临床药师培训基地的师资管理和教学方法ppt课件.ppt
临床药师培训基地临床药师培训基地 -师资管理和教学方法师资管理和教学方法张波张波 北京协和医院药剂科北京协和医院药剂科为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能医学教育目的和存在的问题医学教育目的和存在的问题教育目的教育目的能够运用所有掌握能够运用所有掌握的知识和技能来解决的知识和技能来解决病人实际问题病人实际问题-具备具备知识和技能知识和技能-能够能够运用运用知识和技能知识和技能存在问题存在问题擅长知识和技能的擅长知识和技能的教学教学不擅长如何在正确不擅长如何在正确的时候利用知识和技的时候利用知识和技能能 为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能I hear and I forget.我听到了，我忘记了我听到了，我忘记了 I see and I remember.我看到的，我记住了我看到的，我记住了I do and I understand.我做的，我明白了我做的，我明白了 -孔子孔子(BC551-BC497)4如何掌握知识和技能如何掌握知识和技能艾宾浩斯记忆曲线艾宾浩斯记忆曲线(1850-1909)20分钟，记住分钟，记住58%1小时，小时，记住记住44%9小时，小时，记住记住36%1天，天，记住记住33%2天，天，记住记住 28%6天，天，记住记住 25%31天，天，记住记住21%为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能课程整合是提高运用知识和技能的重要方法课程整合是提高运用知识和技能的重要方法课程整合课程整合 -目的（教学目标）目的（教学目标）-内容内容 -教学方法（讲座、以问题为导向的教学教学方法（讲座、以问题为导向的教学PBL、病例分析）、病例分析）-评估评估整合方式整合方式 -按课程整合：病生、解剖、流行病学、药物治疗学按课程整合：病生、解剖、流行病学、药物治疗学 -按系统整合：心血管、呼吸、肾脏按系统整合：心血管、呼吸、肾脏 5课程整合课程整合(Curriculum Integration)为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能临床药师培训中主要问题临床药师培训中主要问题学员方面学员方面 -认识方面：培训目的、主动性认识方面：培训目的、主动性 -学习方法：未建立自主学习的能力学习方法：未建立自主学习的能力 带教师资带教师资 -专业水平：未接受系统教育专业水平：未接受系统教育 -教学能力：教学是一门学问教学能力：教学是一门学问为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能传统教学法（传统教学法（Lecture-based learning，LBL）-讲座的形式讲座的形式 -老师为主体，学生被动接受老师为主体，学生被动接受 -学科界限分明，缺乏有机联系，缺乏横向思维学科界限分明，缺乏有机联系，缺乏横向思维 案例教学法案例教学法(Case-based learning，CBL)-老师为导向老师为导向以问题为导向的教学法以问题为导向的教学法(Problem-based learning，PBL)-将基本知识和临床问题整合在一起将基本知识和临床问题整合在一起 -学生为导向学生为导向 -学生主动学习学生主动学习 6教学教学方法方法为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能起源：起源：1969年，加拿大年，加拿大McMaster University医学院医学院 1986年引入我国，用于医学生的教育年引入我国，用于医学生的教育 目前已成为国际较流行的一种教学方式目前已成为国际较流行的一种教学方式PBL定义定义 -以学生为中心以学生为中心 -以小组的形式学习，通常以小组的形式学习，通常610名学生名学生 -老师发挥引导作用，而不是教学老师发挥引导作用，而不是教学 -问题是知识和技能的载体，激励学生自主学习问题是知识和技能的载体，激励学生自主学习 -通过自学（通过自学（Self-Directed Learning），获取新知识和新技能），获取新知识和新技能PBL是一种主动学习的形式，促使终身自我学习（是一种主动学习的形式，促使终身自我学习（lifelonglearning）问题为导向的教学法问题为导向的教学法(Problem-based learning，PBL)Barrows,HowardS.Problem-basedlearninginmedicineandbeyond:Abriefoverview.New Directions for Teaching and Learning1996(68):3为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能问题为导向的教学法问题为导向的教学法(Problem-based learning，PBL)PBL目的目的-运用现有知识或获取新知识，解决实际问运用现有知识或获取新知识，解决实际问题能力题能力 pDevelop flexible knowledge-灵活的知识灵活的知识pEffective problem solving skills-有效的解决问题能力有效的解决问题能力pSelf-directed learning-自主学习自主学习pEffective collaboration skills-有效的协作技能有效的协作技能pIntrinsic motivation-内在动力内在动力Hmelo-Silver,CindyE.Problem-BasedLearning:WhatandHowDoStudentsLearn?.Educational Psychology Review16(3):235为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能PBL教学思路的设计教学思路的设计教师课前提出问题教师课前提出问题学生查找资料学生查找资料教师总结教师总结分组讨论分组讨论9为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能问题为导向的教学法问题为导向的教学法(Problem-based learning，PBL)学生在学生在PBL中作用中作用-是主体，通常是主体，通常6-10名名1.分析问题分析问题2.列出小组关于问题已掌握的知识列出小组关于问题已掌握的知识3.用自己语言写下问题用自己语言写下问题4.列出问题所有可能的解决方法列出问题所有可能的解决方法5.列出拟采取的行动列出拟采取的行动6.列出小组解决问题需要掌握的知识列出小组解决问题需要掌握的知识7.写出解决问题的解决方案、支持证据写出解决问题的解决方案、支持证据8.对结论进行汇报和答辩对结论进行汇报和答辩9.反馈反馈-对个人和小组表现进行总结和评价对个人和小组表现进行总结和评价PBLNorthernILLinosisUniversity，FaultyDevelopmentandInstructionalDesighCenter10为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能问题为导向的教学法问题为导向的教学法(Problem-based learning，PBL)教师教师(Tutor)在在PBL中作用中作用-通过支持和引导方法实施和监测通过支持和引导方法实施和监测学习过程学习过程1.确定合适的问题确定合适的问题 -课程相关课程相关 -能帮助学生获得新知识和技能能帮助学生获得新知识和技能 -问题应简要，开放式问题应简要，开放式2.组成小组组成小组 -不同水平不同水平 -鼓励学生鼓励学生3.引导和支持，加深学生对新知识和技能的理解引导和支持，加深学生对新知识和技能的理解PBLNorthernILLinosisUniversity，FaultyDevelopmentandInstructionalDesighCenter11为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能药学教育和医院教育具有相似性药学教育和医院教育具有相似性 PBL，SP1年临床药师培训目的年临床药师培训目的p通过通过1 1年培训，掌握临床药师工作方法和临床思维年培训，掌握临床药师工作方法和临床思维 -基本理论基本理论 -基本知识基本知识 -基本技能基本技能 p自主学习的能力自主学习的能力 问题设计问题设计 -临床中出现的、真实问题临床中出现的、真实问题PBL与临床药师培训与临床药师培训12为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能以问题为导向的教学以问题为导向的教学(Problem-Based Learning，PBL)-为什么需要临床药学？为什么需要临床药学？-临床药师的定位？临床药师的定位？-临床药师的作用？临床药师的作用？-临床药师的基本技能？临床药师的基本技能？如何正确的使用抗菌药物？如何正确的使用抗菌药物？-师资要求师资要求 PBL与临床药师培训与临床药师培训13为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能ACCP对临床药学的定义对临床药学的定义 Clinical pharmacy is a health science displine in which pharmacists provide patient care that optimizes medication therapy and promotes health,wellness and disease prevention 临床药学是药师通过为患者提供服务，使药物治疗临床药学是药师通过为患者提供服务，使药物治疗更加合理，从而改善患者健康和预防疾病的一门学科更加合理，从而改善患者健康和预防疾病的一门学科目的：药物治疗合理，改善患者健康和预防疾病目的：药物治疗合理，改善患者健康和预防疾病临床药学临床药学The Definition of Clinical Pharmacy.ACCP.Pharmacotherapy 2008;28(6):81681714为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能为什么需要临床药学为什么需要临床药学医疗需求医疗需求-提高药物治疗效果，缩短住院日，减少药物治疗差错和事故生命治疗需求生命治疗需求-药物治疗和生命治疗的平衡经济需求经济需求-降低病人经济支出医改和保险医改和保险-节约卫生资源医疗保险需求医疗保险需求-减轻国家经济负担其他其他-学科发展15为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能定位定位Withinthesystemofhealthcare,clinicalpharmacistsareexpertsinthetherapeuticuseofmedications责任责任确保获得药物治疗目标确保获得药物治疗目标资格资格Pharm.D.Post-graduatetraining(PGY-1,PGY-2).临床药师临床药师(The Clinical Pharmacist)The Definition of Clinical Pharmacy.ACCP.Pharmacotherapy 2008;28(6):81681716为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能工作特点工作特点 对病人进行直接观察，评价患者对药物治疗的反应对病人进行直接观察，评价患者对药物治疗的反应（“临床临床”的含义）的含义）工作模式工作模式 独立工作独立工作(Independently)协作模式协作模式(Collaboration with other health care professionals)临床药师临床药师(The Clinical Pharmacist)The Definition of Clinical Pharmacy.ACCP.Pharmacotherapy 2008;28(6):81681717为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能临床药师在医疗系统中的作用临床药师在医疗系统中的作用The Roles of Clinical pharmacist知识结构知识结构 独特的药学知识和技巧，成为药物治疗的专家独特的药学知识和技巧，成为药物治疗的专家主观主观 具备确保和促进药物治疗合理的积极性具备确保和促进药物治疗合理的积极性客观客观 提供客观的、循证的药物治疗信息和建议提供客观的、循证的药物治疗信息和建议 日常工作是为患者和医务人员提供药物治疗评估和建议日常工作是为患者和医务人员提供药物治疗评估和建议The Definition of Clinical Pharmacy.ACCP.Pharmacotherapy 2008;28(6):81681718为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能临床药师的作用临床药师的作用发现潜在的或实际发生的用药问题发现潜在的或实际发生的用药问题解决实际发生的用药问题解决实际发生的用药问题防止潜在的用药问题防止潜在的用药问题 Interrelationshipsamongmortalityrates,drugcost,totalcostsofcareandlengthofstayinUShospital:SummaryandrecommedationforclinicalpharmacyservicesandstaffingPharmacotherapy2001;21:129-41研究表明，临床药师可以研究表明，临床药师可以1.1.缩短平均住院日缩短平均住院日2.2.降低死亡率降低死亡率3.3.减少患者医疗费用减少患者医疗费用4.4.提供患者医疗质量提供患者医疗质量5.5.减少药品不良反应减少药品不良反应6.6.减少药品差错、事故减少药品差错、事故19为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能制约我国临床药学发展的因素制约我国临床药学发展的因素因素众多：教育、人才、医院认可等，但主要是因素众多：教育、人才、医院认可等，但主要是在目前我国医院运行机制仍是项目收费、自负盈亏的情况下，在目前我国医院运行机制仍是项目收费、自负盈亏的情况下，临床药学的学术价值仅通过社会的、伦理的、道德的、医疗临床药学的学术价值仅通过社会的、伦理的、道德的、医疗的价值来实现。这样学科的发展是没有动力。的价值来实现。这样学科的发展是没有动力。只有当我国医院运行机制采取病种收费或预付费的方式的时只有当我国医院运行机制采取病种收费或预付费的方式的时候，临床药学的经济价值才能显现出来、只有这个时候学科候，临床药学的经济价值才能显现出来、只有这个时候学科的发展才有了真正的动力的发展才有了真正的动力吕迁洲 复旦大学附属中山医院 临床药学和临床药师作用 http:/ College of Clincal Pharmacy Pharmacotherapy 200821为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能药师应具备的知识和技能药师应具备的知识和技能良好的沟通和协助技能良好的沟通和协助技能 必要性和合作关系必要性和合作关系 专业的药学知识专业的药学知识 患者患者-微生物微生物-药物药物恰当的切入点恰当的切入点疗效方面：药物在治疗中的地位疗效方面：药物在治疗中的地位安全方面：药物不良反应安全方面：药物不良反应/药物相互作用药物相互作用22为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能p基本理论、基本知识和基本技能相关基本理论、基本知识和基本技能相关-药物不良反应：判断标准、监测参数、处置原则药物不良反应：判断标准、监测参数、处置原则-药物咨询：步骤、依据药物咨询：步骤、依据-药物相互作用：起效时间、严重程度、机理、临床处置药物相互作用：起效时间、严重程度、机理、临床处置 p专业相关专业相关 问题：问题：如何正确的使用抗菌药物？如何正确的使用抗菌药物？药师应关注的常见问题药师应关注的常见问题23为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能如何正确的使用抗菌药物如何正确的使用抗菌药物？学员的责任学员的责任-自主学习、分工、讨论自主学习、分工、讨论1.什么是抗菌药物？什么是抗菌药物？2.抗菌药物合理使用原则？抗菌药物合理使用原则？3.不合理使用的表现？不合理使用的表现？4.微生物学微生物学-常见致病菌有哪些？常见致病菌有哪些？5.患者患者-宿主免疫系统如何？宿主免疫系统如何？6.药物药物-PK/PD？带教老师的责任带教老师的责任-建议、引导建议、引导24为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能什么是最佳的抗菌药物治疗方案？什么是最佳的抗菌药物治疗方案？治疗效果最佳治疗效果最佳不良反应最小不良反应最小耐药性最小耐药性最小p恰当的初始治疗恰当的初始治疗p合适的抗菌药物种类合适的抗菌药物种类-PD -机体机体 -微生物微生物 -抗菌药物抗菌药物p正确的给药方案正确的给药方案-PK -剂量剂量 -给药频率给药频率 -疗程疗程 -输注时间输注时间 -特殊人群特殊人群OwensRC,AmbrosePG.DiagnMicrobiolInfectDis.2007;57(suppl3):S77-S83.为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能p陷阱陷阱1-CHOOSING ANTIBIOTIC THERAPY BASED SOLELY ON SPECTRUM-仅仅根据抗菌根据抗菌谱选择药谱选择药物物p陷阱陷阱2-PROLONGED USE OF IV ANTIBIOTICS IN HOSPITALIZED PATIENTS-长时间使用注射用抗菌药物长时间使用注射用抗菌药物p陷阱陷阱3-USE OF COMBINATION THERAPY TO PREVENT ANTIBIOTIC RESISTANCE-联联合用合用药组织药组织耐耐药药菌的菌的产产生生p陷阱陷阱4-OVERRELIANCE ON MICROBIOLOGY SUSCEPTIBILITY TESTING-过过分依分依赖药赖药敏敏报报告告p陷阱陷阱5-USE OF ANTIBIOTICS FOR PERSISTENT FEVERS-持持续续发热发热就使用抗菌就使用抗菌药药物物p陷阱陷阱6-INADEQUATE SURGICAL THERAPY-外科治外科治疗疗不充分不充分抗生素陷阱AntibioticPitfallshttp:/ -合并疾病（营养不良、糖尿病、肝肾疾病、免疫疾病）合并疾病（营养不良、糖尿病、肝肾疾病、免疫疾病）-内科内科/外科干预（药物、近期手术、插管）外科干预（药物、近期手术、插管）-特殊人群特殊人群药物在体内处置改变药物在体内处置改变 -CRRT为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能抗感染治疗三角抗感染治疗三角-病原体病原体病原体病原体抗菌药抗菌药Suppl)S525-30细菌、真菌、结核、病毒细菌、真菌、结核、病毒感染部位感染部位细菌耐药性增加细菌耐药性增加-ESKAPE -肠球菌肠球菌Enterococcus faecium -金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌MRSA -克雷伯菌克雷伯菌Klebsiella species -不动杆菌不动杆菌Acinetobacter baumannii -假单胞菌假单胞菌Pseudomonas aeruginosa -肠杆菌肠杆菌Enterobacter species 为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能 临床常见细菌的分类临床常见细菌的分类p革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌G+-葡萄球菌：金葡菌，表皮葡萄球菌 -链球菌：肺炎链球菌，草绿色链球菌，化脓性链球菌，粪链球菌-肠球菌：粪肠球菌，屎场球菌-杆菌：棒状杆菌，李斯特p革兰氏阴性革兰氏阴性G-球菌：奈瑟菌(脑膜炎奈瑟菌,淋病奈瑟菌)-杆菌：肠杆菌（大肠杆菌，克雷伯菌，沙门氏菌，志贺菌）、铜绿假 单胞菌、不动杆菌、流感嗜血杆菌菌p厌氧菌厌氧菌-放线菌-脆弱拟杆菌-艰难梭菌-消化链球菌p非典型致病菌非典型致病菌-衣原体：肺炎衣原体、沙眼衣原体-支原体：肺炎支原体-军团菌：30为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能感染部位与病原体的关系感染部位与病原体的关系感染部位感染部位喉炎鼻窦炎肺炎心内膜炎肠胃炎可能病原体可能病原体呼吸道病毒肺炎链球菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌克雷伯菌流感嗜血杆菌草绿色链球菌肺炎链球菌沙门氏菌,志贺菌金黄色葡萄球菌ABX guideline-Diagnosis and Treatment of ID 2nd 感染部位感染部位脑膜炎腹膜炎尿路感染盆腔炎可能病原体可能病原体肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌G-流感嗜血杆菌大肠杆菌肠球菌厌氧菌变形杆菌G-大肠杆菌、克雷伯变形杆菌、假单胞淋病奈瑟菌沙眼衣原体 厌氧菌为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能抗感染治疗三角抗感染治疗三角-抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物NicolauDPAmJManCare1998:4(10Suppl)S525-30需考虑药物的药动学和药效学需考虑药物的药动学和药效学(PK/PD)问题问题p抗菌谱：窄谱抗菌谱：窄谱or广谱？广谱？p抑菌剂抑菌剂or杀菌剂？杀菌剂？p单药单药or联合用药？联合用药？p感染部位的穿透力？感染部位的穿透力？-脑膜炎、胆道感染、肺炎脑膜炎、胆道感染、肺炎p给药剂量、途径和疗程给药剂量、途径和疗程p药物不良反应药物不良反应 -肝肾毒性、过敏、出血肝肾毒性、过敏、出血为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能 抗菌谱抗菌谱-窄谱窄谱vsvs广谱广谱窄谱抗菌药物窄谱抗菌药物-青霉素青霉素G+G+-红霉素红霉素G+G+-克林霉素克林霉素G+G+-夫西地酸夫西地酸G+G+-氨基糖苷类氨基糖苷类G-G-p对正常菌群影响小对正常菌群影响小p二重感染风险小二重感染风险小p医院耐药性风险小医院耐药性风险小广谱抗菌药物（广谱抗菌药物（G G+and Gand G-）-氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林-头孢类头孢类-多西环素、米诺环素多西环素、米诺环素-氟喹诺酮氟喹诺酮p中性粒细胞减少症初始治疗中性粒细胞减少症初始治疗p严重感染严重感染p混合感染混合感染p细菌培养和药敏结果未知细菌培养和药敏结果未知为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能作用机理作用机理-抑菌抑菌vsvs杀菌杀菌抑菌作用抑菌作用-大环内酯类-利奈唑胺-氯霉素-克林霉素-四环素-利福霉素-磺胺类杀菌作用杀菌作用-青霉素-头孢类-碳青霉烯-氨基糖苷-氟喹诺酮-万古霉素-甲硝唑34为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能 单药治疗单药治疗vs vs 联合用药联合用药下列情况下联合用药可能是合适的下列情况下联合用药可能是合适的p严重感染严重感染p混合感染混合感染p耐药菌的协同作用耐药菌的协同作用 p预防耐药菌的产生预防耐药菌的产生-结核：异烟肼结核：异烟肼+利福平利福平+乙胺丁醇乙胺丁醇+吡嗪酰胺吡嗪酰胺-隐球菌脑膜炎：两性霉素隐球菌脑膜炎：两性霉素+5FC+5FC-假单胞菌：抗假单孢活性青霉素假单胞菌：抗假单孢活性青霉素+氨基糖苷类氨基糖苷类 35为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能口服给药口服给药 or 静脉给药静脉给药常用抗生素的生物利用度常用抗生素的生物利用度喹诺酮类喹诺酮类诺氟沙星诺氟沙星30-40%环丙沙星环丙沙星60-80%左氧氟沙星左氧氟沙星99%莫西沙星莫西沙星90%内酰胺类内酰胺类阿莫西林阿莫西林89%头孢呋辛酯头孢呋辛酯3752%头孢地尼头孢地尼21%头孢妥仑匹酯头孢妥仑匹酯16%头孢拉啶头孢拉啶90%头孢丙烯头孢丙烯9095%头孢克洛头孢克洛90%大环内酯类大环内酯类克拉霉素克拉霉素50%阿奇霉素阿奇霉素3738%四环素类四环素类多西环素多西环素90%美满霉素美满霉素90%其他其他甲硝唑甲硝唑100%异烟肼异烟肼90%伏立康唑伏立康唑96%氟康唑氟康唑90%利奈唑胺利奈唑胺100%Switch IV to PO as soon as possible!36为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能临床意义临床意义-序贯治疗序贯治疗 建议和证据等级建议和证据等级p若病人满足一定的条件，选择生物利用度好的口服抗菌药物代替静脉给若病人满足一定的条件，选择生物利用度好的口服抗菌药物代替静脉给药，可减少住院天数和医疗费用药，可减少住院天数和医疗费用(A-)Dellit TH et al.Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship.Clin Infect Dis.2007 Jan 15;44(2):159-77为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能临床意义临床意义-序贯治疗序贯治疗pIV to PO 标准标准 p缺点缺点(Disadvantage)-治疗失败的风险：患者口服药物的顺应性治疗失败的风险：患者口服药物的顺应性 -耐药性增加：不恰当的抗菌药物使用风险耐药性增加：不恰当的抗菌药物使用风险 -症状或体征好转症状或体征好转/缓解体温缓解体温 恢复正常（粒缺发热除外）恢复正常（粒缺发热除外）-口服生物利用度高口服生物利用度高 -胃肠道功能完整胃肠道功能完整 Dellit TH et al.Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship.Clin Infect Dis.2007 Jan 15;44(2):159-77为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能分布分布细胞内液细胞内液男男40%，女，女35%p体液的含量、分布和组成体液的含量、分布和组成 -水是人体主要成分：水是人体主要成分：脂肪含水量脂肪含水量1030%，骨骼肌含水量，骨骼肌含水量7580%-细胞内液绝大部分存在于骨骼肌细胞内液绝大部分存在于骨骼肌 -组织间液能够迅速与细胞内液或血浆进行交换并取得平衡组织间液能够迅速与细胞内液或血浆进行交换并取得平衡组组织织间间液液15%血血 浆浆 5%为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能药物是否能够到达感染部位？药物是否能够到达感染部位？p药动学参数药动学参数 -表观分布容积表观分布容积:决定药物分布在细胞外液、细胞内液或组织中决定药物分布在细胞外液、细胞内液或组织中 70kg：血液：血液：5-6L 细胞外液：细胞外液：14L 细胞内液：细胞内液：28L -蛋白结合率蛋白结合率：只有游离药物发挥药理作用：只有游离药物发挥药理作用p感染部位感染部位 -脑膜炎：脑膜炎：-肺炎：肺炎：-骨髓炎：骨髓炎：-抗生素相关腹泻：抗生素相关腹泻：-肾盂肾炎：肾盂肾炎：血液血液组织分布组织分布（感染部位？（感染部位？)p生理屏障生理屏障 -血脑屏障血脑屏障 -玻璃体玻璃体 -前列腺前列腺 -乳汁乳汁为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能血脑屏障穿透能力血脑屏障穿透能力p非常好非常好(Very Good)-无论是否有炎症，脑脊液穿透力非常好无论是否有炎症，脑脊液穿透力非常好-甲硝唑（100%）-异烟肼(90-100%)-利奈唑胺(70%)-氯霉素（50%）-SMZp好好(good)-有炎症时，脑脊液穿透力好有炎症时，脑脊液穿透力好-青霉素类、头孢菌素类(ceftazidime23-37%)、碳青霉烯类（meropenem10-40%）、-氟喹诺酮类：左氧氟沙星(2342%)、莫西沙星（82%）-利福平(20%)p一般或差一般或差(Fair to Poor)-即使有炎症时，脑脊液穿透力差即使有炎症时，脑脊液穿透力差-氨基糖苷类(gentamycin,amikacin)、-万古霉素(22%)-大环内酯类(azithromycin,clarithromycin)-克林霉素Applied Therapeutics 9th，2009为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能张波，黄晓明，范洪伟张波，黄晓明，范洪伟 1例重症脑脊液分流器感染患者的药学监护例重症脑脊液分流器感染患者的药学监护 中国医院药学杂志，中国医院药学杂志，2010AUC serum=45.4 AUC csf =27.9Penetration Index=61.4%莫西沙星在脑脊液中的分布莫西沙星在脑脊液中的分布为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能脑室内给药或鞘内注射脑室内给药或鞘内注射Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis.Clinical Infectious Diseases 2004;39:126784 2004p给药时机给药时机 -静脉用药静脉用药48-72h无应答无应答 -临床情况恶化临床情况恶化p给药方案：给药方案：-首次剂量首次剂量 -追加剂量：根据抑制指数计算追加剂量：根据抑制指数计算 p抑制指数（抑制指数（Inhibitory quotient）-定义：定义：Ccsf谷浓度谷浓度/MIC的比值的比值 -目标：目标：10-20为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能p定义定义(Apparent Volume of Distribution,Vd)-药物在体内转运间平衡时，溶解药物的药物在体内转运间平衡时，溶解药物的“体液体液”总量，描述总量，描述 药物分布程度的参数药物分布程度的参数 平衡时药物在体内的量平衡时药物在体内的量(X)血浆中药物的浓度血浆中药物的浓度(C)p临床意义临床意义 -负荷剂量负荷剂量要考虑表观分布容积要考虑表观分布容积(Vd)Loading Dose=CgoalVdp影响因素影响因素 脓毒症、休克、烧伤、胰腺炎等脓毒症、休克、烧伤、胰腺炎等 表观分布容积表观分布容积Vd=（L或或L/kg）The effect of pathophysiology on pharmacokinetics in the critically ill patient Concepts appraised by the example of antimicrobial agents，Advanced Drug Delivery Reviews，2004为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能水溶性药物和脂溶性药物水溶性药物和脂溶性药物水溶性药物水溶性药物-细胞外液细胞外液p内酰胺类内酰胺类-Piperacillin 1016L-Cefepime 1420L-Meropenem 1220Lp氨基糖苷类氨基糖苷类-Amikacin 0.25 0.34 L/kg-Gentamicin 0.29 0.37 L/kg p糖肽类糖肽类-Vancomycin 0.2 1.25 L/kg -Teicoplanin 1.13 L/kg -Linezolid 4050 L脂溶性药物脂溶性药物-细胞内液或组织细胞内液或组织p氟喹诺酮类氟喹诺酮类 -Ciprofloxacin 2.12.7 L/kg -Levofloxacin 89112 L -Moxifloxacin 1.7 2.7 L/kg p大环内酯类大环内酯类 -Azithromycin 2331.1 L/kg -Clarithromycin 243 266 Lp替加环素替加环素 7 9 L/kgp克林霉素克林霉素p甲硝唑甲硝唑 The effect of pathophysiology on pharmacokinetics in the critically ill patient Concepts appraised by the example of antimicrobial agents，Advanced Drug Delivery Reviews，2004为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能分布容积与负荷剂量相关分布容积与负荷剂量相关The effect of pathophysiology on pharmacokinetics in the critically ill patient Concepts appraised by the example of antimicrobial agents，Advanced Drug Delivery Reviews，2004为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能p酸性药物通常与白蛋白结合；碱性药物与酸性药物通常与白蛋白结合；碱性药物与1 1-酸糖蛋白以及酸糖蛋白以及脂蛋白结合脂蛋白结合p只有游离的药物只有游离的药物分布分布、清除清除和和发挥发挥药理作用药理作用p临床中需要注意的临床中需要注意的3种情况种情况 -高蛋白结合率高蛋白结合率(8595%)的药物的药物 例如：例如：99%98%，游离药物浓度增加，游离药物浓度增加2 2倍倍 5%4%，游离药物浓度变化不大游离药物浓度变化不大 -高清除率，特别是肾小球滤过的药物高清除
