妇产科乳腺癌患者的护理常规.docx

妇产科乳腺癌患者的护理常规乳腺癌为我国女性常见的恶性肿瘤，近年来发病有上升 的趋势，已成目前女性发病率最高的恶性肿瘤。乳腺癌多发 生于4060岁妇女，尤以更年期为多见。一、疾病概要1 .病因乳腺癌的发病受多种因素的影响，其中雌激素与乳腺癌 的发生密切相关。较易发生乳腺癌的高危群体有以下几类: 乳腺癌家族史；内分泌紊乱；月经初潮早于12岁、 绝经期迟于52岁；40岁以上未孕或初次生育足月产迟于 35岁、未哺乳者；部分乳腺良性疾病、有卵巢或子宫原位 癌病史者；高脂饮食；环境因素及不良的生活方式等。2 .病理类型腺癌多起源于输乳管及腺泡组织的上皮细胞。国内采用 以下病理分型。（1）非浸润性癌：包括导管内癌（癌细胞未突破导管 壁基膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢输乳管或腺泡基 膜）及乳头湿疹样乳腺癌。此型属早期，预后较好。（2）早期浸润性癌：包括早期浸润性导管癌（癌细胞 突破管壁基膜，开始向间质内浸润）、早期浸润性小叶癌（癌 细胞突破末梢输乳管或腺泡基膜，开始向间质内浸润，但仍 局限于小叶内）。此型仍属早期，预后较好。（3）浸润性特殊癌：包括乳头状癌、髓样癌（伴大量 淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、黏 液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型分化一般较高, 预后较好。（4）浸润性非特殊癌包括浸润性腺小叶癌、浸润性导 管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺 癌等。此型一般分化低，预后较上述类型差，是乳腺癌中最 常见的类型，占80%。（5）其他罕见癌。3 ,转移途径（1）直接浸润：癌细胞可浸润皮肤、胸肌群和胸筋膜。（2）淋巴转移：沿乳腺淋巴液的四条输出途径转移。 乳腺外侧乳腺癌，易向腋窝淋巴结转移；乳腺内侧者易 向胸骨旁淋巴结转移；癌细胞可通过交通淋巴网，转移到 对侧乳腺；乳腺深部淋巴网与腹直肌鞘、肝镰状韧带的淋 巴管相连通，癌可由此转移至肝。（3）血行转移：癌细胞侵入血液循环，可转移到肺、 骨骼、肝。血行转移多见于晚期乳腺癌，也可见于早期的乳 腺癌患者。4.治疗原则以手术治疗为主，辅以化疗、放射、激素、免疫等治疗 措施。（1）手术治疗：乳腺癌的手术方式有乳腺癌根治术、 乳腺癌扩大根治术、乳腺改良根治术、全乳腺切除术、保留 乳腺的乳腺癌切除术。手术方式的选择应根据病理分型、疾 病分期及治疗条件而定。对可切除的乳腺癌患者，手术应达 到局部及区域淋巴结最大限度的清除，以提高生存率，然后 再考虑外观及功能。对I、II期乳腺癌可采用乳腺癌改良根 治术。在综合辅助治疗较差的地区，乳腺癌根治术是比较合 适的手术。胸骨旁淋巴结有转移者，若术后无放疗条件可行 扩大根治术。（2）化学药物治疗：一般认为辅助化疗应于手术早期 应用，联合化疗的效果优于单药化疗。目前，常用化疗方案 有CMF方案（环磷酰胺、甲氨蝶吟、氟尿咯唳）、CAF （CDP） 方案（环磷酰胺、多柔比星、氟尿嗨哽）和MFO方案（丝裂 霉素、氟尿喀哽、长春新碱）等。（3）放射治疗：术前放疗可用于局部进展期乳腺癌； 术后放疗可减少腋窝淋巴结转移患者的局部复发率。（4）激素治疗：对激素依赖的乳腺癌可通过调节内分 泌治疗。去势治疗：年轻的妇女可采用卵巢去势治疗，包 括药物、手术或X线去势；抗雌激素治疗：常用三苯氧 胺，适用于绝期前的妇女；芳香化酶抑制剂：适用于绝期 后的妇女；孕酮药物治疗：如甲羟孕酮、醋酸甲地孕酮有 引起肥胖、阴道出血和血脂升高的不良反应，应慎用。二、 护理评估L健康史一般资料详细询问患者的年龄、婚姻、生育史、月经 史；既往史，有无乳腺或其他部位的肿瘤史、重要脏器有 无疾患；家族史，家族中是否有乳腺癌患者。2 .身体状况(1)局部表现：乳腺肿块，为乳腺癌最重要的症状。 常无自觉症状，患者多在无意中发现，常发生在乳腺的外上 象限，质硬，不光滑，边界不清，不易推动。乳腺外形改 变，若癌肿侵及乳腺悬韧带，可使其短缩而致癌肿表面凹陷, 称为“酒窝征”；癌肿侵及输乳管使之收缩，可使乳头歪向 癌肿方向；癌细胞堵塞皮内或皮下淋巴管，出现局部淋巴水 肿，在毛囊处形成许多点状凹陷，呈现“橘皮样”改变；肿 块较大，乳腺局部可隆起。癌肿侵及皮肤使之破溃形成溃疡。 当癌细胞浸润大片皮肤，可在皮内出现许多硬结或条索，结 节相互融合，延伸至背部及对侧，使胸壁呈铠甲状时，呼吸 也因此受限。同侧腋窝淋巴结肿大，早期为散在、质硬, 可被推动，短期内数目增多，粘连融合成块，甚至与皮肤及 深部组织粘连。当癌细胞堵塞腋窝主要淋巴管时，将引起上 肢水肿。（2）全身表现：早期表现不明显，晚期可有贫血、恶病质及血行转移的表现。3 .心理状况患者对疾病的预后、对手术及手术后可能导致的并发症、 对手术后失去乳腺自我形象紊乱及生理功能的改变等，出现 焦虑或恐惧感，为家庭对手术、化疗、放疗的经济承受力等， 亦感忧心忡忡，焦躁不安。4 .辅助检查细胞学检查、影像学检查，尤其活组织病理学检查，可 协助诊断。三、护理诊断及相关合作性问题L焦虑、恐惧与对癌症手术、化疗、放疗的恐惧及对乳腺缺失后影响 生活质量等因素有关。5 .自我形象紊乱与乳腺切除、患侧胸部形状改变及化疗后的脱发有关。6 .知识缺乏与缺乏乳腺癌预防、康复的知识有关。7 .术后的并发症上肢水肿，活动受限；皮瓣坏死和切口感染气胸。四、护理目标（1）患者恐惧、焦虑的情绪减轻，能够面对乳腺缺失给身体外观带来的改变。（2）患者能复述乳腺癌预防的要点和相关知识，能正 确进行功能锻炼、自我保健。五、护理措施1 .术前护理（1）心理护理：针对患者对病情的发展、手术及对预 后的恐惧心理，加强心理疏导，向患者和家属说明手术的必 要性，告诉患者术后择期行乳腺再造手术，以弥补手术造成 的胸部缺陷，树立其战胜疾病的信心。（2）支持疗法：加强营养，改善患者心、肝、肺、肾 功能，提高患者对手术的耐受力。（3）皮肤准备：乳腺癌根治术切除范围大，应做好手 术区皮肤的准备。需要植皮的患者，要做好供皮区皮肤的准 备。2 .术后护理（1）体位：患者血压平稳后取半卧位，有利于切口引 流，防止积液导致皮瓣坏死和切口感染，也利于呼吸和有效 咳嗽，预防肺不张和肺炎。（2）饮食和营养：手术后6h,若患者没有出现胃肠道 反应，可正常进食，并保证有足够的热量和维生素，促进术 后康复。（3）切口护理：切口用多层敷料或棉垫加压包扎，使 皮瓣紧贴创面，包扎松紧度适宜，维持正常血供。若患侧上 肢远端皮肤发缙、温度降低、上肢脉搏不能扪及，应及时调 整胸带的宽松紧度。若绷带松脱，应及时加压包扎。必要时 用砂袋压迫。若发现皮下有积液，在严格消毒后抽液，并局 部加压包扎；若皮瓣边缘发黑坏死，应予以剪除，防止感染， 待肉芽组织生长良好后再植皮。（4）引流通畅：保持皮下的负压引流管通畅，观察引 流液性质和颜色。术后12天，每天有50100 niL,血性 引流液，23天渗出基本停止，可拔除引流管，用绷带加压 包扎切口。（5）预防并发症的发生：患侧上肢水肿：术后引起 患侧上肢水肿的原因有上肢淋巴回流不畅、头静脉被结扎、 腋静脉栓塞、局部积液等。手术后指导患者抬高患侧上肢制 动，下床活动时用吊带固定患侧上肢，防止皮瓣滑动影响切 口愈合。同时手术后避免在患侧上肢进行测血压、静脉注射、 抽血等治疗。气胸：手术若损伤胸膜，可引起气胸。术后 要严密观察患者的呼吸情况，以便及早发现和及时处理。（6）功能锻炼：鼓励并协助患者开展患侧上肢的功能 锻炼，减少或避免术后的残疾。术后3天内，患侧上肢制动， 避免外展，可做手指的运动、伸指、握拳等活动。术后4天， 活动肘部。术后1周皮瓣基本愈合，可进行肩部活动、做手 指爬墙运动等，直至患者能自行用患侧手梳头或手高举过头。（7）放疗或化疗的护理放、化疗期间，定期复查肝、 肾功能及血常规，若出现严重肝、肾功能损害，骨髓抑制现 象，应立即停止放、化疗。（8）健康指导：宣传乳腺癌的早期自我检查及普查 的重要性，成年女性每月乳腺自我检查1次；术后患侧上 肢避免负重，5年内避免妊娠；定期门诊随访，术后12 年，每3个月随诊1次；35年后每半年随诊1次，包括体 检、血常规、肝肾功能及细胞免疫功能检查、胸透、肝B型 超声检查，必要时，行骨核素扫描或CT检查；5年后每年随 诊1次，共10年。