广东省慢病专科护士临床实践培训基地申请书.docx

广东省慢病专科护士临床实践培训基地申请书申请专业：申请单位：（盖章）申请日期：联系人：联系电话：广东省护理学会填表说明一、申请人要实事求是，认真填写申请书各项内容。表达要明确、 严谨，字迹要清晰易辨。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资 格。二、“培训基地负责人”指申报本专科的带头人。三、递交申请书时，请使用A4纸打印，一式两份，签名并加盖医 院公章。四、表中填写的资料项目，可加附件补充。一、基本情况单位名称单位地址邮政编码传真联系人联系电话医院性质（在符合的项目框内打）医院类型口综合医院口专科医院口教学医院口其他医院级别口三甲三乙口其他医院病房床：护比达到1:0.4 口是口否慢病相关科：呼吸呼吸与危重症医学科口无口有床位数共张神经内科口无口有床位数共张心血管内科口无口有床位数共张肿瘤内科口无口有床位数共张肾内科口无口有床位数共张风湿免疫科无口有床位数共张内分泌与代谢科口无口有床位数共张康复科口无口有床位数共张老年/全科医学口无口有床位数共张慢病相关科：口是口不是国家级/省级重点专科如：科口是口不是国家级/省级重点专科如：科慢病相关专科业务量（提供证明）年度门诊量（人次/年）出院病人（人次/年）全院慢病相关专科全院慢病相关专科2017 年2018 年2019 年慢病相关专科2019年收治病种（按照顺序罗列前6种疾病）：二、专科设备及场所教育场所：口无口有专用 口不专用教育场所面积平方米多媒体教学设备：口无有包括：口多媒体计算机口投影机口数字视频展示台口中央控制系统口投影屏幕口音响设备慢病专科示范教学工具：口无口有包括：口随访系统 口康复训练器等设备 口其他专科功能检测设备：口无口有包括：口肺功能检测设备口慢性并发症筛查设备口健康教育设备或软件 口其他图书馆：口无口有数字图书馆：口无口有检索国内外文献 口可 口否慢病专业藏书：口无口有专业杂志：口无口有种类 （种）其他：三、师资及教学力量师资力量（以5人为限）：有教学工作经验3年或以上的大专学历、主管护师以上职称、10年以上慢病专科工作经验 名；本科学历、护师以上职称、5年以上慢病专科工作经验 名；研究生学历、3年以上慢病专科工作经验的临床带教老师 名；专科护士培训基地：口无 口有（名称：） 慢病专科护士： 口无口有 人数人；培训方式：部级口省级口行业培训其他 呼吸专科护士： 口无口有 人数人；培训方式：口部级口省级口行业培训其他 脑卒中专科护士： 口无口有 人数人；培训方式：口部级口省级口行业培训其他 心血管专科护士： 口无口有 人数人；培训方式：口部级口省级口行业培训其他 糖尿病专科护士： 口无口有 人数人；培训方式：口部级口省级口行业培训其他 肿瘤专科护士： 口无口有 人数人；培训方式：口部级口省级口行业培训其他 老年专科护士： 口无口有 人数人；培训方式：口部级口省级行业培训其他 康复专科护士： 口无口有 人数人；培训方式：口部级口省级口行业培训其他专科护士： 口无口有 人数人;培训方式：部级口省级口行业培训其他 专科护士： 口无口有 人数人；培训方式：口部级口省级口行业培训其他 健康管理师：口无口有 人数 人；培训方式：口部级口省级口行业培训其他（提供证明）学会任职：.口无有 人数 人；职务:国家级 口省级市级 口区级（提供证明）承担本科/专科护生授课任务：口无 口有接收下级医院进修护士：无 有；人数；医院级别进修带教计划及考核：口无口有（提供近3年培训和培养下级单位进修护士证明）2018年继教编号培训人数口国家级口省级口市级口区级2019年继教编号培训人数口国家级口省级口市级口区级2018年继教编号培训人数口国家级口省级口市级口区级2019年继教编号培训人数口国家级口省级口市级口区级申请并完成继续教育项目2017年继教编号 培训人数口国家级省级口市级口区级（提供办班证明或相片.）四、专科建设1 .慢病管理团队：口无口有口医生营养师口心理咨询师康复师口健康管理师其他专职专科护士或慢病管理师：口无 口有人数人;培训方式：口部级口省级口行业培训其他（提供证明）2 .慢病教育管理项目项目计划：口无有（名称:（提供项目针对性的目标人群、项目目标、项目实施的具体时间表、人员分工、资源/预算安排及具体程序或步骤；项 目的评估方法和指标等等记录）教育管理项目支持教程：口无 口有教育管理项目开展频率：（提供至少2年的慢病教育管理项目计划与实施记录包括签到表、相片等）3.慢病专科门诊/随访门诊：口无 口有（1）专科门诊名称：;年开始；开放时间： 次/周;出诊人员：一人；资质：;门诊病人数：例次/周会诊人员：一人；资质：;会诊病人数：_例次/年会诊制度：口无口有;院外会诊：口无有；院内会诊：口无有（2）专科门诊名称：., 年开始；开放时间：次/周；出诊人员：人；资质：;门诊病人数：例次/周会诊人员：人；资质：;会诊病人数：例次/年会诊制度：口无口有；院外会诊：口无 口有；院内会诊：口无 口有(3)专科门诊名称：； 年开始；开放时间：次/周；出诊人员：人；资质：;门诊病人数：例次/周会诊人员：人；资质：;会诊病人数：例次/年会诊制度：口无口有；院外会诊：口无 口有；院内会诊：口无 口有(附2例典型案例)4.慢病专科护士培训基地：口无口有(1)专科护士培训基地名称：口部级口省级口市级口其它(2)专科护士培训基地名称：口部级口省级口市级口其它(3)专科护士培训基地名称：口部级口省级口市级口其它(提供证明)5.科研能力(1)近3年来发表的学术论文： 篇；核心期刊篇；SCI收录篇；其他篇(2)近3年获得的基金资助： 项国家级项；省级项；市级项；院校级项(3)近3年获得的科研成果： 项国家级项；省级项；市级项；院校级项(4)近3年获得的专利：项(5)慢性疾病相关著作：主编本；副主编本；参编本(提供复印件)五、培训基地负责人(医院指定)情况姓名性别出生年月学历/学位职称科室/职务护理专科本专业工作年限专长何时何地接受专科培训联系方式 Email:联系电话:（一）学术团体、专业杂志任职情况:（二）教学及科研学术工作（“十一五”以来承担教学任务、项目、获奖成果、专利、发 表论著等）：（三）承担教学工作的经历:六、申请单位意见:负责人：（公章）年 月 日七、评价专家组意见组长签名：年 月 日八、广东省护理学会意见：（公章）