脑出血入院记录.doc
入 院 记 录姓名:黄武性别:男年龄:65岁 婚姻:已婚职业:退休民族:汉族出生地:重庆 住址:重庆市巴南区病史陈述者:患者家属 可靠程度:供参考入院日期: 2021-03-05 09:00 记录日期: 2021-03-05 14:30主诉:发现神志不清2小时现病史:2小时前家人发现患者神志不清,呼之不应,卧于床上,身周见咖啡色呕吐物,无抽搐,无大小便失禁。立即送入我院急救,急诊查体“BP220/120mmhg,P56次/分,R19次/分,SPO289%,中度昏迷,瞳孔等大,直径3mm,对光反射消失,右侧巴氏征阳性,急诊“头颅CT:左丘脑血肿,溃如脑室,脑干,两侧基底节区及半卵圆中心多发陈旧脑梗。考虑诊断为“1.高血压脑出血;2.消化道出血3.原发性高血压3级极高危,予以保护脑细胞、降颅压、抑酸,监控血压等对症支持治疗后,期间出现一次心跳、呼吸骤停,经抢救后恢复自主心率及呼吸,外科会诊后,其丘脑出血量未到达手术治疗标准,故转入我科予进一步内科保守治疗。 既往史:既往有“高血压病史10+年,最高血压达200/120mmhg,口服降压药物不详,平时未监测血压;2年前“中风,具体治疗不详,无后遗症;否认糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无食物、药物等过敏史,无手术、重大外伤史,无输血史,预防接种史不详。个人史:出生本地,某厂退休职工,无疫水接触史,无烟酒等特殊嗜好,无职业病史,适龄结婚,配偶体健,育有一儿二女,均体健。家族史:家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。体 格 检 查 T 36.8 P56次分 R 19次/分 Bp 180/110mmHg发育正常,营养中等,中度昏迷,头高脚低位,全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿,球结膜轻度水肿,巩膜无黄染,压眶反射迟钝,角膜反射减弱,两侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射迟钝。耳无畸形,无脓性分泌物。鼻无畸形,通气良好。口角见咖啡色残留物,口唇发绀,口腔粘膜无溃疡,咽不充血,扁桃体不肿大,呼吸频率正常,每分钟19次。颈部对称,颈强直,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性。气管居中,甲状腺不肿大。胸廓对称,两侧呼吸运动对称、减弱,节律规那么。两肺叩诊呈清音。两肺呼吸音减弱,呼气音延长,两肺可闻及痰鸣音。心界左扩,心前区无隆起,心尖搏动于正常范围内,未触及震颤,心浊音界叩诊不清。心率56次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,肝上界在右锁骨中线上第六肋间,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常,关节无红肿,双下肢无水肿。,右侧巴彬斯基征阳性、脑膜刺激征阳性。 专 科 检 查 中度昏迷,脑膜刺激征阳性,双眼球未见异常凸出或凹陷;球结膜轻度水肿;双瞳孔等大、等圆,直径约3mm,对光反射减弱,右侧额纹消失,右侧鼻唇沟变浅,四肢肌肉未见萎缩或假性肥大。四肢肌力0级,肌张力减弱。深浅反射消失。右侧肢体Babinski ,Chaddock征,Oppenheim +,Hoffmann (),Gordon (+)。辅 助 检 查头颅CT(2021-03-05):左丘脑血肿,溃如脑室,脑干,两侧基底节区及半卵圆中心多发陈 旧脑梗。 血常规2021-03-05:Hb100g/L 。电解质2021-03-05:K+ :3.58mmol/L。 血糖2021-03-05: 5.6 mmol/L。 初步诊断: 1.急性高血性脑出血 2.陈旧性脑堵塞 医生签名:2021-03-05 10:00 首次病程记录 患者黄武,男,65岁,退休,家住重庆市巴南区,因“发现神志不清2小时 于2021-03-05 09:00急诊入院。病例特点:1、 患者为老年男性,病程短,起病急。2、2小时前家人发现患者神志不清,呼之不应,卧于床上,身周见咖啡色呕吐物。立即送入我院急救,急诊查体“BP220/120mmhg,P56次/分,R19次/分,SPO289%,中度昏迷,瞳孔等大,直径3mm,对光反射消失,右侧巴氏征阳性,急诊“头颅CT:左丘脑血肿,溃如脑室,脑干,两侧基底节区及半卵圆中心多发陈旧脑梗。考虑诊断为“1.高血压脑出血;2.消化道出血3.原发性高血压3级极高危,予以保护脑细胞、降颅压、抑酸,监控血压等对症支持治疗后,期间出现一次心跳、呼吸骤停,经抢救后恢复自主心率及呼吸,外科会诊后,其丘脑出血量未到达手术治疗标准,故转入我科予进一步内科保守治疗。 3、患者有“高血压病史。有高血压病史10年,2年前“中风,4、体检:T 36.8,P 56次分,R19次/分,Bp 180/110mmHg,中毒昏迷,头高脚低位,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称,双侧呼吸运动对称、减弱,节律规那么。双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音减弱,呼气音延长,双肺可闻及痰鸣音。心前区无隆起,心尖搏动于正常范围内,未触及震颤,心浊音界叩诊不清。心率56次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹软,肝脾肋下未及,双下肢无水肿。右侧巴彬斯基征阳性、脑膜刺激征阳性。5、辅助检查:头颅CT(2021-03-05):左丘脑血肿,溃如脑室,脑干,两侧基底节区及半卵圆中心多发陈 旧脑梗;血常规2021-03-05:Hb100g/L ;电解质2021-03-05:K+ :3.58mmol/L;血糖2021-03-05: 5.6 mmol/L。 初步诊断及其依据: 1、 急性高血性脑出血:依据:老年男性,高血压病史10+年;发现神志不清,呼之不应;查体:中毒昏迷,平卧位,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称,两侧呼吸运动对称、减弱,节律规那么。两肺叩诊呈清音。两肺呼吸音减弱,呼气音延长,两肺可闻及痰鸣音。心前区无隆起,心尖搏动于正常范围内,未触及震颤,心浊音界叩诊不清。心率56次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹软,肝脾肋下未及,双下肢无水肿。右侧巴彬斯基征阳性、脑膜刺激征阳性。头颅CT(2021-03-05):左丘脑血肿,溃如脑室,脑干,诊断成立。2、陈旧性脑堵塞 :既往有过“中风,头颅CT(2021-03-05):两侧基底节区及半卵圆中心多发陈旧脑梗,故诊断成立。 鉴别诊断:1、 蛛网膜下腔出血:以青壮年多发,突起剧烈头痛、恶心、呕吐,脑膜刺激征强阳性,头颅CT检查:蛛网膜下腔高密度影,可与高血压性脑出血鉴别 2、脑堵塞:以青壮年多发,一般意识清楚,发作前有短暂性脑缺血发作,头颅CT检查:脑内低密度灶,可与脑出血鉴别。 3、脑血栓:虽以老年多见,多有糖尿病、动脉粥样硬化等病史,有短暂性脑缺血发作史,头颅CT检查:脑片状低密度灶,可与脑出血鉴别。4、代谢性中毒性疾病:糖尿病、肝性脑病、尿毒症、药物中毒、一氧化碳中毒引起的昏迷可有相应的化验时检查异常及相关病史,如血糖升高、肝功能受损、肾功能受损、服药史、一氧化碳接触史等可资鉴别。诊疗方案:1、 绝对卧床,取头高15-30º卧位。2、 保持呼吸道通畅,吸氧,监测生命体征、神智、瞳孔变化。3、控制脑水肿,降低颅内压,控制血压。4、抗感染、对症支持,营养脑细胞等。5、急查肾功、电解质、凝血象、尿常规、血常规、血气分析等辅助检查。 医师签字: