009年8月1日公安部民用爆炸物品储存库治安防范要求（GA837-2009）和小型民用爆炸物品储存库安全规范（GA838-2009）施行后，爆炸材料库因不符合储存条件被淮南市公安机关责令停止使用，之后矿爆炸材料在淮南市谢家集区李郢孜镇和三联公司爆炸材料库储存。2013年6月，东方煤矿在工业广场外约1.5公里处新建爆炸材料库。新建爆炸炸材料库库投入使使用后，配配备柏跃跃华等44名库房房保管员。库房房的日常常管理由由矿供应应科民爆爆物品采采购员李李朝刚负负责。2爆炸炸材料领领取、使使用情况况。东方方煤矿使使用的爆爆炸材料料为煤矿矿许用三三级水胶胶炸药和和煤矿许许用瞬发发电雷管管。20133年7月月23日日，矿井井私自启启用了被被公安机机关责令令停止使使用的原原爆炸材材料库（以以下称非非法爆炸炸材料存存储点），从从新建爆爆炸材料料库领取取爆炸材材料运至至非法爆爆炸材料料存储点点储存，宫宫长红专专门负责责非法爆爆炸材料料存储点点的管理理。公安安部门爆爆炸材料料信息系系统启用用后，公公安机关关给东方方煤煤矿矿爆破员员配备了了领取爆爆炸材料料用的IIC卡，爆爆破员必必须使用用IC卡卡方可领领取爆炸炸材料。东东方煤矿矿将所有有爆破员员的ICC卡集中中在爆炸炸材料库库的发放放室保管管。宫长红根根据非法法爆炸材材料存储储点存量量情况，填填写火工工品申领领单，经经东方煤煤矿副总总工程师师以上领领导审批批、爆破破员签字字后交李李朝刚，李李朝刚持持申领单单和爆破破员或宫宫长红一一起到爆爆炸材料料库领取取爆炸材材料。库库房保管管员根据据申领单单上的数数量发放放爆炸材材料，并并使用爆爆破员IIC卡通通过手持持机将发发放信息息上传至至民用爆爆炸物品品信息系系统，领领取爆炸炸材料后后爆破员员在相关关台账上上签字，无无爆破员员随同时时李朝刚刚代签当当班爆破破员姓名名。李朝朝刚将领领取的爆爆炸材料料运至非非法爆炸炸材料存存储点，交交由宫长长红保管管并发放放井下使使用。220133年6月月19日日以来，东东方煤矿矿仅在220144年6月月出现22次爆炸炸材料退退库记录录，经调调查是该该矿有意意从非法法爆炸材材料存储储点运回回少量爆爆炸材料料退至爆爆炸材料料库，制制造退库库记录以以应付检检查。20144年7月月3日，淮淮南市公公安局接接淮南市市防汛抗抗旱指挥挥部汛期期小煤矿矿停产指指令后，通通知谢家家集区公公安分局局治安大大队停止止所有小小煤矿爆爆炸材料料购买审审批，对对各小煤煤矿剩余余的爆炸炸材料进进行清点点封存。7月4日，淮南市谢家集区公安分局治安大队民警封存东方煤矿爆炸材料库时未到库房现场清点剩余炸药、雷管数量并封存，而是安排矿方人员到库房清点、贴封条；未对爆炸材料库房的账物进行核对，未与民用爆炸材料信息管理系统的信息进行比对；8月3日在接受东方煤矿蓄意宴请时，擅自允许该矿私自启封使用封存的爆炸材料。7月4日日，非法法爆炸材材料存储储点有炸炸药2箱箱零177卷(555.66kg)、雷管管1755发。二、事故故发生经经过和抢抢险救援援情况（一）事事故发生生经过20144年8月月18日日20时时40分分，生产产副矿长长殷学林林、总工工程师沈沈道德主主持召开开夜班调调度会。随随后，掘掘进副矿矿长刘庆庆阳到采采煤队召召开班前前会，安安排采煤煤队在-5300mC113回煤煤工作面面作业，一一个头回回煤，一一个头退退后8mm掘进煤煤巷。合合法区域域未安排排采掘作作业。放放炮员陶陶保明领领取100发雷管管和200卷炸药药。当班班共安排排39人人下井作作业（带带班矿领领导韩兴兴先当班班未下井井，实际际下井338人），其其中：采采煤队222人、运运输队110人、瓦瓦斯检查查员2人人。211时300分，作作业人员员下井。119日33时566分，-5300mC113回煤煤工作面面放炮时时发生瓦瓦斯爆炸炸。（二）事事故抢险险救援情情况8月199日3时时56分分许，第第4部皮皮带机司司机柏发发福突然然听到“轰隆”一声，一一股烟雾雾冲过来来，他立立即撤至至-4550m绕绕道新鲜鲜风流中中，并电电话向矿矿调度室室汇报。33时588分，调调度室接接报告后后，立即即报告矿矿领导。44时500分，安安全副矿矿长韩兴兴先电话话报告矿矿长于清清泉；在在外地的的于清泉泉于4时时58分分电话向向淮南市市煤炭管管理局（安安监局）报报告；同同时，东东方煤矿矿调度室室调度员员方玉年年电话向向淮南市市谢家集集区煤炭炭管理局局（安监监局）报报告。淮淮南市煤煤炭管理理局（安安监局）及及谢家集集区煤炭炭管理局局（安监监局）接接报告后后立即逐逐级上报报。19日66时255分，淮淮南市政政府、安安徽省政政府接到到事故报报告后，立立即启动动事故应应急预案案，成立立了省、市市事故救救援现场场指挥部部，调集集淮南矿矿业集团团救护大大队开展展事故抢抢险救援援。经自自救和救救援，111人（含含1名受受伤的瓦瓦斯检查查员）安安全升井井；至88月266日0时时50分分，井下下事故区区域外围围的6名名遇难人人员升井井。因事故区区域巷道道断面狭狭小、垮垮落严重重，设备备、材料料阻塞巷巷道，瓦瓦斯浓度度一直在在1%左左右，且且时常有有煤炮声声，救援援工作十十分困难难。9月月1日，淮淮南市政政府第445次常常务会对对抢险救救援专家家组提交交的东东方煤矿矿“8·19”爆炸事事故井下下职工生生存状况况评估报报告和和东方方煤矿“8·19”爆炸事事故救援援情况评评估报告告进行行了研究究，决定定将现场场救援工工作转为为遇难人人员遗体体搜寻。9月3日，省事故现场救援指挥部根据省委、省政府主要领导指示精神，决定在保证救援人员绝对安全的前提下，将整体工作转入遇难人员遗体搜寻阶段。同时，聘请中煤科工集团重庆研究院研究员孙东玲等5位专家对事故现场条件进行评估。9月20日，专家组提交安徽省淮南市谢家集区东方煤矿“8·19”瓦斯爆炸事故现场条件评估及搜寻工作意见，鉴于被困人员已无生还的可能，而后续的巷道恢复和搜寻工作期间具有再次发生瓦斯爆炸以及发生煤与瓦斯突出事故的风险，专家组建议停止事故遇难人员搜寻，做好善后工作。9月22日，淮南市政府第47次常务会对专家组评估意见进行了研究，决定终止遇难人员搜寻。10月8日，淮南市政府决定对东方煤矿闭坑封井，至10月12日井口密闭结束，21名遇难人员遗体遗留井下。三、事故故原因和和性质（一）直直接原因因事故区域域煤层瓦瓦斯含量量高，没没有进行行瓦斯抽抽采；采采用国家家明令淘淘汰的“以掘代代采”的采煤煤方法；通风能能力不足足，局部部通风机机循环风风；瓦斯斯积聚。违违章放炮炮产生的的火源。引引起瓦斯斯爆炸。（二）间间接原因因1.东方方煤矿（1）非非法越界界开采。220100年9月月至20014年年8月119日事事故发生生，该矿矿非法越越界开采采时间长长达近44年，开开采C113煤层层面积约约0.227Kmm2，开采采煤量220余万万吨。（2）拒拒不执行行淮南市市防汛抗抗旱指挥挥部汛期期小煤矿矿停产指指令。淮淮南市防防汛抗旱旱指挥部部汛期小小煤矿停停产指令令下达后后，除77月8日日100日因排排除提升升绞车故故障没有有生产外外，其他他时间均均正常生生产。（3）蓄蓄意隐瞒瞒非法违违法生产产行为。通通过开掘掘暗道，采采取假图图纸、假假资料、假假密闭、假假视频监监控、假假人员定定位以及及遮挡绞绞车天轮轮、及时时转运非非法生产产的煤炭炭、设置置暗哨等等手段逃逃避监管管。（4）越越界区域域现场管管理混乱乱，不具具备基本本安全生生产条件件。通风管管理混乱乱。5530mmC133回煤工工作面未未形成全全风压通通风系统统；局部部通风机机未实现现“三专两两闭锁”，一台台局部通通风机同同时向22个作业业地点供供风，局局部通风风机循环环风，且且随意停停开。瓦斯管管理混乱乱。未安安设安全全监控系系统，出出现煤与与瓦斯突突出预兆兆没有采采取针对对性措施施；违规规对瓦斯斯浓度实实行放限限管理；工作面面及其回回风流瓦瓦斯经常常超限，不不停产、不不撤人；瓦斯检检查不记记录，不不填写瓦瓦斯日报报和台账账，班中中检查不不汇报，瓦瓦斯检查查员不现现场交接接班。爆破管管理混乱乱。未编编制爆破破作业说说明书；随意布布置炮眼眼、填装装药量，不不使用水水泡泥、坐坐底泥；未执行行“一炮三三检”和“三人联联锁”放炮制制度。技术管管理混乱乱。无设设计、无无规程、无无措施。不执行行安全管管理制度度。未安安设人员员定位系系统，矿矿领导带带班经常常不下井井，事故故当班带带班矿领领导未下下井。（5）违违法储存存使用爆爆炸材料料。20013年年7月223日以以来，该该矿私自自启用被被公安机机关责令令停止使使用的非非法爆炸炸材料存存储点；淮南市市防汛抗抗旱指挥挥部汛期期小煤矿矿停产指指令下达达后，擅擅自启封封封条、领领取和使使用爆炸炸材料。2.监管管监察部部门（1）淮淮南市国国土资源源局对小小煤矿超超层越界界开采监监督检查查不到位位，对煤煤炭资源源开采监监督管理理不到位位，“打非治治违”工作不不力。淮南市政政府关关于严厉厉打击小小煤矿超超层越界界开采违违法行为为的通知（淮淮府秘220111922号）和和关于于印发淮淮南市小小煤矿井井下测量量管理办办法的通通知（淮淮国土资资200083788号）要要求每季季度由淮淮南市国国土资源源局组织织对小煤煤矿测量量和评价价一次。经经查，受受淮南市市国土资资源局等等部门委委托的安安徽精益益测绘有有限公司司20009年至至20114年66月对东东方煤矿矿应测222次，实实测111次；220122年后，淮淮南市国国土资源源局未组组织对测测量结果果评价。淮淮南市国国土资源源局关关于建立立小煤矿矿越界开开采检查查制度的的通知（淮淮国土资资200091522号）规规定：每每周检查查重点地地区重点点小煤矿矿（含东东方煤矿矿）12次。实实际上，自自20009年以以来仅组组织4次次执法检检查。淮南市国国土资源源局关关于进一一步加强强全市矿矿山储量量动态监监督管理理工作的的通知（淮淮国土资资200112677号）要要求对矿矿山矿产产资源储储量年报报和矿产产资源储储量报销销材料进进行实地地抽查，实实际未抽抽查；也也未对淮淮南市新新源地质质技术开开发咨询询有限责责任公司司出具的的年检报报告与实实际煤炭炭产量差差别很大大的情况况调查核核实。受淮南市市国土资资源局等等部门委委托的安安徽精益益测绘有有限公司司分别于于20110年44月200日、20111年77月311日和20112年33月300日三次次在向淮淮南市国国土资源源局提交交全市市小煤矿矿井下测测量情况况报告中中提出“在实际际测量中中，现已已测巷道道都是小小煤矿工工作人员员指定的的，这样样就有可可能难以以真实反反映小煤煤矿的采采掘活动动，希望望市国土土局、安安监局、煤煤炭管理理局能派派专人配配合我们们的井下下测量工工作”等问题题，淮南南市国土土资源局局未安排排人员到到测量现现场进行行监督。（2）淮淮南市谢谢家集区区煤炭管管理局（安安监局）履履行煤矿矿日常安全监监管职责责不到位位，“打非治治违”工作不不力；有有关人员员失职、渎渎职。对对东方煤煤矿存在在的假图图纸、假假资料、假假密闭、假假视频监监控、假假人员定定位行为为监督检检查不力力；对东东方煤矿矿拒不执执行淮南南市防汛汛抗旱指指挥部汛汛期小煤煤矿停产产指令等等问题监监督检查查不到位位；对驻驻矿安全全监督员员管理不不力，对对其未履履行安全全监管职职责失察察。局原原总工程程师收受受东方煤煤矿贿赂赂，对发发现的非非法生产产行为未未制止、未未报告；驻矿安安全监督督员对东东方煤矿矿非法违违法生产产行为未未制止、未未上报，违违规从东东方煤矿矿领取报报酬。（3）淮淮南市煤煤炭管理理局（安安监局）履履行煤矿矿日常安安全监管管职责不不到位，“打非治违”工作不力。对东方煤矿存在的假图纸、假资料、假密闭、假视频监控、假人员定位行为监督检查不力；对东方煤矿拒不执行淮南市防汛抗旱指挥部汛期小煤矿停产指令等问题监督检查不到位；检查指导谢家集区煤矿安全监管工作不到位。（4）淮淮南市公公安局谢谢家集区区公安分分局对东东方煤矿矿爆炸材材料监管管不到位位，个别别民警涉涉嫌渎职职。对东东方煤矿矿20113年77月233日以来来使用非非法爆炸炸材料存存储点失失察；日日常检查查不仔细细，对矿矿井正常常生产期期间每周周仅从爆爆炸材料料库领取取5-66班次、夜夜班长期期未领取取、未出出现爆炸炸材料退退库等现现象失察察。7月月4日治治安大队队民警对对东方煤煤矿爆炸炸材料库库进行封封存时，未未到库房房现场清清点剩余余炸药、雷雷管数量量并封存存，而是是安排矿矿方人员员到库房房清点、贴贴封条；8月33日治安安大队民民警在接接受东方方煤矿吃吃请时，擅擅自允许许矿井私私自启封封使用封封存的爆爆炸材料料。（5）淮淮南市公公安局执执行民用用爆炸材材料管理理规定不不到位。对对谢家集集区公安安分局监监督不力力，对东东方煤矿矿使用非非法爆炸炸材料存存储点失失察；对对东方煤煤矿新建建爆炸材材料库验验收和核核发许可可证把关关不严。（6）安安徽煤矿矿安全监监察局皖皖南监察察分局对对淮南市市地方煤煤矿安全全监管工工作监督督检查不不力。3.地方方党委、政政府（1）淮淮南市谢谢家集区区党委、政政府贯彻彻落实党党和国家家有关煤煤矿安全全生产方方针政策策、法律律法规不不到位，“打非治违”工作不力；履行煤矿安全监管职责不到位，对区煤炭管理局（安监局）有关人员失职、渎职行为失察；2014年1月至4月，区煤炭管理局（安监局）原领导班子因受贿被采取司法措施后未按规定及时配备领导班子和监管人员。（2）淮淮南市委委、市政政府贯彻彻落实党党和国家家有关煤煤矿安全全生产方方针政策策、法律律法规不不到位；督促有有关职能能部门开开展煤矿矿“打非治治违”工作不不力；未未有效监监督市政政府相关关职能部部门及谢谢家集区区政府落落实监管管职责。（三）事事故性质质经调查认认定，东东方煤矿矿“8·19”重大瓦瓦斯爆炸炸事故是是一起责责任事故故。四、对事事故有关关责任人人员和责责任单位位的处理理建议（一）司司法机关关已采取取措施人人员1.缪春春道，东东方煤矿矿法定代代表人、实实际控制制人、安安全生产产第一责责任人。无无视国家家安全生生产法律律法规和和淮南市市防汛抗抗旱指挥挥部汛期期小煤矿矿停产指指令，决决定非法法越界开开采和违违法违规规生产，在在非法爆爆炸材料料储存点点长期储储存爆炸炸材料，对对事故的的发生负负有直接接责任，涉涉嫌犯罪罪。20014年年9月33日被刑刑事拘留留，9月月26日被执行行逮捕。2.缪敬敬道，东东方煤矿矿经营副副矿长，参参与东方方煤矿重重大事项项决策并并负责销销售、财财务等工工作。无无视国家家安全生生产法律律法规和和淮南市市防汛抗抗旱指挥挥部汛期期小煤矿矿停产指指令，参参与决定定实施非非法越界界开采，指指使违规规组织生生产，在在非法爆爆炸材料料储存点点长期储储存爆炸炸材料，决决定在淮淮南市防防汛抗旱旱指挥部部汛期小小煤矿停停产期间间设置暗暗哨，对对事故的的发生负负有直接接责任，涉涉嫌犯罪罪。20014年年8月220日被被刑事拘拘留，99月266日被执执行逮捕捕。建议议撤销其其安全生生产管理理人员资资格证。3.于清清泉，东东方煤矿矿矿长，负负责全矿矿安全生生产工作作，安全全生产第第一责任任人。