阑尾炎、胰腺炎.ppt

急性阑尾炎 解放军八十八医院妇产科急性阑尾炎v临床表现不典型，早期诊断较困难，炎症证容易扩散。v妊娠期急性阑尾炎一般不主张保守治疗，一旦确诊，立即手术治疗。妊娠期阑尾位置的改变v阑尾的位置在妊娠初期与非妊娠期相似，在右髂前上棘至脐线连线中外1/3处，随妊娠子宫的不断增大，阑尾会逐渐向后上、向外移位。在妊娠3个月末阑尾位于髂嵴下2横指，妊娠5个月末在髂嵴水平，妊娠8个月末在髂嵴上2横指，妊娠足月可达胆囊区。产后10-12日回复到非妊娠位置。妊娠期阑尾炎的特点v早期诊断比较困难v炎症容易扩散早期诊断比较困难v阑尾炎的消化道症状与早孕反应容易混淆。v腹痛症状易与其他妊娠期腹痛疾病相混淆。v多数无转移性右下腹痛的阑尾炎典型症状。v正常妊娠孕妇的血白细胞可有一定程度升高。v体征不典型。炎症容易扩散v血液及淋巴循环旺盛v腹壁与阑尾分开，局部防卫能力减弱v大网膜不能发挥防卫作用v弥漫性腹膜炎v症状及体征不典型，早期诊断困难妊娠期阑尾的特点v妊娠期盆腔器官充血，阑尾也充血，炎症发展很快，容易发生阑尾坏死，穿孔。由于大网膜被增大的子宫推移，难以包裹炎症，一旦穿孔不易使炎症局限，造成弥漫性腹膜炎。若炎症波及子宫浆膜，可诱发子宫收缩，引起流产，早产或子宫强直性收缩，其毒素可能导致胎儿缺氧，甚至死亡，威胁母儿安全。临床表现v妊娠不同时期，急性阑尾炎的临床表现有明显差异。v妊娠早期：与非妊娠基本相同，转移性右下腹痛，恶心、呕吐、发热，右下腹压痛、反跳痛和肌紧张等。妊娠中晚期v临床表现不典型v无明显转移性右下腹痛v压痛点位置偏高v压痛、反跳痛和肌紧张不明显。v妊娠期WBC计数15109/L有助于阑尾炎诊断。鉴别诊断v妊娠早期，患急性阑尾炎，若临床表现典型，诊断常无困难，但需与右侧卵巢囊蒂扭转、黄体破裂及右侧输卵管妊娠相鉴别。妊娠中、晚期v妊娠中期，患急性阑尾炎较多见，妊娠子宫使阑尾明显移位，应与右侧卵巢肿蒂扭转、肾盂积水、右侧急性肾盂肾炎、右侧输尿管结石，急性胆囊炎相鉴别。v还需与先兆临产、胎盘早剥、子宫破裂、子宫肌瘤红色变性等相鉴别。v产褥期急性阑尾炎需与产褥感染相鉴别。治疗v 一旦确诊，应在积极抗感染治疗同时，立即手术治疗。v高度怀疑急性阑尾炎，一时难以确诊者，特别是病情继续进展者，及时果断采取手术治疗。手术治疗v手术要点，妊娠早期取右下腹斜切口（麦氏切口）。妊娠中期以后，应取高于麦氏点的右侧腹直肌旁切口（相当于宫体1/3处），手术时孕妇体位稍向左侧倾斜，使妊娠子宫向左移，便于寻找阑尾。减少在手术时过多的刺激子宫。阑尾切除后，最好不放腹腔引流，以减少对子宫的刺激。手术治疗v腹腔炎症严重而局限，阑尾穿孔，盲肠壁水肿，需放引流。手术v原则上仅处理阑尾炎而不同时行剖宫产术。v除非有产科急诊指征：1.术中暴露阑尾困难；2.阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重，子宫已有感染症状；3.近预期或胎儿基本成熟，已具宫外生存能力。术后处理v需继续妊娠者，应选择对胎儿影响小的广谱抗生素，继续抗感染治疗，选择针对厌氧菌的抗生素。甲硝唑配伍青霉素类、头孢菌素类等配伍使用。v术后34天内给予抑制宫缩药及镇静药等保胎治疗。预后v妊娠期患急性阑尾炎的预后，与妊娠时期和手术时阑尾病变严重程度相关，妊娠早期，阑尾炎症诊断较易，预后良好。越近妊娠晚期，诊断越困难，误诊几率越大，延误治疗导致阑尾穿孔，甚至发生弥漫性腹膜炎，致使孕妇死亡率增高。谢谢急性胰腺炎 解放军八十八医院妇产科v主要表现、首发症状：突然发作的持续性上腹部疼痛。v血淀粉酶或脂肪酶升高。v分类：1、根据病理：急性水肿性胰腺炎、急性出血性胰腺炎、急性坏死性胰腺炎。v 2、轻症胰腺炎和重症胰腺炎。临床表现与诊断v1、临床表现：症状：突然发作的持续性上腹部疼痛常为本病的主要表现和首发症状。持续性、阵发性加剧，可放射至腰背部。部分患者可出现不同程度黄疸，以轻中度黄疸多见。出血坏死性胰腺炎：广泛腹膜炎，继发麻痹性肠梗阻，可有严重腹胀。严重者：脉搏细速、血压下降、四肢厥冷等休克症状。可出现呼吸衰竭与肾衰竭。临床表现与诊断v轻症胰腺炎：腹部轻压痛。v重症胰腺炎：上腹部压痛、反跳痛和腹壁肌紧张，肠蠕动减弱或消失，腹部移动性浊音阳性，Grey-Turner征，Cullen征。辅助检查v1.胰酶测定：淀粉酶或脂肪酶升高，正常值上限3倍，有诊断价值。动态监测血淀粉酶不断升高。8小时开始升高，24小时高峰，35日将至正常。尿淀粉酶变化仅供参考。血清脂肪酶升高持续时间较淀粉酶长，敏感性与特异性优于淀粉酶。B超及CT增强扫描vB超：胰腺体积弥漫性增大，实质结构不均匀。出血坏死时可出现粗大强回声，胰腺周围渗出液集积呈无回声区。vCT增强扫描：胰腺肿大，外形不规则，有明显低密度区，周围有不同程度的液体积聚。v患者具有急性胰腺炎特征性的腹痛，而血清胰酶水平低于正常值上限3倍，需结合影像学检查结果才可确诊急性胰腺炎。鉴别诊断v临产：体征不典型，炎症刺激子宫，可引起宫缩，从而掩盖腹痛，易被误诊为临产。v胎盘早剥：腹膜炎时，腹肌紧张，板状腹、压痛，甚至出现休克。v其他：与消化性溃疡、胆囊炎、阑尾炎、胃肠炎、肠梗阻等疾病相鉴别。处理v妊娠期急性胰腺炎来势凶猛，病情进展迅速，预后极差，是妊娠期母婴死亡率较高的疾病之一。早期确诊重症胰腺炎是减低母儿死亡率的关键。v1.非手术治疗非手术治疗v（1）禁食水、胃肠减压。v（2）补液、营养支持和防休克。v（3）解痉止痛。v（4）抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂：药物虽能通过胎盘，但病情危重时仍须权衡利弊使用。v（5）抗生素。v2.手术治疗：手术治疗：保守治疗无效，病情不见好转，B超或CT提示胰腺周围浸润范围扩大者。v3.产科处理产科处理v（1）积极保胎并 密切监护胎儿宫内情况。v（2）多数可自然分娩，产程中监测病情变化，重症胰腺炎病情较重，估计胎儿已存活时，腹腔穿刺有血性腹腔积液合并高脂血症者，可适当放宽剖宫产指征。