慢阻肺高风险患者的治疗选择.ppt

慢阻肺高风险患者的治疗选择仅供医疗专业人士参考主要内容01慢阻肺高风险患者的远期危害 02ICS与支扩剂联合治疗有效降低 急性加重风险03 联合治疗中撤除ICS将增加疾病 进展风险慢阻肺高风险患者的远期危害GOLD 2015：慢阻肺急性加重高风险患者气流受限严重和/或频繁急性加重者GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2015急性加重高风险患者特征气流受限严重者频繁急性加重者既往1年，出现2次急性加重的患者既往1年，出现1次因急性加重而导致住院的患者FEV150%预计值的患者在FEV1占预计值%60%的慢阻肺患者中，ICS规律治疗可改善症状和肺功能，提高生活质量，减少急性加重频率。（证据级别A）西方慢阻肺患者中，C、D级比例47%AgustiA,etal.EurRespirJ.2013;42(5):1391-401自GOLD新型慢阻肺评估标准发表后，4项研究（美国COPDGene、丹麦Copenhagen、西班牙Cocomics、欧洲/美国ECLIPSE）采用现有研究队列，探讨按照新评估标准得出的4个分级患者人群的变异性和/或与临床结果的关系。C、D级：47%中国慢阻肺患者中，C、D级比例68%HanJ,etal.COPD.2015;12(2):115-25GOLD2011肺功能等级56%12%n=1465C、D级：68%INTACT研究是一项正在进行、为期1年、多中心、前瞻性研究，纳入78个研究中心和5家三级医院的慢阻肺患者，旨在观察中国慢阻肺维持治疗现状。本分析作为INTACT研究的一部分，共包括1465例慢阻肺患者，旨在分析不同症状量表在慢阻肺综合评估分类中的作用。ECLIPSE研究：频繁急性加重者，再次频发急性加重风险高HurstJR,etal.NEnglJMed.2010;363:1128-38第1年、第2年出现频繁急性加重者，71%在第3年仍频繁急性加重HurstJR,etal.NEnglJMed2010;363;1128-11382次急性加重（n=361)1次急性加重无急性加重71%第1年第2年第3年在为期3年观察期内，在2138例慢阻肺患者观察分析急性加重的发生频率。急性加重定义为需医疗干预给予抗生素或糖皮质激素治疗（或二者都要）或需住院治疗（重度急性加重）的事件。DonaldsonGC,etal.Thorax2002;57:847-852在为期4年观察期内，对109名中重度慢阻肺患者每日PEF和症状进行评估，其中32名患者还需评估每日FEV1。结果发现，4年内FEV1的变化情况如下：频繁加重（2.92次/年）非频繁加重（2.92次/年）(n=16)(n=16)频繁急性加重者，较非频繁急性加重者，肺功能恶化显著加速P0.05慢阻肺急性加重时伴有呼吸困难加重的患者，恢复期延长伴有呼吸困难加重的急性加重率(%)天数基线急性加重-14-9-4161116212631010203040506070SeemungalTAR,etal.AmJRespCritCareMed2000;161:1608-13.以PEFR恢复时间作为结果变量的多因素分析显示：在急性加重发作时出现呼吸困难加重的患者，恢复时间延长（P0.001)对101例中重度慢阻肺患者定期随访2.5年，在稳定期和504次急性加重期间，通过观察与慢阻肺急性加重相关的症状和肺功能变化，确定影响急性加重后恢复的因素。慢阻肺急性加重住院患者，较未住院者，死亡风险显著升高Soler-CataluaJJ,etal.Thorax.2005;60:925-931.1.00.80.60.40.20.00102030405060(1)(3)(4)生存概率P0.0001(2)NSNSP=0.005P0.0001时间（月）无急性加重急性加重，需急诊治疗但无需住院急性加重，需要一次住院治疗急性加重，需要再次住院治疗对304名男性慢阻肺患者随访5年，通过年龄、吸烟状况、体重指数、合并症、长期氧疗、肺功能、动脉血气等因素来分析慢阻肺急性加重的进展。患者平均年龄为71岁，FEV146%。发生需住院急性加重的慢阻肺患者长期预后差，5年死亡率约为50%。HoogendoornM,etal.EurRespirJ.2011;37(3):508-15慢阻肺需住院急性加重患者，远期死亡率高死亡率（%）为研究严重慢阻肺急性加重患者的长期生存率情况，在MEDLINE和EMBASE数据库进行全面文献检索，搜索自1990年后发表的有关慢阻肺急性加重住院期间和住院后死亡率或生存率的文章。基于所有16篇研究人群的总体估计死亡率小结慢阻肺急性加重高风险患者包括气流受限严重和/或频繁急性加重者1。中国慢阻肺患者以急性加重高风险患者多见2。慢阻肺急性加重高风险患者，远期危害大：频繁急性加重者，再次频发急性加重风险高3，且较非频繁急性加重者，肺功能恶化显著加速4。慢阻肺急性加重时伴有呼吸困难加重的患者，恢复期延长5。慢阻肺急性加重住院患者，死亡风险显著升高6,7。1.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated20152.HanJ,etal.COPD.2015;12(2):115-253.HurstJR,etal.NEnglJMed2010;363;1128-11384.DonaldsonGC,etal.Thorax2002;57:847-8525.SeemungalTAR,etal.AmJRespCritCareMed2000;161:1608-13.6.Soler-CataluaJJ,etal.Thorax.2005;60:925-931.7.HoogendoornM,etal.EurRespirJ.2011;37(3):508-15ICS与支扩剂联合治疗有效降低急性加重风险减少慢阻肺急性加重发生频率或住院的治疗方法慢阻肺急性加重通常是可以被预防的1。1.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2015.2.MackayAJ,etal.MedClinNorthAm.2012;96(4):789-809药物治疗2ICS长效支气管舒张剂磷酸二酯酶抑制剂茶碱抗生素长期治疗化痰药接种疫苗非药物治疗2肺减容手术家庭氧疗机械通气支持肺康复锻炼慢阻肺急性加重高风险患者：GOLD 2015推荐ICS/LABA作为一线治疗选择GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2015在FEV1占预计值%60%的慢阻肺患者中，ICS规律治疗可改善症状和肺功能，提高生活质量，减少急性加重频率。（证据级别A）支气管舒张剂治疗仅针对慢阻肺气道阻塞的病理学改变气道炎症1慢阻肺疾病进展的核心机制气道阻塞2慢阻肺的主要病理学改变1.ODonnellR,etal.Thorax2006;61(5):44854.2.HoggJC,etal.AnnuRevPathol2009;4:435-59.3.JohnsonM,etal.Chest2001;120(1):258-70.长效支气管舒张剂如LABA/LAMA3慢阻肺慢阻肺支气管舒张剂的种类俞森洋主编.现代呼吸治疗学.P11062肾上腺素能受体激动剂特布他林、沙丁胺醇、福莫特罗、沙美特罗等磷酸二酯酶抑制剂茶碱、氨茶碱、二羟丙茶碱M胆碱受体阻断剂异丙托溴铵、噻托溴铵PDE选择性抑制药气道扩张药支气管舒张剂的作用机制PatalanoF,etal.EurRespirRev.2014;23(133):333-44LABAs：通过激活2肾上腺素能受体，直接发挥支气管舒张作用。LAMAs：通过抑制乙酰胆碱诱导的支气管收缩作用，间接发挥支气管舒张作用。2受体激动剂和抗胆碱能药物直接和间接松弛平滑肌的作用机制UPLIFT研究：噻托溴铵与安慰剂组相比，降低慢阻肺急性加重风险14%TashkinDP,etal.NEnglJMed2008;359:1543-54次次/患者患者-年年相对风险降低14%P0.001P=0.34随机、双盲、安慰剂对照的临床试验中，比较噻托溴铵或安慰剂治疗慢阻肺患者4年的疗效。共入组5993例患者，其中噻托溴铵组2987例，安慰剂组3006例。患者平均年龄65岁，支气管舒张剂后FEV1均值为48%预计值。允许患者使用除抗胆碱能药物之外的其他呼吸系统治疗药物。主要终点为支气管舒张剂前后的FEV1下降率，次要终点为FVC、SGRQ评分变化、急性加重和死亡率。UPLIFT研究：噻托溴铵与安慰剂组相比，并不能减缓肺功能下降速率TashkinDP,etal.NEnglJMed2008;359:1543-54FEV1年下降率年下降率（mL/yr）P=0.95P=0.21无论支气管舒张剂使用前还是使用后，与安慰剂组相比，噻托溴铵均未显著改善FEV1年下降率随机、双盲、安慰剂对照的临床试验中，比较噻托溴铵或安慰剂治疗慢阻肺患者4年的疗效。共入组5993例患者，其中噻托溴铵组2987例，安慰剂组3006例。患者平均年龄65岁，支气管舒张剂后FEV1均值为48%预计值。允许患者使用除抗胆碱能药物之外的其他呼吸系统治疗药物。主要终点为支气管舒张剂前后的FEV1下降率，次要终点为FVC、SGRQ评分变化、急性加重和死亡率。LABA改善慢阻肺气流受限的作用机制JohnsonM,etal.Chest2001;120(1):258-70上皮细胞损伤成纤维细胞诱导的重构粘液高分泌肌肉效应气道平滑肌收缩和增殖支气管舒张作用增殖呼吸肌肉功能障碍膈肌和肋间肌功能长效2受体激动剂的作用使其增加或减少Meta分析：LABA与安慰剂相比，可降低慢阻肺急性加重风险21%SinDD,etal.JAMA2003;290(17);2301-2312一项Meta分析，在Cochrane和MEDLINE数据库中，检索所有发表于1980-2002年期间的随机、对照临床试验和系统回顾，评估慢阻肺患者的治疗干预。纳入的临床试验随访期至少3个月，并包括以下至少1项临床结果：健康相关生活质量、与慢阻肺相关的急性加重或死亡。采用Meta分析技术，比较治疗方法与安慰剂或常规治疗之间的疗效。来源患者数药物研究时间周急性加重风险增加危险比(95%可信区间)长效2受体激动剂更好安慰剂更好急性加重风险增加危险比(95%可信区间)0.49(0.13 to 1.88)0.65(0.34 to1.23)0.79(0.58 to 1.07)NR0.81(0.64 to 1.03)0.87(0.60 to 1.26)0.78(0.44 to 1.36)0.95(0.65 to 1.37)0.95(0.65 to 1.37)0.79(0.69 to 0.90)Wadbo et al,43 2002 183 福莫特罗 12Van Noord et al,44 2000 144 沙美特罗 12Chapman et al,45 2002 408 沙美特罗 24Jones and Bosh,46 1997 326 沙美特罗 16Rossi et al,47 2002 854 福莫特罗 52Dahl et al,48 2001 780 福莫特罗 12Aalbers et al,49 2002 687 福莫特罗 12Rennard et al,50 2001 405 沙美特罗 12Mahler et al,51 1999 411 沙美特罗 12 总计 4198奥克斯都保在中国许可用于治疗和预防可逆性气道阻塞。在维持治疗中，本品也适用于作为抗炎药治疗时的附加药物。具体请见产品说明书（详细处方资料备索）Meta分析：福莫特罗减少慢阻肺急性加重，与噻托溴铵相似Cochrane数据库的一项Meta分析，在生活质量、急性加重、肺功能和严重不良事件方面，比较噻托溴铵与LABA治疗慢阻肺患者的临床作用。共包括7项研究12223例患者。ChongJ,etal.CochraneDatabaseSystRev.2012;9:CD009157亚组分析：不同LABA研究中1次及以上急性加重Review:Tiotropiumversuslong-actingbeta-agonistsforstablechronicobstructivepulmonarydiseaseComparison:ITiotropiumversusLABAsOutcome:7SubgroupanalysisparticipantswithIormoreexacerbationsbytypeofLABAStudyorsubgroupTiotropiumLABAOddsRatioWeightOddsRatioM-M-H.Random.95%H.Random.95%n/Nn/NCICIISalmeterolBriggs200530/32836/325Brusasco2003129/402142/405Vogelmeier20111277/37071414/3669Subtotal(95%CI)4437 4399Totalevents:1436(Tiotropium).1592(LABA)Heterogeneity:Tau2=0.0:Chi2=0.10.df=2(P=0.95):12=0.096Testforoveralleffect:Z=3.83(P=0.00013)3.0%0.81【0.48.1.35】9.2%0.88【0.65.1.17】87.7%0.84【0.76.0.92】100.0%0.84【0.77,0.92】2FormoterolVogelmeier200823/22117/210Subtotal(95%CI)221 210Totalevents:23(Tiotropium).17(LABA)Heterogeneity:notapplicableTestforoveralleffect:Z=0.82(P=0.41)100.0%1.32【0.68.2.55】100.0%1.32【0.68,2.55】47.3%0.77【0.55.1.08】52.7%1.08【0.80.1.46】100.0%0.92 【0.66,1.28】3IndacaterolBurl201166/80183/797Donohue201079/420148/838Subtotal(95%CI)1221 1635Totalevents:145(Tiotropium).231(LABA)Heterogeneity:Tau2=0.03:Chi2=2.09.df=1(P=0.15):12=52%Testforoveralleffect:Z=0.49(P=0.63)Testforsubgroupdifferences:Chi2=2.01.df=2(P=0.37).12=0%0.10.20.512510FavourstiotropiumFavoursLABA奥克斯都保在中国许可用于治疗和预防可逆性气道阻塞。在维持治疗中，本品也适用于作为抗炎药治疗时的附加药物。具体请见产品说明书（详细处方资料备索）Meta分析：改善死亡率，LABA与噻托溴铵相似Cochrane数据库的一项Meta分析，在生活质量、急性加重、肺功能和严重不良事件方面，比较噻托溴铵与LABA治疗慢阻肺患者的临床作用。共包括7项研究12223例患者。在改善死亡率方面，噻托溴铵与LABA之间的差异，不具有统计学意义。ChongJ,etal.CochraneDatabaseSystRev.2012;9:CD009157分析：噻托溴铵 vs.LABA，全因死亡率Review:Tiotropium versus long-acting beta-agonists for stable chronic obstructive pulmonary diseaseComparison:I Tiotropium versus LABAsOutcome:12 Mortality(all-cause)Peto PetoStudy or subgroup Tiotropium LABA Odds Ratio Weight Odds Ratio n/N n/N Peto,Fixed,95%CI Peto,Fixed,95%CIBriggs 2005 1/328 0/325Brusasco 2003 1/402 6/405Burl 2011 2/801 0/797Donohue 2010 2/420 1/838Vogelmeier 2008 0/221 0/210Vogelmeier 2011 64/3707 78/3669Total(95%CI)5879 6244Total events:70(Tiotropium).85(LABA)Heterogeneity:Chi2=8.17.df=4(P=0.09):12=51%Test for overall effect:Z=1.19(P=0.23)Test for subgroup differences:Not applicable0.7%7.32【0.15,369.01】4.6%0.24【0.05,1.06】1.3%7.36【0.46,117.79】1.8%4.48【0.41.49.41】Not estimable91.7%0.81【0.58,1.13】0.01 0.1 1 1.0 100Favours tiotropium Favours LABA0.82【0.60,1.13】100.0%Meta分析：改善肺功能，LABA与噻托溴铵相似Cochrane数据库的一项Meta分析，在生活质量、急性加重、肺功能和严重不良事件方面，比较噻托溴铵与LABA治疗慢阻肺患者的临床作用。共包括7项研究12223例患者。在改善肺功能方面，噻托溴铵与LABA之间的差异，不具有统计学意义。ChongJ,etal.CochraneDatabaseSystRev.2012;9:CD009157分析：噻托溴铵 vs.LABA，FEV1（mL）Review:Tiotropium versus long-acting beta-agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease Comparison:I Tiotropium versus LABAs Outcome:17 FEV1(mL)Mean MeanStudy or subgroup Tiotropium LABA Difference Weight Difference N Mean(SD)N Mean(SD)IV,Random,95%CI IV,Random,95%CIBriggs 2005 308 88(175.5)300 71(190.5)Brusasco 2003 386 90(196.5)388 50(197)Burl 2011 799 1430(282.7)794 1440(281.8)Donohue 2010 415 130(235)832 140(448.3)Vogelmeier 2008 193 1600(500)185 1590(520)Total(95%CI)2101 2499Heterogeneity:Tau2=285.06;Chi2=7.74,df=4(P=0.10):12=48%Test for overall effect:Z=0.94(P=0.35)Test for subgroup differences:Not applicable24.9%17.00【-12.13,46.13】26.0%40.00【12.28,67.72】26.0%-10.00【-37.72,17.72】19.1%-10.00【-47.94.27.94】4.1%10.00【-92.91,112.91】100.0%10.52【-11.47,32.51】-100 -50 0 50 100 Favours LABA Favours tiotropium Meta分析：改善慢阻肺症状，LABA与噻托溴铵相似Cochrane数据库的一项Meta分析，在生活质量、急性加重、肺功能和严重不良事件方面，比较噻托溴铵与LABA治疗慢阻肺患者的临床作用。共包括7项研究12223例患者。ChongJ,etal.CochraneDatabaseSystRev.2012;9:CD009157在改善症状方面，噻托溴铵与LABA之间的差异，不具有统计学意义。分析：噻托溴铵 vs.LABA，症状比较（TDI）Review:Tiotropium versus long-acting beta-agonists for stable chronic obstructive pulmonary diseaseComparison:I Tiotropium versus LABAsOutcome:18 Symptoms(TDI)Mean MeanStudy or subgroup Tiotropium LABA Difference Weight Difference N Mean(SD)N Mean(SD)IV,Random,95%CI IV,Random,95%CIBrusasco 2003 340 1.1(5.5)329 0.7(5.4)Burl 2011 737 1.43(4.8)729 2.01(4.8)Donohue 2010 349 2.3(2.2)696 2.5(2.2)Total(95%CI)1426 1754Heterogeneity:Tau2=0.07;Chi2=4.22,df=2(P=0.12):12=53%Test for overall effect:Z=1.05(P=0.29)Test for subgroup differences:Not applicable17.8%0.40【-0.43,1.23】33.3%-0.58【-1.07,-0.09】48.9%-0.20【-0.48,0.08】100.0%-0.22【-0.63,0.19】-2 -1 0 1 2 Favours LABA Favours tiotropium Meta分析：改善慢阻肺症状，LABA与噻托溴铵相似Cochrane数据库的一项Meta分析，在生活质量、急性加重、肺功能和严重不良事件方面，比较噻托溴铵与LABA治疗慢阻肺患者的临床作用。共包括7项研究12223例患者。ChongJ,etal.CochraneDatabaseSystRev.2012;9:CD009157在改善症状方面，噻托溴铵与LABA之间的差异，不具有统计学意义。分析：噻托溴铵 vs.LABA，症状比较（日间总体症状评分）Review:Tiotropiumversuslong-actingbeta-agonistsforstablechronicobstructivepulmonarydiseaseComparison:ITiotropiumversusLABAsOutcome:19Symptoms(dailytotalsymptomscore)MeanMeanStudyorsubgroupTiotropiumLABADifferenceDifferenceNMean(SD)NMean(SD)IV,Fixed,95%CIIV,Fixed,95%CIVogelmeier20081944.4(2.59)1864.52(2.88)-0.12【-0.67,0.43】-2-1012FavoursLABAFavourstiotropium2受体激动剂的发展历程DiamantZ,etal.RespirMed.2007;101(3):378-88.190019602000肾上腺素异丙肾上腺素沙丁胺醇福莫特罗沙美特罗肾上腺素异丙肾上腺素沙丁胺醇沙美特罗福莫特罗特异性/激动剂1和2激动剂选择性2激动剂选择性2激动剂选择性2激动剂起效速度快速起效快速起效快速起效起效慢快速起效作用时间短效短效短效长效长效福莫特罗作用特点：速效、长效且具量效关系沙丁胺醇沙美特罗福莫特罗受体亲和力高高高起效速度快慢快支气管舒张作用持续时间短长长激动剂活性完全激动剂部分激动剂完全激动剂亲脂性低高中LotvallJ.RespiratoryMedicine2001;95(SupplB):S7-S11长效长效速效速效量效量效欧洲多中心研究：LABA与噻托溴铵治疗慢阻肺患者，总体疗效相似，但慢阻肺相关不良事件更少主要终点：24周支气管舒张剂后2小时FEV1，所有治疗组均显著优于安慰剂组（P0.001）。次要终点：慢阻肺相关恶化日、症状、急救药物使用、PEF和健康相关生活质量，所有治疗组均显著优于安慰剂组。总体不良事件发生率，各治疗组相似。但慢阻肺相关不良事件，噻托溴铵组更常见。VogelmeierC,etalRespirMed.2008;102(11):1511-20一项为期6个月的欧洲多中心研究。847例慢阻肺患者，随机接受福莫特罗+噻托溴铵、福莫特罗单药、噻托溴铵单药或安慰剂治疗，观察各组的疗效和安全性。欧洲多中心研究：治疗24周，福莫特罗和噻托溴铵改善肺功能作用相似，但福莫特罗起效更快VogelmeierC,etalRespirMed.2008;102(11):1511-20治疗24周，支气管舒张剂后2小时和3小时FEV1、FVC，福莫特罗和噻托溴铵改善作用相似，但福莫特罗起效更快。24周后FEV1给药后时间最小二乘法FEV1均值（L）5分钟2小时3小时0一项为期6个月的欧洲多中心研究。847例慢阻肺患者，随机接受福莫特罗+噻托溴铵、福莫特罗单药、噻托溴铵单药或安慰剂治疗，观察各组的疗效和安全性。与安慰剂相比，*P0.001;*P0.01;P0.05与噻托溴铵相比，P0.001;P0.05与福莫特罗相比，P0.05首次给药后FEV1给药后时间最小二乘法FEV1均值（L）5分钟2小时3小时给药后5分钟，福莫特罗vs.噻托溴铵，P0.001给药后时间最小二乘法FVC均值（L）5分钟2小时3小时0给药后5分钟，福莫特罗vs.噻托溴铵，P0.05福莫特罗噻托溴铵福莫特罗+噻托溴铵安慰剂24周后FVC奥克斯都保在中国许可用于治疗和预防可逆性气道阻塞。在维持治疗中，本品也适用于作为抗炎药治疗时的附加药物。具体请见产品说明书（详细处方资料备索）欧洲多中心研究：治疗24周，福莫特罗较安慰剂显著改善生活质量VogelmeierC,etalRespirMed.2008;102(11):1511-20一项为期6个月的欧洲多中心研究。847例慢阻肺患者，随机接受福莫特罗+噻托溴铵、福莫特罗单药、噻托溴铵单药或安慰剂治疗，观察各组的疗效和安全性。福莫特罗噻托溴铵福莫特罗+噻托溴铵与安慰剂相比，*P0.001;*P0.01;P0.05虚线：具有临床意义的最小差异值。总分症状评分活动评分影响评分SGRQ评分（%）（最小二乘法均值，95%CI）：与安慰剂组相比的差异奥克斯都保在中国许可用于治疗和预防可逆性气道阻塞。在维持治疗中，本品也适用于作为抗炎药治疗时的附加药物。具体请见产品说明书（详细处方资料备索）小结支气管舒张剂主要针对慢阻肺气道阻塞的病理学改变1，与安慰剂相比可降低急性加重风险2。福莫特罗是最新一代选择性2激动剂，具有速效、长效且量效的作用特点3。欧洲多中心研究显示：治疗24周，福莫特罗和噻托溴铵改善肺功能作用相似，但福莫特罗起效更快4。1.JohnsonM,etal.Chest2001;120(1):258-70.2.SinDD,etal.JAMA2003;290(17);2301-23123.LotvallJ.RespiratoryMedicine2001;95(SupplB):S7-S114.VogelmeierC,etalRespirMed.2008;102(11):1511-20奥克斯都保在中国许可用于治疗和预防可逆性气道阻塞。在维持治疗中，本品也适用于作为抗炎药治疗时的附加药物。具体请见产品说明书（详细处方资料备索）气道炎症是慢阻肺疾病进展的核心，ICS/LABA优化联合，协同互补气道炎症1COPD疾病进展核心机制气道阻塞2COPD的主要病理学改变1.ODonnellR,etal.Thorax2006;61(5):44854.2.HoggJC,etal.AnnuRevPathol2009;4:435-59.3.BarnesPJ,etal.BrJPharmacol.2011;163(1):29-434.JohnsonM,etal.Chest2001;120(1):258-70.ICS抗炎3LABA扩张支气管4慢阻肺慢阻肺Meta分析：ICS治疗6个月以上，可降低慢阻肺急性加重风险24%SinDD,etal.JAMA2003;290(17);2301-2312来源来源患者数患者数药物药物研究时间研究时间急性加重风险增加急性加重风险增加危险比危险比(95%可信区可信区间间)Bouteau,199879布地奈德6个月0.47（0.09-2.52）Weir,199998丙酸倍氯米松2年0.62（0.41-0.95）Burge 2000751氟替卡松3年0.75（0.71-0.80）Paggiaro,1998279氟替卡松6个月0.67（0.49-0.90）Van der valk,2002244氟替卡松4.5年0.83（0.59-1.15）Vestbo,1999290布地奈德3年0.96（0.77-1.20）总计17410.76（0.72-0.80）ICS：吸入性糖皮质激素一项Meta分析，在Cochrane和MEDLINE数据库中，检索所有发表于1980-2002年期间的随机、对照临床试验和系统回顾，评估慢阻肺患者的治疗干预。纳入的临床试验随访期至少3个月，并包括以下至少1项临床结果：健康相关生活质量、与慢阻肺相关的急性加重或死亡。采用Meta分析技术，比较治疗方法与安慰剂或常规治疗之间的疗效。气流受限越严重，ICS降低急性加重风险越显著SinDD,etal.JAMA2003;290(17);2301-2312气流受限越严重ICS降低急性加重风险疗效越显著一项Meta分析，在Cochrane和MEDLINE数据库中，检索所有发表于1980-2002年期间的随机、对照临床试验和系统回顾，评估慢阻肺患者的治疗干预。纳入的临床试验随访期至少3个月，并包括以下至少1项临床结果：健康相关生活质量、与慢阻肺相关的急性加重或死亡。采用Meta分析技术，比较治疗方法与安慰剂或常规治疗之间的疗效。Nanninietal.CochraneDatabaseSystRev2012;9:CD006829Meta分析：ICS/LABA vs.LABA 肺炎发生风险（按照 ICS/LABA种类分层）研究组/亚组联合制剂n/NLABAn/NOdds ratioM-H,Random,95%CIFLU/SALMahler20022/1650/1604.91(0.23,103.04)SCO1004702/5184/5320.51(0.09,2.81)Hanania20030/1781/1770.33(0.01,8.15)TRISTAN7/3589/3720.80(0.30,2.18)ODonnell20060/620/59NotestimableKardos200723/5077/4873.26(1.39,7.67)TORCH303/1546205/15421.59(1.31,1.93)Ferguson200829/39415/3881.98(1.04,3.75)Anzueto200926/39410/4032.78(1.32,5.84)Subtotal(95%CI)412241201.75(1.25,2.45)Totalevents:392(Combination),251(LABA)Heterogeneity:Tau2=0.06;Chi2=10.03,df=7(P=0.19);I2=30%Testforoveralleffect:Z=3.23(P=0.001)布地奈德/福莫特罗Calverley20038/2547/2551.15(0.41,3.23)Tashkin200810/5585/2841.02(0.34,3.01)Rennard200937/98817/4951.09(0.61,1.96)Subtotal(95%CI)180010341.09(0.69,1.73)Totalevents:55(Combination),29(LABA)Heterogeneity:Tau2=0.00;Chi2=0.03,df=2(P=0.99);I2=0%Testforoveralleffect:Z=0.37(P=0.71)Total(95%CI)592251541.55 1.20,2.01 Totalevents:447(Combination),280(LABA)Heterogeneity:Tau2=0.04;Chi2=12.84,df=10(P=0.23);I2=22%Testforoveralleffect:Z=3.32(P=0.0009)Testforsubgroupdifferences:Chi2=2.62,df=1(P=0.11),I2=62%Meta分析(为期1-3年的研究)：ICS治疗的肺炎发生风险(按照 ICS类型分层)SinghSetalCurrOpinPulmMed.2010;16:118激素类型(研究数量)含有ICS 的治疗n/N(%)不含 ICS 对照n/N(%)校正肺炎比值比(95%CI)氟替卡松(16)612/7,919(7.7)364/7,705(4.7)1.67(1.47,1.89)*布地奈德(7)140/3,801(3.7)94/2,760(3.4)1.19(0.92,1.53)ns莫米松(1)25/616(4.1)6/295(2.0)2.00(0.83,4.81)ns*氟替卡松的增加具有显著差异，p0.0001ns=无统计学显著差异ICS/LABA：同时针对慢阻肺多因素发病机制的不同靶点打破慢阻肺恶性循环AugstiAGN,etal.RespiratoryMedicine2005;99:670682对于急性加重高风险慢阻肺患者，布地奈德/福莫特罗与福莫特罗单药相比，推迟首次出现急性加重时间CalverleyPM,etal.EurRespirJ2003;22:912-919一项为期12个月、随机、双盲、安慰剂对照、平行分组研究，1022例气流受限程度为GOLDIII/IV级，且既往2-12个月有1次需口服激素和/或抗生素治疗的急性加重史的门诊慢阻肺患者，在两周筛选期给予强的松龙30mgqd和福莫特罗9gbid，然后被随机分配接受布地奈德/福莫特罗160/4.5gbid（n=254)，布地奈德200g2吸bid（n=257)，福莫特罗4.5g2吸bid（n=255)或安慰剂bid治疗（n=256)，4组患者均按需使用特布他林作为缓解药。评估不同治疗方案对至首次发作时间、FEV1、症状总评分、健康相关生活质量等的影响。福莫特罗布地奈德/福莫特罗布地奈德/福莫特罗与福莫特罗单药相比，P=0.002安慰剂布地奈德奥克斯都保在中国许可用于治疗和预防可逆性气道阻塞。在维持治疗中，本品也适用于作为抗炎药治疗时的附加药物。具体请见产品说明书（详细处方资料备索）对于急性加重高风险慢阻肺患者，布地奈德/福莫特罗与福莫特罗单药相比，显著降低急性加重发生率CalverleyPM,etal.EurRespirJ2003;22:912-919一项为期12个月、随机、双盲、安慰剂对照、平行分组研究，1022例气流受限程度为GOLDIII/IV级，且既往2-12个月有1次需口服激素和/或抗生素治疗的急性加重史的门