舒张性心衰的诊治.ppt

舒张性心衰的诊治舒张性心衰的诊治南京鼓楼医院心脏科南京鼓楼医院心脏科 施广飞施广飞舒张性心衰定义舒张性心衰定义 Eur Heart J 2007；28：25392550.n定义：难！定义：难！n专家意见：有舒张功能不良证据，但专家意见：有舒张功能不良证据，但LVEF50的心衰，较恰当的术语是：正的心衰，较恰当的术语是：正常常EF的心衰（的心衰（HFNEF）或或EF能保持的心衰能保持的心衰（HFPEF）HFNEF的流行病学的流行病学EUR Heart J 2007：28：25392550n20年前的估计：年前的估计：HFNEF约占所有心衰病人约占所有心衰病人的的1/3，预后比收缩性心衰好。，预后比收缩性心衰好。n目前的估计：目前的估计：HFNEF约占所有心衰病人的约占所有心衰病人的50以上，预后和收缩性心衰一样差。以上，预后和收缩性心衰一样差。nHFNEF易患因素：老年人、女性、易患因素：老年人、女性、DM、肥肥胖、高血压、左室肥厚、冠心病。胖、高血压、左室肥厚、冠心病。n有人称有人称HFNEF是老年人的病。是老年人的病。nHFNEF和收缩性心衰（和收缩性心衰（HFREF）是一个综是一个综合征的不同阶段？还是两个不同的心衰综合征的不同阶段？还是两个不同的心衰综合征？合征？nEur Heart J 2007；28：25392550 危险危险 观察性研究显示，除个别例外，观察性研究显示，除个别例外，HFNEF的的高死亡率与高死亡率与EF下降的心衰相似，两类心衰下降的心衰相似，两类心衰病人合并的疾病也相似病人合并的疾病也相似 不同点：病因：前者高血压为主，后者心不同点：病因：前者高血压为主，后者心梗为主，另外前者老年更多，女性更多梗为主，另外前者老年更多，女性更多迷茫迷茫 临床试验中临床试验中HFNEF的死亡率大约只有的死亡率大约只有EF下下降心衰病人的一半，收集病例似乎也困难降心衰病人的一半，收集病例似乎也困难些（如些（如Charm-preserved与与Charm-added比，比，PEP-CHF和和I-preserve也是如此）也是如此）困难困难难于理解难于理解 瓣膜病，显著瓣膜病，显著LVH，AF引起舒张功能不全易理解，引起舒张功能不全易理解，但许多没有这些情况的病人是否真的舒张性心衰但许多没有这些情况的病人是否真的舒张性心衰？还是误诊？还是误诊？HFNEF病理生理不清楚：病理生理不清楚：LV舒张功能不全？由于心舒张功能不全？由于心血管顺应性下降引起的心室血管顺应性下降引起的心室-血管偶联异常？肾脏血管偶联异常？肾脏对水钠处理功能不正常？其他？对水钠处理功能不正常？其他？由于心衰症状由于心衰症状+EF50%，作为诊断作为诊断HFNEF的标准可能有不少误诊，的标准可能有不少误诊，2007年专家提出年专家提出了诊断了诊断HFNEF的共识，其中强调了舒张功的共识，其中强调了舒张功能不全的超声指标和能不全的超声指标和BNP的的切点切点。LVEF如何测量？如何测量？n应按照美国超声学会和欧洲超声学会应按照美国超声学会和欧洲超声学会2006年发表的年发表的Simpson修改方案修改方案n推荐方法：推荐方法：Eur J Echocadiography 2006;7:79-108n注意注意1.HFNEF有有LV长轴收缩长轴收缩，但被短轴，但被短轴收缩收缩所代偿。所代偿。2.LV松弛功能依赖于收缩末负荷和容量松弛功能依赖于收缩末负荷和容量，故诊断，故诊断HFNEF必需排除必需排除LV明显扩大，明显扩大，LVEDVI50%）3、LV舒张功能不良证据舒张功能不良证据左室向心性肥厚证据是否作为左室向心性肥厚证据是否作为LV 舒舒张功能不良证据张功能不良证据?n一组明确心衰病史（症状体征）病人，一组明确心衰病史（症状体征）病人，LVEF50%，左室向心性肥厚证据，左室向心性肥厚证据，92病人最病人最后通过血流动力学测定或多普勒心超证明有至少后通过血流动力学测定或多普勒心超证明有至少一项舒张功能不良指标。说明：一项舒张功能不良指标。说明：LV向心性肥厚可以作为向心性肥厚可以作为LV舒张功能不良证据的替舒张功能不良证据的替代指标。故代指标。故ESC 2007年专家共识把年专家共识把LV壁质量指壁质量指数严重异常（男数严重异常（男149g/m2，女女122g/m2）作为作为诊断舒张功能不良证据之一。诊断舒张功能不良证据之一。LV舒张功能不良证据（一）舒张功能不良证据（一）Eur Heart J 2007；28：2539-2550.n有创评估（心导管）可提供有创评估（心导管）可提供HFNEF明确证据。明确证据。n松弛功能：舒张时间常数（松弛功能：舒张时间常数（T）48ms为异常。为异常。n伸展性：在伸展性：在LVEDVI正常条件下，正常条件下，LVEDP16mmHg，或或PCWP12mmHg为异常。为异常。n僵硬度：相对性舒张容量变化的舒张压变化僵硬度：相对性舒张容量变化的舒张压变化dp/dv0.27为异常。为异常。n顺应性：僵硬度的反面，顺应性：僵硬度的反面，dv/dp。LV舒张功能不良证据（二）舒张功能不良证据（二）n多普勒心超根据二尖瓣血流形态对多普勒心超根据二尖瓣血流形态对LV舒张功能不舒张功能不良严重性分级。良严重性分级。二尖瓣舒张期血流形态不能区分正常舒张功能与舒张功能不全的假性正常。二尖瓣舒张期血流形态不能区分正常舒张功能与舒张功能不全的假性正常。LV舒张功能不良重要证据舒张功能不良重要证据E/E（多多普勒二尖瓣血流形态和二尖瓣环组织多普勒显像相普勒二尖瓣血流形态和二尖瓣环组织多普勒显像相结合的指标）结合的指标）nE峰除与峰除与LA驱动压有关外，还与驱动压有关外，还与LV松弛动松弛动力学、年龄相关，且无法区别正常力学、年龄相关，且无法区别正常E/A和和E/A假性正常化，脉冲波组织多普勒假性正常化，脉冲波组织多普勒E（二二尖瓣环水平）主要与尖瓣环水平）主要与LV松弛动力学和年龄松弛动力学和年龄相关，故相关，故E/E比值消除了比值消除了LV松弛和年龄影松弛和年龄影响以及前负荷对响以及前负荷对E和和E的相似影响。的相似影响。nE/E反映反映LA驱动压（或驱动压（或LV充盈压）。充盈压）。专家对组织多普勒证据共识专家对组织多普勒证据共识Eur Heart J 2007；28：2539-2550.nE/E15：LV舒张功能不全结论性证据。舒张功能不全结论性证据。nE/E8-15：LV舒张功能不全提示（非结论）舒张功能不全提示（非结论）证据。证据。nE/E8：不作为不作为LV舒张功能不全证据（但舒张功能不全证据（但不是排除不是排除LV舒张功能不全）。舒张功能不全）。LV舒张功能不全证据（三）舒张功能不全证据（三）n确有少数由于确有少数由于LV舒张压无明显升高，主要舒张压无明显升高，主要表现为表现为LV松弛异常病人，松弛异常病人，E/E8，表现在表现在LV等容舒张时间（等容舒张时间（IVRT）延长，延长，E峰下降，峰下降，E/A 0.5，DT时间延长时间延长280ms。LV舒张功能不全证据（四）舒张功能不全证据（四）n联合多普勒二尖瓣舒张期血流联合多普勒二尖瓣舒张期血流A峰时限峰时限（Ad）和心房收缩时肺静脉逆向时限和心房收缩时肺静脉逆向时限（Ard）测定，如测定，如ArdAd30ms，有助有助于诊断于诊断LV舒张功能不全。舒张功能不全。LV舒张功能不全证据（五）舒张功能不全证据（五）nLA容量测定，容量测定，LA容量指数（容量指数（LAVI）从正常从正常人到人到LV舒张功能不全轻、中、重逐渐增大，舒张功能不全轻、中、重逐渐增大，分别为分别为236ml/m2、258ml/m2、318ml/m2和和4812ml/m2，LAVI40ml/m2有助于诊断有助于诊断LV舒张功能不全。舒张功能不全。LV舒张功能不全证据（六）舒张功能不全证据（六）nNT-pro BNP220pg/ml或或BNP200pg/ml有助于诊断有助于诊断LV舒张性心衰。舒张性心衰。nNT-pro BNP120pg/ml或或BNP100pg/ml可排除心衰。可排除心衰。如何诊断如何诊断HFNEF？Eur Heart J 2007；28：2539-2550.HFNEF诊断时诊断时LV舒张功能不全证据舒张功能不全证据剖析（一）剖析（一）1、E/E15只占只占HFNEF病人中少部分，但只要满足病人中少部分，但只要满足此条件即可诊断。此条件即可诊断。2、大部分病人、大部分病人E/E在在8-15之间，为非结论性，必需加之间，为非结论性，必需加上上BNP200pg/ml或超声血流多普勒中任一条。或超声血流多普勒中任一条。反之，反之，BNP200pg/ml也是非结论性，必需加上超也是非结论性，必需加上超声血流多普勒中任一条，或声血流多普勒中任一条，或E/E8。3、E/E8不能排除不能排除HFNEF，超声血流多普勒中任超声血流多普勒中任一条加上一条加上BNP200pg/ml也可诊断。也可诊断。LV舒张功能不全证据剖析（二）舒张功能不全证据剖析（二）nHFNEF诊断时诊断时BNP100-200pg/ml（或或NT-pro BNP120-220pg/ml）为灰色地带，不为灰色地带，不作为作为HFNEF诊断时诊断时LV舒张功能不全证据之舒张功能不全证据之一，但如一，但如LVEF50，可诊断可诊断HFREF。n如如E/E15即可诊断；如即可诊断；如E/E在在8-15，加上，加上超声血流多普勒中任一条应诊断超声血流多普勒中任一条应诊断HFNEF；如如E/E8，满足超声血流多普勒中任满足超声血流多普勒中任一条任要考虑一条任要考虑HFNEF。HFNEF诊断剖析（三）诊断剖析（三）1、BNP100pg/ml或或NT-pro BNP120pg/ml，可排除可排除HFNEF和和HFREF，应考虑非心衰原因，如应考虑非心衰原因，如肺部疾病等。肺部疾病等。2、如心超检查无瓣膜病、无心包疾病，、如心超检查无瓣膜病、无心包疾病，LVEF50、LV不大、不大、E/E8，超声血流多普勒中任超声血流多普勒中任一条都不符合，即使一条都不符合，即使BNP100pg/ml，可排除可排除HFNEF，应考虑其他原因，如冠心病无痛性心肌应考虑其他原因，如冠心病无痛性心肌缺血、肺缺血、肺A高压、肾衰等。高压、肾衰等。小结小结n诊断诊断HFNEF 多普勒二尖瓣血流形态和二尖多普勒二尖瓣血流形态和二尖瓣环组织多普勒显像相结合（瓣环组织多普勒显像相结合（E/E）是必不是必不可少的证据。超声血流多普勒的其他指可少的证据。超声血流多普勒的其他指标也是重要证据。可以说，除了创伤手段标也是重要证据。可以说，除了创伤手段外，若无正确可靠的超声多普勒组织外，若无正确可靠的超声多普勒组织多普勒检查，多普勒检查，HFNEF 的诊断几乎不可能。的诊断几乎不可能。谢谢！