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多发伤的处理原则与策略 发表时间：2008-10-23 发表者：赵森 (访问人次：1232) 多发伤的处处理原则则与策略略多发伤伤是可危危及生命命的严重重损伤，在在损伤程程度、抢抢救治疗疗、并发发症及预预后等都都有其特特殊性。随随着全球球自然灾灾害、交交通事故故和局部部战争的的增多，对对于多发发伤的救救治和处处理已引引起了人人们的广广泛关注注，并成成为目前前急救创创伤医学学研究的的重要课课题。 洋县医医院骨科科赵森多多发伤的的概念 多多发伤（MMulttiplle iinjuury）是是单一创创伤因素素造成22个或22个以上上解剖部部位损伤伤且至少少1个部部位威胁胁生命，多多发伤不不是各部部位创伤伤的简单单叠加，而而是伤情情彼此掩掩盖、有有互相作作用的症症候群。多多发伤是是与单发发伤（IIsollateed iinjuury）相相对而言言，单一一解剖部部位的多多处损伤伤不应称称作为“多多发伤”。多多发伤还还应与复复合伤区区别，复复合伤  （Coombiinedd innjurry）是是指由于于2种或或2种以以上致伤伤因素所所造成的的损伤。如如核爆炸炸所致的的放射性性复合伤伤、烧冲冲复合伤伤等。 多发伤伤的临床床特征 一、全全身炎症症反应综综合征(Sysstemmic  Infflammmattoryy Reespoonsee Syyndrromee, SSIRSS)。 当当机体损损伤后，由由于局部部坏死组组织和局局部组织织缺血缺缺氧而引引起强烈烈的应激激反应，会会使机体体产生大大量的炎炎症介质质（如IIL-11、ILL-6、IIL-44、PGGE2、IIL-110和TTNFaa等），而而这些炎炎症介质质引发的的机体免免疫反应应会加重重机体组组织的进进一步损损伤11。MMoorre等2报报道指出出早期给给予多发发伤病人人大剂量量地输血血也可能能会引起起机体免免疫反应应。另外外，已有有报道指指出33,4，多发发伤病人人早期行行髓内钉钉固定引引起的肺肺部并发发症和急急性呼吸吸窘迫综综合征（AAcutte RResppiraatorry DDisttresss SSynddromme , ARRDS），会会加剧炎炎症反应应，增加加机体组组织损伤伤的可能能。根据据多发伤伤病人这这种失控控性的全全身炎症症反应，119911年美国国胸科医医师学会会（Ammeriicann Coolleege  of  Cheest  Phyysiccianns , ACCCP）和和危重病病医学会会（Soocieety  of  Criiticcal  Carre MMediicinne , SCCCM）提提出了全全身炎症症反应综综合征（SSIRSS）的概概念。对对于SIIRS的的诊断必必须要在在各种严严重创伤伤、烧伤伤、缺氧氧及再灌灌注损伤伤等非感感染与感感染因素素中同时时存在22个或22个以上上才能成成立55。SSIRSS的诊断断标准为为6, 7：体温温> 338 °° C或或< 336 °° C时时，心率率> 990次/ miin ，呼呼吸急促促（室温温下，呼呼吸频率率> 220呼吸吸/分钟钟，或动动脉血二二氧化碳碳分压<< 4.3 kkPa），白白细胞计计数>  12  0000/mmm3或<< 40000/mm55或>110%中中性粒细细胞。在在全身炎炎症反应应中，中中性粒白白细胞(Pollymoorphhonuucleear  leuucoccytees , PMMNL)发挥着着重要作作用。体体内循环环中的PPMNLL可在局局部诱导导炎症介介质聚集集，释放放蛋白酶酶和产生生活性氧氧物种，并并能杀死死病原体体。而老老化的PPMNLL可以进进行自发发性细胞胞凋亡和和巨噬细细胞吞噬噬，存在在一个自自我调控控机制，以以防止组组织损伤伤。但是是，如果果病源刺刺激不能能及时消消除，机机体持续续释放这这些化学学介质，就就会出现现过度炎炎症反应应，造成成组织损损伤55。   Mooree等22发现现，当多多发伤患患者的损损伤严重重程度评评分（IInjuuriees SSeveeritty SScorre，IISS）大大于155时，有有13%的病人人会出现现多器官官功能衰衰竭（MMulttiplle OOrgaan FFailluree, MMOF）。受受到严重重损伤的的患者会会直接引引起机体体全身性性炎症反反应，这这种原发发损伤可可称为“第第一次打打击”8。当当机体遭遭受重大大创伤，炎炎症反应应加重，并并在此期期间进行行手术干干预（即即构成“第第二次打打击”）  8时，宿宿主体内内免疫反反应出现现负反馈馈现象，体体内抗炎炎反应系系统随之之增强，称称为代偿偿性抗炎炎反应综综合征(Commpennsattoryy Annti-infflammmattoryy Reespoonsee Syyndrromee ,  CARRS)  5。机体体的抗炎炎机制有有利于激激活其它它主要的的免疫抑抑制细胞胞（如CCD4  +、CCD244 +  、Fooxp33、T细细胞等）。通通过免疫疫抑制作作用可减减轻机体体免疫反反应，防防止继发发性组织织损伤9。SSIRSS和CAARS相相互制衡衡，可诱诱导机体体进行修修复和抵抵抗感染染。如果果它们之之间失去去平衡，那那么就会会导致全全身性炎炎症反应应继续发发展或感感染，最最终造成成MOFF的发生生 55。多多发伤患患者可能能会出现现免疫麻麻痹（IImmuunopparaalyssis），造造成免疫疫细胞出出现整体体的凋亡亡反应。多多发伤引引起的免免疫反应应高度复复杂，多多层次调调控，尤尤其是体体液和细细胞介导导免疫反反应进程程100。最最近几年年对于多多发伤炎炎症反应应的量化化研究表表明111，IIL-66的血液液浓度水水平已证证实与IISS、AARDSS和MOOF有关关。令人人鼓舞的的是，BBenggmarrk等12,13通过对对多发伤伤中细胞胞特异性性信号途途径进行行研究，已已经构建建出适合合机体的的免疫效效应细胞胞，从而而减轻多多发伤病病人出现现全身炎炎症反应应综合征征时对机机体产生生的不良良影响。 二、隐隐匿性血血流灌注注不足(Occcultt Hyypopperffusiion, OHH) 并并非在多多发伤患患者失血血时进行行大量补补液就能能满足机机体组织织缺血缺缺氧灌注注的需要要，而在在早期对对患者的的“延迟迟”液体体复苏，即即最低限限度地适适当补液液也并非非不可取取。这就就是所谓谓“许可可范围内内的低血血容量症症（Peermiissiive  Hyppovoolaeemiaa）”  144。因因此，在在多发伤伤患者的的抗休克克治疗，有有效维持持血容量量，充分分地恢复复机体组组织的再再灌注是是急诊救救治是否否成功的的关键。近近年来15,16，多发发伤患者者中存在在的隐匿匿性组织织灌注不不足已被被证明，并并且已明明显影响响到病人人的生存存。而在在机体损损伤期间间局部组组织缺氧氧通过无无氧代谢谢产生的的乳酸已已被证实实可用于于监测相相关组织织的灌注注情况和和逆转休休克状态态。Ruutheerfoord  等117也也证实了了对于血血清乳酸酸水平的的检测可可反映出出严重多多发伤患患者预后后恢复情情况。另另一方面面，血液液中的乳乳酸水平平也与多多发伤患患者的死死亡率有有强相关关性。多多项研究究表明18,19，当乳乳酸水平平较高时时可能会会出现没没有临床床迹象（如如，无意意识模糊糊、瞌睡睡、手和和足发冷冷、潮湿湿、皮肤肤发绀和和苍白等等）的休休克，如如果血清清乳酸水水平等于于或大于于2.55 mmmol/L时，患患者出现现并发症症的发病病率和自自身的死死亡率都都会增高高。Meereggallli等19报道隐隐匿性组组织灌注注不足的的高危人人群包括括血液动动力学相相对稳定定的病人人，创伤伤后早期期行外科科手术病病人，传传统检查查指标（如如，血压压、尿量量等）不不能显示示组织有有效灌注注的病人人。Crrowll等115发发现，多多发伤患患者早期期行股骨骨骨折髓内内钉内固固定术后后，他们们的血清清乳酸水水平明显显增高，机机体出现现隐匿性性组织灌灌注不足足，其术术后并发发症的发发病率也也明显升升高。SSchuulmaan等20建议，如如果存在在隐匿性性组织灌灌注不足足的患者者（血清清乳酸>> 2.4 mmmoll /  L，持持续>  12小小时）即即使生命命体征平平稳的情情况下，也也应进行行严密监监护和对对症治疗疗，如果果要行非非紧急手手术，应应推迟到到血清乳乳酸水平平正常后后进行，避避免患者者受到“第第二次打打击”，给给机体造造成不可可逆的损损害。 三、多多器官功功能衰竭竭（Muultiiplee Orrgann Faailuure, MOOF） 多多器官功功能衰竭竭（MOOF）是是导致多多发伤患患者晚期期死亡后后的重要要原因。在在MOFF中，呼呼吸功能能不全，几几乎总是是第一个个出现，其其次是心心血管失失代偿。以以往，肾肾功能不不全是第第二个常常见的，而而肝功能能衰竭，通通常是MMOF的的晚期表表现。目目前，最最常见的的MOFF组合，是是呼吸肾功能能衰竭和和呼吸肝功能能衰竭。在在多发伤伤病人出出现3个个或更多多受影响响的器官官，最常常见的组组合是呼呼吸肾肾心血血管功能能不全，当当出现这这种MOOF组合合的患者者死亡率率通常高高达755%221。 在在患者受受伤后的的前几天天是了解解其机体体的病理理生理过过程是否否会演进进为多器器官功能能衰竭（MMOF）的的关键期期。我们们应该在在对病人人进行充充分救治治的同时时进行一一系列仔仔细检查查，密切切观察患患者的各各项生理理指标，预预防MOOF的出出现。KKeell 等22发现，失失控性全全身炎症症反应综综合征（SSIRSS）是MMOF发发病机制制的核心心。因此此，随着着现代科科技和支支持治疗疗在重症症监护学学中的发发展，利利用SIIRS发发生时产产生的炎炎症介质质作为评评估严重重多发伤伤后的演演变进程程和预测测患者的的死亡率率将成为为现实23。在上上世纪990年代代，Suuffrrediini等等244-266已经经开始分分析各种种细胞因因子在炎炎症反应应中的量量化关系系，对病病人的损损伤严重重程度和和预后进进行分级级。近年年来也有有不少文文献报道道，分析析SIRRS中的的IL-6和  IL-10的的水平，将将其作为为患者损损伤进展展的预测测因子。在在20008年最最新的一一篇文献献报道中中，Laauseevicc等221对对75名名严重多多发伤患患者进行行前瞻性性研究。他他们经过过严格的的ISSS评分选选取符合合严重多多发伤标标准的665名患患者，通通过对他他们伤后后血液中中C反应应蛋白（CCRP），白白细胞介介素6  (ILL-6)，白细细胞介素素10   (IIL-110)和和磷脂酶酶A2第第II组组(PLLA2-II)进行血血液动力力学评估估，来预预测严重重多发伤伤患者发发生MOOF的情情况。结结果显示示，实验验中所建建立的预预测模型型对于创创伤后可可能发展展为MOOF的患患者具有有较高的的准确性性。Laauseevicc等提出出，对于于多发伤伤患者MMOF的的发展预预测最重重要的是是在病人人住医院院治疗的的第一天天对其IIL-66的浓度度检测，以以及住医医院治疗疗的第四四天对SSIRSS的各项项炎症介介质浓度度的血液液动力学学检测。   多发伤伤的处理理原则  一、损损伤控制制复苏（DDamaage  Conntrool RResuusciitattionn, DDCR）  目前，多发伤的急救处理策略最早由ABC原则，发展为ABCDE原则35，即包括：Airway and cervical spine control气道及颈椎控制；Breathing and ventilation呼吸和保持通风；Circulation and haemorrhage control循环和出血的控制；Disability: neurological status失能：神经状态；Exposure/environmental control暴露/环境控制。而现今国内已有人提出按ABCDEF的程序进行全身的系统性检查和相应的急救处理是较行之有效的方法。Airway：气道，指呼吸道是否通畅。Breathing：呼吸，指有无胸部损伤影响呼吸功能。Circulation/Cardiac：循环/心功能，包括两个方面，一是对周围循环血量和大出血的判断，二是对心泵功能的估计。Disability：神经系统障碍，包括两个部分，一是对脊柱脊髓损伤的判断，二是对颅脑损伤的估计。Exposure：暴露，应充分暴露患者全身，检查和发现除上述部位以外的脏器损伤。Fracture：骨折，四肢骨折的判断。然而， VIPCO（V = Ventilation，要求保持呼吸道通畅及充分通气供氧；I = Infusion，指输液、输血扩充血容量及细胞外液；P = Pulsation，指对心泵功能的监测；C = Control bleeding，是指在多发伤抢救中紧急控制活动性或隐蔽性出血；O = Operation，即急诊手术治疗。）急救原则也许更适合严重的多发伤患者，因为它强调了其中VIP三项之间的关系。复苏多发伤病人通气后、组织能否得到有效的再灌注其基石是输液39。目前，对于严重多发伤患者如何给与适当的液体管理仍然存在很大的争议。Trinkle和他的同事表明，在肺挫伤水肿时应减少进行液量限制，并限制胶体及类固醇的补充40,41。他们还认为早期进行液量限制和胶体控制，可改善病人的临床预后42。与此相反，一些出血控制病例中也显示采用平衡盐/晶体复苏对病人更为有利43-45。但是，在众多的随机对照试验和有限元分析都未能显示或证实那种方法对病人更为有利，无论是采用晶体或胶体对休克的多发伤病人进行复苏，许多得出的结论，都认为是没有分别46。在无法控制的大出血动物模型试验中，过多的补液已证明是具有危害的。这些模型中，当补液复苏达到血压正常时，反而出现了出血增加，凝血功能障碍，甚至出现死亡（ 即“弹出式血栓”理论）。在这种情况下进行大量的晶体复苏可能会产生巨大的危害47-49。这些动物试验的基本数据，验证了Bickell和他的同事在对于有穿透性外伤患者接受院前急救和急诊科复苏之前，所采取的出血控制，从而减少了死亡率的增加50。最近，美国军方和民间医疗机构的数据显示，采用“损伤控制复苏”这个治疗策略可能会增加外伤患者生存的几率51,52。目前，损伤控制复苏策略对于出血性创伤患者主张进行相对性的降压复苏（至少完成控制出血）和输血这两种做法，旨在避免引起复苏相关的凝血功能障碍。损伤控制复苏的目的是在收缩压少于100毫米汞柱和输入一组新鲜冷冻血浆，包括红血细胞悬液。为了避免凝血功能障碍，还应输入血小板，冷沉淀物和凝血因子VII。目前，损伤控制复苏理论还在发展中，但是，许多数据都显示其对创伤患者有利，还可能有效减少胸、腹复苏相关的并发症。对于大出血病人采用损害的治疗，目前使用的损伤控制复苏策略，已证实是优于传统的创伤复苏。   二、临界病人（The Borderline Patient）和损伤控制手术  由于多发伤患者的损伤机制和损伤程度的不一定相同，而采取相同的骨折固定时间和固定方式似乎会对多发伤患者造成不良的后果，因此并不是所有的作者都赞同对多发伤患者应采取早期全面处理(Early Total Care, ETC)。在20世纪90年代初，有部分文献53-55报道，在对某些多发伤病人进行早期全面治疗时出现并发症的几率明显增高。而对于这些病人，1993年，Pape 54是首次提出“临界病人”这个概念。Pape等54,55对ISS> 18的多发伤患者使用扩髓髓内钉对股骨干骨折内固定治疗，并进行了一系列回顾性研究。他们发现，没有胸外伤的病人早期交锁髓内钉固定出现肺部并发症的几率较低。相比之下，受到严重胸部创伤的患者如果早期行交锁髓内钉固定后会出现不良的后果，进而发展为ARDS。Pape等进一步研究发现，造成多发伤后患者肺功能损伤有三个重要因素：具有严重的损伤（包括有明确的多发性创伤和相关的休克症状）；存在严重的胸部创伤；股骨骨折治疗应用扩髓髓内钉固定。在一系列研究中，他们发现，存在严重创伤，并伴随胸部外伤病人如果行早期扩髓髓内钉治疗，会增加病人出现肺功能失代偿和ARDS的风险。Charash 等56对一系列ISS评分为18或更高的138例多发伤患者（这些患者无闭合性胸外伤）进行回顾性分析，这些患者无论是早期或延迟股骨髓内钉治疗，以及临床意义上的延迟固定，在统计学上，他们肺部并发症的发生都显著增高。Hildebrand等57在2004年也证实了，当患者具有较高ISS评分和特别严重的胸，腹部及头部损伤时，如果进行早期全面治疗就会造成更严重的并发症（如ARDS和MOF）。  并非所以的多发伤病人都适用于ETC处理原则，而这些不适合的多发伤人群又该如何进行治疗了？1993年美国宾夕凡尼亚州大学附属医院的外科学教授Rotondo 58提出的损伤控制手术（Damage Control Surgery, DCS）这个概念能很好解决这个问题。损伤控制策略旨在针对于损伤早期的稳定和控制，减少手术所造成的额外负担，避免患者因“第二次打击”引起身体情况的恶化。损伤控制策略目前除了应用在腹部多发伤病人，还扩展到胸外科，骨科等领域。损伤控制手术主要分为三个阶段：简化治疗，ICU治疗和最终治疗。这三个阶段的治疗策略在各个领域也得到了延伸。在胸外科方面，DCS已演变为损害控制开胸术（Damage Control Thoracotomy, DCT）59-62。对于胸部多发伤的患者，首先处理的应是对急性心包填塞进行，控制出血或防止内脏溢出。一旦出血及内脏污染控制，胸部暂时封闭。下一阶段是对病人低温、血流动力学改变，酸碱平衡和凝血功能障碍等进行恢复。待各项指标正常，生命体征平稳后，病人重返手术室，重建胸部63。近年来，随着损伤控制理论的在骨科领域方面的延伸，Scalea等64在多发伤骨折固定的研究中提出了损伤控制骨科（Damage Control Orthopaedic, DCO）这个概念。DCO这个治疗策略已被国内外骨科医生所接受65。由DCS演化而来的DCO在损伤控制方面也分三个阶段，即对骨折的早期稳定和机体损伤的控制；进入ICU治疗，给予病人保温、给氧、维持血容量、纠正酸碱平衡及其它支持治疗等；在病人各项生命体征平稳后（包括度过全身炎症反应期），进行确定的手术治疗66。  对于DCO治疗策略的引入，对多发伤病人的临床整体评估（AIS/ ISS）显得尤其重要。只有全面、迅速掌握多发伤患者损伤程度的第一手资料，才能让我们正确地选择ETC或DCO这两种不同的治疗策略，减少病人术后并发症，防止ARDS和MOF的发生，大大增加患者的生存率。  三、骨折内固定时机 目前，对于多发伤病人骨折的治疗如何选择最佳的治疗类型和时间，仍然难以确定。现在的文献对于多发伤骨折治疗的报道中，采用各种不同的评分系统来表达损伤程度的严重性，相互之间的结果也差别甚大，从中很难获得有价值的参照和结论。近年来，判定何时对多发伤病人进行骨折手术内固定的方法主要有2种：第一种方法是对伤后患者血液中炎症介质进行检测，了解病人的基本病理生理学情况，待各项指标趋于正常和各项生命体征平稳时再行手术治疗（即DCO治疗策略）。第二种方法是通过各种评分标准（主要是AIS/ ISS评分），找出临界病人，根据临界值划分病人是否采用ETC策略治疗，还是选择DCO策略治疗。 近年来，通过对多发伤患者伤后炎症介质的测定来评估骨折内固定时间和患者预后的文献比较多21,67。Pape等68,69发现，多发伤病人伤后24天进行确定手术比伤后58天再进行手术全身炎症反应明显增加。他们发现，在患者伤后24天内进行确定手术后，病人血液中的IL-6浓度明显增高，并有向MOF发展的趋势。因此，Pape建议当发现血液中IL-6浓度明显增高时，应至少把手术时间推迟到伤后第4天。他还建议在对多发伤患者进行下肢较大型的手术前，应等病人炎症反应减退，凝血和纤溶系统正常，并具备比较稳定的心肺功能后再行手术治疗。Pape等70建议根据AIS/ ISS评分，进行临界值划分，从而选择不同的治疗方案。Pape等纳入的临界病人标准有：多发伤创：ISS20，合并胸部创伤AIS2；多发伤：腹部/骨盆创伤（Moore grade3），失血性休克（初始收缩压90mmHg）；ISS40；双侧肺挫伤的放射学证据；初始平均肺动脉压24 mmHg；置放髓内钉时肺动脉压升高6 mmHg。  虽然损伤控制理论早已应用于临床治疗，但迄今为止，仍然没有看到在多发伤病人关于损伤控制骨折手术的随机对照性研究。目前文献所公布的数据大多基于回顾性研究。Schwab等71认为随着损伤控制手术理论不断推广，最终会影响我们对严重多发伤后的分子生物学方面的研究，如促炎症反应和凝血功能障碍，以及隐匿性组织灌注不足和病人预后的标记物等机制研究。他们认为，损伤控制这种新观点甚至会影响到治疗凝血功能障碍、抗炎、抗休克，以及改善器官的支持治疗方面药物的研制。对于多发伤的有效治疗应该是将损伤控制复苏（Damage Control Resuscitation, DCR）和损伤控制手术（Damage Control Surgery, DCS）最大限度的相结合。DCS为DCR提供了条件，DCR为DCS提供了基础，两者缺一不可，互为补充。在对任何形式的骨折稳定之前，必须先对多发伤病人进行仔细的临床和生化评价，了解病人的损伤程度和各项相关的生理学指标，从而提高患者的生存率，减少ARDS和MOF的发生。在对多发伤患者的治疗中，应该成立多学科的治疗小组，包括：骨科医生，神经外科医生，普外科医生，心内科医生，放射科医生，病理学家，疼痛专科医生，营养师，物理治疗师、心理学家/精神科医生和护理小组。多发伤的病因与分类多发伤是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位的损伤威胁生命,它不是各部位创伤的简单叠加,而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。它的主要特点包括: 病情重,休克发生率高,低氧血症严重;全身生理功能紊乱严重,处于严重应激状态,机体抵抗力下降,易发生感染和多器官功能衰竭,衰竭器官越多病死率越高;漏诊率高,因创伤是多系统、多部位的,早期症状不明显;治疗困难。 多发伤伤的急救救与早期期诊断 急救原原则:面面对大量量伤情复复杂且严严重的伤伤员,首首先要采采取急救救措施,有多发发伤时要要先抢救救危及生生命的损损伤,包包括大出出血、呼呼吸道梗梗阻、心心搏骤停停、张力力性气胸胸、腹部部实质性性脏器出出血、脑脑疝等。在在救治中中坚持“危危重者优优先、救救命第一一”的原原则。首首先要完完成VIIPC,具体技技术如下下: V(VVenttilaatioon,通通气)。要要求保持持呼吸道道通畅及及充分通通气供氧氧。在处处理多发发伤伤员员,特别别是头、颈颈、胸部部伤的伤伤员时,首先应应维持呼呼吸道畅畅通。对对颅脑外外伤伤员员,应及及时清除除口腔血血块、呕呕吐物、痰痰及分泌泌物,即即刻行气气管内插插管,必必要时用用呼吸机机进行机机械通气气。对颌颌面外伤伤、颈椎椎外伤、喉喉部外伤伤的伤员员,应早早期行环环甲膜切切开或气气管切开开术。 I(IInfuusioon,输输液)。指指通过输输液、输输血扩充充血容量量及细胞胞外液。多多发伤休休克的主主要病理理变化是是有效血血容量不不足,微微循环障障碍。因因此,在在抢救严严重多发发伤伤员员时,恢恢复血容容量的重重要性不不次于纠纠正缺氧氧。 P(PPulssatiion)。指对对心泵功功能的监监测。多多发伤伤伤员发生生休克时时,除考考虑低血血容量休休克外,还要考考虑到心心源性休休克,特特别是伴伴有胸部部外伤的的多发伤伤,可因因心肌挫挫伤、心心脏压塞塞、心肌肌梗死或或冠状动动脉气栓栓导致心心泵功能能衰竭。有有时,低低血容量量性休克克和心源源性休克克可同时时存在。在在严重多多发伤抢抢救中,要监测测心电图图及必要要的血液液动力学学的变化化,如中中心静脉脉压(CCVP)和平均均动脉压压(MAAP)。 C(CConttroll blleeddingg,控制制出血)。是指指在多发发伤抢救救中紧急急控制明明显或隐隐蔽性出出血。 早期诊诊断:在在补液的的同时,在生命命体征基基本稳定定的情况况下,对对患者进进行较全全面的检检查和诊诊断非常常重要。为为了不遗遗漏重要要伤情,应牢记记“CRRASHH-PLLAN”以以指导检检查。其其含义是是:C = ccarddiacc (心心脏),R = reespiirattoryy(呼吸吸),AA = abddomeen (腹部),S = sspinna(脊脊髓),H = heead(头颅),P = ppelvvis (骨盆盆),LL = limmb(四四肢),A = arrterriess(动脉脉),NN = nerrvess(神经经)。在在紧急情情况下,可在几几分钟内内根据伤伤情,对对呼吸、循循环、消消化、泌泌尿、脑脑、脊髓髓以及四四肢骨骼骼各系统统进行必必要的检检查,然然后按各各部位伤伤情的轻轻重缓急急安排抢抢救顺序序。 改变诊诊疗模式式:由平平时的诊诊断治治疗变为为抢救诊断治疗。切切忌过多多的辅助助检查,以免影影响伤后后的抢救救时间。 多发伤伤的进一一步诊治治 多发伤伤的再次次评估:某些隐隐蔽的深深部损伤伤初期临临床表现现常不明明显。因因此,初初期检查查得出的的结论一一般来说说是不全全面的。再再评估的的重点包包括腹腔腔脏器有有无破裂裂以及有有无延迟迟性腹内内、胸内内和颅内内出血。 颅脑损损伤的处处理 先保持持呼吸道道通畅,将伤员员的头侧侧向一边边,吸氧氧,必要要时人工工呼吸或或气管插插管,注注意生命命体征,局部止止血、包包扎。有有脑组织织膨出时时,用碗碗盖住后后包扎;鼻、耳耳流血不不能填塞塞止血。对对于有抽抽搐者,注射安安定,对对于颅脑脑外伤发发生脑疝疝者,快快速静滴滴20%甘露醇醇2500 mll。 胸部损损伤的处处理 以胸胸部损伤伤为主的的病人,伤侧胸胸廓呼吸吸运动都都明显减减弱或消消失,胸胸部叩诊诊鼓音,应特别别注意伤伤员的呼呼吸变化化及胸廓廓起伏,以及听听诊呼吸吸音的变变化。 创口口的处理理:对开开放伤者者立即用用566层凡士士林油纱纱布封闭闭伤口,外用无无菌敷料料严密包包扎,使使开放性性伤口变变成闭合合性。 气胸胸的处理理:闭合合性气胸胸者,如如确定是是张力性性气胸,应立即即利用无无菌916号号针头作作为穿刺刺针,在在锁骨中中线第二二肋间或或腋间第第四、五五肋间刺刺入胸膜膜腔应急急排气。并并给予高高流量吸吸氧,以以改善缺缺氧状态态。 病人人转运:在搬运运和转运运过程中中,均保保持病人人平卧位位,头部部稍后仰仰,以保保持呼吸吸道畅通通。转运运途中严严密观察察病人的的生命体体征,一一旦病人人呼吸困困难加重重,脉搏搏细速且且血压迅迅速下降降,应迅迅速查明明原因及及时给予予处理。转转运伤员员时救护护车需减减慢行驶驶速度。 腹部损损伤的处处理 注意意伤员神神志、血血压及腹腹痛的变变化:早早期腹痛痛比较局局限,随随着渗出出液增加加,腹痛痛持续加加重,同同时向整整个腹部部弥漫,常伴有有腹胀、压压痛、反反跳痛、恶恶心、呕呕吐、肠肠鸣音消消失、休休克加重重。 腹部部内脏膨膨出物的的处理:应用无无菌换药药碗覆盖盖保护包包扎,禁禁止还纳纳以防感感染。 伤员员转运:转运时时应注意意观察其其症状体体征,及及时补充充液体, 抗休休克,并并保证呼呼吸循环环支持。对对重度休休克的病病人还应应取抬高高头部115度,下肢抬抬高300度平卧卧的休克克体位,以利于于呼吸及及增加回回心血量量。禁止止给病人人喝水,必要时时还需使使用简易易呼吸器器。 骨折的的处理 确定定骨折部部位。 闭合合损伤的的处理:用夹板板固定闭闭合损伤伤部位,以减轻轻疼痛,防止继继续损伤伤神经和和血管。 开放放伤的处处理:对对开放性性骨折的的外露断断端,不不要复位位,只用用消毒敷敷料进行行创面包包扎。 可疑疑特殊部部位骨折折的处理理:对怀怀疑有脊脊柱骨折折及骨盆盆骨折者者,保持持仰卧于于硬板床床。禁止止弯腰和和抬腿,防止脊脊髓损伤伤造成瘫瘫痪。 活动动性出血血的处理理:应给给予加压压包扎。对对于需上上止血带带者,必必须标记记上带时时间,并并每隔11小时松松开1次次,每次次122分钟。随随时观察察伤员出出血的情情况及呼呼吸、脉脉搏、血血压。 确定性性手术 多发伤伤病人均均有两个个以上部部位需要要手术处处理,手手术是抢抢救成功功的关键键。应该该紧急组组成抢救救组,根根据各部部位创伤伤对病人人生命威威胁的程程度决定定手术的的顺序:颅脑创创伤需手手术处理理,并伴伴有胸腹腹内脏伤伤者,应应分组同同时进行行。胸腹联联合伤,可同台台分组行行剖胸、剖剖腹术;多数情情况下,胸腔无无大出血血,但有有肺组织织挫裂伤伤及漏气气,应作作胸腔闭闭式引流流,再行行剖腹探探查术。有四肢开放性骨折时,需在剖腹、剖胸手术结束时进行清创术、外固定术。对闭合性骨折可择期处理。 在多发发伤救治治的全过过程中,早期是是抢救生生命,中中期是防防治感染染和多器器官功能能衰竭,后期是是矫正和和治疗各各种后遗遗症和畸畸形。此此三阶段段是紧密密相连的的,救治治的每一一步骤都都要想到到下一步步可能会会出现的的问题并并予以预预防,如如休克期期输液要要防止肾肾衰,因因而要快快速提升升血压,防止低低血压时时间过长长;在大大量输液液抗休克克时又要要防止输输液过量量引起肺肺水肿、脑脑水肿和和急性呼呼吸窘迫迫综合征征(ARRDS)。进行行抢救手手术前、术术中都要要预防感感染,除除注意无无菌操作作外要静静脉注射射抗生素素。多发伤的的护理措措施近年来，随随着经济济突飞猛猛进的发发展，高高层建筑筑的不断断增加，以以及日益益发达交交通，高高处坠落落以及交交通事故故引起的的多发伤伤患者日日益增多多。严重重的多发发伤具有有病情重重、变化化快，稍稍一延误误就有可可能造成成患者死死亡的特特点。急急诊室作作为多发发伤患者者的第一一站，是是挽救多多发伤患患者生命命的关键键。而有有效、及及时、主主动的护护理配合合，对于于抢救成成功与否否至关重重要。1、 急急救护理理措施1.1 遵遵循重危危病人“先先救命后后治疗”的的原则多发伤患者者常合并并多个脏脏器损伤伤，在抢抢救治过过程中，强强调先救救命的原原则，决决不因为为过多过过细的检检查和测测量而延延误最佳佳的抢救救时机“创创伤后的的60分分钟是黄黄金的660分钟钟。由于于外伤在在送入院院途中，已已经耽误误了不少少时机，医医护人员员更不能能由于我我们自身身的原因因，耽误误宝贵的的抢救时时机，故故抢救室室的护士士在接诊诊病人应应做到沉沉着、冷冷静、紧紧张有序序。1.2 配合医医师尽快快实施一一问、二二看、三三测、四四摸、五五穿刺的的五步检检诊程序序一问：问外外伤史、外外力的方方向、受受伤部位位、伤后后表现和和初步处处理。二看：看面面色、呼呼吸、结结膜、瞳瞳孔、伤伤部情况况。三测：即测测血压，以以初步判判断患者者是否处处于休克克状态。四摸：摸脉脉搏、皮皮肤的温温湿度、腹腹部压痛痛及反跳跳痛、四四肢有无无异常活活动。五穿刺：对对疑有胸胸腹腔损损伤应立立即进行行诊断性性胸腹腔腔穿刺，必必要时重重复穿刺刺。1.3 保持呼呼吸道通通畅严重多发伤伤患者多多伴有呼呼吸道梗梗阻以致致窒息，应应迅速清清除呼吸吸道异物物，取出出假牙、血血块，及及时吸净净呼吸道道分泌物物，予鼻鼻导管或或面罩吸吸氧，氧氧流量446 L/mmin。若若无呼吸吸、心跳跳者，则则立即行行气管插插管术和和心肺复复苏术。必必要时呼呼吸机辅辅助呼吸吸，及时时有效的的氧疗提提高病人人的血氧氧饱和度度。1.4 建立静静脉通道道创伤性休克克的主要要病理生生理变化化是有效效血容量量不足导导致微循循环障碍碍，所以以，及时时有效的的补液是是纠正创创伤性休休克的最最主要措措施。迅迅速建立立一条或或一条以以上静脉脉通道，选选肘静脉脉或颈内内静脉，采采用188222号静脉脉留置针针，以保保证大量量输液、输输血通畅畅，纠正正休克。根根据患者者的血压压、中心心静脉压压、尿量量调节液液体滴速速。1.5 有有效止血血多发伤患者者常合并并腹腔内内脏出血血及大骨骨折的出出血，出出血快、失失血多，在在短时间间内可造造成患者者血容量量锐减而而导致休休克死亡亡。腹腔腔内脏破破裂出血血较易发发现，而而往往忽忽视的大大骨折出出血量易易造成漏漏诊、骨骨折伤员员有大量量血液丢丢失在软软组织中中。对开开放性骨骨折、活活动性出出血患者者，给予予夹板固固定和用用无菌敷敷料加压压包扎止止血。1.6 给给予心电电监测多发伤休克克一般都都是创伤伤性休克克，有时时也合并并心源性性休克，如如股骨骨骨折伴胸胸部外伤伤，故在在输注过过程中要要随时监监测心脏脏功能，及及时控制制输液速速度，以以免加重重心脏负负担。同同时可根根据氧饱饱和度了了解缺氧氧情况，随随时调整整吸氧浓浓度。1.7 辅辅助检查查在抢救护理理同时，协协助医生生做好各各项输助助检查工工作，及及时查明明病因。及及时采取取各项血血、尿等等标本，及及时送检检。1.8 做做好术前前准备及时做好配配血、皮皮试、备备皮、导导尿、置置胃管等等术前准准备。2、 总总结讨论论2.1加强强预见性性护理分分诊工作作严重多发伤伤特点之之一，闭闭合性损损伤与开开放性损损伤、隐隐蔽性损损伤与明明显损伤伤同时存存在。危危而不显显的隐蔽蔽性损伤伤容易被被忽视。该该类伤情情致残率率、病死死率虽高高，却可可通过早早期认症症识症，救救治和挽挽救病人人生命。2.2 科科学规范范的急救救护理程程序规范化、程程序化的的护理措措施，使使抢救工工作急而而有序，行行之有效效。我们们抢救室室制定了了多发伤伤的急救救护理流流程，由由主班护护士负责责调度分分配各人人的工作作并负责责对外联联络。规规范化、程程序化护护理措施施简明扼扼要，易易于掌握握，使抢抢救工作作忙而不不乱，为为抢救病病人赢得得时间。2.3 快快速、敏