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“急诊急救知识大赛”相关培训内容说明：以下下课件只是是部分培训训内容，其其余部分：急性心肌肌梗塞、哮哮喘、心衰衰、肺栓塞塞、心律失失常等详见见全国高等等学校教材材«内科学»第六版，主主编：叶任任高、陆再再英。由于时间仓仓促，水平平有限，课课件中难免免有不妥之之处，欢迎迎批评指正正。联系电话：03111-6666101223石家庄市急急救中心培培训科国际心肺复复苏指南的的原则与方方法§ 2005国国际心肺复复苏(Caardioo Pullmonaary RResuss -ciitatiion,CCPR)与与心血管急急救(Emmergeency Carddi -oovas Culaarcarre,ECCC)会议议于20005年1月月在美国德德克萨斯州州的达拉斯斯举行。55年一度的的指南修订订无疑是该该领域国际际学术界所所期待的一一件要事,也是一个个庞大而复复杂的过程程,从文献献的系统回回顾、评价价,到会议议集中讨论论新的学术术进展和关关注有待解解决的问题题,字斟句句酌地反复复修改成文文。修订后后的指南将将于20005年111月在循循环杂志志上以1000页的篇篇幅面世。1 .国际际复苏联合合会与国际际CPR与与ECC指指南§ 国际复苏联联合会( Inteernattionaal Liiaisoon Coommittteeoon Ree susscitaationn,ILCCOR)的的成立动意意于19992年美国国心脏协会会(AHAA)的CPPR与ECCC标准和和指南专家家会议上,目的是为为了能汲取取全球范围围的科学依依据并应用用于世界各各国,更有有利于拯救救那些心脏脏性猝死和和脑卒中患患者的生命命。由AHHA、欧洲洲复苏委员员会(ERRC)、加加拿大心脏脏与卒中基基金会(HHSFC)、澳大利利亚与新西西兰复苏委委员会(AANZCOOR)、美美国心脏基基金会(IIAHF)及南非复复苏委员会会(RCSSA)发起起,于19992年111月222日在英国国布来顿IILCORR正式成立立。§ ILLCOR的的目标是建建立起一种种国际间有有助于总结结、发展、确确立基本生生命支持(BLS)、小儿生生命支持(PLS)和高级生生命支持(ACLSS)科学共共识的机制制,重点促促进制定国国际性CPPR和ECCC指南。具具体任务是是:开展心肺肺脑复苏国国际间的学学术讨论;对有争议议或证据不不足的复苏苏问题开展展科学研究究;传授或培培训CPRR理论与技技能;收集、系系统回顾和和分享复苏苏领域的信信息资源;发表反映映国际学术术共识性的的文献。§ 国际CPRR与ECCC指南20000是IILCORR成立后完完成的一项项具有标志志意义的工工作。以往往各国或各各种学术组组织有着不不同CPRR的相关指指南,在科科学依据、实实用范围和和学术进展展更新方面面都有一定定的局限性性。国际指指南20000的特征征注重强调调指南作为为治疗的推推荐方案、其其科学循证证根据和国国际范围应应用的重要要性。经IILCORR各国专家家们系统回回顾相关领领域的临床床及实验研研究,在国国际CPRR与ECCC指南20000会议议上认真讨讨论,制定定出第一个个国际性CCPR和EECC指南南。自指南南发表以来来,世界各各国都视为为重要的文文献参考,在我国也也得到有关关专家们及及政府部 门的认可可和积极推推荐,用作作我国BLLS和ACCLS的专专业培训内内容。§ 2005国国际会议目目的在于:在国际指指南20000颁布并并使用5年年之后,对对近些年来来又有新的的科学研究究证据,以以及专家们们对其进一一步的学术术评价,经经过5年之之久的使用用后,再度度求得科学学上的意见见共识,在在此基础上上加以重新新修订,使使推荐方案案更适于全全世界范围围。 § 国际CPRR指南会议议不仅注重重国际范围围的代表性性,也强调调制定指南南过程中的的公正原则则。会议设设立利益冲冲突(coonfliictoffinteerestt,COII)委员会会,委员会会有监督人人、调解人人和仲裁者者,采用此此种机制来来监督所有有会议发言言、讨论及及发表个人人观点不受受商业利益益的左右,保障所制制定国际指指南的公正正性。§ 会议议要求所有有参会者必必须申明自自己所受聘聘机构,所所从事的涉涉及商业性性科学研究究和被商业业机构资助助背景,以以及潜在的的利益关系系,使文献献制定过程程能在透明明程序中实实施运作。ILCOR的利益冲突原则针对所有参会者,包括代表、观察员、编辑、文献回顾专家、文献作者,以及所有ILCOR的工作人员。要求所有人都公开自己逐年利益冲突的明确更改变化,并在参会申请表格中填写注明。所有参会者在会议期间,无论是会议安排发言、即席提问和发表个人观点,都要按要求在幻灯上注明自己的身份和可能的利益关系,便于监督利益倾向。每位利益冲突参会者要详尽列表,包括何种关系与何商业机构相关,备有明确文件供会议期间使用。遇到意料之外可能有利益冲突的问题,委员会领导及时处理解决,如不能决定时更改议程,待决定后再行讨论。§ 国际际指南20000后,某些参会会者感觉对对有些很重重要议题的的讨论还不不够充分,20055会议则增增加了对有有争议问题题的讨论。其其实争议很很难在一次次会议上完完全解决,但由于指指南更改在在即又必须须尽可能在在会上完成成,会议首首次采用了了意见回馈馈方法,将将任何的批批评和建议议交给会议议,并准备备在以后会会议延续使使用这种做做法。由此此可见,22005指指南修订会会议酝酿的的过程是严严肃而认真真的。§ 制定一项指指南决非是是随意的文文献引用或或是一般经经验的汇总总,国际指指南的制定定方法和步步骤是应该该认真学习习和借鉴的的。自国际际指南20000的制制定时就注注重了遵从从科学循证证的基本原原则。20005会议议首先提出出300多多个复苏相相关问题,又划分为为若干专题题小组,就就问题或可可能作为推推荐方案的的内容由世世界各国几几百名专家家分别查寻寻已发表的的文献资料料,通过文文献的系统统回顾来评评价推荐内内容的安全全性、有效效性和可行行性。会议议就每项内内容的重要要性、关注注程度和存存有争议的的情况,分分为大会、分分组讨论和和墙报展示示等方式进进行。所有有参会者均均按国际会会议规定的的标准按步步进行。§ 步骤1:陈陈述建议,对新指南南提出新的的建议,对对现有的指指南提供修修改或删除除的建议。§ AA:首先提提出肯定或或否定假设设,表述对对指南的推推荐意见。§ BB:收集文文献,详述述查寻文献献的原则,描述查寻寻的结果和和文献来 § 源源。§ 步骤2:逐逐篇评估文文献质量。§ AA:确定文文献证据水水平,并分分为8个证证据水平(表1)。§ BB:严格评评估每篇文文献中的研研究设计和和方法,评评价等级§ 分为为5级(表表 2)。 § C:明确研研究结果和和统计学意意义,是支支持证据、不不确定 还是是相反意见见(表 33)。 § D:采用用交叉表方方式评价研研究内容。例例举除颤后后应用胺 碘酮酮和难治性性心室纤颤颤室性心动动过速(VVFVT)使用血 管加加压素是可可行、安全全和有效的的评 价(表4)。§ 步骤3:确定推荐荐方案的临临床循证等等级。例如如:除颤后后应用胺碘碘酮以及难难治性VFFVT时,使用血管管加压素作作为a类推荐荐治疗方案案(表5)。§ 步骤4 并并列出引用用和剔除文文献目录。§ 步骤5 会会议上专家家们对每个个建议方案案进行认真真、热烈的的讨论,归归纳汇总,对具有争争议的专题题再进行讨讨论,由IILCORR工作组作作推荐治疗疗方案的会会议总结,最终提交交指南写作作组和期刊刊编辑逐条条加工成文文。基本生命支支持§ 基本生命支支持(BLLS)仍是是20055国际心肺肺复苏(CCPR)指指南中讨论论和关注的的重点。 BLs包包含初级AA,B,CC,D的步步骤与方法法，看似简简单，但经经科学证实实并非是易易事，更不不是在操作作上变化字字母顺序的的游戏。最最基本教生生方法的核核心是因其其简单而又又必须悟宁宁，不能随随意更改，无无论对急救救专业人员员，还是参参加教生的的公众，标标准如一。 1.气道开开放与人工工通气§ 1. 1抬抬颇一仰头头法:早在在50多年年前此法便便开始使用用以帮助无无意识患者者开放气道道。20世世纪50年年代末，PPeterrSafaar最早证证实了此方方法的安全全性、可行行性及有效效性。由于于它的广泛泛使用，至至今尚无任任何证据提提及需对此此法予以更更改，只是是提示在头头颈部有损损害时应考考虑使用托托领法。§ 1. 2手手指清除口口腔异物:现有的指指南建议用用指套或纱纱布保护手手指以清除除患者口中中的分泌液液体，清除除固休物时时可用另一一只手分开开舌和下领领，用食指指钩出。有有报道用此此法分别存存在患者气气道或急救救者手指受受伤的情况况。§ 1. 3新新的建议:如无头颈颈部损害，开开放气道时时应采用抬抬颊一仰头头方法(b 类，证证据水平33级)。如如可见到液液体、固体体物阻塞无无意识患者者的气道，可可采用手指指清除法(不肯定，证证据水平55级)。§ 1.4人工工呼吸:口对口人人工呼吸:最初缓慢慢吹气时间间应达2ss以上，并并见胸部抬抬高(a类)，按按压/通气气时方法相相同。为使使吹气时间间按近2ss，可跌读读10011,10002( a类)。口对弄或或口对气道道插管呼吸吸:方法同同口对口人人工呼吸(a类)。无氧源的的球囊一面面革通气:潮气量大大致为100 ml/kg (700-1 0000 mll)，或成成人球囊22/3体积积被挤压陷陷，时间达达2s以上上( a类)。携氧(吸吸氧浓度>>0.400,氧气流流量从812 LL/minn到30 L/miin )球球囊一面革革通气:较较小的潮气气童为67 mll/kg(约40006000 ml)，或成人人球囊1/2休积被被挤压陷，时时间1-22s(b类)。§ 1.5无人人工通气的的CPR:目前，尚尚无资料支支持仅做按按压的CPPR较按压压配合通气气的CPRR是同样有有效的，故故认为仅做做按压的CCPR并不不是适宜的的方法。只只有当急教教者不愿意意为患者做做口对口人人工呼吸时时，作为替替代方法单单行心脏按按压要比无无所事事好好，但此法法可由从未未经过CPPR培训者者使用(b类)。无无疑，因为为已经证明明按压配合合通气的CCPR可以以增加复苏苏患者的存存活率，因因此，这种种方法也是是各种原因因导致心搏搏骤停复苏苏时应选择择的方法(a类)。2.胸外按按压维持循循环§ 2.1胸外外按压的标标准方法:胸外按压压迫使血液液流经肺脏脏，配合人人工通气使使氧合血供供应大脑和和重要器官官，直至自自主循环恢恢复。因此此，有节律律、连续有有效的胸外外按压是至至关重要的的。按压的的正确位置置本身会影影响到复苏苏的效果，通通常手应放放在胸骨下下半部，简简便的确定定方法为两两乳头间。按按压幅度为为4-5 cm,以以可触及到到颈或股动动脉搏动为为有效。§ 2. 2有有效的CPPR:保障障CPR的的有效性是是复苏成功功的关键，专专家们更加加强调不间间断的心脏脏按压，因因此间断按按压(hhand - offf)和通通气时未按按压显得尤尤为重要。这这里显然涉涉及两个问问题:一是是按压/通通气比例;二是电除除颤中分析析心律与电电击所占的的按压时间间。§ 指指南20000中制定定:心脏按按压频率应应为1000次/miin，无论论单人或双双人CPRR，按压/通气比例例均为155 : 220。20005会议议上提出:用于人工工通气(2次用116s)时时间太长，实实际操作中中很难完成成按压频率率达1000次/miin的规定定目标。新新建议将按按压/通气气比例定为为30 : 2，并并认为其优优于通气/按压比例例2 : 30的顺顺序。事实实上，按压压/通气方方式或通气气/按压方方式顺序的的不同确实实存在按压压频率上的的差别，如如果将其看看作连续的的过程，首首尾相继，差差别意义不不大，不会会引起对下下面BLSS操作流程程的误解。从从研究的角角度来看，每每次通气占占去4s时时间，按压压频率为1100次/min，不不同按压/通气顺序序分析情况况见表1。§ 2. 3 CPR辅辅助器械:阻力闷(ITD)和主动加加压/负压压(ACDD)装王应应用于复苏苏中可明显显改善血流流动力学指指标，两种种器械使用用可增加负负压期的回回心血流，增增加相继加加压时重要要器官的血血液供应。44项适宜的的人类研究究(证据水水平1-22级，质童童优秀)及及动物研究究认为，AACD+IITD的CCPR较标标准CPRR可增加脉脉搏幅度，其其自主循环环恢复(RROSC)、入院存存活率以及及1h和224 h存存活率均优优于徒手CCPR(II类)。3.电除颇颇的意义与与进展§ 3.1电除除颧的意义义:成人发发生心室纤纤颤(室颤颤)配合CCPR行电电除如可增增加ROSSC和出院院存活率(a类，证证据水平22,3,66)0应该该在5 mmin内完完成除颤。基基于一个优优秀等级，证证据水平11和多个不不同证据水水平的临床床研究，自自动休外除除颤(AEED)可改改善院前心心脏碎死患患者近期或或远期的预预后，而由由于80%的患者难难以在家中中行公众实实施的除如如(PADD)方案，使使其有效性性受到了限限制。§ 3.2电除除勤的效率率:19992年美国国心脏协会会(A HHA)曾制制定:在两两次CPRR间应连续续3次电击击，但这明明显是基于于单相波除除颤，由于于双相波应应用而改变变了除如的的效率。SSchneeiderr等所进行行的一项多多中心、随随机对照院院前心搏骤骤停复苏患患者1500 J双相相波与20003660 J单单相波除颇颇比较的研研究，共入入选1155例患者，室室如发生至至首次除如如时间9 min，见见表2. Higggins等等所进行的的一项前瞻瞻、随机、双双盲、设对对照的临床床研究，比比较了单相相波和双相相波的效果果，见表33. vaan Allem等所所进行的一一项前晗、随随机、双盲盲院前心搏搏骤停患者者单相波和和双相波除除颤的比较较研究4.新推荐荐的BLSS操作流程程患者无反应应 开放气道道检查生命命指征 CPRR 2:330直到电电击或监测测 需需除颤电击击 1次 再连续做55组2:330 CPPR进一步生命命支持:复复苏后的治治疗§ 通常人们习习惯称基本本生命支持持(BLSS)后为高高级生命支支持(ACCLS)。习习惯可以作作为延用最最强有力的的理由,究究其实际意意义,何为为ACLSS?在完成成BLS,即初级AA、B、CC、D(开开放气道、人人工通气、心心脏按压、电电击除颤)的基础上上,相继需需要进行AACLS,也就是进进一步的生生命支持以以及处理复复苏后的问问题。BLLS成功的的标志是自自主循环恢恢复(ROOSC),这方面遇遇到的问题题林林总总总,最终的的结论未必必使人完全全满意,还还需要更多多的临床研研究结果为为其提供循循证依据。 1 .复苏苏药物的评评价§ 1） 肾上上腺素:肾肾上腺素已已广泛用于于心肺复苏苏(CPRR),虽然然尚未有人人类安慰剂剂的对比研研究,却仍仍被认为对对各类心律律失常致心心搏骤停是是有效的。11992年年美国心脏脏协会(AAHA)的的CPR指指南推荐首首次静脉推推注(静注注)肾上腺腺素标准剂剂量为1mmg,且提提出两次应应用肾上腺腺素的时间间间隔为335miin;如11mg肾上上腺素无效效,使用更更大剂量肾肾上腺素可可能会有效效,应逐渐渐增加剂量量(1、33、5mgg),直接接使用中等等剂量(每每次5mgg,而非原原来的1mmg),也也可根据体体重增加剂剂量(0.1mgkkg)。大大剂量使用用肾上腺素素是基于其其可增加冠冠状动脉(冠脉)血血流量,增增强血管紧紧张度以利利于促使RROSC。但但有8个随随机临床研研究(90000多例例心搏骤停停患者入选选试验)结结果表明,与标准剂剂量组相比比,初始大大剂量组对对患者出院院存活率和和神经系统统恢复均无无明显改善善作用,故故是否需要要使用大剂剂量肾上腺腺素至今尚尚难定论。其其不利因素素是可增加加心功能不不全的发生生,并在复复苏后期可可能导致高高肾上腺素素状态。肾肾上腺素仍仍作为复苏苏的一线选选择用药,如果需要要气管内给给药时初始始剂量至少少应为2.02.5mg或或0.3mmgkg。 § （2 ）血血管加压素素:由于血血管加压素素可增加冠冠脉灌注压压、重要器器官的血流流量、心室室纤颤(室室颤)幅度度和频率及及大脑供氧氧,可以在在标准心脏脏按压、人人工通气、除除颤和注射射肾上腺素素无效时提提高ROSSC,因而而被认为是是与肾上腺腺素相比在在心搏骤停停时可能同同样有效的的一线选择择药物。在在1mg肾肾上腺素对对ROSCC无效时常常可考虑应应用40UU的血管加加压素。有有研究发现现,室颤或或无脉性室室性心动过过速(室速速)心搏骤骤停患者使使用血管加加压素组的的入院存活活率较肾上上腺素组要要高40%。并认为为,心搏骤骤停患者CCPR时潜潜在的缺血血程度复杂杂,优先选选择血管加加压素要比比使用肾上上腺素效果果好。但血血管加压素素和肾上腺腺素有交互互作用,特特别是在长长时间缺血血情况下,两者联合合使用的效效果是单用用肾上腺素素或血管加加压素的33倍。一项项1999920022年涉及11219例例院前心搏搏骤停患者者的大规模模、多中心心、随机临临床研究中中进行了随随机分组研研究。两组组临床特征征基本相同同,主要终终点为入院院存活率,次要终点点为出院存存活率。5589例用用血管加压压素40UU,5977例给予肾肾上腺素11mg。血血管加压素素组和肾上上腺素组室室颤患者入入院存活率率分别是446.2%和43.0%(PP=0.448);两两组无脉搏搏电活动患患者的入院院存活率分分别是333.7%和和30.55%(P=0.655)。而对对于心搏骤骤停的患者者,血管加加压素组的的入院存活活率显著高高于肾上腺腺素组(229.0%比20.3%,PP=0.002),出出院存活率率亦然(44.7%比比1.5%, P= 0.004)。在在试验用药药后尚无RROSC的的732例例患者中,加用肾上上腺素可使使血管加压压素组的入入院存活率率(25.7%比116.4%,P=00.0022)和出院院存活率(6.2%比1.77%, PP=0.0002)均均显著增加加,而单用用肾上腺素素组入院和和出院存活活率均无增增加;两组组患者大脑脑功能恢复复状态大致致相似。血血管加压素素能否替代代肾上腺素素的结论悬悬而未决,起码二者者同时使用用要比单独独使用对改改善预后更更加有益。若若二者均使使用后无效效,再考虑虑使用其他他药物。 § （3） 去去甲肾上腺腺素:去甲甲肾上腺素素对心排血血量的增加加或降低取取决于血管管阻力、左左心功能和和机体反射射。 SBBP<700mmHgg (1mmmHg=0.1333kPaa)的严重重低血压和和周围血管管低阻力应应是其适应应证,相对对适应证为为低血容量量。由于去去甲肾上腺腺素可造成成心肌耗氧氧量的增加加,故应慎慎用于缺血血性心脏病病患者。顽顽固性休克克患者需要要去甲肾上上腺素的剂剂量为830µg /mmin 。需需要注意的的是,给药药时不能在在同一输液液管道内给给予碱性液液体,后者者可使去甲甲肾上腺素素失活。如如果发生药药物渗漏,应尽快给给予含510mgg酚妥拉明明的生理盐盐水1015mll,以免发发生坏死和和组织脱落落。§ （4） 多多巴胺:多多巴胺作为为去甲肾上上腺素的前前体,有AA受体、BB受体和多多巴胺受体体的激动作作用。在复复苏过程中中,由于心心动过缓和和ROSCC后的低血血压状态,通常选用用多巴胺来来治疗。使使用时多与与其他药物物(包括多多巴酚丁胺胺)合用作作为复苏后后休克治疗疗的一种方方案,可以以纠正和维维持体循环环灌注和氧氧的供给。多多巴胺推荐荐剂量为5520µµg·kg- 1·miin-1 ,超过110µg·kg-11 ·min-1可导致致体循环和和内脏血管管的收缩,大剂量多多巴胺可引引起内脏灌灌注不足。曾曾以244 µg·kg-11 ·min-1用药剂剂量治疗急急性肾功能能衰竭少尿尿期,尽管管偶尔可见见尿量增加加,但并不不代表肾小小球滤过率率的改善,已不建议议用小剂量量多巴胺治治疗急性肾肾功能衰竭竭。 2. 抗心心律失常药药§ (1)利多多卡因:荟荟萃分析表表明,利多多卡因可使使原发性室室颤的发生生率减少11/3,可可使近500%的患者者不再出现现严重室性性心律失常常,但却未未能使其总总病死率降降低。一项项数据分析析显示,利利多卡因虽虽能降低室室颤发生率率,却同时时有使病死死率增加的的趋势,这这可能与心心脏收缩力力减弱有关关。因其中中毒剂量与与治疗剂量量接近,已已不建议给给心肌梗死死患者常规规预防性使使用利多卡卡因。另两两项研究提提示,利多多卡因对终终止血流动动力学稳定定的持续性性室速无效效,同时在在治疗室速速时,静脉脉注射普鲁鲁卡因酰胺胺和索他洛洛尔较利多多卡因效果果更好。故故认为,利利多卡因对对治疗血流流动力学稳稳定的单形形或多形室室速有效,主要为以以下4种情情况:心功能正正常;心功能异异常,但为为单形室速速;QT间期期正常;Q-T间间期延长。而而利多卡因因并非为首首选药物。 § (2)胺碘碘酮:胺碘碘酮可作用用于钠、钾钾和钙离子子通道,对对A受体和和B受体也也有阻滞作作用,可用用于房性和和室性心律律失常。对快速房房性心律失失常伴严重重左室功能能不全患者者,使用洋洋地黄无效效时,胺碘碘酮可控制制心室率。对心搏骤停患者,如持续性室颤或室速,在除颤和应用肾上腺素无效后,建议使用胺碘酮。血流动力学稳定的室速、多形性室速和不明原因的复杂心动过速。可作为顽固性阵发室上性心动过速(室上速)、房性心动过速(房速)电转复的辅助治疗,及心房颤动(房颤)的转复药物。可控制预激房性伴旁路传导的快速心律失常的心室率。更适宜严重心功能不全患者的治疗,如射血分数小于0.40或有充血性心力衰竭(心衰)征象时,应作为首选的抗心律失常药物。§ 一一项随机、前前瞻性、双双盲、设对对照的ARRRESTT试验入选选了5044例院前心心搏骤停患患者,两组组室颤或室室速均为33次电转复复无效而接接受胺碘酮酮或安慰剂剂治疗患者者。给药或或安慰剂时时间分别为为21.44min和和20.55min,胺碘酮或或安慰剂组组入院存活活率分别为为44.00%和344.0%(P=0.03)。胺胺碘酮治疗疗被认为是是提高入院院存活率的的独立指标标(相对比比值为1.6;955%可信区区间为1.12.4;P=0.022),但出出院存活率率因例数关关系未显示示统计学差差异。在另另一项随机机、双盲、设设对照的AALIVEE试验中,胺碘酮或或利多卡因因组入选病病例分别为为180例例和1677例,均为为院前室颤颤或室速33次电转复复无效患者者。从发病病至给药时时间为244min,胺碘酮或或利多卡因因组入院存存活率分别别为22.8%和112.0%(P=00.0099)。这一一结果更加加确立了胺胺碘酮在抗抗致命性心心律失常中中的重要位位置。对电电转复或血血管加压素素治疗无效效的室颤或或室速可应应用胺碘酮酮。院前静静脉使用胺胺碘酮治疗疗室颤或无无脉性室速速较利多卡卡因或对照照组能改善善存活率,并能预防防心律失常常复发,但但与利多卡卡因比较,胺碘酮有有轻度降血血压作用,故不支持持在低温时时使用胺碘碘酮。§ ( 3 )阿托品:无论有无无心脏活动动,阿托品品可以增加加心搏骤停停患者ROOSC和存存活率。院院前心搏骤骤停患者在在使用肾上上腺素后,使用阿托托品组入院院存活率为为14.00%,而未未用组为00。另一项项前瞻、设设对照、盲盲法电击致致无脉性电电活动动物物研究显示示,用阿托托品可使RROSC率率达91.0%。故故认为心搏搏骤停患者者使用阿托托品可使RROSC和和存活率增增加;心搏搏骤停和缓缓慢性无脉脉电活动时时使用剂量量1.0mmg静脉注注射;若持持续性心搏搏骤停,在在35mmin内重重复给药,仍为缓慢慢心律失常常,可每间间隔355min静静注1次00.511mg,至至总量0.04mggkg。总总剂量3mmg(约00.04mmgkg)可完全阻阻滞人的迷迷走神经,完全阻断断迷走神经经的剂量可可逆转心搏搏骤停。3 .复苏苏后的某些些问题§ ROSC仍仍距离复苏苏最终的成成功相差甚甚远,复苏苏患者能否否生存出院院,能否不不留神经系系统残疾,涉及复苏苏后的很多多问题,明明确的结论论却不多,只能列举举部分讨论论颇为集中中的内容。§ (1) 血血气分析:动脉血氧氧分压(PPO2)并并不能够反反映静脉血血低PO22或组织缺缺氧,也不不能监测和和反映心搏搏骤停患者者的预后;静脉血ppH和二氧氧化碳分压压(PCOO2)比动动脉血气更更能反映组组织的实际际变化。呼呼气末COO2分压(PETCCO2)是是反映心排排血量的一一项很好检检测指标,但却与动动脉PCOO2无相关关性;PEETCO22监测可更更安全、有有效地评价价CPR时时心排血量量,可作为为CPR时时ROSCC的一项预预后指征。§ (2) 对对心血管系系统的评估估:必须进进行较完整整心血管、系系列生命体体征和尿量量检查,认认真比较112导联心心电图前后后的变化,检查X线线胸片、血血生化(包包括血钙、镁镁、心脏标标记物水平平)。由于于心搏骤停停或低灌注注时会出现现心肌缺血血,从而使使心脏标记记物水平升升高。CPPR时超声声心动图检检查可确定定患者经连连续复苏努努力后是否否有效。应应根据病情情重新评价价当前和以以往的药物物治疗情况况。§ (3) 血血糖控制:CPR后后的危重患患者应经常常监测血糖糖变化,高高血糖症时时应静脉输输胰岛素予予以控制,并根据血血糖浓度变变化调整治治疗,需机机械通气的的患者血糖糖应控制在在4.46.6mmmolLL。低温治治疗可以诱诱导血糖升升高。§ (4) 碱碱性药物应应用:虽有有动物研究究结果显示示,复苏时时应用碱性性药物可增增加ROSSC,或增增加除颤成成功率、延延长存活时时间,但尚尚无人类研研究证实其其能改善心心搏骤停患患者的存活活率。故不不建议心搏搏骤停患者者常规使用用碱性药物物,对心搏搏骤停的患患者在用肾肾上腺素前前可静脉用用碳酸氢钠钠(1mmmolkgg)。§ (5) 低低温治疗:对ROSSC却无意意识而血流流动力学稳稳定的患者者应予32234°°C低温治治疗,低温温在1224h内内可能是有有益的。输输注4生理盐水水(30mmlkg)是降温的的最简单方方法,通常常可降低中中心温度11.5。低温治治疗可改善善心搏骤停停后的神经经预后和存存活率,但但低温也会会出现某些些并发症,如增加感感染机会,使心血管管系统不稳稳定,凝血血功能障碍碍和高血糖糖等。复温温时要缓慢慢,复苏后后患者要严严格避免高高热,为防防止出现高高热可考虑虑给予退热热药物。§ (6) 镇镇静和麻醉醉:这可能能会增加患患肺炎的机机会或改变变气道局部部的防御力力,心搏骤骤停患者复复苏后即行行镇静治疗疗可能是有有益的,但但应在12224hh内撤除。由由阿片引起起的呼吸功功能障碍患患者使用纳纳洛酮可在在几分钟即即逆转其作作用,从而而改善对呼呼吸的抑制制作用。目目前尚未证证实纳洛酮酮能改善心心搏骤停患患者的预后后,但却无无害,在标标准CPRR或ACLLS时可以以考虑使用用。§ (7) 补补液治疗:由室颤导导致心搏骤骤停时不提提倡常规补补液治疗,此举可能能有害无益益。但低血血容量所致致心搏骤停停或无脉性性电活动时时补液可以以增加心排排血量。曾曾有的几个个小规模临临床研究都都未有充分分证据支持持或反驳心心搏骤停时时常规补液液的利弊。§ (8) 体体表起搏:此法被推推荐在急诊诊治疗不稳稳定缓慢心心律失常,直至安装装了经皮或或静脉的起起搏器。有有持续房性性心律的缓缓慢心律失失常导致低低心排血量量或无脉性性电活动时时,应用体体表起搏有有助于心脏脏按压产生生适当的血血循环。体体表起搏被被视为ACCLS的手手段之一。§ (9) 复复苏后心血血管处理注注意问题:心搏骤停停后的心功功能不全类类似于心肺肺旁路术后后“心肌顿抑抑”。有实验表表明,多巴巴酚丁胺、氨氨利农、米米利农对复复苏后期有有益,但应应慎用。为避免复复苏后患者者出现心动动过速,应应选用适当当心血管活活性药物治治疗。磷酸二酯酯酶抑制剂剂氨利农、米米利农的有有益作用缘缘于其增加加正性肌力力、扩血管管和提高心心排血指数数。多巴酚丁丁胺剂量不不宜过大(初始量为为5mg·kg-11·minn-1),以免出现现心动过速速。复苏后心心功能不全全者以应用用降低后负负荷和扩血血管药优于于使用血管管收缩剂,以免增加加心肌耗氧氧使心排血血量降低。消化道出血血概述消化道出血血包括：呕呕吐血液(呕血),经直肠排排出鲜血(便血),排出柏油油样黑便(黑便症),或胃肠肠道的慢性性隐性出血血. 消化道道出血可发发生于从口口腔至肛门门的任何部部位,可以以是显性出出血,也可可以是隐性性出血.呕呕血或呕红红色血液提提示上消化化道出血(其出血部部位几乎都都在Treeitz韧韧带以上),常为急急性出血,通常来源源于动脉血血管或曲张张静脉.呕呕咖啡样血血系因出血血缓慢或停停止,红色色的血红蛋蛋白受胃酸酸作用变成成褐色的正正铁血红素素所致.便便血常提示示下消化道道出血,也也可因活动动性上消化化道出血迅迅速经肠道道排出所致致.黑便通通常提示上上消化道出出血,但小小肠或右半半结肠的出出血也可有有黑便.通通常上消化化道出血量量达10002000ml时才才会出现黑黑便,在一一次严重的的出血后黑黑便可持续续数日之久久,不一定定表示持续续性出血.隐血试验验阴性的黑黑色粪便可可能因摄入入铁剂,铋铋剂或各种种食物所致致,不应误误认为出血血所致的黑黑便.长期期隐性出血血可发生于于消化道的的任何部位位,通过粪粪便标本的的化学试验验可以检出出.症状和体征征消化道道出血的表表现取决于于出血部位位,失血速速度及原发发病或伴发发病,如原原有缺血性性心脏病患患者在消化化道急性出出血后可出出现心绞痛痛或心肌梗梗死.伴发发的心力衰衰竭,高血血压,肺疾疾患,肾衰衰竭或糖尿尿病等可因因严重的消消化道出血血而加重,可表现为为休克.少少量出血可可表现为脉脉搏和血压压的直立性性变化(直直立位脉搏搏增加110次/mmin或血血压下降(10mmmHg).对原有心心脏病,外外周血管疾疾病或服用用影响外周周血管药物物的患者的的直立位血血压和脉搏搏变化的解解释应谨慎慎.慢性失失血患者可可有贫血(如虚弱,易疲劳,面色苍白白,胸痛或或头昏)或或肝硬化和和门脉高压压的症状和和体征.消消化道出血血可能引起起肝性脑病病(继发于于肝功能衰衰竭的精神神状态改变变)或肝肾肾综合征(继发于肝肝功能衰竭竭的肾衰竭竭).诊断在进行行诊断性检检查之前或或同时,应应采用输血血和其他治治疗方法以以稳定病情情.所有患患者需要有有完整的病病史和体格格检查,血血液学检查查,包括凝凝血功能检检查(血小小板计数,凝血酶原原时间及部部分凝血酶酶原时间),肝功能能试验(胆胆红素,碱碱性磷酸酶酶,白蛋白白,谷丙转转氨酶,谷谷草转氨酶酶)以及血血红蛋白和和红细胞压压积的反复复监测.有进食食或服用制制酸剂可缓缓解的上腹腹部疼痛史史的患者,提示消化化性溃疡病病,然而许许多溃疡病病出血的患患者并无疼疼痛史.体体重下降和和厌食提示示消化道恶恶性肿瘤.吞咽困难难提示食管管癌或食管管狭窄.出出血前有呕呕吐或干呕呕提示食管管的Mallloryy-Weiiss撕裂裂,然而有有50%的的撕裂症患患者并无这这种病史.出血史(如紫癜,瘀斑,血血尿)可能能表明是一一种出血素素质(如血血友病).血性腹泻泻,发热和和腹痛符合合炎症性肠肠病(溃疡疡性结肠炎炎,克罗恩恩病)或感感染性结肠肠炎(如志志贺杆菌属属,沙门菌菌属,弯曲曲菌,阿米米巴感染)的表现.鲜血便或或大便隐性性出血可能能是结肠癌癌和息肉的的首发症状状,尤其是是年龄在445岁以上上的患者.60岁以以上的无痛痛性下消化化道出血最最常见的原原因是血管管发育异常常,憩室病病及癌肿或或溃疡性息息肉.成形形粪便表面面带有鲜血血提示出血血来自远端端结肠(如如内痔).服药史史可揭示曾曾使用过破破坏胃屏障障和损害胃胃粘膜的药药物(如阿阿司匹林,非甾体类类消炎药),服用这这些药物的的数量和持持续时间是是重要的,许多患者者并不知道道大量的非非处方镇咳咳药和止痛痛药中含有有阿司匹林林.在对患患者的生命命体征作出出评估后,体格检查查应包括检检查鼻咽部部以排除来来自鼻和咽咽部的出血血.应寻找找外伤的证证据,特别别是头,胸胸及腹部.蜘蛛痣,肝脾肿大大和腹水是是慢性肝病病的表现.心脏瓣膜膜疾病与消消化道出血血有关；动动静脉畸形形尤其是胃胃肠粘膜的的动静脉畸畸形可能与与遗传性出出血性毛细细血管扩张张(Renndu-OOslerr-Webber综合合征)有关关,其中消消化道多发发性血管瘤瘤是反复发发作性血管管瘤的原因因.皮肤指指甲床和消消化道的毛毛细血管扩扩张可能与与硬皮病或或混合性结结缔组织病病有关,直直肠指诊对对诊断肿块块,肛裂和和痔是必需需的,粪便便的颜色也也应被记录录,对粪便便标本进行行隐血试验验可使检查查臻于完善善.对疑有有上消化道道出血的患患者应作鼻鼻胃吸引和和灌洗,血血性鼻胃吸吸引物提示示上消化道道出血,但但约10%的患者鼻鼻胃吸引物物阴性,咖咖啡样吸引引物表明出出血缓慢或或停止,持持续的鲜红红色吸引物物提示活动动性大量出出血,鼻胃胃吸引也有有助于监测测出血状况况.全视式式内镜(采采用可弯曲曲的内镜检检查食管,胃和十二二指肠)对对明确诊断断和确定出出血部位具具有很高的的价值.在在急性上消消化道出血血中,不能能选用上消消化道钡餐餐检查,因因为其精确确性低于上上消化道全全视式内镜镜,若有多多个病灶,不能确定定出血部位位,而且还还有可能影影响随后的的内镜检查查或血管造造影.若无全全视式内镜镜,可在病病情稳定(36448小时后后)进行上上消化道钡钡餐X线检检查,对已已确定有上上消化道出出血而全视视式内镜检检查阴性或或不明确的的患者,也也可考虑进进行上消化化道钡餐检检查,在检检查前应恢恢复血容量量并使患者者病情足够够稳定.对于便便血,可弯弯曲的乙状状结肠镜检检查常可发发现远端病病变(如痔痔,炎症性性肠病,癌癌肿或息肉肉),可弯弯曲的乙状状结肠镜和和肛门镜也也是检查便便血的首选选诊断性检检查.若这这些检查仍仍不能明确确诊断,而而出血不止止,则需进进一步检查查.为了排排除上消化化道出血,应作鼻胃胃吸引检查查,若吸引引物无胆汁汁,而有血血液或咖啡啡样血,应应作上消化化道全视式式内镜检查查,若有胆胆汁或无血血液,则应应根据便血血程度作择择期或急诊诊结肠镜检检查.在足足够清洁肠肠道(如口口服硫酸盐盐类泻剂