生产安全事故——物体打击事故(二).doc

生产安全事故物体打击事故(二)【案例 7】物体打击事故 【基本情况】 一、事故时间：20_ 年 6 月 22 日 23：55 二、事故地点：_ 工地 三、事故伤亡：轻伤一人 四、事故类型：物体打击 五、事故等级：轻伤事故 【案情】 六、事故经过：20_ 年 6 月 22 日，根据生产计划， 1#汽车泵白班驾驶员叶 _ 及泵操作工廖 _ 驾驶泵车于 11:00 到达 _ 五期 8#楼工地，约 11:30 摆泵并检查泵车无异常后开始施工。夜班驾驶员陈 _ 和泵操作工马 _ 约 18：20 到达工地接班，马 _ 在例行检查支腿和底盘无异常后上到二楼楼面，待施工人员吃完晚饭后约 18：45 开始泵送混凝土。约 23：30，因施工人员吃夜宵停止泵送作业，约 23：55，工人吃完夜宵后开始泵送作业，重新恢复作业后泵车打不上料，操作工马 _ 即打反泵后再泵送混凝土，混凝土送到臂架时因重量增加臂架缓慢下沉，操作工马 _ 当即把五臂架伸直升高后继续泵送作业，当混凝土料泵出的同时，整个臂架突然下沉，五臂砸到了一名正在扶管作业的工人致伤。【评析】 七、原因分析p ：1、直接原因 （1）、1#汽车泵在泵送作业中，左前支脚因油缸密封圈老化破损造成液压功能突然失效，导致支脚伸缩部分瞬间缩短致使臂架大幅度下沉。事故发生后查看现场显示，泵车支脚垫护合理，地面无下陷，前轮接触地面。7 月 6 日，设备厂家技术服务人员李 _ 到公司对 1#汽车泵进行全面检查和隐患分析p ，发现以下主要问题：左前支脚有渗油、下降现象，升臂架后下降速度加快，臂架一臂有渗油；拆卸检查发现左前支脚油缸密封圈老化严重，且有破损（见附图）。经设备厂家技术服务人员检查拆卸的左前支脚油缸导向环和密封圈后确定，油缸密封圈老化破损造成液压功能突然失效，导致支脚伸缩部分瞬间缩短致使臂架大幅度下沉。（2）工地工人张 _ 在泵车臂架下方用肩膀扛软管作业，也是事故发生的直接原因之一。2、间接原因 （1）、生产部相关管理人员缺乏相应的泵车检查专业知识和技能，对 1#汽车泵的日常设备检查、安全检查不专业，设备存在安全隐患。（2）、泵车操作工马 _ 未制止、纠正张 _ 站在臂架下作业的违章行为，亦未停止泵送作业，违反泵车安全操作规程第 5.2.5 条“泵车在施工泵送过程中，布料臂架的回转应限定在作业区域，布料臂下禁止站人”的规定。（3）工地施工现场安全管理混乱，脚手架搭设无上下安全通道、作业人员不戴安全帽、作业人员站在臂架下作业等违章违规行为较突出。八、防范措施 1、事故发生后，立即停止使用 1#汽车泵，待设备厂家技术服务人员对泵车进行全面检查、整改。2、邀请设备厂家专业人员对生产部及泵送班相关人员进行泵车专业知识培训，提升泵车管理人员及操作人员的知识与技能。3、建立泵车关键部件的使用寿命或期限及更换台账，方便日后检查、维修及更换。4、加强泵车检查和维护保养工作，发现问题及时处理，确保车辆不“带病”作业。5、泵车操作工在泵送作业中应严格遵守操作规程，臂架下站人时严禁继续作业。6、生产主管及泵送主管每月至少两次到达泵车作业现场检查，提醒泵车操作员及现场施工人员应注意的相关事项。【事故启示】 1、建立泵车关键部件的使用寿命或期限及更换台账，到期维护/更换。2、泵送过程中，臂架下方严禁站人。【案例 8】物体打击事故 【基本情况】 一、事故时间：20_ 年 4 月 10 日 9：58 二、事故地点：一线预热器分解炉 三、事故伤亡：死亡一人 四、事故类型：物体打击 五、事故等级：一般事故 【案情】 六、事故经过：20_ 年 4 月 7 日，_ 公司一线窑停窑大修，由相关方 _ 公司承包耐火材料维修施工。4 月 9 日 22:00，相关方 _ 公司人员开始进入分解炉锥部开展脚手架搭设作业。10 日 7:00 左右，搭设至分解炉锥部，即预热器三楼人孔门处，此后转由白班架子工继续进行搭设脚手架作业。10 日 9:00 左右，相关方 _ 公司在办理好危险作业审批手续后由三楼人孔门处继续往上搭设脚手架。当班作业人员 9 人，5 人在分解炉内搭架子，4 人在炉外搬运钢管及竹排。9:58 左右，分解炉内靠近检修人孔门的作业人员张 _、杨 _ 听到物体打击钢管的响声，看到分解炉内上方有物体掉落，发现站在对面脚手架上的邓 _ 坐在竹排上，摸着右肩，并疼痛呻吟；王 _ 侧从工作面跌落，整个身体被安全带悬挂在半空，呼叫无应答，头部的安全帽已掉落至烟室下部。杨 _ 随即朝检修门外的监护人鲍 _ 等人叫喊“砸人了，快救人！”，附近人员听到呼救声后迅速前来查看、施救。10:40，伤者送达医院，12:30 左右，王 _ 经抢救无效死亡；邓 _ 肩部受伤住院观察治疗。事故现场示意图 【评析】 七、原因分析p ：（一）直接原因 1、人的不安全行为 1）受害人王 _ 在分解炉搭设脚手架作业过程中，未正确佩戴劳保用品，安全帽佩戴不牢。2）相关方 _ 公司脚手架搭设作业未按照 _ 公司“20_ 年一线回转窑大修主进度计划”时间要求，提前进入分解炉搭设脚手架。2、物的不安全状态 1）相关方 _ 公司脚手架搭设人员安全帽为劣质品，在遭受物体打击时，帽衬折断脱落，未发挥有效的防护作用。2）分解炉壁部分区域的耐火砖磨损比较严重，接触面变小；炉内耐火砖在冷却过程中产生收缩，遇到脚手架搭设过程产生的振动，造成耐火砖突然脱落。（二）管理问题 1、相关方 _ 公司管理问题：1）风险分析p 不到位。提供的耐火材料施工方案没有对预热器、分解炉等砌筑作业过程进行风险分析p 和拟定相应的防范措施，没有制定脚手架搭设专项安全技术方案，无预防物体坠落伤人的具体措施。2）存在盲目抢工期行为。未严格执行公司制定的大修计划进度，提前进入分解炉搭设脚手架，增大了作业人员的风险。3）风险控制不到位。在进行分解炉内作业时，未采取有效的隔离措施，没有在作业面上方进行隔离。4）劳保用品管理存在缺陷。对短期雇佣的架子工等人员仅配备廉价劣质的劳保用品，且对员工现场实际佩戴情况缺乏监督检查。5）教育培训不到位，特种作业人员架子工所持证件不符合安全监管部门的要求。2、_ 公司管理问题 1）风险控制不到位。配合相关方进行入分解炉作业前的安全检查时，手段单一，只是通过目测远距离判断，进行简单的排险处理，缺乏有效的检查手段。2）设备存在设计缺陷。分解炉属于大直径大高度（Ø7.5m_30m）的单体内空设备，分解炉锥部至顶部鹅颈管总高约 50 米，设计上只在中部缩口处开有 4 个穿管口，不利于维修时进行安全隔离防护，存在设计缺陷，但公司在大修时未针对设计缺陷进行风险分析p 并督促相关方 _ 公司采取有效安全措施。3）窑大修安全管理存在不足。停窑冷却时，未按制定的1#窑停窑安排及注意事项要求进行冷窑操作，增加了分解炉内耐火材料垮落的风险；对相关方 _ 公司提前进入分解炉搭架子作业，没有制止。4）对相关方管理不到位。对相关方 _ 公司作业人员的资质审核不严，未审核发现搭架子作业人员资质不符合要求；未组织对相关方 _ 公司制定的耐火材料施工方案进行评审。八、防范措施 （一）_ 公司需要落实的安全防范措施 1、加强相关方的管理。1）严格执行相关方的安全管理制度，严格执行资质审查评价、落实入厂培训和场地安全培训。所有特种作业人员资质必须符合作业类别要求，确保持证上岗。2）加强对相关方劳保用品及工器具的检查，发现不符合安全要求的严禁使用。3）属地管理部门、技术职能部门要落实现场监督管理职责、督促相关方严格执行安全规定和安全技术方案。2、有效落实安全风险管控。1）维修作业前必须开展危险辨识及作业风险分析p ，所有维修作业必须明确作业负责人和安全监护人，进行分级管理。2）高风险作业应制定详细的施工安全技术方案，分管领导组织相关部门进行评审，确保方案的有效性，在作业前必须进行安全交底；安全措施方案中应根据安全风险考虑现场配备相应的应急物资，并拟定相应的应急处置条款。3）高风险作业必须办理工作许可审批手续，同时加强对作业票制度执行的监管。危险作业项目负责人、安全监护人必须到现场核实后方可签字，各级人员应落实监督、监管责任，发现有违章、违规现象及时制止和纠正。3、加强窑大修安全管理。1）严格落实大修的冷窑工艺操作、遵守制定的冷窑降温曲线。2）涉及高风险作业项目开工的，要严格按照大修进度计划进行，禁止盲目抢工期造成事故。4、加强分解炉内作业的管理。1）进入分解炉内作业前，应确保冷却时间符合大修拟定的时间进度要求，并经施工方、工艺管理部门、安全监管部门、属地管理部门的专业人员进行安全检查和排险确认安全后，方可进入。2）分解炉脚手架作业前，应从上往下逐层架设防护隔离层，防护层搭好后再由下往上按顺序搭设脚手架。脚手架的每一个作业平台都应铺满竹排并绑紧，以便出现异常情况时内部人员能迅速从作业平台撤离。5、各基地组织员工对事故进行学习反思，举一反三，吸取教训，避免同类事故再次发生。（二）上级生产运营部门需要落实的安全防范措施 1、组织工艺技术委员会进行专题研讨，对进入预热器、分解炉内等作业的停窑冷却时间、工艺温度控制、风机开停、炉内结构（耐火材料寿命）维修时间、作业隔离措施（开孔设计）等内容进行研究讨论。于 20_ 年 9 月前，形成标准条款或工作指引下发试行、执行。2、组织开展对预热器、分解炉等大型有限空间的检修检查和排险清理等安全技术进行调研，推动技术创新。如：对预热器、分解炉内等人工无法观察和进入的区域，可试行使用无人机等技术手段进行安全检查；使用钢丝网隔离或者在分解炉逐层开孔后，利用开孔穿钢管、设置安全隔离的方法等。【事故启示】 1、主机设备检维修/高风险作业应制定作业方案，明确作业流程、操作方式及注意事项，对作业风险进行分析p 并采取控制措施。2、分解炉在每层楼面处要设有穿管口，便于维修时进行安全隔离防护。原设计未留穿管口的，应列入停窑大修计划。3、分解炉搭设脚手架作业前，应从上往下逐层架设防护隔离层，防护层搭好后再由下往上按顺序搭设脚手架。脚手架的每一个作业平台都应铺满竹排并绑紧，以便出现异常情况时内部人员能迅速从作业平台撤离。4、进入分解炉作业前必须制订排险方案并按方案进行排险，排险完成后需要经属地部门、作业单位、安全管理部门三方现场验收合格。【案例 9】物体打击事故 【基本情况】 一、事故时间：20_ 年 7 月 27 日 11：03 二、事故地点：矿山维修场地 三、事故伤亡：死亡一人 四、事故类型：物体打击 五、事故等级：一般事故 【案情】 六、事故经过：20_ 年 7 月 27 日上午，矿山部维修工朱 _、李 _ 在轮胎维修场地对 8#矿车右后轮胎进行更换作业。10:30 左右，右后轮胎更换完毕，朱 _ 对右后轮内侧轮胎进行充气，充气几分钟后发现轮胎没有反应，判断为轮胎充气管路堵塞，需要拆除外侧轮胎后进行处理。拆除轮胎时，朱 _ 指挥李 _ 操作叉车把外侧轮胎卸出，再直线倒退停在不远处（事后测量轮胎和轮毂的距离为 2.3 米）。李 _停好叉车后，将货叉（轮胎立放在货叉上）平放到地面并熄火。此后两人一同拆除轮胎隔圈（大约耗时 8 分钟），再检查处理充气管路问题。11：00 左右，朱 _ 叫李 _ 帮忙递一把钳子以便扭开充气管路，李 _ 找来钳子交给朱 _。这时，13#矿车驶入轮胎维修场地并停在 8#矿车左侧的车位上，朱 _ 叫李 _去查看一下 13#矿车是哪个轮胎漏气（平时矿车轮胎出现问题才会停在轮胎检修区域），自己继续拆除轮胎充气管路。李 _ 就过去查看 13#矿车轮胎，13#矿车怠速运转中，驾驶员唐 _ 在驾驶室内检查仪表并填写工作记录。11:03 左右，李 _ 查看完 13#矿车回到 8#矿车右后轮位置时，发现叉车上的轮胎已倒在地上，朱 _ 坐在轮毂旁边的地面上，左臂扶靠着倾倒的轮胎上部，低着头、张着嘴艰难地喘气，呼喊他也无应答。李 _ 从背后抱着他，将他慢慢地平放到地面上，然后立刻跑去维修车间找人帮忙救援。约 13：29，朱 _ 经送医院抢救无效死亡。事故现场示意图 【评析】 七、原因分析p ：（一）直接原因 1、人的不安全行为 （1）朱 _ 违章指挥李 _ 操作叉车拆卸外侧轮胎，并直线倒车停放在距右后轮 2.3m 的位置（轮胎和轮毂的距离），安全距离不足。（2）朱 _ 作业时处于轮胎倾倒的范围内，轮胎倾倒瞬间过程中撞击并推压朱 _ 背部，造成前胸及上腹部挤压到矿车轮毂及螺栓。（3）李 _ 盲目听从指挥，违章操作，未按要求把叉车停放在安全位置。2、物的不安全状态 叉车轮胎抱闸处于松动状态，轮胎接触地面的重心在外侧弧面上，形成外倾立于地面，受自然风力、地面振动等外力影响，打破轮胎临界平衡状态导致轮胎倾倒。（二）管理问题 1、安全教育培训不到位。（1）轮胎拆卸叉车投入使用前未按“新设备”要求开展岗前培训并经考核合格后上岗作业，操作人员对新设备操作技能掌握不足； （2）培训考试流于形式，存在考试试卷问题未作答也未进行补训考核、参加培训人员不按要求参加考试等现象。2、作业环境措施管理不到位。（1）未按新设备管理要求组织对拆装轮胎叉车作业进行风险辨识和评价； （2）轮胎更换作业风险辨识不到位，只关注轮胎爆炸风险，未辨识出轮胎倾倒的风险，没有采取相应的安全控制措施。3、组织沟通促进不足。（1）轮胎维修作业人员流失率高，班组长缺岗，作业人员不稳定，经常派非轮胎维修人员协助作业，操作技能和经验不足，且当天操作叉车人员无证操作。（2）轮胎维修人员由工段长直接管理，工作由工段第 8 页 共 8 页