中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南.docx

中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南摘要甲状腺功能亢进症(甲亢)是内分泌系统的常见病，为了规范中国甲亢临床诊治，5个学会联合制定了本指南。指南结合该领域的科学证据及临床医生的经验，制定了107条推荐意见，内容涵盖了甲状腺毒症病因的鉴别、Graves病诊断和治疗方案的选择、对特殊人群的甲亢例如青少年甲亢、妊娠期甲亢、老年甲亢的个性化管理、甲亢特殊类型如Graves眼病、亚临床甲亢、甲状腺危象、药源性甲亢等临床诊治，指南适用于从事临床工作的内科、外科、核医学科、全科医学等科室的医生。推荐一览排序推荐内容推荐等级证据等级1推荐3-1FT4和FT3是诊断甲状腺毒症的主要指标，需注意某些因素对检测结果的潜在影响强推荐中等质量证据2推荐3-2在下丘脑-垂体-甲状腺轴调节功能完整的情况下，应利用第三代免疫测定方法检测血清TSH作为甲状腺毒症诊断中最敏感的初始筛查指标强推荐高质量证据3推荐3-3第三代测定的TRAb，可以用于甲状腺毒症的病因鉴别和GD甲亢的诊断强推荐中等质量证据4推荐3-4如果临床表现和TRAb检测结果不能明确甲状腺毒症的病因，可通过RAIU和(或)甲状腺ECT显像辅助诊断(妊娠期及哺乳期除外)强推荐中等质量证据5推荐3-5超声检查是鉴别甲状腺毒症病因的重要影像学手段强推荐高质量证据6推荐3-6甲亢患者如果存在GD特征性临床表现，能够诊断GD；依据患者临床表现不能确定病因时，首选第三代TRAb检测；TRAb阴性或低滴度阳性时，可行甲状腺ECT显像或超声检测甲状腺内动脉PSV，辅助诊断GD强推荐中等质量证据7推荐4-1应在有全身失代偿症状的严重甲状腺毒症患者中考虑甲状腺危象，BWPS评分45考虑存在甲状腺危象，需要积极治疗。对于BWPS评分在2544之间的患者，应基于临床判断是否采用积极治疗强推荐中等质量证据8推荐4-2甲状腺危象患者应给予积极综合治疗，包括ATDs、-受体阻滞剂、无机碘化物、糖皮质激素、营养支持、针对诱因治疗以及呼吸心脏监测等强推荐低质量证据9推荐5-1所有有症状的甲亢患者，尤其老年患者、静息心率超过90次/min或合并心血管疾病的甲亢患者，均可使用-受体阻滞剂强推荐中等质量证据10推荐5-2MMI和PTU均为GD的主要治疗药物。采用ATDs治疗时一般首选MMI，以下情况可考虑优先使用PTU：妊娠早期；治疗甲状腺危象时；对MMI反应差又不愿意接受131I和手术治疗者强推荐中等质量证据11推荐5-3根据甲亢严重程度确定ATDs起始剂量，当FT3、FT4接近或达到正常范围时进入ATDs减量期，当TSH、FT3、FT4正常时进入ATDs维持量期。ATDs剂量调整要个体化强推荐低质量证据12推荐5-4ATDs治疗疗程一般为1824个月，持续低剂量MMI治疗能够提高甲亢缓解率。高滴度TRAb者建议适当延长疗程。疗程足够、TRAb阴性、小剂量ATDs维持TSH正常，常为停药的指征，预示缓解可能性大强推荐低质量证据13推荐5-5不建议在ATDs治疗过程中常规加用甲状腺激素制剂(干甲状腺片或LT4)，但某些病例两药可以联用以保持甲状腺功能正常弱推荐低质量证据14推荐5-6轻微的皮肤不良反应可以在不停用ATDs的情况下同时进行抗组胺治疗。出现严重的过敏反应时，不推荐换用另一种ATDs，而应采用131I或手术治疗等其他方案强推荐低质量证据15推荐5-7所有服用ATDs的患者出现发热、咽痛、口腔溃疡或其他感染的早期征象时，应立即停用ATDs并检测血白细胞计数和分类强推荐低质量证据16推荐5-8ATDs服用前后均应进行血白细胞计数和分类的监测，尤其治疗的前3个月之内弱推荐低质量证据17推荐5-9服用ATDs的患者出现瘙痒性皮疹、黄疸、大便颜色变浅或深色尿、关节痛、腹痛或腹胀、厌食、恶心或乏力，应立即检测肝功能强推荐低质量证据18推荐5-10服用ATDs的患者应在治疗前后监测肝功能，尤其治疗的前6个月弱推荐低质量证据19推荐6-1131I是成人GD的主要治疗方法之一，治疗的目的是消除甲亢状态，可以甲状腺功能正常或发生甲减强推荐中等质量证据20推荐6-2妊娠期和哺乳期患者禁用131I治疗强推荐低质量证据21推荐6-3131I治疗前12周内应避免进食富碘食物和药物弱推荐低质量证据22推荐6-4重症GD患者131I治疗37 d后可服用ATDs，以预防或缓解临床症状加重强推荐低质量证据23推荐6-5131I治疗后13个月复查，如病情较重时，应根据需要密切随诊强推荐低质量证据24推荐6-6131I治疗3个月后无明显缓解或治疗无效，或6个月后未完全缓解的GD患者，可再次行131I治疗弱推荐低质量证据25推荐6-7GD的自然转归或131I治疗后转归均可致甲减的发生强推荐中等质量证据26推荐6-8行131I治疗的GD患者应遵循辐射安全注意事项。131I治疗后的女性患者，应采取避孕措施至少6个月，待甲状腺激素水平正常后再考虑妊娠强推荐低质量证据27推荐7-1GD甲亢患者手术治疗须严格把握适应证和禁忌证强推荐低质量证据28推荐7-2GD患者应在术前服用ATDs(ATDs过敏或不能耐受者除外)，使甲状腺功能正常后再行手术治疗强推荐低质量证据29推荐7-3完善的术前准备如控制心率、补钙和维生素D3等是保证手术顺利进行和预防术后并发症的重要措施强推荐低质量证据30推荐7-4GD患者ATDs不耐受或需短时间内接受手术时，可联合碘剂、-受体阻滞剂、地塞米松进行术前准备弱推荐低质量证据31推荐7-5GD的手术方式首选全甲状腺或近全甲状腺切除术。GD患者的手术治疗应由具有丰富手术经验的外科医师实施强推荐中等质量证据32推荐7-6充分的术前准备和轻柔的手术操作是预防甲状腺危象的关键。早期诊断和综合治疗对改善预后有重要作用强推荐中等质量证据33推荐7-7甲亢患者术前、术后常规口服补充钙剂和维生素D3，并根据术后患者临床症状和血清钙、PTH结果制定具体治疗方案弱推荐低质量证据34推荐7-8甲亢患者术后出血概率高于一般甲状腺手术，术中应精细操作，合理使用能量器械，妥善止血，一旦发生术后出血，应立即积极处理强推荐中等质量证据35推荐7-9GD是导致术中喉返神经损伤的高危因素，所有GD患者术前均应进行声音和声带评估；术中应常规识别并保护喉返神经强推荐低质量证据36推荐7-10甲状腺切除术后，对于已知或疑似VFD患者，尤其对声音特别关注的患者，应进行喉镜检查，由耳鼻喉科医生进行早期评估和治疗强推荐中等质量证据37推荐8-1131I可用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节强推荐高质量证据38推荐8-2TMNG和TA甲亢131I治疗前宜使用-受体阻滞剂治疗，不建议预先使用ATDs治疗弱推荐低质量证据39推荐8-3TMNG和TA甲亢患者在接受131I治疗6个月后如甲亢仍未缓解、结节缩小不明显或无变化，或131I治疗后3个月疗效仍不明显时，应该选手术治疗，如患者拒绝手术，可考虑再次131I治疗强推荐中等质量证据40推荐8-4手术治疗TMNG和TA前使用ATDs联合或不联合-受体阻滞剂治疗甲亢，术前不推荐服用碘剂强推荐低质量证据41推荐8-5TMNG应首选全甲状腺或近全甲状腺切除术，其次为双侧甲状腺次全切除术或一侧腺叶切除+对侧次全切除术，并由经验丰富的外科医生完成强推荐中等质量证据42推荐8-6对于孤立性TA，首选同侧腺叶切除术，如果TA位于峡部，可选峡部切除术强推荐中等质量证据43推荐8-7TMNG或TA的长期MMI治疗可用于一些老年患者或伴发其他疾病预期寿命有限的患者，还可用于主动要求这种治疗的患者弱推荐中等质量证据44推荐9-1SH患者应进行心电图、心脏超声和骨密度评估强推荐高质量证据45推荐9-2对于TSH持续性<0.1 mU/L，或年龄65岁，或有合并症(心脏病高危因素、心脏病患者、骨质疏松症、未接受雌激素或二膦酸盐的绝经妇女)及有甲亢症状的SH个体都应接受治疗强推荐高质量证据46推荐9-3对于年龄<65岁，无心血管疾病、骨质疏松等合并症，TSH水平在0.1 mU/L参考范围下限之间，且无甲亢相关症状的SH患者应暂时观察和随访强推荐中等质量证据47推荐9-4对于合并高代谢症候群的SH患者，可使用-受体阻滞剂。如明确需要治疗，其治疗原则应基于病因且遵循临床甲亢相同的治疗原则强推荐中等质量证据48推荐10-1-受体阻滞剂用于有甲亢症状的儿童和青少年，特别是心率超过100次/min的患者强推荐低质量证据49推荐10-2ATDs治疗是初诊儿童和青少年GD患者一线治疗，药物首选MMI强推荐中等质量证据50推荐10-3建议以书面形式向患者或监护人提供ATDs不良反应的相关信息，在开始ATDs治疗前评估血常规和肝功能，并在用药后密切监测不良反应，及时处理强推荐中等质量证据51推荐10-4儿童和青少年GD患者，ATDs治疗后如出现严重不良反应、复发或不能坚持药物治疗，建议改用131I或甲状腺全切术治疗，不建议更换其他ATDs强推荐低质量证据52推荐10-5儿童和青少年GD患者如果在12年的MMI治疗后仍未缓解、或接受长程ATDs治疗的青少年患者，需612个月评估病情情况，重新考量适合的治疗方式强推荐低质量证据53推荐10-6儿童和青少年应避免使用生物制剂类的免疫调节剂强推荐中等质量证据54推荐10-7儿童和青少年GD患者须严格掌握手术适应证，术前应使用MMI使甲状腺功能恢复正常，同时术前应服用碘制剂强推荐低质量证据55推荐10-8儿童GD的手术方式选择全甲状腺或近全甲状腺切除术，术后须终身行LT4替代治疗强推荐中等质量证据56推荐10-9对于5岁以上的儿童和青少年GD甲亢患者，131I治疗是安全有效的治疗方法。对ATDs治疗无效或有严重不良反应以及有手术禁忌证或不宜手术的儿童和青少年GD患者可应用131I治疗。但是5岁以内的儿童GD患者应避免应用131I治疗弱推荐低质量证据57推荐11-1诊断妊娠期甲状腺毒症，要应用妊娠期特异性甲状腺功能指标的参考范围强推荐中等质量证据58推荐11-2GD妇女应在甲状腺功能正常、病情平稳后再妊娠，以减少不良妊娠结局强推荐低质量证据59推荐11-3GTT与妊娠早期hCG产生过多有关，不主张给予ATDs治疗强推荐低质量证据60推荐11-4妊娠早期首选PTU治疗。妊娠期原则上不采用手术治疗甲亢，若病情需要，甲状腺切除术最佳时机为妊娠中期。不推荐LT4与ATDs联合用药强推荐中等质量证据61推荐11-5妊娠中晚期若需继续ATDs治疗者，继续应用PTU还是转换成MMI无明确推荐无推荐低质量证据62推荐11-6妊娠期间甲状腺功能控制目标是应用最小有效剂量的ATDs，使FT4接近或轻度高于参考范围上限。妊娠早期每12周监测1次甲状腺功能，中晚期每24周监测1次，达到目标值后每46周监测1次强推荐中等质量证据63推荐11-7GD妇女哺乳期如需ATDs治疗，需权衡利弊，且应在哺乳后服药弱推荐低质量证据64推荐11-8既往应用131I治疗或手术切除治疗、目前未治疗或正在应用ATDs治疗的GD妇女在妊娠早期应检测TRAb强推荐中等质量证据65推荐11-9若妊娠早期TRAb阴性，妊娠中晚期不需要再次检测弱推荐中等质量证据66推荐11-10若妊娠早期TRAb升高，建议妊娠1822周时再次复查强推荐中等质量证据67推荐11-11若妊娠1822周时TRAb升高或开始应用ATDs治疗，在妊娠晚期需再次检测TRAb，以评估胎儿和新生儿监测的必要性强推荐中等质量证据68推荐11-12PPT在产后1年内发病，典型病例临床上经历甲状腺毒症期、甲减期及恢复期3个阶段，不典型病例仅表现为甲状腺毒症期或甲减期。PPT的甲状腺毒症期需要与产后发生的GD相鉴别强推荐低质量证据69推荐11-13PPT的甲状腺毒症期不主张给予ATDs治疗，可给予小剂量-受体阻滞剂对症治疗。甲减期可给予LT4治疗，48周随访1次，至甲状腺功能恢复正常强推荐低质量证据70推荐12-1无年龄特异性参考范围时，建议采用成人参考范围诊断老年甲亢强推荐中等质量证据71推荐12-2建议采取CGA方法对老年甲亢患者进行全面评估，指导治疗，预估疾病风险和预后弱推荐低质量证据72推荐12-3病情较轻且无心脏并发症的老年GD甲亢患者，首选ATDs治疗；生存期短或不适合行131I或手术治疗的TMNG和TA者，可选择ATDs长期维持治疗弱推荐低质量证据73推荐12-4伴有心房颤动、快速型心律失常、心力衰竭等心脏病的老年GD甲亢、TMNG和TA，首选131I治疗弱推荐低质量证据74推荐12-5巨大甲状腺肿有压迫症状、怀疑合并恶性结节或合并原发性甲状旁腺功能亢进症时，应选择手术治疗弱推荐低质量证据75推荐12-6131I治疗是老年GD甲亢的一线治疗方法强推荐中等质量证据76推荐12-7老年GD患者在131I治疗前应强调多学科合作，对伴有的严重基础疾病和并发症予以规范治疗。如无禁忌证，老年GD131I治疗后宜继续予以-受体阻滞剂，或在131I治疗37 d后应用ATDs治疗强推荐低质量证据77推荐12-8老年GD患者手术须严格掌握手术适应证，并进行妥善的围手术期支持治疗。应由有经验的医生实施全甲状腺或近全甲状腺切除术，术后须终身LT4替代治疗强推荐低质量证据78推荐12-9老年SH患者存在心脏病高危因素、心脏病、骨质疏松症风险时要同时积极治疗弱推荐低质量证据79推荐13-1通过相关临床症状、体征和辅助检查，并排除其他眼科疾病，做出GO诊断，并完成临床活动度和严重程度的评估强推荐中等质量证据80推荐13-2所有GO患者应尽快恢复并维持甲状腺功能正常，都需戒烟强推荐高质量证据81推荐13-3有GO危险因素(吸烟、重度或不稳定甲亢、高滴度血清TRAb)、病情进展或新发GO患者，如行131I治疗，应给予短期口服泼尼松或泼尼松龙强推荐高质量证据82推荐13-4轻度非活动性GO，根据患者的偏好可选择ATDs、手术治疗或131I治疗强推荐低质量证据83推荐13-5轻度活动性GO，首选ATDs或手术治疗，如果选择131I治疗，则应使用糖皮质激素预防GO进展强推荐中等质量证据84推荐13-6中重度且长期非活动性GO，根据患者的偏好可选择ATDs、131I或手术治疗，但如果选择131I治疗并且存在危险因素(吸烟、高滴度TRAb)则应考虑糖皮质激素预防GO活动强推荐低质量证据85推荐13-7中重度且活动性GO或GO危及视力时，甲亢应该使用ATDs治疗，必要时也可采用手术治疗，不建议应用131I治疗强推荐中等质量证据86推荐13-8威胁视力GO，使用ATDs治疗甲亢强推荐中等质量证据87推荐13-9所有GO患者在病程中都应该局部使用人工泪液，角膜暴露的患者注意保护角膜，非活动性GO可以选择康复手术治疗强推荐低质量证据88推荐13-10轻度活动性GO可以在控制危险因素前提下随访观察和(或)局部治疗，或给予6个月的补硒治疗强推荐中等质量证据89推荐13-11中重度活动性GO的一线疗法包括单纯甲泼尼龙静脉注射或甲泼尼龙静脉注射联合麦考酚钠(或吗替麦考酚酯)强推荐中等质量证据90推荐13-12如果对初始一线治疗反应较差，GO仍然是中重度活动性，再次评估后，可以第二次激素冲击治疗，选择剂量7.5 g方案，每周期最大累积剂量为8 g；或者选择激素联合免疫抑制剂(环孢素或硫唑嘌呤或甲氨蝶呤)治疗强推荐中等质量证据91推荐13-13眼眶放疗是治疗中重度活动性GO有效的二线疗法强推荐中等质量证据92推荐13-14如果对糖皮质激素治疗反应较差，GO仍然是中重度活动性，可考虑应用替妥木单抗、利妥昔单抗或托珠单抗等强推荐中等质量证据93推荐13-15DON应立即给予大剂量甲泼尼龙单次静脉输注(每天0.51 g，连续3 d或第1周内隔天1次)，12周内如无反应或反应差应紧急行眶内减压术。眼球半脱位应尽早行眶内减压术强推荐中等质量证据94推荐13-16严重的角膜暴露应紧急进行医学治疗或采取逐步增加侵入性手术的方式，以避免进展为角膜破裂；后者应立即手术治疗弱推荐低质量证据95推荐13-17严重暴露性角膜病变的GO患者、静脉输注糖皮质激素治疗无效的DON患者，需要进行减压手术；GO患者在病情稳定时，可进行眼科手术康复治疗强推荐低质量证据96推荐14-1破坏性甲状腺炎引起的甲状腺毒症可使用-受体阻滞剂控制症状，不建议应用ATDs强推荐高质量证据97推荐14-2亚急性甲状腺炎轻症患者可以使用NSAIDs治疗，如治疗效果不佳者，可以使用糖皮质激素强推荐中等质量证据98推荐14-3分泌TSH的垂体腺瘤应与甲状腺激素抵抗鉴别强推荐中等质量证据99推荐14-4手术是分泌TSH的垂体腺瘤一线治疗，应由经验丰富的外科医生进行。术前准备以及术后未缓解患者的药物治疗均首选生长抑素类似物强推荐低质量证据100推荐14-5卵巢甲状腺肿患者在甲状腺功能正常后首选手术治疗强推荐低质量证据101推荐15-1对于高危人群，建议在碘暴露后34周测定甲状腺功能以评估有无碘源性甲状腺毒症，可单用-受体阻滞剂或联合应用ATDs治疗强推荐低质量证据102推荐15-2高危人群在行碘造影剂前检测基线甲状腺功能弱推荐低质量证据103推荐15-3不推荐行碘造影剂前常规预防性ATDs治疗强推荐低质量证据104推荐15-4胺碘酮所致甲状腺毒症1型可应用ATDs治疗；2型应用糖皮质激素治疗；联合治疗用于分型未明确或单一药物治疗效果不佳的患者强推荐低质量证据105推荐15-5ICIs首次治疗前及每个治疗周期开始前(23周)监测甲状腺功能变化，至少持续56个治疗周期。有基础甲状腺疾病者根据需要增加监测频率强推荐低质量证据106推荐15-6ICIs相关甲状腺毒症的治疗应结合症状的严重程度、病因及irAEs等级，以决定能否继续使用ICIs以及是否给予干预药物强推荐低质量证据107推荐15-7使用TKI、干扰素-、白细胞介素2和锂制剂治疗前后应从临床和生化的角度监测是否出现甲状腺功能障碍。出现甲状腺毒症的患者应明确病因、根据病因进行针对性治疗强推荐低质量证据