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关于市医保基金运行现状的调研报告XX市人大常委会：全民医保是保障人民健康、实现广大人民群众共享改革发展成果的一项重要制度安排。为进一步推进我市医疗保障制度改革，根据市人大常委会年度工作要点，今年9至10月，市人大常委会成立调研组，对我市医保工作，重点是医保基金运行现状，进行了专题调研。通过调研掌握的情况看，我市自19XX年6月实施医保制度以来，通过完善政策体系、优化经办服务、取消药品耗材加成、集中带量采购、改革支付方式、加强基金监管等一系列措施，遏制了医疗费用的过快增长，减轻了地方财政和用人单位经济负担，保证了参保人员的基本医疗需求，促进了医疗卫生事业的快速发展。但与此同时，“医保、医疗、医药”事业高质量协同发展还不够，“医、保、患”之间一些深层次矛盾日益显现，医院反映“医保差钱、结算率低”，患者反映“看病难、看病贵”，企业反映“缴费压力大、负担重”，医保部门反映“基金支付压力大、提高使用效能难”等等。针对这些问题和矛盾，调研组多次到市直有关部门深入座谈交流，广泛收集卫生事业发展相关数据，调查走访部分医疗机构、参保企业和参保人员，进一步深入了解当前我市医保基金的运行现状，并针对问题分析原因、提出建议。现将有关情况报告如下：一、当前我市医保面临的主要困难和问题（一）医保基金增长速度放缓，基金征收压力持续加大。一是参保扩面基本实现应保尽保。截至目前，全市参加基本医疗保险542.93万人，其中职工参保72.63万人，城乡居民参保470.30万人。以全国第七次人口普查常住人口523.12万为应参保基数，参保率为103.78%。二是基金等资标准已“拉满弓”。从20XX年起，我市医保缴费基数一直执行社平工资的90%、100%至300%（社会保险法规定为60%至300%），执行缴费基数的下限在全省最高。即便如此，全市20XX年、20XX年、20XX年医保基金收入分别为57.60亿、60.29亿、63.85亿，20XX年、20XX年医保基金增长幅度仅为4.67%、5.9%。三是政策因素导致医保基金征收总量阶段性减少。省政府要求，各地市州自20XX年7月起，统一执行省定缴费工资基数的上限和下限。我市将由原来的省定标准（5000元/月）的90%即4500元/月，直接下调至2700元/月，下调幅度为40%，预计全市职工医保年度减少医保基金收入2.35亿元。四是人口持续老年化导致医保缴费人员结构不合理。我市参保人员在职与退休人员供养比为1.60比1，而全国在职与退休供养比为2.82比1。退休人员不缴费人数占比持续增加，据统计，全市退休人员不缴费人数20XX年、20XX年、20XX年分别为194291人、224434人、242101人，分别占职工医保参保总人数的29.02%，32.60%，34.12%。在职退休供养比过低，退休不缴费人员增多，加大了我市参保企业和个人缴费负担。（二）医疗费用快速增长，基金支付压力持续加大。20XX年1至6月，全市医保住院总费用较20XX年同期（因受疫情影响，未对比20XX年数据，下同）增加32444万元，增幅达到了8.5%，其中职工医保住院总费用比20XX年同期增加16909.29万元，增长20.23%。市直九家公立医疗机构20XX年1至6月住院总费用为21582.75万元，与20XX年同期相比增幅达16.71%。医疗费用过快增长，其增速远高于医保基金的收入增速，导致的直接后果就是医保基金支付医疗机构的结算率降低，即医保基金支付的数额与医疗机构实际医疗消耗支出的差距越来越大。与此同时，异地就医住院总费用持续增长，仅20XX年1至6月对比20XX年同期增幅达15.25%，这也导致医保基金可支付本市定点医疗机构住院费用占比下降，医保基金对本市医疗机构的支付压力将越来越大。（三）医疗服务供给主导需求，参保人员负担持续加重。近几年，国家和地方在取消药品耗材加成、集中带量采购、扩大药品目录范围、增加门诊慢性病病种、扩大减免住院起付线范围、提高医保报销比例等方面，采取了一系列改革措施，努力提高参保人员门诊和住院待遇保障水平。但在实际成效方面，由于医疗服务供需双方信息不对称，医疗服务供给实际上主导着医疗消费需求，这也导致改革惠民的红利未显现出来，参保人员住院个人负担水平不但未减轻，反而还在持续加重。20XX年1至6月，职工医保与居民医保次均费用分别为12457元和8242元，对比20XX年同期，综合增长率达26.49%，远高于全国、全省平均水平；职工医保、居民医保实际报销比为67.32%、64.18%，对比20XX年同期均呈下降趋势，其中职工医保实际报销比下降0.94%，比全国平均水平75.6%低8.28个百分点。二、产生问题的主要原因及分析（一）政府投入不足与保障公益性的矛盾比较突出。截止20XX年底，全市公立医院负债45.26亿元，其中流动负债18.10亿元，固定负债27.16亿元。由于政府投入不足，加之医疗机构规模持续扩大，建设资金投入巨大，公立医院长期靠银行贷款和拖压医药企业应付货款维持运行。医疗机构长期负债经营，其公益性难以保证，过度医疗现象比较普遍，最终加重了医保基金和参保人员的负担。（二）卫生资源快速扩张超出了医保基金的承受能力。根据xx省卫生规划，到20XX年末即“十三五”期末，XX市每千人床位数配备标准为5.5张，实际每千人拥有床位6.54张，超过省定标准的18.9%。以全国20XX年统计公报中公布的平均住院率19%、平均住院天数9.1天测算，全市参保人员543万人预计所需实际床位数2.58万张，保留5%应急后，实际需要床位2.72万张。目前全市编制床位数3.35万张，实际开放床位数为3.42万张，开放床位数比实际需求数多0.7万张，超过参保人员所需床位数的25.73%。据测算，全市平均每增加一张床位，全年增加患者住院费用30.43万元，增加医保基金支出21.55万元，增加患者负担8.88万元。全市多开放的0.7万张床位，将增加医保基金支出150850万元，增加患者负担62160万元。（三）医疗服务行为不够规范导致不合理费用增加。一是部分医疗机构将费用指标分配到各临床科室，科室奖金与收入挂钩，这也造成医务人员在医疗服务行为中，难以完全做到因病施治，还存在“套餐式”检查、过度用药、过度治疗和小病住院现象，导致医疗费用虚高。二是医院预算管理、成本管理不够严格。近年来，由于医疗机构规模扩大、竞争激烈，同城医疗机构往往重复购置几十万、数百万、上千万的高端诊查设备，导致医院运行成本越来越高。从20XX年1至6月全市职工本地住院发生总费用情况看，发生费用与20XX年同期比，市本级增长21.86%，江陵、公安、洪湖分别增长31.45%、29.49%、26.77%。与此同时，也出现了住院人次减少、费用上升的不合理现象。如XX市某三级医院20XX年1至6月住院人次较20XX年同期减少1077人次，减少比例12.05%，但患者住院均次费用较同期却增长了31.27%。三是部分医疗机构为获得更多的医保支付，规避卫健、医保等部门对药品耗材占比、患者住院非医保费用占比、例均费用控制考核，要求住院患者自费在医院门诊或院外购买治疗用的国家谈判药品和医用耗材，导致参保群众个人实际医疗负担加重。（四）大医院虹吸效应，导致异地就医基金支出快速增长。近年来，基层医疗机构规模和就医环境得到较大改善，但紧密型县域医共体和城市医疗联合体建设步伐不快，优质医疗资源下沉、共享不够，服务能力不强，基层参保人员大多自行选择在异地和直接转往xx、xx、xx、xx等发达城市就医，造成异地就医基金支出快速增长。全市参保人员20XX年、20XX年、20XX年异地住院总费用分别为11.15亿元、17.23亿元、13.28亿元，20XX年、20XX年增幅分别为54.53%、-22.93%（20XX年疫情因素呈现负增长）。20XX年上半年异地就医住院费用，与处于高位的20XX年同期相比，增幅仍达到了15.25%，预计20XX年底增幅将达到30%以上。三、几点建议推进我市“医保、医疗、医药”事业高质量协同发展，必须坚定不移深化医药卫生体制改革，按照“百姓可以接受、财政可以承担、基金可以运行、医院可以持续”的基本思路，坚持问题导向，突出源头治理，建机制、堵浪费、调结构、增效益，增强“三医联动”改革的整体性、系统性、协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。（一）坚定决心勇气，坚持高位推进。医药卫生体制改革是一项涉及面广、难度大的系统工程，必须坚持人民至上、敢为人先的改革精神，不回避矛盾，敢于触碰利益，真抓实干，一抓到底。一是由市主要领导担任医改领导小组组长，把“三医联动”改革拿在手上抓，充分发挥医改领导小组的统等协调作用。二是认真落实国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于深入推广xx省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见（国医改发20XX）2号），学习借鉴三明等地医改的成功经验，研究制定符合我市市情的改革方案。三是适时成立由医保、卫健、财政、发改、市场监管、纪检监察、医疗机构、“两代表一委员”、法律专业人士等各方面代表组成的公立医院管理委员会，对公立医院的发展规划、重大项目、重大决策等进行评估审核，避免资源配置重复浪费，减轻政府隐性债务风险。四是全面加强对县市区医改工作的考核，以高位督办来强力推进改革。（二）加大政府投入，做强医疗机构。一是更好落实政府对卫生健康事业的投入责任，特别是从政策层面固化政府办医责任，细化财政投入项目，将基础建设、重大设备购置、重点学科发展等大额支出纳入政府预算管理，让公立医院能够心无旁骛提升医疗服务水平、减少创收冲动。二是认真研究医院存量债务处理、社会保险、基建投资、大型设备购置更新等方面存在的突出困难和问题，想方设法多渠道逐步化解，帮助医院轻装上阵、健康发展。三是加大公立医院改革力度，加快健全维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医疗机构运行新机制。着力改变公立医院重创收、轻效率的导向，严格控制医疗机构大规模投入、无序扩张，严禁将费用指标分配到各临床科室。大力支持医疗机构重点学科和人才队伍建设，推动不断提高医疗技术水平和服务能力。（三）完善薪酬制度，健全激励机制。认真落实关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见（人社部发（20XX）52号），全面深化公立医院薪酬制度改革。推动公立医院合理确定内部薪酬结构，注重医务人员的稳定收入，完善薪酬向重点岗位、骨干专家倾斜的办法，逐步建立充分体现岗位职责和知识价值的薪酬体系，让医务人员靠专业技能就能获得正当体面的收入。将服务质量和效率作为决定薪酬的重要指标，切断个人薪酬与科室收入之间的联系，杜绝以创收指标决定收入分配。强化对医疗机构的监督管理，每年对医院领导班子和相关责任人进行考核，对医院运行情况进行监测、分析、评价，考核结果与医院薪酬总额、院领导班子成员薪酬及任免挂钩。（四）优化资源配置，提升基金效能。一是科学合理配置卫生资源。立足盘活存量，充分考虑区域范围、人口密度等因素，合理设置各类卫生机构，形成规模适宜、功能互补的卫生服务体系。二是加强医保基金使用监督管理能力建设。科学编制医保基金收支预算，加强预算执行监督。加强基金中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警机制。科学使用医保累计结余资金，合理合规合法化解医疗机构有关历史问题。三是不断增强基层医疗卫生服务能力。推进医疗联合体建设，增强县级医院临床专科能力，创新分级诊疗和医防协同机制，促进优质医疗资源下沉和有序就医，逐步提高县域就诊率和基层医疗卫生机构就诊率。四是加强大型医用设备重复投入的监督管理。强化卫生资源配置规划，引入准入约束机制，严格执行关于公立医院不得举债建设的要求，控制卫生资源的重复投入。五是全面落实医疗机构检查结果互认制度。将我市二级及以上医疗机构大型仪器检查、生化检查结果，在全市医疗机构范围内实行互认，减轻参保患者的就医负担，提高大型医用检查设备的使用效率。