临床医学论文-侧脑室引流治疗重症高血压性脑室内血肿的护理体会.doc

临床医学论文-侧脑室引流治疗重症高血压性脑室内血肿的护理体会                  陈舜卿，谢泽娟，王玉心，郑卓双    【摘要】  目的：探讨侧脑室引流治疗重症高血压性脑室内血肿的效果。方法：对55例脑室铸型血肿行侧脑室引流并辅以尿激酶脑室内注入。结果：55例中根本治愈26例，占47.3%；显效18例，占32.7%；好转11例，占20%；无死亡病例。结论：侧脑室引流并辅以尿激酶脑室内注入是一种平安、有效、简单的方法，加强术后脑室引流管的护理以及病情的观察、血压的控制是治疗成功的关键。 【关键词】  侧脑室引流；重症高血压；脑室内血肿高血压性脑室内出血形成血肿，是一种严重急性脑血管疾病。其起病急、病情开展快、并发症多、复发率高。我科自2004年1月至2005年12月对55例脑室铸型血肿患者，采用侧脑室钻孔引流，建立持续引流并辅以尿激酶注入脑室溶解血块，获得了良好的效果，现报告如下。1  临床资料1.1  一般资料  本组55例中男性33例，女性22例；年龄45岁68岁，平均年龄56.5岁；既往有高血压史的46例；因情绪冲动、劳累诱因发病13例；偏瘫8例；失语5例；抽搐9例。均经CT扫描确诊为脑室内血肿。血肿大小：按王耀山等1提出的方法计算脑室内血肿量，全部病例均在30 ml以上，其中12例出血量在100 ml以上。1.2  方法  患者均在出血后6 h72 h内行侧脑室钻孔引流。从术后第2天起，在无菌操作下，每日用尿激酶2万U加生理盐水2 ml溶解后从引流管注入脑室，夹闭2 h后开放引流系统。2  结果本组引流的时间为5 d9 d，平均7 d；复查CT发现脑室积血消失；术后全部存活。根据1986年全国脑血管病学术会议修订标准，将脑出血预后分为5级，1级：根本治愈；2级：显效；3级：好转；4级：植物生存；5级：死亡。55例中根本治愈26例，占47.3%；显效18例，占32.7%；好转11例，占20%。无死亡病例，术后存在不同程度的并发症，其中再出血2例，有12例出现肺部感染，其中6例需行气管切开，消化道出血10例，无颅内感染发生。3  讨论3.1  脑室引流管的护理3.1.1  严格掌握引流瓶的放置高度  钻颅血肿排空术后均置引流管接无菌引流瓶，为便于引流脑室内的血凝块，开始引流瓶可放于平侧脑室上缘高度，随着引流液内的血凝块消失引流瓶可放于引流高度平侧脑室上10 cm15 cm，以维持一定的脑室压力，引流瓶放置过高且超出颅内压力高度时，引流压力不够，不利于引流，脑脊液引流受阻，就起不到降低颅内压的作用；引流瓶过低使脑脊液引流过快，可导致颅内压骤降、侧脑室关闭，易引起脑室内出血或小脑幕孔上疝等。3.1.2  妥善做好引流管的护理  防止引流管脱出，保持引流通畅，认真做好床边交接班。严密观察引流管是否通畅，引流管通畅时，引流管内的脑脊液平面随心脏跳动而上下波动，如不通畅，液面即静止不动。如引流管内平面无波动，仔细检查引流管有无受压、扭曲、折叠等，如考虑管腔阻塞，应立即报告医生，及时进行处理。转移患者时防止牵拉，需先关闭引流管系统，以预防颅压波动过大、积气或引流液返流入颅内，安置妥当后，重新调节后开放。3.1.3  严格无菌操作，防止颅内感染  脑室引流是造成颅内感染的途径之一，多因消毒不严格或脑室持续外引流时间过久，使细菌沿管道侵入脑室引起。创口敷料被血液、渗出液污染时，应及时更换无菌纱布。穿刺部位每天更换无菌敷料1次，保持创口敷料枯燥无污染, 更换引流瓶应注意无菌操作，一般每日更换一次，切忌引流管外口与脑脊液收集瓶内的液面直接接触，防止逆行感染。3.1.4  注意观察引流液的量及性状  一般情况下，24 h引流量约为200 ml400 ml。引流液初为暗红色并混有血凝块，逐渐转为淡红色，如引流液突然出现全血性或颜色较前加深，患者意识障碍加重，说明有再出血的可能，应及时报告医生处理。本组2例在术后出现意识障碍加深，予报告医生后，急复查头颅CT示再出血，及时积极处理后转危为安。如瓶中无引流液流出，在患者头皮外引流管通畅且无脱管的情况下，可能是脑组织或血凝块阻塞引流管所致，及时报告医生处理。3.1.5  拔管前与拔管后考前须知  一般脑脊液颜色转清，经复查头颅CT确认脑室内血肿消失，脑脊液循环通畅，那么可考虑拔管。拔管前先夹闭引流管观察24 h，假设患者无头疼加剧，无意识障碍加深，生命体征稳定即可拔除引流管。拔管后除需继续注意上述特征外，还必须注意穿刺口有无脑脊液溢出，如有脑脊液渗漏，及时报告医生，并注意保持敷料清洁枯燥，防止颅内感染。本组6例拔管后穿刺口有脑脊液溢出，给予局部缝扎一针加压包扎后消失，本组无感染病例。3.2  病情观察  颅内血肿穿刺早期病情变化较快，引流后再出血一般发生在术后24 h内2。颅内压升高的早期除有头痛、烦躁、呕吐外，常有轻度的呼吸加快、加深、血压升高等。进入颅内高压代偿后期出现脉搏慢而有力，呼吸深而慢，血压、体温明显升高。意识、瞳孔的变化往往早于生命体征的变化3，意识是反映大脑皮质和脑干网状结构的机能状态，其改变往往能提示病情的变化，意识障碍加重说明颅内压增高明显；瞳孔变化是脑疝早期的重要观察指标之一。随时观察瞳孔是否等大等圆，对光反射是否存在并详细记录。凡意识障碍加重、心动过缓、呼吸节律及频率改变、持续高热、术后血压升高等，应警惕术后再出血、引流管堵塞、颅内压升高的可能。术后严密监测意识、瞳孔及生命体征的变化，及时发现颅内再出血及脑疝先兆病症，特别是注射尿激酶后的24 h48 h。通过对上述指标的观察，及时提供信息给医生作出相应的处理。3.3  监测并控制血压  高血压是再出血的重要诱因，所以术后控制血压是防止再出血的关健4 。因此术后应将血压控制在患者根底水平上，防止血压剧烈波动。给予持续心电监护，密切观察血压变化。血压过高者按医嘱给降压药，使血压缓慢下降，防止血压下降过快、过低，以免造成脑供血缺乏，加重脑细胞损害。假设血压控制不满意，持续升高，有颅内高压的可能，应及时报告医生处理。护士在为患者做各项护理操作时动作要轻柔，防止医源性过度剌激和连续护理操作，以免造成血压波动。3.4  常见并发症及预防3.4.1  肺部感染  在脑出血患者中肺部感染的发生率和病死率均高，昏迷患者常因咳嗽无力、排痰困难，加之气管切开，极易发生肺部感染。因此，应鼓励清醒患者咳嗽、咳痰，对昏迷较深、痰多粘稠者应加强翻身、拍背、雾化吸入等措施，保持气道通畅，同时要保持病房内清洁、空气流通，定期空气消毒机消毒病房，减少病室人员流动。假设有肺部感染，根据医嘱及时留取痰液作细菌培养。本组有12例患者合并不同程度肺部感染，其中6例因出现呼吸困难行气管切开，经积极处理后得以控制。3.4.2  消化道出血  消化道出血是脑出血较常见的并发症。由于应激性溃疡所致5，可使用H2受体阻断剂和质子泵制剂预防和治疗，同时鼓励尽早进行流质饮食，昏迷者应尽早予以鼻饲饮食。但关键在于及时发现，应密切观察并记录大便的颜色、性质、量及血压变化，胃管鼻饲者密切观察胃管回抽液的颜色，本组消化道出血10例，其中6例术后出现黑便，4例胃管回抽出咖啡色液，经及时处理后均痊愈。侧脑室持续外引流并辅以尿激酶注入能及时去除脑室内积血，降低颅内压，防止脑疝发生，提高治愈率，降低致残率和病死率。该疗法既能防止外科开颅手术对脑组织的巨大创伤及各种术后并发症，又能防止内科保守治疗的被动性，是一种平安有效、操作简单的好方法。加强术后脑室引流管的护理以及病情的观察、血压的控制是治疗成功的关键。【参考文献】  1 王耀山，赵崇智，王小梅，等.高血压脑出血破入脑室的CT与临床J.中华神经精神科杂志，1984，17：27.2 光宪生.颅脑外科术后引流的护理J.国外医学护理手册，1997，163:105.3 陈代丽，卢敏，彭缓缓.开颅后患者的监护J.护士进修杂志，1997，125：25.4 Basali A, Mascha EJ, Kalfas I, et al. Relation between perioperation hypertension and intracranial hemorrhage after craniotomyJ.5 Fabiant C, Boucher H, Croema H, et al. pneumonia and stress ulceration insevere head injury patients: a prospective evaluation of the effect of stress ulcer prophylaxisJ.Arch Surg,1993,128(2):185.