烫伤不良事件原因分析报告.docx

烫伤不良事件原因分析报告不良事件根本原因分析报告 一、事件类别：烧烫伤事件二、患者基本信息：姓名：*；性别：女；年龄：33岁; 住院日期：2021年*月*号*:*；中医诊断：怀子；西医诊断: 1.宫内孕37+3周2.妊娠期糖尿病3.胚胎移植术后4.双胎妊娠 5.孕1产0 6.头位7.珍贵儿既往史：无；2020年*月*日于*医 院移植冻胚2枚，于2021年*月*日行双胎子宫下段剖宫产术。 三、事件发生时的经过：2021年3月*日*:*收到产妇医嘱： 中医护理操作：腹部中药塌渍/一日两次，治疗地点：病区病 房内，于上午10:00给予产妇腹部中药塌渍治疗一次，体位： 仰卧位，持续时间：30分钟。下午15:00给予产妇第二次腹部 中药塌渍治疗，体位：仰卧位，持续时间：30分钟，治疗结 束后产妇腹部皮肤未见异常，2021年*月*日*:*巡视病房，发 现产妇肚脐上1cm处突出一 透明水泡，周围皮 肤完整，颜色正常，产妇自诉“水泡周围皮肤轻微瘙痒，无疼 痛及灼烧感”，立即告知护士长及管床医生，嘱水泡暂不处理, 待其自行吸收。四、事件造成的结果：产妇肚脐上1cm处突 出一 透明水泡，周围皮肤完整，颜色正常，无疼 痛和灼烧感。五、事件发生干预后的结果：腹部形成的水泡未采取干预 措施，最终水泡自行吸收。六、根本原因分析：从人、机、法、 环、料五方面着手进行详细分析(可选用鱼骨图或思维导图形 式进行根因分析)1.人：(1)医护人员因素：学历情况、临床经验、工作态度、 交流沟通能力、业务能力(操作流程、健康宣教、巡视病房情 况)、工作流程等；(2)患者因素：文化程度、病情状况、沟通能力、家庭 情况、经济能力、配合程度、对疾病的认知能力等；(3)家属/陪护因素：文化程度、沟通能力、主动照护意 识、责任心、配合程度等；(4)人力资源配备、科室培训情况、奖励制度等；(5)操作技术的熟练程度、操作流程是否规范；(6)其他。2.机：(1)设备的性能良好程度；(2)设备的配套、辅助用具是否精准、齐全；(3)设备是否按照相关规范、标准进行摆放；设备的操作符合规范程度，操作设备的人员资质符合 要求；(5)其他。3.法：(1)科室是否有相应的规范的工作制度及流程；(2)现有制度、流程是否适用；有无失控环节；(3)是否按照工作制度流程执行；(4)有无检查、记录及评价；(5)健康宣教落实情况；(6)其他。4.环:(1)环境是否安全？消防通道、开水间、卫生间、微波 炉等设施是否存在安全隐患；(2)噪音、湿温度、光线、地面等问题是否考虑；(3)空气、物表等的消毒隔离是否规范，符合要求；(4)床单元物品配置是否齐全(床档、呼叫器、隔帘 等)；(5)特殊时段(交接班时段、抢救患者时段等)病区情况;(6)其他。5.料：(1)物品选取是否合适；(2)是否在有效期内；(3)是否按照规范要求使用；(4)其他。七、整改措施(从以下6个方面入手详细剖析，制定改进 措施)1 .护理人员应提高安全防范意识，对患者进行全面的护理 安全评估。2 .责任护士正确评估患者病情，对于感觉减退的患者重点 进行热疗知识宣教。3.加强护理人员专科知识的培训，严格考 核护理人员中医护理操作技能。4.提高护士病情观察的效果和 准确性，提高对热疗不良反应的处理能力。5.进行护理人员沟 通技巧的学习，提高患者家属的信任和依从性。6 .督促护理人员严格按照护理级别巡视病房，加大检查力 度。7 .按照要求评估治疗效果，严格交接班。八、标准的工作流程图附表：妇产科二区科室不良事件原因分析报告事件类别：烧烫伤事件姓名：*性别：女年龄：33入院时间：2021.既往史：2020年*月*日西医诊断：1.宫内孕37+3周2.妊发生时间：2021.于*医院移植冻胚2枚；2021年*月*日*:*行双胎子宫下段剖宫产术娠期糖尿病3.胚胎移植术后4.中医诊断：怀子双胎妊娠5.孕1产0 6.头位7.珍贵儿三、事件发生的经过：2021年*月*日09:20收到产妇医嘱: 中医护理操作：腹部中药塌渍/一日两次，治疗地点：病区病房内，于上午10:00给予产妇腹部中药塌渍治疗一次，体位：仰卧位，持续时间：30分钟。下午15:00给予产妇第二次腹部中药塌渍治疗，体位：仰卧位，持续时间：30分钟，治疗结束后产妇腹部皮肤未见异常，2021年*月*日09:00巡 视病房，发现产妇肚脐上1cm处突出一 透明水泡，周围皮 肤完整，颜色正常，产妇自诉“水泡周围皮肤轻微瘙痒，无疼痛及灼烧感”，立 即告知护士长及管床医生，嘱水泡暂不处理，待其自行吸收。四、事件造成结果：腹部形成的水泡未采取干预措施，最 终水泡自行吸收。五、事件发生干预后的结果：腹部形成的水泡未采取干预 措施，最终水泡自行吸收。六、根本原因分析七、整改措施：1.护理人员应提高安全防范意识，对患者 进行全面的护理安全评估。2 .责任护士正确评估患者病情，对于感觉减退的患者重点进行热疗知识宣教。3 .加强护理人员专科知识的培训，严格考核护理人员中医 护理操作技能。4 .提高护士病情观察的效果和准确性，提高对热疗不良反 应的处理能力。5 .进行护理人员沟通技巧的学习，提高患者家属的信任和 依从性。6 .督促护理人员严格按照护理级别巡视病房，加大检查力 度。7 .按照要求评估治疗效果，严格交接班。