口腔颌面外科学-麻醉与镇痛讲义.docx

麻醉与镇痛单元脉络梳理麻醉与镇痛1 .常用局部麻醉药物（1）普鲁卡因、利多卡因、布比卡因、阿替卡因和丁卡因（2）血管收缩剂的作用及使用方法2 .常用局部麻醉方法（1）表面麻醉、浸润麻醉（2）上牙槽后神经、眶下神经、腭前神经、鼻腭神经、下牙槽神经、舌神经、颊神经的阻滞麻醉（3） 各类牙拔除术的麻醉选择3 .局部麻醉的并发症及其防治（1）临床表现（2）防治原则4 .口腔颌面外科手术全身麻醉（1）常用的全麻（2）全麻的特点及全麻后的处理方法（3）镇静与镇痛（4）重症监护要点知识内容细讲f普鲁卡因 I 丁卡因/利多卡因 布比卡因 阿替卡因 甲哌卡因 、丙胺卡因局部麻醉药物分类广酯类局麻药,【酰胺类1 .普鲁卡因药理学特点：（1）通透性和弥散性差（不能表麻）（2）偶有过敏反应：皮炎、尊麻疹或声门水肿（3）扩血管作用，麻醉作用时间较短（加入肾上腺素麻醉时间延长）2 .利多卡因（1）起效时间快,麻醉强度大，维持作用时间长。（和普鲁卡因比）；（2）较强的组织穿透性和扩散性（表面麻醉）；1%2%溶液含1:100000肾上腺素（阻滞麻醉）；（4）抗室性心律失常作用强。（心律失常患者首选）（5）毒性较普鲁卡因大，一次最大用量为300400mg注射针尖不能粗钝及有倒钩。注射时不要反复穿刺以免增加穿破血管的机会。若局部已出现血肿，可立即压迫止血,并予冷敷;在出血停止之后，则改用热敷，促使血肿吸收消散。 并可酌情给予抗感染及止血药物感染：注射后35天红、肿、热、痛;开口受限或吞咽困难及全身症状暂时性面瘫：下牙槽神经口内阻滞麻醉，麻醉面神经；（注射针偏向外后不能触及骨面，或偏上越过 乙状切迹）神经损伤:注射针穿刺或撕拉，或注入混有酒精的溶液暂时性牙关紧闭:卜牙槽神经门内阻滞麻醉翼内肌或咬肌。全身麻醉常用的全麻方法：吸入麻醉、静脉麻醉.全身麻醉的特点（1）麻醉与手术互相干扰;（2）保持气道通畅比较困难；（3）小儿与老年患者比例高；（4）手术失血较多；（5）麻醉深度和麻醉恢复期的要求。口腔颌面外科手术的全麻后处理（1）维持气道畅通；（2）注意观察患者的意识状态；（3）某些麻醉剂和辅助麻醉剂对中枢及外周神经可产生抑制作用；（芬太尼、哌替咤和肌松剂）（3） 口腔颌面部血管丰富，手术出血较多；（5）全身麻醉苏醒期患者可发生恶心、呕吐，呕吐物。（保持上呼吸道通畅）镇静与镇痛1 ,镇静 药物作用使患者的紧张情绪、恐惧心理得到改善或消除，达到精神放松、生命体征平稳，有 利于配合诊疗的方法。2 .镇痛 采用药物治疗等措施有效消除疼痛。重症监护要点重症监护病房（ICU）主要对象:各类大手术后的患者，特别是手术前合并冠心病、糖尿病、呼吸功能不全或电解质紊乱的 患者；手术过程不平稳、术后又出现心功能不全、严重的心律紊乱、颅内压升高、大量出血和一过性缺 血缺氧损害的患者；手术后的高龄患者；需呼吸支持的患者；严重创伤、休克的患者；心肺复苏 后的患者；败血症患者。重点总结麻醉1 .常用局部麻醉药物(1)利多卡因、阿替卡因和丁卡因(2)血管收缩剂的作用及使用方法2 .常用局部麻醉方法(1)表面麻醉(2)浸润麻醉(3)阻滞麻醉:上牙槽后神经、腭前神经、鼻腭神经、下牙槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉(3) 各类牙拔除术的麻醉选择3 .局部麻醉的并发症及其防治(1)临床表现(2)防治原则【例题】女，61岁。右上尖牙残根，拟拔除后修复，局部麻醉最好选择A.眶下孔阻滞麻醉B.切牙孔阻滞麻醉C.腭前神经阻滞麻醉D.翼腭管传导阻滞麻醉E.唇、腭侧局部浸润麻醉正确答案E【例题】女，27岁。左上第三磨牙颊向倾斜。食物嵌塞，拟拔除。最常见的麻醉方式是A.上颌结节和腭大孔麻醉B.局部浸润麻醉C.鼻腭神经阻滞麻醉D.胆下孔阻滞麻醉E.翼腭管阻滞麻醉正确答案A若选择使用的局麻药物是2%普鲁卡因，术后发生延迟性过敏反应中最常见的是A.过敏性紫瘢B.哮喘C.药疹D.尊麻疹E.血管神经性水肿正确答案E若麻醉中发生麻药中毒，其兴奋型表现中不包括A.烦躁、多话B.恶心、呕吐C.颤抖、气急D.血压下降E.多汗正确答案D麻药中毒治疗原则中不包括A.停止注射B.保持呼吸道通畅C.针刺人中穴D.升压药物E.抗惊厥正确答案C威黑尹因注射液ABC3 .布比卡因（1）持续时间为利多卡因2倍（6小时以上），麻醉强度为利多卡因的34倍。（2） 0.5%的溶液与1:200000肾上腺素共用。（长时手术）. 丁卡因（1）穿透力强（表面麻醉）；（2）毒性大（不作浸润麻醉）；（3）最大剂量4060咽（2%丁卡因不超过2nd）。5.阿替卡因（碧兰麻）（1）组织穿透性和扩散性较强;（2）给药后23分钟显效；(3)适用于成人及4岁以上儿童。 1 flLM 1 2 - e % Nik'，fl1。万上B 4%网卡1! 120万上血管收缩剂的作用和使用方法1 .收缩局部血管；2 .减少局部麻醉药吸收；3 .延长局麻作用时间；4 .增加神经阻滞强度。肾上腺素以1:100000的浓度加入局麻药中(浸润麻醉和阻滞麻醉)。可引起心悸、头痛、紧张、恐惧、颤抖、失眠，用量过大或入血管，引起心血管功能障碍，发生脑出 血，或心律失常，甚至心室纤颤。常用局部麻醉方法1 .表面麻醉：麻药涂布或喷射于黏膜表面,穿过黏膜麻醉神经末梢产生无痛状态。适用：表浅脓肿切开引流；松动牙拔除；气管插管前黏膜表面麻醉；常用药物1%2% 丁卡因，2%5%利多卡因。.浸润麻醉：局麻药液注入组织内，作用神经末梢，使之失去传导痛觉的能力。 （1）软组织（2）骨膜上和黏膜下（上颌牙槽突或下颌前牙）牙槽骨骨质比较菲薄，疏松多孔，局麻药液容易渗透入众多小孔。0.25%0.5%普鲁卡因、利多卡因3.阻滞麻醉局麻药液注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻断的该神经分布区域 产生麻醉效果。1 .上牙槽后神经5,下牙槽神经2 .眶下神经6.舌神经3 .腭前神经7.颊（颊长）神经4 .鼻腭神经 进针点、方法、麻醉范围1 ,上牙槽后神经阻滞麻醉上颌笫二磨牙远中颊侧根部前庭沟。（45 度、上后内、2cm、L 5-2ml）除第一磨牙颊侧近中根外的同侧基牙的牙髓、牙周膜、牙槽突及其颊侧的骨膜、牙龈黏膜。2 .眶下神经阻滞麻醉（上牙槽前、中神经）上颌切牙至前磨牙的拔除，牙槽突修整及上颌囊肿刮治术和唇裂修复口外：眶下缘，鼻翼旁约1cm； （ 45° ,上后外，1.5cm,眶下孔1L 5ml ）口内：侧切牙根尖口腔前庭沟;（上后外，45°角）同侧下眼睑、鼻眶下区、上唇、上颌前牙、前磨牙，及其唇颊侧牙槽突、骨膜、牙龈和黏膜。（）示进针方向（2）示口外注射位置望下神经阻滞麻醉口外注射法3.腭前神经阻滞麻醉腭大孔：上颌第三磨牙腭侧龈缘至腭中线弓形凹面连线的中点 同侧磨牙、前磨牙腭侧的黏骨膜，牙龈及牙槽骨。(60。角，稍前，上后，0.30.5ml)4 .鼻腭神经阻滞麻醉腭前孔：左右尖牙连线与腭中线的交点上。后上方，0. 5cm,中切牙长轴平行,0. 250. 5ml两侧尖牙腭侧连线前方的牙龈，腭侧黏骨膜和牙槽骨。5 .下牙槽神经阻滞麻醉上下颌牙槽崎相距的中点线上与翼下颌韧带外侧34mm 的交点。 ( 45° 角,1cm, 2.5cm, 1 L5ml)同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇（颊）侧牙龈、黏骨膜及下唇部。 下唇麻木一注射成功。6 .舌神经阻滞麻醉下牙槽神经麻醉后，注射针退出1cm,注射麻药0. 51ml,即可麻醉舌神经。同侧下颌舌侧牙龈、黏骨膜、口底黏膜及舌前2/3部分。舌尖麻木麻醉成功。7 .颊（颊长）神经阻滞麻醉下牙槽神经阻滞麻醉中，针尖退至肌层、黏膜下时注射麻醉药0. 51ml,即能麻醉颊神经。 同侧下颌第二前磨牙及磨牙颊侧牙龈、黏骨膜、颊部黏膜、颊肌和皮肤。局部可有肿胀、麻木感。各类牙拔除术的麻醉1 .上颌前牙：唇、腭侧浸润麻醉。或眶下孔和切牙孔。2 .上颌前磨牙：颊侧浸润麻醉。腭侧浸润或腭大孔麻醉。3 .上颌磨牙：上颌结节及腭大孔麻醉。4 .下颌前牙：下牙槽神经阻滞加舌神经阻滞，或唇、舌侧浸润麻醉。5 .下颌前磨牙、磨牙：下牙槽神经、舌神经和颊神经麻醉。局部麻醉的并发症及其防治晕厥突发性、暂时性意识丧失。头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷无力、脉搏快而弱、恶心、呼吸困难；重者甚至有短暂 的意识丧失。发生晕厥，停止注射,放平座椅，头低位;松解衣领，保持呼吸通畅；芳香氨酒精或氨水刺激呼吸； 针刺人中穴；氧气吸入和静脉注射高渗葡萄糖液。过敏反应延迟：血管神经性水肿,尊麻疹、药疹、哮喘和过敏性紫瘢。即刻：惊厥、昏迷、呼吸心搏骤停。轻症：脱敏药物。严重：迅速静注安定1020映,或分次静脉注射2.5%硫喷妥钠，每次35mg,直至惊厥停止。中毒兴奋：烦躁、多话、恶心、呕吐、多汗；抑制：脉搏细弱、血压下降、神志不清、呼吸心跳停止。轻微：平卧位，松解颈部衣扣，使呼吸畅通，待麻药在体内分解后症状可自行缓解。重者：给氧、补液、抗惊厥、激素及升压药。血肿防治原则