我国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识22568.docx

Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.中国急性肺肺血栓栓栓塞症诊诊断治疗疗专家共共识20009急性肺血栓栓栓塞症症(accutee puulmoonarry tthroombooembboliism，APTTE)已成为为我国常常见心血血管疾病病1，在美美国也是是公认三三大致死死性心血血管疾病病之一2, 主要是是因为深深静脉血血栓形成成（Deeep vvenoous thrrombbosiis, DVT）的高高发病率率。美国国参议院院已把每每年3月作为DVT的警示示月。但但鉴于临临床实践践中仍存存在误诊诊、漏诊诊或者诊断断不及时时，以及及治疗，特特别是溶溶栓和抗抗凝治疗疗不规范范等问题题，尤其其对于我我国心血血管内科科医师更更缺乏有有指导意意义的临临床规范范性文件件，中华华内科杂杂志邀请请国内本本领域专专家根据据国际最最新急性性肺血栓栓栓塞症症诊断和和治疗指指南，结结合我国国专家临临床经验验和国内内部分文文献，起起草我国国急性肺肺栓塞临临床诊治治专家共共识。该该共识旨旨在规范范我国急急性肺血血栓栓塞塞症的诊诊断流程程和治疗疗策略，提提高我国国急性肺肺血栓栓栓塞症的的诊治水水平，改改善患者者预后。专用术语与与定义肺栓塞(ppulmmonaary embboliism，PE)是内源源性或外外源性栓栓子阻塞塞肺动脉脉引起肺肺循环障障碍的临临床和病病理生理理综合征征，包括肺血栓栓栓塞症症、脂肪肪栓塞综综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞塞症(puulmoonarry tthroombooembboliism，PTEE)是指来来自静脉脉系统或或右心的的血栓阻阻塞肺动动脉或其其分支所所致疾病病，以肺肺循环和和呼吸功功能障碍碍为主要要临床表表现和病病理生理理特征，占占肺栓塞塞的绝大大多数，是是最常见见的肺栓栓塞类型型，通常常所称的的PE即指PTE。肺梗死(ppulmmonaary inffarcctioon，PI)定义为为肺栓塞塞后，如如果其支支配区域域的肺组组织因血血流受阻阻或中断断而发生生坏死。大块肺栓塞塞(maassiive pullmonnaryy emmbollismm)是指肺栓塞2个肺叶或或以上，或或小于2个肺叶伴伴血压下下降(体循环环收缩压压90 mm Hg，或下下降超过过40 mm Hg/5分钟)。次大块肺栓栓塞(suubmaassiive pullmonnaryy emmbollismm)是指肺肺栓塞导导致右室室功能减减退。深静脉血栓栓形成(deeep vennouss thhrommbossis，DVTT)是引起PTE的主要要血栓来来源，DVT多发于于下肢或或者骨盆盆深静脉脉，脱落落后随血血流循环环进入肺肺动脉及及其分支支，PTE常为DVT的合并并症。静脉血栓栓栓塞症(veenouus tthroombooembboliism，VTEE)由于PTE与DVT在发病机制上存存在相互互关联，是是同一种种疾病病病程中两两个不同同阶段的的不同临临床表现现，因此此统称为为VTE。经济舱综合合征(ecconoomy claass synndroome，ECS)是指由由于长时时间空中中飞行，静静坐在狭狭窄而活活动受限限的空间间内，双双下肢静静脉回流流减慢、血血流淤滞滞，从而而发生DVT和(或)PTTE，又称称为机舱舱性血栓栓形成。长长时间坐坐车(火车、汽汽车、马马车等)旅行也也可以引引起DVT和(或)PTTE，所以以广义的的ECS又称为为旅行者者血栓形形成(trraveelerrsthhrommbossis)。流行病学普通人群中中静脉血血栓发病病率是1-33/10000，主要要表现为为下肢深静脉血血栓形成成和肺栓栓塞，有有少数患患者可发发生于上上肢深静静脉，视视网膜，脑脑窦，肝肝静脉或或者肠系系膜静脉脉。下肢肢深静脉脉血栓首首次发生生后，除除了有很很高的病病死率之之外，也也可以导导致存活活患者持持续存在在严重慢慢性并发发症：静静脉瓣功功能不全全和慢性性肺动脉脉高压，发发生率可可以高达达20%。最新研究表表明，全全球每年年确诊的的肺栓塞塞和深静静脉血栓栓形成患患者约数数百万人人。美国国致死性性和非致致死症状状性VTE发生例例数每年年超过90万，其其中约29.64万例死死亡，其其余非致致死性VTE包括37.64万例DVT和23.71万例PTE；在致致死性病病例中，约60%的患者被漏诊，只有7%的患者得到及时与正确的诊断和治疗3。我国目前缺乏肺栓塞准确的流行病学资料，但随着临床医师诊断意识的不断提高，肺栓塞已成为一种公认的常见心血管疾病。危险因素VTE危险险因素包包括易栓栓倾向和和获得性性危险因因素。易易栓倾向向除facctorr V leiidenn等导致致易栓症症外（见见表1），还还发现ADRRB2和LPL基因多多态性与与VTE独立相相关4，非裔裔美国人人VTE死亡率率高于白白人也提提示遗传传因素是是重要的的危险因因素。研研究还发发现肺栓栓塞死亡亡率随着着年龄增增加而增增加；肺肺栓塞发发病率无无明显性性别差异异5；另外外肥胖患患者VTE发病率率为正常常人群的的23倍；肿肿瘤患者者VTE发病率率为非肿肿瘤人群的5倍等，提提示获得得性危险险因素在VTE发病机机制中起起重要作作用（见见表2）。表1.VVTE相关的的遗传性性易栓倾倾向 faactoor VV leeideen导致蛋蛋白C活化抵抵抗 凝血酶酶原202210AA基因突突变 抗凝血血酶III缺乏 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏表2.VVTE常见获获得性危危险因素素 高龄 动脉疾疾病包括括颈动脉脉和冠状状动脉病病变 肥胖 真性红红细胞增增多症 管状石石膏固定定患肢 VTTE病史 近期手术史史、创伤伤或活动动受限如如中风 急性感感染 抗磷脂脂抗体综综合症 长时间间旅行 肿瘤 妊娠、口口服避孕孕药或激激素替代代治疗 起搏器器植入、ICD植入和和中心静静脉置管管病理生理学学肺血栓栓塞塞症一旦旦发生，肺肺动脉管管腔阻塞塞，血流流减少或或中断，可可导致不不同程度度的血流流动力学学和呼吸吸功能改改变。轻轻者几无无任何症症状，重重者可导导致肺血血管阻力力突然增增加，肺肺动脉压压升高，心心输出量量下降，严严重时因因冠状动动脉和脑脑动脉供供血不足足，导致致晕厥甚甚至死亡亡。1.血流流动力学学改变：肺血栓栓栓塞可可导致肺肺循环阻阻力增加加，肺动脉压压升高。肺肺血管床床面积减减少255%30%时肺动动脉平均均压轻度度升高，肺肺血管床床面积减减少30%40%时肺动动脉平均均压可达达30 mm Hg以上，右右室平均均压可升升高；肺肺血管床床面积减减少40%50%时肺动动脉平均均压可达达40 mm Hg，右室室充盈压压升高，心心指数下下降；肺肺血管床床面积减减少50%70%可出现现持续性性肺动脉脉高压；肺血管管床面积积减少85%可导致致猝死6。2.右心心功能不不全：肺肺血管床床阻塞范范围和基基础心肺肺功能状状态是右右心功能能不全是是否发生生的最重重要因素素。肺血血管床阻阻塞范围围越大则则肺动脉脉压升高高越明显显。5-羟色胺胺等缩血血管物质质分泌增增多、缺缺氧及反射射性肺动动脉收缩缩会导致致肺血管管阻力及及肺动脉脉压力进进一步升升高，最最终发生生右心功功能不全全7。右室室超负荷荷可导致致脑钠肽肽、N末端脑脑钠肽前前体及肌肌钙蛋白白等血清清标记物物升高，预预示患者者预后较较差。3.心室室间相互互作用：肺动脉脉压迅速速升高会会导致右右室后负负荷突然然增加，引引起右室室扩张、室室壁张力力增加和和功能紊紊乱。右右室扩张张会引起起室间隔隔左移，导导致左室室舒张末末期容积积减少和和充盈减减少，进进而心排排血量减减少，体体循环血血压下降降，冠状状动脉供供血减少少及心肌肌缺血。大大块肺栓栓塞引起起右室壁壁张力增增加导致致右冠状状动脉供供血减少少，右室室心肌氧氧耗增多多，可导导致心肌肌缺血，心心肌梗死死，心源源性休克克甚至死死亡。4.呼吸吸功能：肺栓塞塞还可导导致气道道阻力增增加、相相对性肺肺泡低通通气、肺肺泡无效效腔增大大以及肺肺内分流流等呼吸吸功能改改变，引引起低氧氧血症和和低CO2血症等等病理生生理改变变。 临床表现1.症状状：80%以上的的肺栓塞塞患者没没有任何何症状而而易被临临床忽略略。有症症状的患患者其症症状也缺缺乏特异异性，主主要取决决于栓子子的大小小、数量量、栓塞塞的部位位及患者者是否存存在心、肺肺等器官官的基础础疾病7,8。较小小栓子可可能无任任何临床床症状。较较大栓子子可引起起呼吸困困难、紫紫绀、昏昏厥、猝猝死等。有有时昏厥厥可能是是APTTE的唯一一或首发发症状。当当肺栓塞塞引起肺肺梗死时时，临床床上可出出现“肺梗死死三联征征”，表现现为：胸痛，为为胸膜炎炎性胸痛痛或心绞绞痛样疼疼痛；咯血；呼吸困困难。合合并感染染时伴咳咳嗽、咳咳痰、高高热等症症状。由由于低氧氧血症及及右心功功能不全全，可出出现缺氧氧表现，如如烦躁不不安、头头晕、胸胸闷、心心悸等。因因上述症症状缺乏乏临床特特异性，给给诊断带带来一定定困难，应应与心绞绞痛、脑脑卒中及及肺炎等等疾病相相鉴别。2.体征征：主要要是呼吸吸系统和和循环系系统体征征，特别别是呼吸吸频率增增加(超过20次/分)、心率率加快(超过90次/分)、血压压下降及及发绀8。颈静静脉充盈盈或异常常搏动提提示右心心负荷增增加；下下肢静脉脉检查发发现一侧侧大腿或或小腿周周径较对对侧增加加超过1cm，或下下肢静脉脉曲张，应应高度怀怀疑肺血血栓栓塞症。其其他呼吸吸系统体体征有肺肺部听诊诊湿啰音音及哮鸣鸣音，胸胸腔积液液阳性等等。肺动动脉瓣区区可出现现第2心音亢亢进或分分裂，三三尖瓣区区可闻及及收缩期期杂音。APTTE致急性性右心负负荷加重重，可出出现肝脏脏增大、肝肝颈静脉脉反流征征和下肢肢水肿等等右心衰衰竭的体体征。3.肺栓栓塞临床床综合征征急性肺栓塞塞可分为为三类综综合征，有有助于估估计预后后和指导导治疗方方案的制制定(见表3)。其中中大块肺肺栓塞易易导致心心源性休休克和多多器官功功能衰竭竭。肾功功能不全全、肝功功能不全全和精神神紧张是是常见临临床表现现，是需需要紧急急处理的的急症。表3.急急性肺栓栓塞综合合征分类类分类临 床 表 现治 疗大块肺栓塞塞 收缩压990 mmm HHg或组织织灌注差差或多器器官功能能衰竭左或右右或双侧侧肺动脉脉栓子 溶栓治治疗或肺肺动脉血血栓摘除除术或腔腔静脉滤滤器植入入抗凝凝治疗 次大块块肺栓塞塞血流动力学学稳定但但合并中中重度度右室功功能不全全或扩张张抗凝治疗溶栓或或肺动脉脉血栓摘摘除术或或腔静脉脉滤器植植入（有有争议）轻中度肺肺栓塞 血流动动力学稳稳定 右室大大小和功功能正常常抗凝治疗 实验室检查查1 动脉血气分分析：是是诊断APTTE的筛选选性指标标。应以以患者就就诊时卧卧位、未未吸氧、首首次动脉脉血气分分析的测测量值为为准，特特点为低低氧血症症、低碳碳酸血症症、肺泡泡动脉血血氧分压压差P(A-aa)O22增大及及呼吸性性碱中毒毒。因为为动脉血血氧分压压随年龄龄的增长长而下降降，所以以血氧分分压的正正常预计计值应按按照公式式PaOO2(mmm HHg)=1066 0.14 × 年龄(岁)进行计计算。值值得注意意的是，血血气分析析的检测测指标不不具有特特异性，据据统计，约20%确诊为APTE的患者血气分析结果正常。2.血浆DD-二聚体体：是交交联纤维维蛋白在在纤溶系系统作用用下产生生的可溶性降解解产物。在在血栓栓栓塞时，因因血栓纤纤维蛋白白溶解使使其血中中浓度升升高。血血浆D-二聚体体对APTTE诊断的的敏感度度达92%1000%，但其其特异度度较低，仅仅为40%43%，手术术、外伤伤和急性性心肌梗梗死时D-二聚体体也可增增高。血血浆D-二聚体体测定的的主要价价值在于于能排除除APTTE9。低度度可疑的的APTTE患者首首选用ELIISA法定量量测定血血浆D-二聚体体，若低低于500g/L可排除APTTE；高度度可疑APTTE的患者者此检查查意义不不大，因因为对于于该类患患者，无无论血浆浆D-二聚体体检测结结果如何何，都不不能排除除APTTE，均需需进行肺肺动脉造造影等手手段进行行评价。另另外，D-二聚体体也是帮助我们判判断是否否发生DVT复发，以以及溶栓栓疗效的的生化标标记物。3. 心电图：对对APTTE的诊断断无特异异性。心心电图早早期常常常表现为为胸前导导联V1V4及肢体体导联、aVF的ST段压低低和T波倒置置，部分分病例可可出现SQT(即导联S波加深深，导联出出现Q/q波及T波倒置)，这是是由于急急性肺动动脉堵塞塞、肺动动脉高压压、右心心负荷增增加、右右心扩张张引起。应应注意与与非ST段抬高高的急性性冠脉综综合征进进行鉴别别，并观观察心电电图的动动态改变变。4. 超声心动图图：在提提示诊断断、预后后评估及及除外其其他心血血管疾患患方面有有重要价价值10。超声声心动图图可提供供APTTE的直接征象和间间接征象象。直接接征象能能看到肺肺动脉近近端或右右心腔血血栓，但但阳性率率低，如如同时患患者临床床表现符符合PTE，可明明确诊断断。间接接征象多多是右心心负荷过过重的表表现，如如右心室室壁局部部运动幅幅度下降降，右心心室和(或)右心房房扩大，三三尖瓣反反流速度度增快以以及室间间隔左移移运动异异常，肺肺动脉干干增宽等等。5. 胸部X线平平片：肺肺动脉栓栓塞如果果引起肺肺动脉高高压或肺肺梗死，X线平片片可出现现肺缺血血征象如如肺纹理理稀疏、纤纤细，肺肺动脉段段突出或或瘤样扩扩张，右右下肺动动脉干增增宽或伴伴截断征征，右心心室扩大大征。也也可出现现肺野局局部浸润润阴影；尖端指指向肺门门的楔形形阴影；盘状肺肺不张；患侧膈膈肌抬高高；少量量胸腔积积液；胸膜增增厚粘连连等。6. CT肺动脉脉造影：CT具有无无创、扫扫描速度度快、图图像清晰晰、较经经济的特特点，可可直观判判断肺动动脉栓塞塞累及的的部位及及范围，肺肺动脉栓栓塞的程程度及形形态。PTE的直接接征象为为肺动脉脉内低密密度充盈盈缺损，部部分或完完全包围围在不透透光的血血流之内内(轨道征)，或者者呈完全全充盈缺缺损，远远端血管管不显影影；间接接征象包包括肺野野楔形条条带状的的高密度度区或盘盘状肺不不张，中中心肺动动脉扩张张及远端端血管分分布减少少或消失失等11。CT肺动脉脉造影是是诊断PTE的重要要无创检检查技术术，敏感感性为90%，特异异性为78%1000%。其局局限性主主要在于于对亚段段及以远远端肺动动脉内血血栓的敏敏感性较差。需需注意鉴鉴别肺动动脉原位位肿瘤与与肺血栓栓栓塞的的CT表现。在临床应用用中，CT肺动脉脉造影应应结合患患者临床床可能性性评分进进行判断断。低危危患者如如果CT结果正正常，即即可排除PTE；对临临床评分分为高危危的患者者，CT肺动脉脉造影结结果阴性性并不能能除外单单发的亚亚段肺栓栓塞。如如CT显示段段或段以以上血栓栓，能确确诊PTE，但对对可疑亚亚段或以以远血栓栓，则需需进一步步结合下下肢静脉脉超声、肺肺通气灌灌注扫描描或肺动动脉造影影等检查查明确诊诊断。7. 放射性核素素肺通气气灌注扫扫描：典典型征象象是与通通气显像像不匹配配的肺段段分布灌灌注缺损损。其诊诊断肺栓栓塞的敏敏感性为为92%，特异异性为87%，且不不受肺动动脉直径径的影响，尤尤其在诊诊断亚段段以下肺肺动脉血血栓栓塞塞中具有有特殊意意义。但但任何引引起肺血血流或通通气受损损的因素素如肺部部炎症、肺肺部肿瘤瘤、慢性性阻塞性性肺疾病病等均可可造成局局部通气气血流失失调，因因此单凭凭此项检检查可能能造成误误诊，部部分有基基础心肺肺疾病的的患者和和老年患患者由于于不耐受受等因素素也使其其临床应应用受限限。此检检查可同同时行双双下肢静静脉显像像，与胸胸部X线平片片、CT肺动脉脉造影相相结合，可可大大提提高诊断断的特异异度和敏敏感度12。8. 磁共振肺动动脉造影影(MRRPA)：在单单次屏气气下(20秒内)完成MRPPA扫描，可可确保肺肺动脉内内较高信信号强度度，直接接显示肺肺动脉内内栓子及及PTE所致的的低灌注注区。该法对肺肺段以上上肺动脉脉内血栓栓诊断的的敏感度度和特异异度均高高，适用用于碘造造影剂过过敏者13。但目目前大多多数专家家和文献献并不推推荐此法法在肺栓栓塞常规规诊断中中使用。9. 肺动脉造影影：是诊诊断肺栓栓塞的“金标准”，其敏敏感性为为98%，特异异性为95%98%，PTE的直接接征象有有肺动脉脉内造影影剂充盈盈缺损，伴伴或不伴伴轨道征征的血流流阻断；间接征征象有肺肺动脉造造影剂流流动缓慢慢，局部部低灌注注，静脉脉回流延延迟，在在其他检检查难以以肯定诊诊断时，如如无禁忌忌证，应应果断进进行造影影检查14。造影影往往会会给临床床带来更更直观的的印象从从而更好好指导治治疗。10. 下肢深静脉脉检查：肺血栓栓栓塞症症和深静静脉血栓形成成为静脉脉血栓栓栓塞症的的不同临临床表现现形式，90%PTEE患者栓栓子来源源于下肢肢DVT，70%PTEE患者合合并DVTT15。由于PTE和DVT关系密密切，且且下肢静静脉超声声操作简简便易行行，因此此下肢静静脉超声声在PTE诊断中中的价值值应引起起临床医医师重视视，对怀怀疑PTE患者应应检测有有无下肢肢DVT形成。除除常规下下肢静脉脉超声外外，对可可疑患者者推荐行行加压静静脉超声声成像(coomprresssionn veenouus uultrrasoonoggrapphy, CUUS)检查，即即通过探探头压迫迫观察等等技术诊诊断下肢肢静脉血血栓形成成，静脉脉不能被被压陷或或静脉腔腔内无血血流信号号为DVT的特定定征象。CUS诊断近近端血栓栓的敏感感性为90%，特异异性为95%16。 急性肺栓塞塞诊断流流程Dutchh研究采采用临床床诊断评评价评分分表对临临床疑诊诊肺栓塞塞患者进进行分层层(见表4)，该评评价表具具有便捷捷、准确确的特点点17。其中中低度可可疑组中中仅有5%患者最最终诊断断为肺栓栓塞。表4. 临床诊诊断评价价评分表表 >44分为高高度可疑疑，4分为低低度可疑疑 分值 DVVT症状或或体征 3 PEE较其它它诊断可可能性大大 33 心率>1000次/分 1.55 4周内制制动或接接受外科科手术 11.5 既往有DVT或PE病史 1.5 咯血 1 6月内接接受抗肿肿瘤治疗疗或肿瘤瘤转移1急性肺栓塞塞的诊断断流程见见图1。 图1.急性性肺栓塞塞的诊断断流程 急性肺栓塞塞治疗急性肺栓塞塞需根据据病情严严重程度度制定相相应的治治疗方案案，因此此必须迅迅速准确确地对患患者进行行危险度度分层，为为制定相相应的治治疗策略略提供重重要依据据(见图2)。危险险度分层层主要根根据临床床表现、右右室功能能不全征征象、心心脏血清清标记物物(脑钠肽肽、N末端脑脑钠肽前前体、肌肌钙蛋白白)进行评评价(表5，表6)118。表5. 急性肺肺栓塞危危险分层层的常用用指标 危险分层指指标临床表现休克低血压(收收缩压<90 mm Hg，或血血压下降降超过40 mm Hg持续15mmin)右室功能不不全征象象超声心动图图提示右右室扩张张、压力力超负荷荷CT提示右右室扩张张右心导管检检查提示示右室压压力过高高 脑钠肽(BNPP)或N末端脑脑钠肽前前体(NTT-prroBNNP)升高心肌损伤标标志 TnII或TnT阳性表6. 急性肺肺栓塞危危险度分分层肺栓塞死亡亡危险休克或低血血压右室功能不不全心肌损伤推荐治疗高危(>115%)+溶栓或肺动动脉血栓栓摘除术术-+中危(3%155%)-+住院治疗-+ 低危(<1%)-早期出院或或门诊治治疗图2.基基于危险险度分层层制定急急性肺栓栓塞治疗疗策略。 1. 一般治疗：对高度度疑诊或或者确诊诊的APTTE患者，应应密切监监测患者者的生命命体征，对对有焦虑虑和惊恐恐症状的的患者应应适当使使用镇静剂剂，胸痛痛者予止止痛药治治疗。对对合并下下肢深静静脉血栓栓形成的的患者应应绝对卧卧床至抗抗凝治疗疗达到一一定强度度(保持国国际标准准化比值值在2.0左右)方可，保保持大便便通畅，避避免用力力。并应应用抗生生素控制制下肢血血栓性静静脉炎和和预防肺肺栓塞并并发感染染。动态态监测心心电图、动动脉血气气分析。2. 呼吸循环支支持治疗疗：对有有低氧血血症的患患者，采采用鼻导导管或面面罩吸氧氧。当合合并呼吸吸衰竭时时，可使使用经鼻鼻面罩无无创性机机械通气气或经气气管插管管行机械械通气。确确诊后尽尽可能避避免其它它有创检检查手段段，以免在在抗凝或或溶栓治治疗过程程中出现现局部大大出血。应应用机械械通气中中应尽量量减少正正压通气气对循环环系统的的不良影影响。对右心功能能不全、心心排血量量下降但但血压尚尚正常的的患者，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴胺或多巴酚丁胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量后(多巴胺35mg，去甲肾上腺素1mg)，持续静脉滴注维持19。对于液体负荷疗法需谨慎，因为过多的液体负荷可能会加重右心室扩张进而影响心排血量20。3. 抗凝凝治疗：高度疑疑诊或确确诊APTTE的患者者应立即即给予抗抗凝治疗疗21。1) 普通通肝素：首先给给予负荷荷剂量2000050000IUU或按80 IU/kg静脉注射射，继之之以18 IU/kg/h持续静静脉滴注注。抗凝凝必须充充分，否否则将严严重影响响疗效，导导致血栓栓复发率率明显增增高。在在开始治治疗最初初24小时内内需每4小时测测定活化化的部分分凝血活活酶时间间(APPTT) 1次，并并根据该该测定值值调整普普通肝素素的剂量量(表7)，每次次调整剂剂量后3小时测测定APTTT，使APTTT尽快达达到并维维持于正正常值的的1.52.5倍。治治疗达到到稳定水水平后，改改为每日日测定APTTT1次。由由于应用用普通肝肝素可能能会引起起血小板板减少症症(heeparrin-indduceed tthroomboocyttopeeniaa，HITT)，故在在使用普普通肝素素的第35日必须须复查血血小板计计数。若若较长时时间使用用普通肝肝素，应应在第710日和14日复查查。而普普通肝素素治疗2周后较较少出现现血小板板减少症症。若患患者出现现血小板板计数迅迅速或持持续降低低超过50%，或血血小板计计数小于于1000×1099/L，应立立即停用用普通肝肝素，一一般停用用10日内血血小板数数量开始始逐渐恢恢复。表7. 根根据APTTT调整普普通肝素素剂量的的方法APTT 普通肝素调调整剂量量<35秒(<1.2倍正常常对照值值)静脉注射880 IIU/kkg，然后后静脉滴滴注剂量量增加4 IIU/kkg/hh 3545秒(1.21.5倍正常常对照值值)静脉注射440 IIU/kkg，然后后静脉滴滴注剂量量增加2 IIU/kkg/hh 4670秒(1.52.3倍正常常对照值值)无需调整剂剂量 7190秒(2.33.0倍正常常对照值值) 静脉滴滴注剂量量减少2 IIU/kkg/hh >990秒(>3倍正常常对照值值)停药1小时时，然后后静脉滴滴注剂量量减少3 IIU/kkg/hh2) 低分分子量肝肝素：所所有低分分子量肝肝素均应应按照体体重给药药（如1000 IUU/kgg/次或1mgg/kgg/次，皮下下注射，每每日12次）方方法用药药。对有有严重肾肾功能不不全的患患者在初初始抗凝凝时使用用普通肝肝素是更更好的选选择(肌酐清清除率<30 ml/minn)，因为为普通肝肝素不经经肾脏排排泄。对对于有严严重出血血倾向的的患者，如如须抗凝凝治疗应应选择普普通肝素素进行初初始抗凝凝，一旦旦出血可可用鱼精精蛋白迅迅速纠正正。此外外对过度度肥胖患患者或孕孕妇应监监测血浆浆抗a因子活活性，并并据以调调整剂量量。而对对于其他他APTTE患者，均均可使用用皮下注注射低分分子量肝肝素进行行抗凝。低低分子量量肝素的的分子量量较小，HIT发生率率较普通通肝素低低，可在在疗程大大于7天时每每隔23天检查查血小板板计数。建建议普通通肝素、低低分子量量肝素至至少应用用5天，直直到临床床症状稳稳定方可可停药。对对于大块块肺栓塞塞、髂静静脉及(或)股静脉脉血栓患患者，约约需用至至10天或者者更长时时间。使用低分子子肝素一一般情况况下无需需监测。但但对肾功功能不全全的患者者需谨慎慎使用低低分子量量肝素，并并应根据据抗a因子活活性来调调整剂量量，当抗抗a因子活活性在0.661.0IUU/mll范围内内推荐皮皮下注射射每日2次，当当抗a因子活活性在1.002.0IUU/mll范围内内推荐皮皮下注射射每日1次。3) 其他新型抗抗凝药物物：选择择性a因子抑抑制剂，目目前在我我国上市市有磺达达肝癸钠钠和利伐伐沙班等等药物，其其适应症症均为预预防骨科科术后静静脉血栓栓形成等等。因此此批准剂剂量也是是预防血血栓形成成的剂量量。目前前国内还还没有这这些药物物治疗肺肺栓塞的的经验。且且近期美美国FDA增加了了磺达肝肝癸钠治治疗者可可能出现现APTTT延长相相关的出出血事件件、出现现血小板板减少的的警示。4) 华法林：病病人需要要长期抗抗凝应首首选华法法林。华华法林是是一种维维生素K拮抗剂剂，它通通过抑制制依赖维维生素K凝血因因子(、)的合成成而发挥挥抗凝作作用，初初始通常常与低分分子量肝肝素联合合使用，起起始剂量量为2.53.00mg/d，34日后开开始测定定国际标标准化比比值，当当该比值值稳定在在2.03.0时停止止使用低低分子量量肝素，继继续予华华法林治治疗。抗抗凝治疗疗的时间间应因人人而异，部部分病例例的危险险因素可可短期内内消除，如如口服雌雌激素、短短期制动动、创伤伤和手术术等，抗抗凝治疗疗3个月即即可；对对于栓子子来源不不明的首首发病例例，给予予抗凝治治疗至少少6个月；APTTE合并深深静脉血血栓形成成患者需需长期抗抗凝；特特发性或或合并凝凝血因子子异常的的深静脉脉血栓形形成导致致的APTTE需长期期抗凝；若为复复发性肺肺血栓栓栓塞症或或合并慢慢性血栓栓栓塞性性肺高压压的患者者，需长长期抗凝凝；肿瘤瘤合并APTTE患者抗抗凝治疗疗至少6个月，部部分病例例也需长长期抗凝凝治疗。4. 肺动脉血栓栓摘除术术：适用用于危及及生命伴伴休克的的急性大大块肺栓栓塞，或或肺动脉脉主干、主主要分支支完全堵堵塞，且且有溶栓栓治疗禁禁忌证或或溶栓等等内科治治疗无效效的患者者22。血栓栓摘除术术应在主主肺动脉脉和叶肺肺动脉内内进行，而而不可因因追求血血管造影影的结果果在段肺肺动脉中中也进行行，当血血流动力力学改善善后就应应终止操操作。5. 腔静脉滤器器：可防防止下肢肢深静脉脉血栓再再次脱落落引起肺肺栓塞，主主要适应应证有：下肢近近端静脉脉血栓，但但抗凝治治疗禁忌忌或抗凝凝治疗出出现并发发症者；下肢近近端静脉脉大块血血栓溶栓栓治疗前前；经充分分抗凝治治疗后肺肺栓塞复复发者；伴有血血流动力力学不稳稳定的大大块肺栓栓塞；行导管管介入治治疗或肺肺动脉血血栓剥脱脱术者；伴严重重肺动脉脉高压或或肺源性性心脏病病患者。因因滤器只只能预防防肺栓塞塞复发，并并不能治治疗深静静脉血栓栓形成，因因此需严严格掌握握适应证证，植入入滤器后后仍需长长期抗凝凝治疗，防防止血栓栓形成。植植入永久久型滤器器后能减减少肺栓栓塞的发发生，但但并发症症发生率率较高。早早期并发发症如滤滤器植入入部位血血栓形成成的发生生率为10%；晚期DVT发生率率约20%。40%的患者者出现栓栓塞后综综合征，5年闭塞塞率约22%，9年闭塞塞率约33%23,24。为避避免腔静静脉滤器器长期留留置体内内带来的的并发症症，可选选择植入入可回收收滤器。单单中心临临床研究究表明可可回收滤滤器能有有效预防防PE再发，且且滤器回回收后血血栓栓塞塞事件复复发的发发生率与与对照组组无明显显差异25,26。待下下肢静脉脉血栓消消失或无无血栓脱脱落风险险时可将将腔静脉脉滤器回回收取出出。建议议回收取取出时间间控制在在1214天内。 溶栓治疗溶栓药可直直接或间间接地将将纤维蛋蛋白溶酶酶原转变变成纤维维蛋白溶溶酶，迅迅速降解解纤维蛋蛋白，使使血块溶溶解；另另外还通通过清除除和灭活活纤维蛋蛋白原、凝凝血因子子、及系统统纤维蛋蛋白溶酶酶原，干干扰血凝凝；纤维维蛋白原原降解产产物增多多，抑制制纤维蛋蛋白原向向纤维蛋蛋白转变变，并干干扰纤维维蛋白的的聚合。溶溶栓治疗疗可迅速速溶解血血栓和恢恢复肺组组织灌注注，逆转转右心衰衰竭，增增加肺毛毛细血管管血容量量及降低低病死率率和复发发率。欧欧美多项项随机临临床试验验一致证证实，溶溶栓治疗疗能够快快速改善善肺血流流动力学学指标，改改善患者者早期生生存率27,28,29。国内内一项大大样本回回顾性研研究30也证实实对APTE患者行行尿激酶酶或rt-PA溶栓治治疗+抗凝治治疗总有有效率96.6%，显效效率42.7%，病死死率3.44%，显著著优于对对症治疗疗组和单单纯抗凝凝治疗组组。美国国胸科医医师协会会已制定定肺栓塞塞溶栓治治疗专家家共识，对对于血流流动力学学不稳定定的APTTE患者建建议立即即溶栓治治疗。下下面我们们结合国国内外循循证医学学资料以以及国内内专家的的临床经经验，制制定我国国APTTE溶栓治治疗专家家共识，以以期规范范国内APTTE溶栓治治疗方案案。1. 适应证：(1)二个肺肺叶以上上的大块块肺栓塞塞者；(2)不论肺肺动脉血血栓栓塞塞部位及及面积大大小只要要血流动动力学有有改变者者；(3)并发休休克和体体动脉低低灌注(如低血血压、乳乳酸酸中中毒和/或心排排血量下下降)者；(4)原有心心肺疾病病的次大大块肺血血栓栓塞塞引起循循环衰竭竭者；(5)有呼吸吸窘迫症症状(包括呼吸吸频率增增加，动动脉血氧氧饱和度度下降等等)的肺栓栓塞患者者；(6)肺血栓栓栓塞后后出现窦窦性心动动过速的的患者。2. 禁忌忌证绝对禁忌证证：(1)活动性性内出血血；(2)近期自自发性颅颅内出血血。相对禁忌证证：(1)2周内的的大手术术、分娩娩、器官官活检或或不能压压迫止血血部位的的血管穿穿刺；(2)2个月内内的缺血血性中风风；(3)10天内的的胃肠道道出血；(4)15天内的的严重创创伤；(5)1个月内内的神经经外科或或眼科手手术；(6)难于控控制的重重度高血血压(收缩压 >1880 mmm HHg，舒张张压 >1110 mm Hg)；(7)近期曾曾行心肺肺复苏；(8)血小板板计数低低于1000×109/L；(9)妊娠；(100)细菌性性心内膜膜炎；(111)严重肝肝肾功能能不全；(122)糖尿病病出血性性视网膜膜病变；(133)出血性性疾病；(144)动脉瘤瘤；(155)左心房房血栓；(166)年龄>75岁。3. 临床床常用溶溶栓药物物及用法法我国临床上上常用的的溶栓药药物有尿尿激酶(UKK)和重组组组织型型纤溶酶酶原激活活剂(rtt-PAA)两种。1）尿激酶酶：19997-119999年国内内有22家医院院参加的的“急性肺肺栓塞尿尿激酶溶溶栓、栓栓复欣抗抗凝治疗疗多中心心临床试试验”，其方方案是UK 200000 IU/kg/2h静脉滴滴注，共共治疗101例，总总有效率率为86.1%，无大大出血发发生，初初步证明明该方案案安全、有有效和简简便易行行31。2008年欧洲洲心脏病病协会推推荐方法法为18：负荷荷量44000 IIU/kkg，静脉脉注射10 minn，随后后以44000 IIU/kkg/hh持续静静脉滴注注1224 h；或者者可考虑虑2h溶栓方方案：300万IU持续静静脉滴注注2h。本专专家共识识建议我我国尿激激酶治疗疗急性大大块肺栓栓塞的用用法为: UUK 2200000 IIU/kkg/22h静脉滴滴注。2）rt-PA：20003年法国Connte等人公公布了rt-PA治疗急急性肺栓栓塞合并并休克的的临床研研究结果果32，共入入选21例血流流动力学学不稳定定合并休休克的大大块肺栓栓塞患者者，按0.66 mgg/kgg给予rt-PA静脉注注射15分钟，结结果住院院期间患患者死亡亡率仅为为23.8%；而国国际肺栓栓塞注册册登记协协作研究究中类似似患者的的死亡率率高达58.3%。并且且仅有5例发生生轻微出出血并发发症。该该研究证证实rt-PA溶栓治治疗血流流动力学学不稳定定的急性性大块肺肺栓塞疗疗效显著著并且耐耐受性较较好。19992年意大大利Dallla-Vollta等人开开展一项项rt-PA溶栓治治疗与肝肝素抗凝凝治疗急急性肺栓栓塞的比比较研究究33，入选20例肺血血管床阻阻塞超过过30%，发病病时间10天内的的急性肺肺栓塞患患者，rt-PA组患者者给予静静推10 mg，90 mg静脉注注射2小时，然然后给予予肝素抗抗凝。结结果与常常规肝素素抗凝治治疗相比比，rt-PA能够更快快更明显显改善肺肺栓塞患患者的血血流动力力学和肺肺动脉造造影结果果，但相相应出血血并发症症发生率率增加。20002年德国Konnstaantiiniddes等人公公布了rt-PA治疗次次大块肺肺栓塞的的临床研研究结果果34，入选256例血流流动力学学稳定的的次大块块肺栓塞塞患者，其其中118例患者者接受rt-PA治疗，用用药方法法为静推推10 mg，900mg静脉注注射2小时，结结果表明明rt-PA能够改改善血流流动力学学稳定的的急性肺肺栓塞临临床病程程，降低低病情恶恶化事件件的发生生率。国国内目前前缺乏严严格设计计的rt-PA溶栓治治疗急性性肺栓塞塞