快速康复外科应用于腹腔镜肾上腺肿瘤围术期护理的研究进展 (2).docx
快速康复外科应用于腹腔镜肾上腺肿瘤围术期护理的研究进展【摘要】对近年来快速康复外科（FTS）在腹腔镜肾上腺肿瘤围术期的护理进行综述，术前护理包括积极有效的健康教育、术前饮食管理、术前血压控制；术中护理包括低体温的预防、限制性补液；术后护理包括多模式镇痛、早期进食、早期活动。提出相较于常规护理，FTS以循证医学为基础，与护理实践紧密结合，能更安全、有效地促进肾上腺肿瘤手术患者术后恢复。 【关键词】快速康复外科；肾上腺肿瘤；围术期；循证护理近年来，随着微创外科技术的发展，腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术成为了治疗肾上腺肿瘤的金标准，但由于进行侵入性的手术操作无法避免会对患者产生创伤，创伤应激易引发一系列神经内分泌紊乱。为了提升手术治疗效果，促进病人术后快速康复，围术期给予科学合理的护理干预十分必要。快速康复外科( fast track surgery，FTS) 是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速患者术后的康复。它是一系列措施的有效组合而产生的 协同结果3。现如今在骨科、妇科、胃肠和肝脏外科都取得了显著的成果。近年来FTS逐步应用于肾上腺肿瘤围术期67，在缓解病人焦虑与疼痛、减少术后并发症、缩短住院时间、降低住院费用、提供更有效的医疗服务、改善患者预后、提高医疗体验及患者满意度等方面均取得了一定的成果，现综述如下。1 ERAS的概念FTS又称加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)，由丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet教授8在1997年首先提出，指在围术期良好的病理生理状态下，基于循证医学优化干预实施基础上，以减少患者生理及心理手术创伤应激为目的，促进患者术后康复、减少术后并发症的发生、降低住院费用的理念。其实质是在术前、术中及术后应用各种循证的方法，依靠麻醉、微创手术、围术期护理3个环节的共同协作，对围术期处理的临床路径予以优化，以实现患者早期康复的目的9陈凛,陈亚进,董海龙,等.加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018 版)J.中国实用外科杂志,2018,38(1):1-20. 。FTS的主要内容包括最新的微创技术、麻醉方法、术后镇痛、术后早期肠内营养、早期下床活动、积极康复锻炼及心理护理等10KEHLET H. Fast-track surgery-an update on physiological care principles to enhance recoveryJ.Langenbecks Ar Surg, 2011, 396 (5):585-590. 。FTS强调以服务病人为中心的诊疗理念，旨在通过各种护理措施的组合而实现“1+1>2”的协同结果。在实施FTS的过程中，面对围术期诸多复杂情况时，护理工作者应转变传统护理观念，坚持以快速康复为主要目的，以病人具体情况的循证护理为基础1111 LILLEMOE H A,ALOIA T A.Enhanced recovery after surgery: hepatobiliaryJ.Surg Clin North Am,2018,98(6):1251-1264. 。2术前护理2.1积极有效的健康教育临床上需要采取手术治疗的肾上腺肿瘤大多数为功能性肿瘤或者术前无法鉴别良恶性且高度怀疑的恶性肿瘤3-4，不同的功能性肿瘤能够分泌不同类型的激素，如过量的醛固酮、皮质醇、儿茶酚胺等，使患者出现乏力、高血压、中心性肥胖、心悸、头痛等相应的临床症状。同时由于肿瘤处于较深位置，且靠近腹膜及胸膜，手术空间狭小，大大增加了手术的难度，大幅度增加了并发症的发生概率。因此围术期病人常因对疾病相关知识的缺乏和手术的恐惧而出现焦虑等负面心理情绪，针对肾上腺肿瘤手术患者给予合理有效的护理干预尤为重要。FTS理念十分重视围术期心理护理，其认为围术期心理护理将贯穿于围术期各个阶段，良好的心理干预可以减轻焦虑和恐惧心理,缓解术后疼痛,使病人更好地配合治疗,加速术后恢复12。Stergiopoulou等15研究发现通过FTS对患者进行术前手术相关知识、术后注意事项等宣教，解答患者疑惑，可解除患者疑虑和恐惧，促进睡眠，可在很大程度上减少患者因情绪紧张而引起的血压增高、失眠疲乏等不良状态，促进术后康复进程。Wu等13在进行心理干预时采取干预前先焦虑评分，按照评分结果制定个性化的指导方案，并通过情绪支持与信息支持并举的方法，取得了良好的成效。Kim等14提出了“共情”的人性化宣教法，通过建立密切的护患关系，要求护士要进行换位思考，多从病人的角度考虑问题，有效改善病人的负性情绪，使病人积极应对手术，降低了术后并发症的发生。2.2饮食管理传统术前胃肠道管理理念15认为，为防止麻醉后的呕吐引起的吸入性肺炎甚至窒息，应将术前禁食12h、禁饮4h作为术前常规。但术前长时间禁食不但使病人主观感受下降，还可引起术后胰岛素抵抗，不利于术后康复。美国麻醉医师协会于2017修订了最新版术前禁食指南16，缩短术前禁食禁饮时间，尤其是透明液体的禁饮时间。同时中国加速康复外科专家组9建议无胃肠道动力障碍病人术前6h禁食固体饮食，术前2h禁食清流质。术前2h给予病人糖水补充能量17，缩短禁饮时间可以增加病人的舒适，减少低血糖等不良反应的发生，同时提高病人免疫力，减轻术后呕吐等并发症。Andersen 等17的研究也证实了这一点。因此FTS推荐方案建议临床上无糖尿病合并症的患者在睡前给予10%葡萄糖溶液500mL口服，晨起6时口服10%葡萄糖溶液500mL，接台手术按照术前禁食6小时，禁水2小时进行饮食指导，不进行肠道准备。有研究表明，使用FTS推荐方案与传统禁食相比，不仅不会增加麻醉误吸的风险，反而可缓解病人的焦虑和饥饿感，提高手术耐受能力，避免因长时间禁食而出现的术中低血糖、血压波动和术后胰岛素抵抗等并发症，有利于术后快速康复18。2.3术前血压控制肾上腺肿瘤手术中血压的剧烈波动（高血压或低血压）、心动过速或心动过缓等血流动力学不稳定（hemodynamic instability,HDI）可能带来术中出血增加、心脑血管意外等，导致手术难度及风险增大，因此控制手术前血压、心率、容量等使血流动力学稳定无疑对降低麻醉及手术风险和减少术中术后并发症有重要意义。在美国，酚苄明较常用于 PHEO/PGL 患者的术前准备，术前714d应用至血压达到正常水平，对于有儿茶酚胺心肌病、伴有心肌梗塞及脉管炎的患者，术前药物准备需更长时间。有研究表明在治疗的同时，患者需要高盐饮食及大量补充水分，补充循环容量，减少体位性低血压及术后低血压发生率19。FTS方案推荐血压治疗的目标一般控制在坐位时130/80mm Hg以下，站立位收缩压在90mm Hg以上，心率控制在坐位时6070 次/min，站立位时心率在7080次/min19。这些治疗目标需要根据患者具体情况，根据年龄及心功能情况，有的患者可能达不到理想控制血压的目标。有研究表明经过受体阻滞剂的治疗，仅60%的患者血容量可恢复，除了口服高钠液体以外，术前需要补充2L的生理盐水扩充血容量20。对心、肾功能不全的患者大量补液时需要注意风险。FTS方案改进及优化术前、术中、术后护理与诊疗方案，减少术中、术后血流动力学不稳定的发生率，提高手术疗效，降低手术并发症发生率具有重要意义。3术中护理3.1低体温的预防低体温即病人的核心体温<36，是一种常见且可预防的麻醉并发症。手术中除麻醉持续时间外，体表的暴露、静脉注射未加温的液体均是引起病人低体温的原因24。体温过低与一系列不良反应息息相关25，包括失血量增加、手术部位感染风险增加、分解代谢降低和麻醉苏醒时间延长等。有研究18表明，手术过程中由于麻醉抑制、手术室温度过低、应用未加温的腹腔冲洗液等原因极易发生术中低体温，不仅会增加手术切口的感染率、降低凝血酶的活性，更容易增加术中失血量及心血管不良事件的发生率，进而延长术后清醒时间。因此避免手术低温的科学证据是无可争议的，为达到该目标FTS 提倡提高手术室室温、输入的液体适当加温、使用可加热床垫，甚至消毒液、腹腔冲洗液和麻醉气体均需加热等措施2627。手术室温度是决定皮肤热量损失最关键的因素，手术室通常需采用层流通风设备使室温保持在2426，相对湿度40%60%28。而与术中提高室温相比，在许多医院的临床实践中，术前预热尚未充分实施。有研究表明麻醉前对病人进行持续时间为25min以上的预热，可以使皮肤表面变暖，防止再分布性低体温29。与国内采取的减少皮肤暴露、使用保温床垫等被动绝缘方式相比，Grote等30采用了一种创新性的闭环暖气加热床垫，在手术期间维持病人正常温度并可防止压疮，取得了更好的效果。预防术中低体温是FTS理念的一个重要方面，如何更好地将各种预防手段联合干预以发挥更大的疗效，将是临床进一步研究的重点。3.2限制性补液液体治疗是围术期维持病人生命体征平稳的重要环节，传统模式下开放性输液的观点认为，应通过术中大量补液以维持血流动力学的稳定。但是开放性输液模式31往往因输液量过多，加重病人心肺负荷，延迟胃肠功能的恢复，甚至可能增加术后并发症及延长住院日。Moller等32通过逻辑回归分析结果显示，液体正平衡量是以上术后并发症和住院病死率增加的最危险因素。近年来随着对液体平衡状态进一步认识，限制性补液作为减少液体治疗正平衡,促进负平衡尽早出现的措施,其优势已经逐渐得到肯定。限制补液策略是FTS模式的重要组成部分，郭振等19的研究表明，手术及麻醉过程中严格控制液体输入量，可加速患者胃肠功能恢复，降低术后并发症发生率、缩短住院时间，这与 Hubner等20的研究结果一致。尹文文等研究发现术中尽量将液体的输入量控制在3000ml内，主要采取肾上腺素等收缩和扩张血管的药物来维持患者血压稳定能有效减少并发症的发生。机体的免疫机能是决定和影响术后转归的重要因素，蒋金华等34研究指出限制性补液策略下，病人各时点白细胞介素6（IL6）水平均明显下降，从而减轻了手术应激，缓解了机体免疫抑制，有利于病人的术后康复。同时限制性输液也并非简单的减少输液量，其是在保证机体有效循环血量和血流动力学基本稳定的前提下，术前非机械性肠道准备、缩短禁食时间等措施的基础上，适当限制液体输入速度和总量，以降低并发症和死亡率，促进加速病人康复的方法35。4术后护理4.1多模式镇痛术后疼痛是腹腔镜肾上腺肿瘤术后最常见的症状,疼痛的刺激使患者在手术后早期的活动受到显著的限制，影响病人术后的康复。常规的镇痛方案是指在患者疼痛后进行药物干预，但镇痛药物起效具有一定时间，很多患者因为害怕疼痛而不敢活动，导致便秘、延迟排气、引流时间长，功能恢复缓慢等。超前镇痛是一种阻止外周损伤冲动向中枢传导的镇痛方法，是FTS中一个重要环节10,其实质是防止外周和中枢敏感化，可降低病人的应激反应,减少术后并发症的发生，也是保证病人早期下床活动和早期进食的必要前提。超前镇痛的作用时间应覆盖手术创伤激发中枢敏感化和术后切口炎性反应的整个阶段1-2。因此，FTS提倡术后12 h、24 h分别应用药物进行镇痛，使患者处于无痛状态，麻醉失效后按患者实际情况及食欲给予饮水或进食，鼓励患者早期下床活动，早期拔除尿管及引流管。有研究表明术后超前使用氟比洛芬酯能够抑制外周环氧合酶和前列腺素合成酶而抑制痛觉神经对炎性因子的反应，维持细胞膜稳定性，从而减轻疼痛强度，缩短疼痛时间40。疼痛是一种“身心并痛”，对病人进行系统化的疼痛教育41,消除其对疼痛的错误认识,提高疼痛阈值,促使其积极主动地参与疼痛控制,学会利用分散注意力来缓解疼痛的技巧，可有效降低术后疼痛程度42。对于疼痛较为严重的病人，可积极给予非甾体类镇痛药，尽量减少阿片类药物。在FTS理念指导下，护理人员还应积极对病人的疼痛度进行评估，选择合适的方法进行多模式非麻醉性镇痛，以期取得更佳的效果。4.2早期进食和早期活动术后早期进食和早期活动被认为是FTS中非常重要的干预内容，已经被越来越多地应用于临床。对于肾上腺肿瘤病人来说，术后进食和活动的管理明显较普通胃肠外科手术宽松。唐朝朋等4建议在术后2 h即根据患者愿望以少量饮水试探患者胃肠道反应，若无腹胀、腹痛等情况则根据患者食欲来安排饮食，避免因强制患者早期不进食而导致患者难以依从或出现腹胀等情况。FTS为基础的护理中，患者术后即可少量进水及流质饮食，根据胃肠功能恢复情况，逐渐增加食量，过渡为普食，并制定个性化的康复训练方案，指导患者进行床上活动、下床活动等功能锻炼，降低并发症发生率，从而加速患者康复。术后早期进食和活动都应遵循开始小剂量、少量多次的原则，进食和活动时需密切地关注病人有恶心、呕吐、头晕等不适症状。有研究表明早期进食不仅促进肠蠕动恢复，维护肠黏膜功能，而且可以增加内脏血流量，促进切口愈合10。而早期下床活动可促进胃肠功能恢复,减少肺部及凝血系统并发症，防止肌肉萎缩43。5总结与展望如今FTS已逐渐成为外科发展趋势，这是医学发展史上的一次重要变革和提升，也是对传统外科及护理的一次挑战。FTS围术期的护理措施在腹腔镜肾上腺肿瘤术后病人中的运用是安全有效的，对肾上腺肿瘤病人术后恢复具有积极意义，可明显减少并发症的发生、促进病人康复、缩短住院时间、减少住院费用，提高病人满意度26。但在肾上腺手术中的应用仍属于初级阶段，同时FTS的围术期护理不是一成不变的，需要以循证医学为基础，不断地学习新理论、解决新问题，还要更好地与护理实践相结合，因此，上述结论尚待更多高质量研究予以验证。但我们相信，随着研究的不断深入和方法的不断改进，FTS在泌尿外科的应用会更加完善，逐渐实现“无疼痛和无风险”的最终目标。7
