机械通气过程中程序化撤离呼吸机、拔除气管插管.ppt

机械通气过程中程序化撤离呼机械通气过程中程序化撤离呼吸机、拔除气管插管吸机、拔除气管插管呼吸衰竭的概念：呼吸衰竭的概念：在静息状态下在静息状态下PaO2低于低于60mmHg,伴有或伴有或不有不有PaCO2高于高于50mmHg的病理过程。的病理过程。通气性呼吸衰竭 换气性呼吸衰竭 肺通气障碍的类型与原因肺通气障碍的类型与原因限制性通气不足：肺扩张受限、不存在肺泡损伤和气道阻塞。(1)呼吸肌活动受限(2)胸廓顺应性(3)肺顺应性(4)气胸、胸腔积液阻塞性通气不足：中央性气道阻塞、外周性气道阻塞 换气功能障碍换气功能障碍肺泡膜增厚：肺水肿、肺纤维化呼吸面积减少：肺不张机械通气的应用时机机械通气的应用时机COPDCOPD患者急性恶化：患者急性恶化：二氧化碳严重潴留二氧化碳严重潴留呼吸频率超过呼吸频率超过30403040次次/分或呼吸浅慢，分或呼吸浅慢，肺性脑病出现肺性脑病出现吸氧时吸氧时PaOPaO2 250mmHg50mmHg重症支气管哮喘患者重症支气管哮喘患者呼吸肌疲劳，呼吸肌疲劳，PaCOPaCO2 2上升。上升。意识障碍意识障碍严重低氧血症，代谢性酸中毒严重低氧血症，代谢性酸中毒ARDSARDS和肺水肿和肺水肿吸氧浓度接近吸氧浓度接近50%50%时，时，PaOPaO2 2低于低于6060mmHgmmHg烦躁、大汗烦躁、大汗心率、血压出现变化心率、血压出现变化机械通气的相对禁忌症机械通气的相对禁忌症肺大泡和肺囊肿肺大泡和肺囊肿气胸和纵隔气肿气胸和纵隔气肿气管食管瘘气管食管瘘咯血咯血正压呼吸机的作用正压呼吸机的作用正压通气：肺泡复张（正压通气：肺泡复张（ARDS）阻止肺泡内渗出阻止肺泡内渗出（肺水肿）肺水肿）缓解呼吸肌疲劳（缓解呼吸肌疲劳（COPD）提高吸氧浓度：肺泡内氧含量上升。提高吸氧浓度：肺泡内氧含量上升。正压呼吸机产生的副作用正压呼吸机产生的副作用心排出量减少心排出量减少胸腔内正压胸腔内正压大静脉受到挤压大静脉受到挤压回心血量减少回心血量减少肺泡内压增加肺泡内压增加挤压肺血管床挤压肺血管床肺血管阻力增加肺血管阻力增加颅内压增加颅内压增加胸腔内正压胸腔内正压颈内静脉压上升颈内静脉压上升颅内静脉血回流障碍颅内静脉血回流障碍颅内压增加颅内压增加胃肠道胀气胃肠道胀气吞气现象：气道内压力过高，气体返流入胃肠吞气现象：气道内压力过高，气体返流入胃肠胃肠道淤血：静脉血回流障碍，内脏淤血，胃肠道淤血：静脉血回流障碍，内脏淤血，胃肠道蠕动功能减退胃肠道蠕动功能减退院内获得性肺炎院内获得性肺炎机理：人工气道的建立，使上气道防御屏障消失机理：人工气道的建立，使上气道防御屏障消失口咽部寄生菌的吸入。口咽部寄生菌的吸入。机械通气时间与肺炎的发生呈正相关。机械通气时间与肺炎的发生呈正相关。其他副作用其他副作用肝功能异常肝功能异常肾排泌功能障碍肾排泌功能障碍营养不良营养不良烦躁、呼吸机对抗烦躁、呼吸机对抗气压伤（肺泡过度充气）气压伤（肺泡过度充气）相对肺泡过度充气：相对肺泡过度充气：肺内病变不均一，局部肺肺内病变不均一，局部肺泡过度充气。泡过度充气。绝对肺泡过度充气：绝对肺泡过度充气：潮气量过高潮气量过高临床表现：临床表现：气胸、纵隔气肿、皮下气肿气胸、纵隔气肿、皮下气肿呼吸机的三大板块呼吸机的三大板块模式及参数调节模式及参数调节报警设置报警设置参数显示参数显示呼吸机的通气模式呼吸机的通气模式控制方式（机械通气的初始阶段均可）控制方式（机械通气的初始阶段均可）压力控制，压力恒定，潮气量变动。压力控制，压力恒定，潮气量变动。容量控制，潮气量恒定，压力变动。容量控制，潮气量恒定，压力变动。辅助通气方式辅助通气方式间歇强制正压通气（间歇强制正压通气（SIMVSIMV）呼吸频率设定低于呼吸频率设定低于1010次次/分，两次控制通气分，两次控制通气的间歇，患者自主呼吸。的间歇，患者自主呼吸。压力支持通气（压力支持通气（PSVPSV）每次呼吸均由患者的吸气动作触发，压力每次呼吸均由患者的吸气动作触发，压力支持水平支持水平15201520cmHcmH2 2O O。呼吸机的相关参数呼吸机的相关参数压力触发与流量触发压力触发与流量触发压压力力触触发发是是最最早早应应用用的的机机械械通通气气触触发发技技术术，较较为为理理想想的的压压力力触触发发水水平平为为-1至至-2CmH2O。触触发发延延迟迟时时间间与与呼呼吸吸机机的的类类型型、压压力力触触发发水水平平密密切切相相关关。触触发发水水平平越越高高，延延迟迟时时间间越越长长。延延迟迟时时间间较较长长是是压压力力触触发发的的缺缺陷陷，较较好好的的呼呼吸吸机机约约为为110120msec，一一些些机机型型可可达达到到200msec以以上上。流量触发正在取代压力触发流量触发正在取代压力触发触触发发延延迟迟时时间间短短，均均在在100msec以以内内，增加病人的舒适度。增加病人的舒适度。减减少少呼呼吸吸功功的的消消耗耗，尤尤其其是是在在持持续续气道内正压通气下优势更加明显。气道内正压通气下优势更加明显。常规机械通气参数常规机械通气参数吸气压力吸气压力15201520cmHcmH2 2O O，呼吸频率呼吸频率12221222次次/分，分，潮气量潮气量710710ml/Kgml/Kg，吸氧浓度吸氧浓度3050%3050%吸呼比吸呼比1 1：2 2机械通气三要素：机械通气三要素：压力（压力（P）、）、阻力（阻力（R）与容积（与容积（V）R=P/VRL/r4L长度长度气体流速气体流速P=RVV=P/R撤离呼吸机、拔除气管插管是呼吸机治撤离呼吸机、拔除气管插管是呼吸机治疗成功的标志疗成功的标志意外拔管的患者中，意外拔管的患者中，40%不需要再次插管不需要再次插管提示，临床医生可能过低估计了患者的提示，临床医生可能过低估计了患者的呼吸功能，延长了气管插管的时间。呼吸功能，延长了气管插管的时间。机械通气的撤离机械通气的撤离撤机前的准备撤机前的准备治疗呼吸衰竭的原发病治疗呼吸衰竭的原发病纠正电解质和酸碱失衡纠正电解质和酸碱失衡各脏器功能正常各脏器功能正常良好的营养状况良好的营养状况患者的心理准备患者的心理准备Indications for weaning and extubation:The patient is able to ventilateThe patient is able to oxygenateThe patient is able to protect his/her airway撤机前的评估撤机前的评估呼吸频率低于呼吸频率低于2525次次/分分潮气量高于潮气量高于5 5ml/Kgml/Kg吸气压力超过吸气压力超过1515cmHcmH2 2O OPaOPaO2 2达达6060mmHgmmHg以上，以上，PaCOPaCO2 2正常正常吸氧浓度低于吸氧浓度低于40%40%PEEPPEEP低于低于4 4cmHcmH2 2O O呼吸机撤离方式呼吸机撤离方式快速撤离快速撤离75%患者患者不伴慢性肺病、不伴慢性肺病、神经肌肉病变神经肌肉病变循序渐进撤离循序渐进撤离25%多伴慢性肺病多伴慢性肺病传统的脱机拔管方法：传统的脱机拔管方法：病情稳定、原发病控制病情稳定、原发病控制降低呼吸机条件降低呼吸机条件尝试脱离呼吸机、自主呼吸尝试脱离呼吸机、自主呼吸拔除气管插管拔除气管插管程序化脱离呼吸机程序化脱离呼吸机以呼吸生理及临床参数为依据，制以呼吸生理及临床参数为依据，制订脱离呼吸机的方法及步骤。订脱离呼吸机的方法及步骤。第一步：第一步：判断能否进入脱机拔管阶段判断能否进入脱机拔管阶段氧合状况：氧合状况：FiO240%40%，PaO2/FiO2200 PaO2/FiO2200，PaO260mmHgPaO260mmHg 通气状况：通气状况：PaCO250mmHg PaCO250mmHg 或不高出基础或不高出基础值值8 8mmHgmmHg第二步第二步预测患者的脱机能力预测患者的脱机能力最大吸气压最大吸气压15cmH2O呼吸呼吸频频率（率（f）35/min浅快呼吸指数（浅快呼吸指数（f/Vt）105105最大吸气压的测定最大吸气压的测定压力计测量压力计测量压力触发灵敏度：调节压力触发灵敏度：调节15cmH2O观观察能否触察能否触发发呼吸机呼吸机意意义义：呼吸肌的力量：呼吸肌的力量浅快呼吸指数（浅快呼吸指数（f/Vt）Vt=潮气量（潮气量（L）测测定：定：压压力支持通气方式下力支持通气方式下进进行，行，压压力力支持支持调调至至0，观观察察2分分钟钟，记录记录f和和Vt意意义义：呼吸肌的力量，注重耐力。：呼吸肌的力量，注重耐力。第三步第三步自主呼吸试验（自主呼吸试验（SpontaneousBreathingTrial,SBT）两种方式：一是脱离呼吸机通过两种方式：一是脱离呼吸机通过T型管型管自自主呼吸，二是通过呼吸机的主呼吸，二是通过呼吸机的压力支持模压力支持模式式呼吸。呼吸。T型管型管自主呼吸：吸氧流量自主呼吸：吸氧流量58L/min压力支持模式压力支持模式自主呼吸：自主呼吸：支持压力选择为支持压力选择为7cmH2O支持压力在支持压力在3-14cmH2O时均可达到辅助时均可达到辅助呼吸肌做功的目的，而且能够改善呼吸呼吸肌做功的目的，而且能够改善呼吸肌的氧耗；在脱机阶段低水平的支持压肌的氧耗；在脱机阶段低水平的支持压力即可克服呼吸机管路的阻力和死腔，力即可克服呼吸机管路的阻力和死腔，大多认为大多认为10cmH2O以内的支持压就可达以内的支持压就可达到这个目的到这个目的SBT的时间常规定为的时间常规定为2小时小时SBT的时间可以缩短至的时间可以缩短至30分钟分钟PSV组组SBT时间分布（时间分布（n=28）两组患者的相关参数（两组患者的相关参数（x xs s）程序化组程序化组非程序化组非程序化组p值值（n=28）（n=18）拔管时间（分钟）拔管时间（分钟）37.3221.36201.11167.440.0000PO2107.6827.88116.8438.620.39PCO237.375.3939.415.270.26PH7.420.047.440.040.23Alb32.496.7132.067.110.84HCT0.270.040.310.070.06撤离呼吸机、拔除气管插管失败的原因撤离呼吸机、拔除气管插管失败的原因气道阻力增加气道阻力增加支气管哮喘、上气道阻塞、阻塞性睡眠呼吸暂停、气支气管哮喘、上气道阻塞、阻塞性睡眠呼吸暂停、气道分泌物增多。道分泌物增多。胸廓阻力增加胸廓阻力增加胸腔积液、气胸、肥胖、腹腔胀气。胸腔积液、气胸、肥胖、腹腔胀气。肺顺应性下降肺顺应性下降肺过度充气、肺泡水肿、感染、肺不张、间质肺炎、肺过度充气、肺泡水肿、感染、肺不张、间质肺炎、间质水肿。间质水肿。影响呼吸肌力量影响呼吸肌力量电解质紊乱、营养不良、脓毒血症、皮质醇及电解质紊乱、营养不良、脓毒血症、皮质醇及其他药物。其他药物。影响呼吸驱动性影响呼吸驱动性镇静剂过量、脑干损伤、饥饿镇静剂过量、脑干损伤、饥饿/营养不良、代谢性碱中营养不良、代谢性碱中毒、甲状腺功能低下。毒、甲状腺功能低下。呼吸机是生命支持的重要手段呼吸机是生命支持的重要手段呼吸机是生命支持的重要手段呼吸机是生命支持的重要手段呼吸机是生命支持的重要手段呼吸机是生命支持的重要手段TwoYearsLater