县级中医医院急诊急救能力建设项目单位36607.docx

附件4 县级中医医医院急诊诊急救能能力建设设项目单单位申 报 表申请单位名名称： （盖盖章）申请单位类类别：中中医 中西医医结合 民族族医 项目负责人人： 单位负责人人： 单位通讯地地址： 单位邮政编编码： 电电话： 单位传真： 电子邮邮件： 国 家 中中 医 药 管管 理 局二九年年十月一、医院基基本情况况医院等级人员总数人床位总数张年门诊人次次人次年出院人数数人门诊中医药药/民族族医药治治疗率%病床使用率率%病床周转次次数次/年/床床住院中医药药/民族族医药治治疗率%年业务收入入万元，其中中药品收收入占 二、急诊科科基本情情况人员数人面积m2设备总值万元急诊量人次/年危重症患者者比例%抢救成功率率%急诊科建设设经费投入情情况来源数量用途万元万元万元万元万元三、急诊科科设备情情况设备类别设 备 名 称价格（万元元）购买日期产地型号急诊急救设设备急诊检验放放射设备四、急诊科科人员情情况急诊科负责责人姓 名性 别年 龄学历、学位位职 称专业类别主要人员姓 名性 别年 龄学 历、学学 位职 称专业类别五、急诊科科建设计计划时 间建 设 内 容具 体 指 标六、经费预预算项 目经 费 预 算设备购置人员培训其 他匹配经费投入计划所在医院投投入 （万元元）负责人签名名：单位印章各级主管部部门：1、省级主主管部门门（单位位）投入入 （万元元） 负责人签名名： 单单位印章章2、地（市市）级主主管部门门投入 （万元元） 负责人签名名： 单单位印章章2、县（市市）级主主管部门门投入 （万万元） 负责人签名名： 单单位印章章七、初审意意见省级中医药药行政管管理部门门意见 负责责人签名名： 单单位印章章年 月 日日填 写 说说 明一、总体要要求1.本着实实事求是是的原则则，按照照填写说说明，认认真、仔仔细填写写申报表表所列各各项内容容，表述述准确，内内容简要要。 22.填写写内容需需打印。3.除特殊殊说明的的情况外外，本表表中所列列各项内内容均填填写20008年的数数据。二、填写具具体要求求1.医院等等级：填填写通过过医院分分级管理理评审所所确定的的等级；如未进进行分级级管理评评审的，填填写未评评审。2.人员总总数：填填写医院院在岗人人员总数数。3.床位总总数：填填写医院院实际开开放床位位总数。4.急诊科科建设经经费投入入情况：填写医医院急诊诊科建立立以来的的情况，“来源”应包括各级主管部门拨款、各级政府支持、医院自身积累、企业及其他单位和个人的资助等，“用途”作总体说明。5、急诊科科建设计计划：填写22009920100年的建建设计划划，建设设内容填填写建设设工作的的具体方方面，如如设备配配置、人人员培训训等。具具体指标标根据建建设工作作的具体体方面，填填写各方方面的建建设工作作指标，如如设备配配置方面面，明确确购置设设备名称称、型号号等；人人员培训训方面，明明确每年年派出的的进修人人员数、专专业等。 33