诊断学考试重点最新版74764.docx

- 109 -109Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.诊断学重点内容绪论1、症状概念:患者主观感受到的异常或不适,如头痛,发热,眩晕等.主诉: 迫迫使病人人就医的的最明显显,最主主要的症症状或体体征及持持续时间间,也就就是本次次就诊的的最主要要原因体征 医生生通过体体格检查查发现的的异常。2、体格检检查:医医生运用用自己的的感官或或借助于于简单的的检查工工具对患患者进行行检查,称为体体格检查查.，33、诊断断学内容容1)症状诊诊断,包包括问诊诊和常见见症状;2)检体检检查,包包括视.触.叩叩.听.嗅;3)实验诊诊断,如如三大常常规:尿尿常规;血常规规;粪常常规;4)器械检检查;包包括心电电图诊断断;肺功功能检查查;内镜镜检查;5)影像诊诊断,包包括超声声诊断;放射诊诊断;放放射性核核素诊断断;6)病历与与诊断方方法一 问诊诊作用向病人询问问病史,是诊断断的重要要方法之之一也是是医生接接触病人人的第一一步询问问出典型型病史即即可做出出初步诊诊断任何何时候问问诊都是是医生必必须熟练练掌握的的基本功功二、问问诊的技技巧1从礼节的的交谈开开始问诊一一般由主主诉开始始,逐步步有目的的有层次次有顺序序的询问问避免暗示示性提问问和逼问问避免重重复提问问避免使用用有特定定意义的的医学术术语注意及及时核对对疑问.问诊的的重要三、 问诊诊方法 应直接询问问对自己己病情最最清楚体体会最深深刻的病病人采集集病史时时,一般般不应打打断病人人的陈述述若陈述述病情过过于简单单,需启启发帮助助切忌暗暗示性提提问或有有意识地地诱导 随时加加以补充充四、问问诊注意意事项要有高度的的同情心心和责任任感态度度必须和和蔼庄重重体贴耐耐心 避避免用医医学术语语恶性疾疾病的诊诊断,对对病人应应保密对对某些问问题可婉婉转探询询,如精精神病或或性病史史对危重重病人,简单地地询问主主要症状状后给予予急救处处理其它它医疗单单位诊断断证明或或病情介介绍可供供参考病病人的隐隐私应为为其保守守秘密问诊的内容容:五、问诊内内容8. 一般项目1姓名 2性性别 甲状腺腺疾病.癔病.女性好好发3年龄 肺结结核多见见于青年年 动动脉硬化化、癌肿肿多见于于中年以以上 44. 结婚婚与否 妊娠娠、流产产、宫外外孕 55籍贯贯、民族族 长长江流域域的血吸吸病东北北、陕西西的克山山病 牧牧区 的的布氏杆杆菌病66. 职职业 如坑道道作业和和矿井工工作与矽矽肺等可可能有关关7. 部别(或单位位)、现现住址 应详详细准确确，以便便随访88. 入入院日期期、病史史记录日日期 （二）主主诉病人就诊的的主要原原因 感感觉最明明显、最最痛苦的的症状/体征包包括一个个或数个个主要症症状及持持续时间间通过主主诉可初初步判断断是哪一一种性质质（急或或慢性）或或哪一系系统的疾疾病应按按其发生生前后排排列    （三三）现病病史 现病史是病病史中最最重要的的部分应应包括从从所患疾疾病的开开始至本本次就诊诊时整个个发生发发展演变变全过程程    主要要包括以以下内容容： 1、起病病情况 起病时时间 22、症状状的特征征3、病病情发展展与演变变4、伴伴随症状状5、诊诊治经过过6、一一般情况况发病时时的环境境、急缓缓、诱因因或原因因 例如：×年×月×日上午午淋雨后后，次日日下午突突然有寒寒战，约约半小时时后发热热，咳嗽嗽×年×月×日无任任何诱因因渐感上上腹部隐隐痛1） 症状的的部位、性性质、时时间和程程度 以疼痛痛为例，应应询问疼疼痛 是是否放散散， 性性质是钝钝痛、胀胀痛、刺刺痛或绞绞痛疼痛痛的程度度是否可可以忍受受 是是持续性性还是阵阵发性痛痛发作与与间歇的的时间等等  胆囊炎炎，胆石石症的疼疼痛常为为右上腹腹发作性性绞痛，右右上肩可可有牵扯扯痛，油油腻食物物后常诱诱发心绞绞痛多为为胸骨后后压迫；紧缩感感及闷痛痛，向左左肩及左左臂放散散，常在在体力劳劳动时发发作 （2）症症状出现现、减轻轻或加重重与时间间的关系系 例如肺肺结核多多年在每每日午后后发热（33） 症症状与所所发生部部位的生生理功能能关系 胃溃溃疡常在在饭后半半小时到到2小时时疼痛 十十二指肠肠溃疡常常在饭前前2小时时疼痛 胸膜炎炎常在呼呼吸或咳咳嗽时胸胸痛加剧剧 心力力衰竭常常在活动动时心悸悸，气短短加重  起病后后主要症症状的变变化 持续续性还是是发作性性 是进行行性加重重还是逐逐渐好转转 并注意意描述缓缓解或加加重的因因素应详详细询问问 伴随随症状出出现的时时间、特特征 及演变变 并了了解伴随随症状与与主要症症状之间间的关系系 咳咳嗽与咳咳痰 发热与与寒战 腹痛与与腹泻常常伴随出出现5、诊诊治经过过 应问问清楚此此次发病病后曾在在何时、何何处诊治治过 曾作作过哪些些检查，结结果如何何 曾用过过什么药药、其剂剂量、疗疗效如何何 例如心心力衰竭竭的病人人 有无无服用洋洋地黄类类药物，服服用的剂剂量、时时间及疗疗效如何何6、一一般情况况 病病后的饮饮食、大大小便、睡睡眠 精精神体力力状态及及体重增增减等情情况 四）过过去史 即病人此次次就诊前前的健康康与疾病病情况 重点应应放在现现在疾病病有密切切关系的的问题 询问过过去疾病病时应按按一定次次序 记记明患病病 时间（年年、月、日日） 诊断断名称（加加引号）内容包括： 1以往健康情况 健康或体弱 2预防接种及药物过敏史 3系统回顾 systems review 4手术及外伤史 内容有： （1）传染病史 麻疹、痢疾、病毒性肝炎（2）呼吸系统 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛 （3）循环系统 心慌、水肿、心前区痛 （4）消化系统 反酸、恶心呕吐、腹痛（5）泌尿生殖系统 尿急、尿频、尿痛 （6）造血系统 乏力、面色苍白、鼻衄（7）内分泌及代谢障碍疾病 怕热、出汗、食欲异常、消瘦、烦渴、多尿、性格、智力、体重、骨骼发育等方面改变 （8）神经系统 有无头痛、部位、性质、时间、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、 感觉迟钝或过敏及精神错乱，幻听、幻视等（9）关节肌肉骨骼系统 有无关节红肿、疼痛、运动障碍、肌肉萎缩及震颤、瘫痪、运动受限等 如曾手术或外伤，应记明手术或外伤的名称、日期及有无后遗症。    （五）个人生活史1出生地地及居住住地 与与某种传传染病或或地方病病的关系系 2生活与与饮食习习惯 烟烟、酒或或其它嗜嗜好的程程度 3过去及及现在的的职业 4月经史史 女性性应询问问其月经经初潮年年龄、每每次经期期 相隔隔日数， 行经日日数、闭闭经年龄龄，用以以下方式式表示：5. 婚姻及及生育史史 爱人健健康情况况，生育育情况，有有无流产产、死胎胎 （六六）家族族史 询问病人的的父母、兄兄弟、姐姐及子女女的健康康状况突突起上腹腹痛伴反反酸嗳气气3月胸胸骨后压压榨性疼疼痛2小小时左上上腹刀割割样疼痛痛10 小时咳咳嗽咳痰痰伴胸痛痛2 天天诊断学学的内容容 病史采采集:即即问诊,是医师师通过与与病人或或知情人人交谈，了了解疾病病的发生生、发展展情况，诊诊治经过过，以往往健康情情况等。经经过分析析、综合合，提出出初步诊诊断方法法。 症状状:是患患者病后后对机体体生理功功能异常常的自身身体验和和感觉。 体征:是患者者的体表表或内部部结构发发生可察察觉的改改变。 体格检检查:是是医生用用自己的的感官或或传统的的辅助器器具对患患者进行行系统的的观察和和检查，揭揭示机体体正常和和异常征征象的临临床诊断断方法。 实验室室检查:通过物物理学、化化学、生生物学等等实验室室方法对对病人的的血液、体体液、分分泌 物物、排泄泄物、组组织标本本、细胞胞取样等等进行检检查，从从而获得得疾病的的病原学学和病理理形态学学或器官官功能状状态等资资料， 结合病病史、临临床症状状和体征征进行全全面分析析的诊断断方法。 在在安排某某项实验验检查时时应考虑虑以下几几点： 1、这项检检查的特特异性如如何？ 2、这项检检查的敏敏感性如如何？ 3、检查和和标本采采集的时时机是否否合适？能否按按规定的的要求进进行？4、标本的的输送、检检验过程程有无误误差？5、病人体体质的强强弱、病病情的起起伏、诊诊疗处理理等对检检查结果果有无影影响？ 6、对于可可能造成成病人负负担的检检查，还还要考虑虑病人能能否承受受？ 辅助检检查（aassiistaant exaaminnatiion) 如EECG 、超声声波、心心音图、肺肺功能、纤纤维内窥窥镜、XX线及特特殊检查查CT、MMRI等等。四、临床诊诊断（cclinnicaal ddiaggnossis） （一） 疾疾病诊断断的过程程： 疾病诊断过过程一般般有三个个环节： 1、调查研研究，收收集完整整和确实实的诊断断资料 2、结结合和分分析资料料，建立立初步诊诊断 3、有需要要时作其其他有关关检查，动动态临床床观察，最最后验证证和修正正诊断(二) 临临床诊断断的要求求 1病因诊诊断 2病理解解剖诊断断 3病理生生理诊断断(功能能诊断) (三) 临床诊诊断的方方法：归纳法与排排除法 1直直接诊断断 2鉴别诊诊断 33确定定诊断常见症状体征:医师师客观检检查到的的病态表表现,如如心脏杂杂音,腹腹部包块块,皮疹疹等，症状:是指指患者主主观感受受到不适适或痛苦苦的异常常感觉或或病态改改变.一 发热:(高热持持续期热热型有:稽留热热,弛张热,间歇热热)1)正常体体温:正常人人腋测体温温3637左右.发热时时,体温温每升高高1,脉搏搏增加110220次/分.2)稽留热热:体温持持续于339440以上,达数日日或数周周,244小时波波动范围围不超过过1.见于于肺炎链链球菌性性肺炎,伤寒等的的发热极极期.3)弛张热热:体温在在39以上,但波动动幅度大大,244小时体体温差达达2以上,最低时时一般高高于正常常水平.常见于于败血症症,风湿湿热,重重症肺结结核,化化脓性炎炎症等.4)发热阶阶段:体体温上升升期;高高热持续续期;体体温下降降期1.致热源源性(1) 外源性：包包括病原原体，炎炎性渗出出物，抗抗原抗体体复合物物(2) 内源性：IIL-11，肿瘤瘤坏死因因子。作作用于体体温调定定点，使使调定点点上升2. 非致热源性性：包括括感染性性，非感感染性。分度：低热热37.3338，中中等度热热38.1339，高高热399.141，超超高热441以上上热型：稽留留热大叶性性肺炎，弛弛张热败血血症，间间歇热疟疾疾 波状状热-布氏杆杆菌病 回回归热回归热热 霍金金奇病 不规则则热-肺肺结核 风湿热热5)发热的的原因:感染性发发热,由由病毒,细菌等等各种病病原体的的感染,其代谢谢产物或或毒素作作为发热热激活物物通过激激活单核核细胞产产生内生生致热源源细胞,释放内内生致热热源而导导致发热热;(细菌是是引起发发热最常常见,最最直接的的物质)非感染性性发热,如无菌菌性坏死死物质的的吸收;抗原-抗体反反应;内内分泌和和代谢障障碍;皮皮肤散热热减少;体温调调节中枢枢功能失失常;自自主神经经功能紊紊乱等.原因不明明发热6) 以发发热为诉诉的问诊诊要点:(1）应注注意询问问与感染染有关的的病史，诱诱因，和和发病情情况，患患病以来来的一般般情况，并并注意发发病的季季节和地地区；(2）发热热时间的的长短与与起病缓缓急和发发热程度度；(3）体温温变化规规律并分分析热型型；(4）伴随随症状，如如：寒战战，意识识障碍，咳咳嗽，咳咳痰，腹腹泻，尿尿路感染染，皮疹疹，结膜膜充血，肝肝脾肿大大等；5,胸痛常常见病因因的鉴别别:特点胸壁疾病胸膜病变心绞痛,心心肌梗死死食管,纵膈膈疾病部位固定于病变变处.带带状疱疹疹沿神经经走向,不越过过正中线线患侧腋中线线肺底部部胸骨后或心心前区,可牵涉涉至左肩肩,左臂臂内侧胸骨后性质隐痛或剧痛痛.带状状疱疹呈呈刀割样样痛或灼灼痛干性胸膜炎炎为尖锐锐刺痛压榨样伴窒窒息感,心肌梗梗死时更更剧烈食管炎为烧烧灼痛;纵膈肿肿瘤为闷闷痛持续时间不定.带状状疱疹可可持续数数周粘连性胸膜膜炎为长长期钝痛痛心绞痛短暂暂(<115分钟钟)心肌肌梗死时时长纵膈肿瘤呈呈持续性性且逐渐渐加重影响因素压迫局部或或胸廓活活动时加加剧咳嗽,呼吸吸时加剧剧心绞痛诱因因明显,含硝酸酸甘油可可迅速缓缓解;心心肌梗死死诱因不不明显,含硝酸酸甘油不不明显吞咽食物时时出现或或加重(肺梗死为为突然剧剧烈胸痛痛伴呼吸吸困难和和紫绀,)3、牵涉痛痛:当某些些内脏器器官发生生病变时时,常在在体表的的一定区区域产生生过敏或或痛觉,此现象象称为牵牵涉痛 .如胆胆囊疾病病右肩背背部的牵牵涉痛;心绞痛痛除心前前区及胸胸骨后的的疼痛外外还可以以牵涉至至左上肢肢至左上上肢内侧侧甚至牙牙痛;肾肾绞痛会阴部部;阑尾尾炎转移性性右下腹腹痛.头痛的病因因:颅内内病变;颅外病病变;全全身性疾疾病;神神经症4胸痛的病病因及问问诊要点点：胸痛原因:1)胸壁疾疾病,如如肋骨病病变;2)心血管管疾病,如冠心心病,心心包.心心肌病变变等3)呼吸系系统疾病病,如支支气管和和肺部病病变,胸胸膜病变变等4)其他原原因,如如食管疾疾病,纵纵膈疾病病等胸痛问诊诊要点:1）发病年年龄与病病史2）胸痛的的部位3）胸痛的的性质，灼灼痛，压压榨性痛痛，刺痛痛，濒死死感4）胸痛的的持续时时间5）胸痛的的诱因和和缓解因因素6）伴随症症状，咳咳嗽，呼呼吸困难难，咳血血，吞咽咽困难，面面色改变变等6,急腹症症:外科科范围的的急性腹腹痛,是是一类以以急性腹腹痛为突突出表现现,需要要早期处处理和紧紧急处理理的腹部部疾病.其特点点为发病病急,进进展快,变化多多,病情情重,如如延误诊诊断或诊诊治不当当,将会会给病人人带来严严重的危危害.7、急性腹腹痛的常常见原因因: 腹部疾病,如腹膜膜炎;腹腹腔脏器器炎症;空腔脏脏器扭转转或扩张张;脏器器扭转或或破裂;腹腔或或脏器包包膜牵张张;化学学刺激;肿瘤压压迫和浸浸润; 腹腔疾病的的牵涉痛痛,如肺肺炎,心心绞痛,急性心心肌梗死死等; 全身性疾病病,如尿尿毒症时时毒素刺刺激腹腔腔浆膜引引起的腹腹痛或铅铅中毒引引起的肠肠绞痛; 其他原因,如过敏敏性紫癜癜时的肠肠管浆膜膜下出血血.8,腹部检检查,以以触诊为为主.中上腹：胃胃、十二二指肠和和胰腺疾疾病。右上腹：胆胆囊炎、胆胆石症、肝肝脓肿右下腹麦氏氏点：急急性阑尾尾炎脐部：小肠肠疾病左下腹：结结肠疾病病9,咳嗽或或咳痰伴伴咯血,忤状指指常见于于支气管管扩张;咳嗽伴伴声音沙沙哑3个个月,右右锁骨上上窝处11个肿大大淋巴结结,质硬硬,无压压痛,诊诊断为肺肺癌.干干性咳嗽嗽见于急急性咽炎炎支气管管扩张时时,可见见:咳嗽嗽或于夜夜间变动动体位时时加剧;咳嗽伴伴咯血;痰液放放置分层层.咳痰颜色呈呈铁锈色色丝痰见见于肺梗梗死.咳嗽发病原原因1.呼吸道道疾病：炎症，异异物，刺刺激性气气体吸入入，肿瘤瘤，出血血等刺激咽咽喉或支支气管粘粘膜咳嗽反反射。 2.胸膜疾疾病：胸胸膜病变变（炎症症刺激）咳嗽 3.心脏疾疾病：心心功能不不全肺淤血血、肺水水肿肺泡内内或支气气管内浆浆液或浆浆液血性性渗出刺刺激咳嗽 4.中枢性性因素：冲动从从大脑皮皮层发出出刺激延延髓咳嗽嗽中枢引起咳咳嗽咳嗽的临床床表现及及其意义义1.咳嗽的的性质： （1）干性性咳嗽：指咳嗽嗽时无痰痰或痰量量甚少，可可见于急急性咽喉喉炎、支支气管炎炎、早期期肺结核核等。 （2）湿性性咳嗽：指咳嗽嗽时伴有有痰液（气气管渗出出物），可可见于肺肺炎、慢慢性支气气管炎、肺肺结核等等。2.咳嗽的的时间与与节律： （1）骤起起咳嗽：(刺激激性气体体、异物物或上呼呼吸道急急性炎症症等） （2）慢性性咳嗽：慢支炎炎、支扩扩等 （3）发作作性咳嗽嗽：（百百日咳、肿肿瘤等） （4）夜夜间咳嗽嗽：慢性性心衰、肺肺结核等等 （5）清晨晨或体位位改变时时咳嗽等等：慢支支炎、支支扩、肺肺脓肿等等3.咳嗽的的音色：指咳嗽嗽时声音音的色彩彩和特性性 （11）咳嗽嗽声音嘶嘶哑：声声带炎症症或肿瘤瘤等 （22）犬吠吠样咳嗽嗽：会厌厌、喉部部病变或或气管受受压等 （3）金属属音调样样咳嗽：纵隔肿肿瘤、主主动脉瘤瘤、肺癌癌等 （4）咳嗽嗽声音微微弱：极极度衰竭竭或声带带麻痹等等4.痰液的的性质和和痰量： 性质:粘液液性、浆浆液性、粘粘液脓性性、脓性性 浆液血血性、血血性 铁锈锈色痰（肺肺炎球菌菌）、粉粉红色乳乳状痰（金金葡菌） 灰灰绿色/红砖色色痰（克克雷伯杆杆菌） 痰量：少量量、中量量、大量量5.咳嗽、咳咳痰时伴伴随症状状或体征征 （1）咳嗽嗽咳痰伴伴发热（感感染性呼呼吸道炎炎症等） （2）咳嗽嗽伴胸痛痛（感染染性炎症症、肿瘤瘤、气胸胸等） （3）咳嗽嗽咳痰伴伴体重减减轻（结结核、肿肿瘤等） （4）咳嗽嗽伴咯血血（结核核、肿瘤瘤、炎症症等） （5）咳嗽嗽伴呼吸吸困难（心心肺疾患患、气胸胸、胸腔腔积液等等） （6）咳嗽嗽伴哮鸣鸣音（支支哮、气气道异物物、心性性哮喘等等） （7）咳咳嗽咳痰痰伴杵状状指（趾趾）：支支扩、肺肺脓肿、肿肿瘤等10,咯血血定义:指指喉部一一下的呼呼吸气管管出血,经咳嗽嗽动作从从口腔排排出病因、发病病机理 一.呼吸系系统疾病病： (一）支支气管疾疾病： 支气气管扩张张 较少见：支气管管腺瘤, 支支气管肺肺癌,支支气管结结石, 支气管管结核,支气管管粘膜非非特异性性炎症等等 慢性性支气管管炎. 出血机制制：炎症症或肿瘤瘤等损害害支气管管粘膜或或病灶处处的毛细细血管通通透性增增高或粘粘膜下血血管扩张张破裂等等(二）肺部部疾病 肺肺结核 较较少见者者：肺淤淤血 肺 炎 肺梗梗塞 肺脓脓肿 肺真真菌病、肺肺吸虫病病、肺动动静脉瘘瘘等 肺结核并咯咯血：结核病变变使毛细细血管通通透性增增高（少少量咯血血） 病变侵蚀蚀小血管管破溃（中中等量咯咯血） 病变空空洞壁动动脉瘤破破裂出血血或继发发性支扩扩形成小小的动静静脉瘘破破裂出血血（大量量咯血）二.循环系系统疾病病：(一）二尖尖瓣狭窄窄（风心心病）：少量咯咯血或血血痰。 因因肺淤血血压力致肺泡泡壁或支支气管内内膜毛细细血管破破裂 所所致。若若支气管管粘膜下下支气管管静脉曲曲张破裂裂 大咯咯血。 (二）急性性肺水肿肿（急性性左心衰衰）:咳咳浆液性性粉红色色泡沫样样痰。 (三）肺梗梗塞（剧剧烈胸痛痛、咯血血、休克克）:咳咳粘稠暗暗红色血血痰。 (四）先天天性心脏脏病（房房间隔缺缺损，动动脉导管管未闭等等）:因因肺动脉脉高压咯血；有明显显的病理理性心脏脏杂音。咯血的临床床意义：一.年年龄因素素： 1.青壮年年者：肺肺结核、支支气管扩扩张症、风风心病（二二尖瓣狭狭窄）等等。 2.中老年年者：特特别是长长期吸烟烟，吸烟烟指数4000（即吸吸烟200支/日日，200年以上上者），应应警惕肺肺癌。二.咯血量量： 1.大量：指咯血血量在5500mml以上上或一次次咯血量量在3000 5000ml者者。主要见于：肺结核核空洞性性病变、支支气管扩扩张症、慢慢性肺脓脓肿等。 2. 中等量：指指咯血量量在1000-5500mml/日日之间。 3.少量：指咯血血量1000ml/日.见见于肺癌癌、肺炎炎、慢支支炎等。三.咯血的的颜色和和性状： 鲜红色:肺肺结核、支支扩、肺肺脓肿、支支气管内内膜结核核、出血血性疾病病、二尖尖瓣狭窄窄等。 铁锈色:大大叶性肺肺炎、肺肺吸虫病病等。 砖红色胶冻冻样:克克雷伯杆杆菌肺炎炎 浆液粉红色色:急性性左心衰衰、肺水水肿 粘稠暗红色色:肺梗梗塞等四.咯血时时伴随症症状：1.伴发热热：肺结结核、肺肺炎、肺肺脓肿、流流行性出出血热、肺肺梗塞等等。 2.伴胸痛痛：大叶叶性肺炎炎、肺梗梗塞、肺肺结核、肺肺癌等。 3.伴呛咳咳：肺癌癌、气道道异物等等。 4.伴脓痰痰：肺脓脓肿、支支扩、化化脓性肺肺炎、肺肺结核空空洞等。 5.伴皮肤肤粘膜出出血：血血液病、流流行性出出血热、肺肺出血钩钩端螺旋旋体病等等。 6.伴黄疸疸:肺梗梗塞、钩钩端螺旋旋体病、大大叶性肺肺炎等12,咯咯血与呕呕血区别别鉴别咯血 呕血便血病因肺结核、支支气管扩扩张症、肺肺炎、肺肺脓肿、肺肺癌、心心脏病等等消化性溃疡疡、肝硬硬化、急急性糜烂烂出血症症、胃炎炎、胆道道出血等等。可有上消化化道、下下消化道道疾病引引起出血前症状状喉部痒感、胸胸闷、咳咳嗽等上腹不适、恶恶心、呕呕吐等出血方式咯出呕出血色鲜红棕黑、暗红红、有时时鲜红可有上消化化道、下下消化道道疾病引引起。阿阿米巴痢痢疾呈果果酱样便便。9. 5ml以下下无肉眼眼可见的的粪便颜颜色改变变，称为为隐血便便。需用用隐血试试验。血中混有物物痰、泡沫食物残渣、胃胃液反应/碱性酸性黑便除非咽下，否否则没有有有，可胃柏柏油便，呕呕血停止止后仍持持续数日日出血后痰性性状常有血痰数数日无痰(紫癜是指指皮下出出血直径径约35mmm)13,、呼呼吸困难难呼吸困难概概念： 主观患者者有感到到“空气不不足”节律 客观上患患者表现现为：呼呼吸费力力；有呼呼吸频率率的异常常 深度度 严重重时有：鼻翼煽煽动、紫紫绀、端端坐 呼呼吸、呼呼吸肌参参与活动动呼吸困难的的病因分分类 1,.呼吸吸系统疾疾病： 影响肺肺的通气气、弥散散与交换换功能缺氧2.心脏疾疾病： 各种心心脏病出出现严重重心功能能不全 （心力衰竭竭、肺淤淤血时）肺通气 不全，肺肺弥散、气气体交换换差缺氧。 3.中毒：理化因因素或严严重代谢谢障碍呼吸功功能受损损缺氧,如尿毒毒症、糖糖尿病酮酮症酸中中毒、吗吗啡药等等中毒。 4.血液系系统疾病病：血液液中的红红细胞携携氧能力力缺氧氧 5.神神经精精神性疾疾病： 神经系系疾病：颅脑疾疾病（出出血、肿肿瘤等）颅内高压 精神疾疾病：癔癔病 呼吸困难临临床表现现、意义义1.吸吸气性呼呼吸困难难：吸气气期延长长。 提示：喉、气气管、大大小支气气管有狭狭窄或梗梗阻。 吸气性性呼吸困困难明显显时出现现“三凹征征”，且有有吸气性性哮音。 三凹征：胸胸骨上窝窝、锁骨骨上窝、肋肋间隙2.呼气性性呼吸困困难:呼呼气期延延长 提示：肺组织织弹性减减弱或小小支气管管痉挛。 特点：呼气费费力、延延长而缓缓慢，伴伴有哮鸣鸣音。 临床见见于：AAsthhma、喘喘息型支支气管炎炎等3.心脏疾疾病（心心源性）呼呼吸困难难 （1）左心心功能不不全(CCarddiacc assthmma)： 机理：I.肺肺泡内张张力，刺激激肺牵拉拉感受器器，通过过迷走神神经反射射性兴奋奋呼吸中中枢。 III.肺泡泡弹性减减弱，扩扩张与收收缩差，导导致肺活活量减少少 IIII.肺肺淤血妨妨碍肺毛毛细血管管的气体体交换 . 肺循循环压力力，刺激激呼吸中中枢（2）右心心功能不不全：体体循环淤淤血 其机理是： .右心房房与上腔腔静脉压压力，刺激激压力感感受器，反反射性兴兴奋呼吸吸中枢 .血含氧氧量，乳酸酸、丙酮酮酸等酸酸性代谢谢产物积积聚，刺刺激呼吸吸中枢 .并发淤淤血性肝肝肿大、腹腹水、胸胸水等，使使呼吸运运动受限限（3）心源源性呼吸吸困难的的特点： 劳力性呼呼吸困难难:在体体力活动动时出现现或加重重,休息息时减轻轻或缓解解端坐呼吸吸:平卧卧时加重重,端坐坐时减轻轻,故被被迫采取取端坐位位或半卧卧位以减减轻呼吸吸困难的的程度夜间阵发发性呼吸吸困难.:左心心衰竭时时,因急急性肺淤淤血常出出现阵发发性呼吸吸困难,多在夜夜间入睡睡后感到到气闷而而被憋醒醒,称为为夜间阵阵发性呼呼吸困难难.重者者可见端端坐呼吸吸、面色色发绀、有有哮鸣音音，咳浆浆液性粉粉红色泡泡沫痰，两两肺脏底底多有湿湿罗音，心心率加快快，可有有奔马律律，此称称 心源源性哮喘喘（4）急性性左心衰衰竭（急急性肺水水肿、心心源性肺肺水肿、心心源性哮哮喘 CCarddiacc assthmma）。 突发性性，带哮哮鸣音高度呼呼吸困难难，双肺肺满布哮哮鸣音/湿性罗罗音；咳咳粉红色色血性泡泡沫痰。 端坐呼呼吸(oorthhopnnea)，恐惧惧，面色色苍白，紫紫绀，大大汗淋漓漓，奔马马律等 4.中毒因因素呼吸吸困难代谢性酸中中毒（如如尿毒症症、糖尿尿病酮症症等），血血中酸性性代谢物物刺激呼呼吸中枢枢深而快快的呼吸吸； 急性感染时时，机体体代谢，血液液温度及血中中毒性代代谢产物物等 刺激呼呼吸中枢枢呼吸加加快； 某些中枢抑抑制药物物（如吗吗啡、巴巴比妥类类药）急急性中毒毒 抑制呼呼吸中枢枢呼吸困困难（呼呼吸缓慢慢，潮式式呼吸） 6.神经精精神疾病病颅内疾病（脑脑出血、颅颅脑外伤伤、颅高高压等）可可因呼吸吸 中枢供供血或受压压刺激呼吸慢慢而深和和节律改改变。 精神因素（癔癔病）频率快快和呼吸吸表浅了解呼吸困困难时的的伴随症症状，目目的在于于进一步步探明其其 临床意义. 如：呼吸困困难伴发发热：呼呼吸系统统感染性性疾病 呼呼吸困难难伴胸痛痛：肺炎炎、胸膜膜炎、气气胸、心心包炎、 纵隔肿肿瘤、肺肺癌等 呼呼吸困难难伴喘鸣鸣、窒息息感：支支气管哮哮喘、心心源性 哮喘等等14、三三种肺性性呼吸困困难表现现（尤期期前二种种）鉴别要点吸气性呼吸吸困难呼气性呼吸吸困难混合性呼吸吸困难原因各种原因引引起的上上呼吸道道(喉,气管,大支气气管)狭狭窄和阻阻塞肺组织弹性性减弱或或小支气气管痉挛挛,狭窄窄,呼气气时气流流在肺泡泡和细支支气管的的阻力增增大肺部病变广广泛,呼呼吸面积积减少,影响换换气功能能所致主要表现吸气显著困困难,气气道高度度狭窄时时呼吸肌肌极度紧紧张,胸胸骨上窝窝,锁骨骨上窝和和肋间隙隙在吸气气时明显显凹陷(三凹征征)呼气显著费费力,呼呼气时间间延长而而缓慢呼气和吸气气均感费费力,呼呼吸频率率浅而快快伴随症状常伴频繁干干咳及高高调的呼呼气性喘喘鸣音伴有广泛哮哮鸣音常伴有呼吸吸音异常常(减弱弱或消失失)临床表现喉部疾患,如喉水水肿;气气管疾病病,如支支气管肿肿瘤支气管哮喘喘;喘息息型慢性性支气管管炎;慢慢性阻塞塞性肺气气肿重症肺炎;重症肺肺结核;大面积积肺不张张;大块块肺梗死死,大量量胸腔积积液和气气胸16、（真真性发绀绀，血液液中还原原血红蛋蛋白增加加）l 中心性发绀绀：心肺肺疾病致致SaOO2降低低引起.全身性性的，除除四肢与与面颊外外，亦见见于黏膜膜（包括括舌及口口腔黏膜膜）与躯躯干的皮皮肤，但但皮肤温温暖。l 周围性发绀绀：周围围循环血血流障碍碍所致，常常见于肢肢体末梢梢与下垂垂部位，如如肢端，耳耳垂与鼻鼻尖，这这些部位位的皮肤肤温度低低，发凉凉，若按按摩或加加温耳垂垂与肢端端，使其其温暖，发发绀即可可消失l 混合性发发绀 见见于心力力衰竭血液中存在在异常血血红蛋白白衍生物物u 高铁血红蛋蛋白血症症 如大大量进食食含亚硝硝酸盐的的的变质质蔬菜引引起肠源源性紫绀绀。达330克每每升u 先天性高铁铁血红蛋蛋白血症症u 硫化血红蛋蛋白血症症 达55克每升升17、心悸悸呈突发发突止见见于阵发发性心动动过速水肿，人体体组织间间隙有过过多的液液体使组组织肿胀胀。不包包括内脏脏器官的的局部水水肿。全全身性和和局部性性水肿的的一般概概念分类： 全身性水肿肿：液体体在组织织间隙弥弥漫分布布，如心心源性水水肿局部性水肿肿：液体体积聚在在局部组组织间隙隙，如血血栓性静静脉炎积水：液体体积聚在在体腔内内,如胸胸水水肿的特点点性状：据液液体中蛋蛋白含量量不同分分为 漏出液：液液体相对对密度低低于1.0155；蛋白白含量低低于255g/ll；细 胞数数少于1100l 渗出液：液液体相对对密度高高于1.0188；蛋白白含量高高于300g/ll；细胞胞数大于于5000l 皮肤特点： 隐性水肿：出现显显性水肿肿之前体体内已有有组织液液增多,体重增增加可达达10% 显性水肿：皮肤肿肿胀、弹弹性差、皱皱纹变浅浅、用手手指按压压有凹陷陷凹陷性水肿肿概念：体液渗渗聚在皮皮下组织织间隙，指指压后组组织下陷陷 病因：心、肝肝、肾源源性水肿肿；营养养不良性性水肿等等 非凹陷性水水肿概念念：体液液渗聚在在皮下组组织间隙隙，指压压后组织织下陷不不明显或或没有凹凹痕。 病因：粘液液性水肿肿（组织织液蛋白白含量较较高） 丝虫病病（慢性性淋巴液液回流受受阻）全身性水肿肿病因（ettiollogyy)： 心源性水肿肿（caardiiac edeema) 肾源源性水肿肿（reenall eddemaa) 肝源性水肿肿（heepattic edeema) 营养养不良性性水肿（nnutrritiionaal eedemma) 其他原因所所致：如如粘液性性水肿、药药物性水水 肿、经经前期紧紧张综合合征(ppremmensstruual tennsioon ssynddromme)、特特发性水水肿(iidioopatthicc eddemaa)等心源性水肿肿病因：主要要是右心心衰的表表现 机制：有效效循环血血量减少少，继发发性醛固固酮增多多引起钠钠水潴留留（决定定水肿程程度）静静脉淤血血，组织织液回吸吸收减少少(决定定水肿部部位) 特点： 首首先出现现于身体体下垂部部位；活活动后明明显，休休息后减减轻或消消失（上上行性水水肿asscenndinng eedemma）对对称性(symmmettriccal)、凹陷陷性(ppitttingg)水肿肿肾源性水肿肿病因：见于于各型肾肾炎和肾肾病 机制： 肾肾排钠水水减少，导导致钠、水水潴留 特点： 疾疾病早期期晨间起起床时有有眼睑和和颜面水水肿； 以后可可发展为为全身水水肿（下下行性水水肿deecenndinng eedemma） 常有尿尿改变；高血压压、肾功功能损害害表现肝源性水肿肿病因：见于于失代偿偿期肝硬硬化(ccirrrhossis of livver) 机制 肝肝静脉回回流受阻阻 肠淋淋巴液生生成增加加 钠、水潴留留 有效效胶体渗渗透压降降低 特点主要要表现为为腹水(asccitees) 也可首首先出现现踝部水水肿，渐渐向上发发展营养不良性性水肿病因 慢性性消耗性性疾病(wasstinng ddieaasess) 蛋蛋白丢失失性肠病病(prroteein lossingg enntroopatthy) 维生素B11缺乏(vittamiin BB1 ddefiicieencyy)等 机制低蛋白白血症使使血浆胶胶体渗透透压降低低 特点 常从从足部开开始逐渐渐蔓延全全身 水水肿发生生前常有有消瘦、体体重减轻轻等特发性水肿肿病因 原因因不明，仅仅发生于于女性 机制与体体内雌激激素(eestrrogeen)、孕孕激素(proogesstoggen)水平变变化和对对直立位位体位有有关 特点 仅仅发生于于女性，单纯性性下肢、颜颜面水肿肿，活动动后明显显，休息息可消失失。 立卧位水实实验有助助于诊断断立卧位水实实验清晨空腹排排小便后后，饮水水10000mll;立位位活动状状态下每每小时排排尿一次次,连续续4 次次,计算算总尿量量 第二二天同样样饮水110000ml;卧位休休息状态态 下每每小时排排尿一次次, 连连续4次次,计算算总尿 量 两两次之差差大于550%为为阳性其他原因的的全身性性水肿粘液性水肿肿（myyxeddemaa) 系由于于甲状腺腺功能低低下产生生的非凹凹陷性水水肿，颜颜面和下下肢较明明显 经前期紧紧张综合合征 特点为为月经前前7114天出出现的眼眼睑、踝踝部及手手部轻度度水肿，月月经后渐渐消退 药物性水水肿 可见见于糖皮皮质激素素、性激激素、甘甘草、胰胰岛素、