6.新水、电解质、酸碱平衡.ppt

水、电解质、酸碱平衡 同济大学附属同济医院同济大学附属同济医院 陈陈 亚亚 清清体液体液水水+溶质溶质,约占体重约占体重60%60%组织间液组织间液组织间液组织间液15%15%ICF40%透细胞液透细胞液透细胞液透细胞液 2%2%血液血液5%ECF体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异。体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异。概概 述述v第三间隙液：组织间液中有极少一部分存在于密闭的腔隙组织间液中有极少一部分存在于密闭的腔隙中（如胸腔、腹腔、颅腔、关节囊等），这中（如胸腔、腹腔、颅腔、关节囊等），这部分特殊的体液称第三间隙液。由于这部分部分特殊的体液称第三间隙液。由于这部分液体是由上皮细胞产生的，因此又称跨液体是由上皮细胞产生的，因此又称跨(透）透）细胞液。细胞液。正常人体液的分布和容量（占体重正常人体液的分布和容量（占体重正常人体液的分布和容量（占体重正常人体液的分布和容量（占体重%）成人成人成人成人 （男）（男）（男）（男）儿童儿童儿童儿童 新生儿新生儿新生儿新生儿 老年人老年人老年人老年人体液总量体液总量体液总量体液总量 60 65 80 5260 65 80 5260 65 80 5260 65 80 52细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液 40 40 40 40 40404040 35 27 35 27 35 27 35 27细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液 20 25 45 2520 25 45 2520 25 45 2520 25 45 25细胞间液细胞间液细胞间液细胞间液 15 20 15 20 15 20 15 20 40404040 20 20 20 20 血血血血 浆浆浆浆 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 体液的电解质成分ClNaNaClK HPO4血浆血浆细胞间液细胞间液细胞内液细胞内液KCa MgKCa MgHCO3HPO4HCO3HPO4HCO3 SO4SO4SO4PrPr有机酸有机酸有机酸有机酸NaCaMg溶质分电解质和非电解质溶质分电解质和非电解质体液中的电解质体液中的电解质阳离子阳离子阳离子阳离子阴离子阴离子阴离子阴离子ECFNaNa+KK+Ca Ca+Mg Mg+ClCl-HCO HCO3 3-SOSO4 42-2-HPO HPO4 42-2-有机酸有机酸有机酸有机酸ICFKK+MgMg+Na Na+Ca Ca+有机磷酯有机磷酯有机磷酯有机磷酯 蛋白蛋白蛋白蛋白SOSO4 42-2-HCO HCO3 3-ClCl-以以以以mEqmEq/L/L计算，计算，计算，计算，ECFECF和和和和 ICFICF的阳离子总数的阳离子总数的阳离子总数的阳离子总数=阴离子总数。阴离子总数。阴离子总数。阴离子总数。保持电中性保持电中性保持电中性保持电中性 体液的渗透压（280310mmolL）溶液的渗透压取决于溶质的分子或离子的溶液的渗透压取决于溶质的分子或离子的数目，体液内起渗透作用的溶质主要是电解质。数目，体液内起渗透作用的溶质主要是电解质。n n血浆渗透压可用容积（血浆渗透压可用容积（mmol/L）或重量或重量（mOsm/kg.H2O）表示表示n n血浆渗透压血浆渗透压=2Na+BG+BUNn n有效渗透压有效渗透压=2Na+BG 正常范围为正常范围为280310mmol/L 低于低于280为低渗为低渗 高于高于310为高渗为高渗 Na+是维持血浆平衡的主要因素，是维持血浆平衡的主要因素，BG及及 BUN明显增高时可导致高渗明显增高时可导致高渗水、水、电解质平衡调节电解质平衡调节饮水饮水饮水饮水 1000100013001300食物食物食物食物 700 700 900 900 代谢水代谢水代谢水代谢水 300300尿尿 10001500肺肺 350皮肤皮肤 500 肠道肠道 1502500ml2500ml正常成人每日水的出入量正常成人每日水的出入量正常成人每日水的出入量正常成人每日水的出入量水、水、电解质平衡调节电解质平衡调节n n水摄入水摄入通过神经调节渴感通过神经调节渴感 有效血容量减少有效血容量减少 渴饱满中枢渴饱满中枢 渴感中枢渴感中枢 高渗状态高渗状态n n水水排排出出通通过过血血管管加加压压素素AVPAVP(旧旧称称ADH)ADH)、ADSADS和肾调节和肾调节F体液平衡的调节体液平衡的调节激素激素释放释放原因原因作用部位作用部位功能功能 ADH ADH ADH ADH 醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮心房肽心房肽心房肽心房肽垂体垂体血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压 血容量血容量血容量血容量 远曲小管远曲小管重吸收水重吸收水 水平衡水平衡肾上腺肾上腺皮质皮质 血容量血容量血容量血容量 血钠血钠血钠血钠/血钾血钾血钾血钾 远曲小管远曲小管重吸钠重吸钠,排钾排钾 电解质平衡电解质平衡心房肌心房肌急性血容量急性血容量集合管集合管钠重吸钠重吸抗醛固酮抗醛固酮抗抗ADH 日需要量日需要量 1500ml1500ml 分析钠水紊乱病因，从出入途径入手分析钠水紊乱病因，从出入途径入手钠平衡：钠平衡：体钠分布体钠分布体钠分布体钠分布50mmol/Kg50mmol/Kg50mmol/Kg50mmol/Kg骨骨骨骨 （40%40%）ECF ECF（50%50%）140mmol/L(140mmol/L(血钠）血钠）血钠）血钠）ICFICF（10%10%）10mmol/L 10mmol/L 体钠体钠食盐食盐肾肾肾肾多摄多排多摄多排多摄多排多摄多排少摄少排少摄少排少摄少排少摄少排不摄不排不摄不排不摄不排不摄不排水平衡：水平衡：体液分布与代谢紊乱的关系示意图体液分布与代谢紊乱的关系示意图总体液总体液总体液总体液(60%(60%体重体重体重体重)ICF(40%)ICF(40%)ECF(20%)ECF(20%)组织间液组织间液组织间液组织间液(15%)(15%)血血血血 液液液液(5%)(5%)机体内环境机体内环境机体内环境机体内环境体液量体液量体液量体液量体液质体液质体液质体液质酸碱度酸碱度酸碱度酸碱度水代谢紊乱水代谢紊乱水代谢紊乱水代谢紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱水、钠平衡紊乱水、钠平衡紊乱第一节第一节容容 量量 不不 足足 称低容量血症称低容量血症.真性容量不足真性容量不足:指水钠排泄超过摄入指水钠排泄超过摄入,引引起细胞外液量不足起细胞外液量不足.(一一)真性容量不足真性容量不足n n病因及发病机制病因及发病机制 水钠水钠 摄入不足摄入不足摄入不足摄入不足 排泄增多排泄增多排泄增多排泄增多肾性肾性非肾性非肾性1.1.肾性病因肾性病因 水钠均丢失水钠均丢失水钠均丢失水钠均丢失:多见多见多见多见 原原原原 因因因因 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 渗透性渗透性渗透性渗透性/溶质性利尿溶质性利尿溶质性利尿溶质性利尿 肾小管肾小管肾小管肾小管-间质疾病间质疾病间质疾病间质疾病 急性肾小管坏死多尿急性肾小管坏死多尿急性肾小管坏死多尿急性肾小管坏死多尿,双肾梗阻解除后早期双肾梗阻解除后早期双肾梗阻解除后早期双肾梗阻解除后早期 慢性肾功能不全慢性肾功能不全慢性肾功能不全慢性肾功能不全 醛固酮减少症醛固酮减少症醛固酮减少症醛固酮减少症 水丢失为主水丢失为主水丢失为主水丢失为主:原原原原 因因因因 垂体性垂体性垂体性垂体性+肾性尿崩症肾性尿崩症肾性尿崩症肾性尿崩症2.2.非肾性病因非肾性病因 原原 因因:n n 胃肠道丢失胃肠道丢失n n 皮肤丢失皮肤丢失n n 呼吸道丢失呼吸道丢失n n 出血出血(二二)不伴体液丢失的循环血容量不足不伴体液丢失的循环血容量不足原原 因因:n n 各种原因的心排量降低各种原因的心排量降低n n 血容量增加血容量增加n n 细胞外液再分布异常细胞外液再分布异常临床表现临床表现n n原发病表现原发病表现n n组织灌流不足、肾脏、血流动力学代偿反组织灌流不足、肾脏、血流动力学代偿反 应；严重快速体液丢失应；严重快速体液丢失 低血容量休克低血容量休克n n体征：颈静脉塌陷、直立性低血压、心动体征：颈静脉塌陷、直立性低血压、心动 过速过速血容量血容量 ECFECF量量量量 渗透压渗透压渗透压渗透压 尿少尿少尿少尿少尿无钠尿无钠尿无钠尿无钠循环循环循环循环衰竭衰竭衰竭衰竭脱水脱水失代偿失代偿诊诊 断断n n容量不足的诊断及程度判断容量不足的诊断及程度判断n n血钠和血浆渗透压改变情况血钠和血浆渗透压改变情况n n原发病因的鉴别诊断原发病因的鉴别诊断uu容量不足失代偿容量不足失代偿 ：脉搏细速、心率加快脉搏细速、心率加快脉搏细速、心率加快脉搏细速、心率加快 坐卧位舒张压坐卧位舒张压坐卧位舒张压坐卧位舒张压 10mmHg 10mmHg 10mmHg 10mmHg （可靠指标）（可靠指标）（可靠指标）（可靠指标）中心静脉压中心静脉压中心静脉压中心静脉压 较好反应有效血容量较好反应有效血容量较好反应有效血容量较好反应有效血容量 (8(8(8(8 12 12 12 12 cmHcmH2 2O O)n n与心排量不足鉴别与心排量不足鉴别 ：生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水500ml/1-3h500ml/1-3h500ml/1-3h500ml/1-3h 脉搏、心率、尿量异常明显减轻脉搏、心率、尿量异常明显减轻脉搏、心率、尿量异常明显减轻脉搏、心率、尿量异常明显减轻 血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足l l尿崩症及肾功能不全尿崩症及肾功能不全尿崩症及肾功能不全尿崩症及肾功能不全 ：尿渗透压尿渗透压尿渗透压尿渗透压 450mOsm/L 450mOsm/L 450mOsm/L 450mOsm/L，尿比重尿比重尿比重尿比重 1.015,1.015,1.015,1.015,可除外可除外可除外可除外脱脱 水水程程 度度临床表现临床表现失水量失水量轻轻 度度脱脱 水水中中 度度脱脱 水水重重 度度脱脱 水水一一般般只只有有缺缺水水症症状状：口口渴渴、尿尿少少除除烦烦渴渴症症状状外外，出出现现缺缺水水体体征征：唇唇干干舌舌燥燥、皮皮肤肤弹弹性性减减退退、眼眼窝窝内内陷陷。尿尿少少且且尿尿比比重重高高。常常有精神萎靡或烦躁有精神萎靡或烦躁除除缺缺水水症症状状和和体体征征外外，出出现现中中枢神经功能障碍枢神经功能障碍的表现的表现约约 为为 体体 重重 的的24%24%约约 为为 体体 重重 的的46%46%约约为为体体重重的的6%6%以上以上 治治 疗疗n n 目目 的的：补充有效的循环血容量；补充有效的循环血容量；恢复水、恢复水、钠平衡钠平衡n n 补液量补液量：依据依据已经丢失量和将继续丢失的已经丢失量和将继续丢失的 量。已丢失量的估计根据体重、血细胞比容的量。已丢失量的估计根据体重、血细胞比容的变化计算，结合临床表现的严重程度。变化计算，结合临床表现的严重程度。失水量（失水量（mlml）目前血细胞比容原血细胞比）目前血细胞比容原血细胞比容容/原血细胞比容原血细胞比容体重（体重（KgKg）0.21000 0.21000n补液种类补液种类：不同溶液对循环血容量的补充不同不同溶液对循环血容量的补充不同不同溶液对循环血容量的补充不同不同溶液对循环血容量的补充不同（一）（一）（一）（一）5 5 5 5GS GS GS GS 不含电解质分布均匀静滴不含电解质分布均匀静滴不含电解质分布均匀静滴不含电解质分布均匀静滴1L 75ml1L 75ml1L 75ml1L 75ml（二）（二）（二）（二）0.90.90.90.9NS NS NS NS 分布细胞外液静滴分布细胞外液静滴分布细胞外液静滴分布细胞外液静滴1L 200ml1L 200ml1L 200ml1L 200ml（三）胶体溶液补充更多（三）胶体溶液补充更多（三）胶体溶液补充更多（三）胶体溶液补充更多（四）血钠（四）血钠（四）血钠（四）血钠 N/N/N/N/轻度降低轻度降低轻度降低轻度降低 首选首选首选首选NS/NS/NS/NS/复方氯化钠液复方氯化钠液复方氯化钠液复方氯化钠液 严重低钠严重低钠严重低钠严重低钠 高渗钠高渗钠高渗钠高渗钠(3.03.03.03.0NS)NS)NS)NS)严重高钠伴血容量不足严重高钠伴血容量不足严重高钠伴血容量不足严重高钠伴血容量不足 先补充（先补充（先补充（先补充（NSNSNSNS）血容量、缓慢降钠，后血容量、缓慢降钠，后血容量、缓慢降钠，后血容量、缓慢降钠，后5 5 5 5GS GS GS GS（五）失血后贫血和有效血容量不足（五）失血后贫血和有效血容量不足（五）失血后贫血和有效血容量不足（五）失血后贫血和有效血容量不足 先输血先输血先输血先输血/胶体溶胶体溶胶体溶胶体溶液液液液 n补液途径和速度补液途径和速度：由失液量和心、肾由失液量和心、肾功能决定功能决定 1.1.途径途径轻度尽量口服或鼻饲，轻度尽量口服或鼻饲，必要时严重者：静脉补充必要时严重者：静脉补充 2.2.补液速度补液速度先快后慢。先快后慢。重症者：重症者：快！快！开始开始4 48 8小时补充液体总量小时补充液体总量 1/31/31/21/2；2424小时内补充液体总量小时内补充液体总量 1/21/22/32/3注意事项注意事项记录记录记录记录24242424小时出入量小时出入量小时出入量小时出入量密切监测生命体征和电解质、酸碱度密切监测生命体征和电解质、酸碱度密切监测生命体征和电解质、酸碱度密切监测生命体征和电解质、酸碱度大量补液时，最好采用鼻饲途径，如静脉补液，宜行大量补液时，最好采用鼻饲途径，如静脉补液，宜行大量补液时，最好采用鼻饲途径，如静脉补液，宜行大量补液时，最好采用鼻饲途径，如静脉补液，宜行中心静脉压监测，以中心静脉压监测，以中心静脉压监测，以中心静脉压监测，以12c12c12c12c2 2 2 2为宜为宜为宜为宜补钾时，宜在尿量补钾时，宜在尿量补钾时，宜在尿量补钾时，宜在尿量30ml/h30ml/h30ml/h30ml/h后进行，一般浓度为后进行，一般浓度为后进行，一般浓度为后进行，一般浓度为3 3 3 3，当尿量大于，当尿量大于，当尿量大于，当尿量大于500ml/d500ml/d500ml/d500ml/d时，日补钾量可达时，日补钾量可达时，日补钾量可达时，日补钾量可达1010101012121212纠正酸碱平衡纠正酸碱平衡纠正酸碱平衡纠正酸碱平衡紊乱紊乱紊乱紊乱容容 量量 过过 多多n n定义：定义：体内总水含量增多，常伴总体内总水含量增多，常伴总 钠含量增多，循环血容量可能正常甚钠含量增多，循环血容量可能正常甚至降低。至降低。病因及发病机制病因及发病机制（一）细胞外液再分布异常（一）细胞外液再分布异常 全身静脉压升高全身静脉压升高全身静脉压升高全身静脉压升高:右心功能不全、缩窄性心包右心功能不全、缩窄性心包右心功能不全、缩窄性心包右心功能不全、缩窄性心包炎炎炎炎 局部静脉压升高局部静脉压升高局部静脉压升高局部静脉压升高:左心功能不全致肺静脉压升左心功能不全致肺静脉压升左心功能不全致肺静脉压升左心功能不全致肺静脉压升 高，下腔静脉、门静脉等局部静脉阻塞高，下腔静脉、门静脉等局部静脉阻塞高，下腔静脉、门静脉等局部静脉阻塞高，下腔静脉、门静脉等局部静脉阻塞 血浆胶体渗透压下降血浆胶体渗透压下降血浆胶体渗透压下降血浆胶体渗透压下降:各种原因的低蛋白血症各种原因的低蛋白血症各种原因的低蛋白血症各种原因的低蛋白血症 淋巴回流受阻淋巴回流受阻淋巴回流受阻淋巴回流受阻:肿瘤、丝虫病淋巴管堵塞肿瘤、丝虫病淋巴管堵塞肿瘤、丝虫病淋巴管堵塞肿瘤、丝虫病淋巴管堵塞 混合性因素混合性因素混合性因素混合性因素:肝硬化腹水肝硬化腹水肝硬化腹水肝硬化腹水 门静脉高压、低蛋门静脉高压、低蛋门静脉高压、低蛋门静脉高压、低蛋 白血症等白血症等白血症等白血症等n n（二）水钠排泄减少（二）水钠排泄减少n n肾衰、肾小球肾炎、原醛、肾衰、肾小球肾炎、原醛、CushingCushing综合综合 征、征、SIADH SIADH。总水含量和循环血量均增加。总水含量和循环血量均增加临床表现临床表现n n原发病的表现原发病的表现 -显著显著n n循环血容量循环血容量 -急性肺水肿，尤老年心急性肺水肿，尤老年心脏病者脏病者n n渗透压改变明显渗透压改变明显 脑细胞脱水或脑水肿相脑细胞脱水或脑水肿相应神经系统体征应神经系统体征诊诊 断断n n原发病的诊断n n循环血容量状态的判断n n钠渗透压的变化：原发病的诊断和治疗重要帮助n n伴有电解质及酸碱平衡紊乱的识别治治 疗疗n n原则原则：限制水钠摄入，增加水钠排出：限制水钠摄入，增加水钠排出 循环血容量不足时首先纠正循环血容量不足时首先纠正n n（一）限制水钠摄入（一）限制水钠摄入n n 钠钠5-6g/d5-6g/d，入水量，入水量 失水失水 血钠浓度血钠浓度 血浆渗透压血浆渗透压 135mmol/L135mmol/L280mmol/L 失水失水失水失水(ECF(ECF(ECF(ECF低渗低渗低渗低渗)ADHADH水吸收水吸收水吸收水吸收 尿不少尿不少醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮 钠吸收钠吸收钠吸收钠吸收 ECFECFICFICF水水水水ECFECF量量量量 渗透压渗透压渗透压渗透压 代偿代偿血容量血容量 ECFECF量量量量 渗透压渗透压渗透压渗透压 尿少尿少尿无钠尿无钠循环循环循环循环衰竭衰竭衰竭衰竭脱水脱水失代偿失代偿正常容量正常容量性性低钠血症低钠血症 特征特征:ECF正常正常 血钠浓度血钠浓度 血浆渗透压血浆渗透压 135mmol/L135mmol/L280mmol/L 排水排水排水排水ECF醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮尿钠尿钠尿钠尿钠 ECF低渗低渗ICF 细胞肿胀细胞肿胀细胞肿胀细胞肿胀n n严重低钾严重低钾严重低钾严重低钾 细胞内外细胞内外细胞内外细胞内外K K-Na-Na 加重低钠加重低钠加重低钠加重低钠临床表现临床表现n n神经系统症状神经系统症状（脑细胞水肿）：主要表现（脑细胞水肿）：主要表现n n严重度：血钠下降严重度：血钠下降速度速度程度程度n n早期：无症状；渐出现恶心、呕吐、乏力、早期：无症状；渐出现恶心、呕吐、乏力、头痛、嗜睡、反应迟钝头痛、嗜睡、反应迟钝n n血血Na Na 快速快速 0.5mmol/L.h0.5mmol/L.h，抽搐、昏迷、呼吸停止和，抽搐、昏迷、呼吸停止和死亡死亡n n慢性低钠（慢性低钠（48h 48h）：临床表现轻或缺如，）：临床表现轻或缺如，血血Na Na 115115120mmol/L120mmol/L，仍可无明显症状，仍可无明显症状诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断n n突发原因不明的神经系统症状，须做血钠突发原因不明的神经系统症状，须做血钠测定测定n n诊断思路：诊断思路：排除假性低钠血症排除假性低钠血症 判断病情严重性判断病情严重性 原发病的鉴别诊断原发病的鉴别诊断治治 疗疗n n原原 则则：n n 血钠下降的速度和程度血钠下降的速度和程度n n 容量状态容量状态n n 根据根据 临床表现临床表现n n 基础疾病基础疾病n n主要措施主要措施：n n 补钠、补钠、n n 停止补水低钠溶液停止补水低钠溶液 n n 促进水的排泄促进水的排泄n n钠需要量计算公式钠需要量计算公式：血血Na Na（mmolmmol/L/L）(目标血目标血Na Na 浓度浓度-实实际际Na Na 浓度浓度)*)*体重体重*0 06 6n n补钠步骤及注意事项补钠步骤及注意事项:6h6h内血钠升高近内血钠升高近10mmol/L10mmol/L或升高达或升高达120-120-125mmol/L;3%Nacl1-2ml/h;3%Nacl125mmol/L;3%Nacl1-2ml/h;3%Nacl溶液溶液+襻利尿剂襻利尿剂,可快速纠正低钠可快速纠正低钠,病情稳定后病情稳定后,降降为为0 05mmol/L5mmol/Lh h 24-48h 24-48h或更长时间或更长时间,血钠渐恢复正常血钠渐恢复正常 容量正常和容量过多容量正常和容量过多,必须同时应用必须同时应用襻利襻利 尿剂尿剂 密切注意血钠的浓度、容量状态的判断，密切注意血钠的浓度、容量状态的判断，评估疗效和防止副作用评估疗效和防止副作用 低钠血症低钠血症纠正过快纠正过快，脑桥的脱髓鞘病变：，脑桥的脱髓鞘病变：行为异常、共济失调行为异常、共济失调uu急性低钠血症急性低钠血症:Na+110-115mmol/L,:Na+110-115mmol/L,:Na+110-115mmol/L,:Na+110-115mmol/L,伴有中枢伴有中枢伴有中枢伴有中枢神经系统症状神经系统症状神经系统症状神经系统症状-立即治疗立即治疗立即治疗立即治疗l l严重严重低钠血症急性期治疗血钠升至低钠血症急性期治疗血钠升至低钠血症急性期治疗血钠升至低钠血症急性期治疗血钠升至120-120-120-120-125mmol/L125mmol/L125mmol/L125mmol/L症状缓解、症状缓解、症状缓解、症状缓解、l l无症状的轻度低钠血症、慢性低钠血症无症状的轻度低钠血症、慢性低钠血症无症状的轻度低钠血症、慢性低钠血症无症状的轻度低钠血症、慢性低钠血症-限限限限制水或低钠溶液的补充制水或低钠溶液的补充制水或低钠溶液的补充制水或低钠溶液的补充n n血液净化治疗血液净化治疗-容量过多、心功能不全、容量过多、心功能不全、容量过多、心功能不全、容量过多、心功能不全、不能耐受较大量的液体输入、肾功能不全对利尿不能耐受较大量的液体输入、肾功能不全对利尿不能耐受较大量的液体输入、肾功能不全对利尿不能耐受较大量的液体输入、肾功能不全对利尿剂无良好反应剂无良好反应剂无良好反应剂无良好反应原发病的治疗原发病的治疗-重要重要重要重要高高 钠钠 血血 症症 特特 点点：血清钠浓度血清钠浓度145mmol145mmolL L，均伴有血浆渗透压的升高。均伴有血浆渗透压的升高。体体NaNa+总量有减少、正常和增多之总量有减少、正常和增多之 分分 。分分 类类：低容量性高钠血症低容量性高钠血症 高容量性高钠血症高容量性高钠血症 等容量性高钠血症等容量性高钠血症 低容量低容量性性高钠血症高钠血症 特征特征:失钠失钠 145mmol/L145mmol/L310mmol/L310mmol/L 细胞外液量和细胞内液量均细胞外液量和细胞内液量均 减少，又称高渗性脱水减少，又称高渗性脱水 在口渴感正常的人，能够得到水喝和能够在口渴感正常的人，能够得到水喝和能够喝水的情况下很少引起低容量性高钠血症喝水的情况下很少引起低容量性高钠血症 。(1)(1)原原 因因失水为主失水为主入水入水出水出水入水入水出水出水经消化道消化道：经经皮肤皮肤皮肤皮肤 、肺、肺、肺、肺：经肾经肾ADHADH分泌分泌?对对ADHADH反应性反应性?渗透性利尿渗透性利尿：中枢性尿崩症中枢性尿崩症中枢性尿崩症中枢性尿崩症：肾性尿崩症肾性尿崩症肾性尿崩症肾性尿崩症失钠失水失钠失水水源断绝、不能饮水、医源性补液水源断绝、不能饮水、医源性补液 渴感障碍渴感障碍(2)(2)对机体的影响对机体的影响失钠失钠失钠失钠 失水失水失水失水ECFECF高渗高渗高渗高渗ADHADH水吸收水吸收水吸收水吸收 尿少尿钠尿少尿钠尿少尿钠尿少尿钠口渴感口渴感口渴感口渴感饮水饮水饮水饮水 ECFECF水水水水ICFICFECF量回升量回升渗透压回降渗透压回降代偿代偿失钠失钠 失水失水ECFECF高渗高渗ADHADH水吸收水吸收尿少尿少,尿钠尿钠口渴感口渴感饮水饮水ECFECFICFICF水水ECFECF量回升量回升渗透压回降渗透压回降血容量血容量明显减少明显减少细胞细胞脱水脱水RAARAA系统系统脱水热脱水热蛛网膜下腔出血失代偿失代偿防防 治治（l l）防治原发病，去除病因；防治原发病，去除病因；（2 2）补水；）补水；（3 3）适当补给）适当补给 NaNa+和和K K+；补水为主补钠为辅正常容量正常容量性性高钠血症高钠血症特特 征征 :血钠血钠，ECFECF量正常量正常(1)(1)原因原因CNS受损受损下丘脑病变下丘脑病变(2)(2)机制机制渗透压感受阈值渗透压感受阈值口渴中枢敏感性口渴中枢敏感性 钠在高浓度上维持平衡钠在高浓度上维持平衡(3)对机体的影响对机体的影响 中中枢枢神神经经系系统统功功能能障障碍碍：细细胞胞外外液液高高渗渗细细胞胞 脱水脱水脑和蛛网膜下腔出血脑和蛛网膜下腔出血 (4)(4)防防 治治防治原发病；防治原发病；补充水分以降低血钠补充水分以降低血钠。高容量高容量性性高钠血症高钠血症特征特征:体钠真性增多、血容量和血钠均增高体钠真性增多、血容量和血钠均增高(1)(1)原因原因钠摄入钠摄入 医源性：医源性：NaHCO3NaHCO3输入输入 钠摄入过多钠摄入过多钠排除钠排除 肾功能损害、肾功能损害、醛固酮增多症醛固酮增多症?(2)(2)对机体的损害对机体的损害细胞脱水，重者发生中枢神经系统功能细胞脱水，重者发生中枢神经系统功能障碍障碍 (3)(3)防防 治治 防治原发病；防治原发病；肾功能正常者可用强效利尿剂；肾功能正常者可用强效利尿剂；肾功能低下或对利尿剂反应差者，肾功能低下或对利尿剂反应差者，或血清或血清NaNa+浓度浓度20 20 mmolmmol/L/L患者，患者，可用高渗葡萄糖液进行腹膜透析。可用高渗葡萄糖液进行腹膜透析。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断(高钠血症高钠血症)n n原发病的诊断原发病的诊断n n高钠血症程度高钠血症程度n n容量状态容量状态n n危及生命的紧急情况危及生命的紧急情况n n近期补液及丢失情况近期补液及丢失情况n n用药史，口渴出汗多尿腹泻低血压或水肿用药史，口渴出汗多尿腹泻低血压或水肿n n神经系统体检重要、尿量尿渗透压等神经系统体检重要、尿量尿渗透压等高钠血症防治高钠血症防治原则原则：积极控制原发病积极控制原发病 控制钠摄入或钠输入过多控制钠摄入或钠输入过多 低血容量性和正常容量性高钠血症：主要低血容量性和正常容量性高钠血症：主要 治疗原发病阻止水的进一步丢失；补充足治疗原发病阻止水的进一步丢失；补充足 够的水；适当补充钾和磷够的水；适当补充钾和磷液体的选择：液体的选择：低血容量性高钠血症：严重时，首选低血容量性高钠血症：严重时，首选0.90.9NSNS；血流动力学稳定后应用低渗溶液；血流动力学稳定后应用低渗溶液轻、中度高钠血症，直接用轻、中度高钠血症，直接用0.60.6或或0.450.455 5葡萄糖葡萄糖正常血容量性高钠血症：足够的饮水；正常血容量性高钠血症：足够的饮水；5 5葡萄糖、葡萄糖、0.450.45NSNS，（利尿剂，尤肾功能，（利尿剂，尤肾功能不全）不全）n n高钠血症：停止钠盐补充高钠血症：停止钠盐补充 襻利尿剂或襻利尿剂或5 5GSGS 严重高钠血症，尤肾功能不全、严重高钠血症，尤肾功能不全、容量过多、利尿反应差血液净化治疗容量过多、利尿反应差血液净化治疗n注意事项注意事项：血钠、血浆渗透压、判断容量状血钠、血浆渗透压、判断容量状 态态n补液量的计算补液量的计算：已缺失的液体量正丢失的液体量已缺失的液体量正丢失的液体量n n急性高钠血症：水丢失量体重下降值急性高钠血症：水丢失量体重下降值n n慢性高钠血症：水丢失量（慢性高钠血症：水丢失量（L L）=实际血钠实际血钠浓度浓度140/140140/140实际体重实际体重0.50.5（女（女0.40.4）n补液速度补液速度：血钠下降过快血钠下降过快 忌 适宜速度：血钠下降适宜速度：血钠下降0.5mmol/h0.5mmol/h 1 10mmol/h;0mmol/h;24h24h12mmol/L12mmol/L;计算的补液量：计算的补液量：484872h72h补足补足,6-8h 6-8h 补补1/31/3 24h 24h总量总量1/21/2 余下部分余下部分242448h48h内补足内补足 第二节钾代谢紊乱v概概 述述：包括低钾血症和高钾血症包括低钾血症和高钾血症（1 1）低钾血症是血清钾浓度）低钾血症是血清钾浓度3.5mmol/L3.5mmol/L 的一种病理生理状态。的一种病理生理状态。（2 2）高钾血症指血清钾）高钾血症指血清钾5.5mmol/L5.5mmol/L的一种的一种 生理病理状态。生理病理状态。体内钾可正常、增多或缺乏体内钾可正常、增多或缺乏钾的代谢特点钾的代谢特点血清钾血清钾3.5-5.5mmol/l2%静脉输入含钾液体静脉输入含钾液体 从食物中摄入从食物中摄入 24g/日日 肠肠9090吸收吸收 细胞内钾细胞内钾 98%尿排出尿排出9090以上以上 随粪、汗排泄随粪、汗排泄合成合成分解分解钾的钾的2 2个平衡个平衡 外自稳调节摄取及排泄量外自稳调节摄取及排泄量 内自稳调节在细胞内、外的分布内自稳调节在细胞内、外的分布钾的排泄钾的排泄 多吃多排，多吃多排，少吃少排，少吃少排，3050 mmol/d 不吃也排不吃也排，5 10 mmol/dn n细胞之间的转移细胞之间的转移：跨细胞转移跨细胞转移泵泵-漏机制漏机制Na-K-ATPNa-K-ATP酶酶胰岛素胰岛素 Na-K-ATPase,进进儿茶酚胺儿茶酚胺-R 进进 -R 出出Ke 高高 进进 低低 出出酸碱平衡酸碱平衡 酸酸 出出 碱碱 进进细胞外渗透压高细胞外渗透压高 出出肌肉运动加强肌肉运动加强 出出机体总钾减少机体总钾减少 出出钾的肾脏调节钾的肾脏调节n n肾小球：滤过肾小球：滤过肾小球：滤过肾小球：滤过近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（909095%95%）远曲小管和集合管：远曲小管和集合管：分分泌泌钾钾主主细胞血钾血钾血钠血钠NaK钾钾钠钠Na-KNa-K泵活性泵活性膜对钾的通透性膜对钾的通透性钾的电化学梯度钾的电化学梯度闰闰细胞KHHK重重 吸吸 收收HK钠钠钾钾H（）醛固酮醛固酮 排钾排钾K K+e e 增加增加 排钾排钾远曲小管尿流速远曲小管尿流速酸碱平衡酸碱平衡 碱碱 排钾排钾 n钾主要生理功能钾主要生理功能 1.1.维持细胞正常的生理功能维持细胞正常的生理功能 （神经系统的传导、新陈代谢）（神经系统的传导、新陈代谢）2.2.调节细胞内外渗透压及酸碱平衡调节细胞内外渗透压及酸碱平衡 3.3.保持细胞膜的静息电位保持细胞膜的静息电位 钾缺乏和低钾血症钾缺乏和低钾血症概概 念念低钾血症低钾血症：血清钾浓度：血清钾浓度3.5mmol/L3.5mmol/L的的 一种病理生理状态。一种病理生理状态。钾钾 缺缺 乏乏：机体总钾量丢失，称之钾缺乏：机体总钾量丢失，称之钾缺乏 急性低钾血症不伴钾缺乏急性低钾血症不伴钾缺乏 慢性低钾血症钾缺乏慢性低钾血症钾缺乏原因和机原因和机制制：摄入不足摄入不足丢失过多丢失过多跨细胞转移跨细胞转移肾脏丢失肾脏丢失胃肠道丢失胃肠道丢失皮肤出汗皮肤出汗利尿剂利尿剂盐皮质激素盐皮质激素肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒缺镁缺镁尿流速度尿流速度醛固酮醛固酮排氯排氯抑制泌氢抑制泌氢重吸收氢少重吸收氢少Na-KNa-K交换少交换少丢钾丢钾醛固酮醛固酮碱中毒碱中毒碱中毒碱中毒药物药物毒物毒物周期性麻痹周期性麻痹离子交换离子交换钾通道钾通道 低钾血症低钾血症1.1.钾摄入不足钾摄入不足：见于不能进食（如胃肠梗阻或见于不能进食（如胃肠梗阻或 昏迷患者）或昏迷患者）或禁食（胃肠术后）患者，由于补钾不足引起低禁食（胃肠术后）患者，由于补钾不足引起低钾血症。钾血症。（每日摄钾量小于（每日摄钾量小于3g3g，并持续，并持续2 2天以天以上上)2.2.钾排出过多钾排出过多 1)1)经胃肠道失钾经胃肠道失钾：消消化化液液内内的的钾钾浓浓度度约约为为血血钾钾的的2 24 4倍倍。因因此此频频繁繁呕呕吐吐、严严重重腹腹泻泻、胃胃肠肠减减压压、肠肠瘘瘘、胆胆瘘瘘等等患患者者，钾钾随随消消化化液液大大量量丢丢失失，可引起低钾血症。可引起低钾血症。2)2)经肾失钾经肾失钾 正正常常人人尿尿钾钾排排出出率率除除受受肾肾小小管管上上皮皮内内钾钾含含量变化调节外，还受以下因素影响：量变化调节外，还受以下因素影响：（1 1）远端肾小管钠的重吸收）远端肾小管钠的重吸收 （2 2）远端肾小管中不易重吸收阴离子量）远端肾小管中不易重吸收阴离子量 （3 3）循环血中醛固酮水平）循环血中醛固酮水平 （4 4）尿的流速有关）尿的流速有关 （5 5）渗透性利尿）渗透性利尿所以，以下情况可使所以，以下情况可使肾排钾肾排钾过多过多：（1 1 1 1）利尿剂）利尿剂）利尿剂）利尿剂 （2 2 2 2）重症糖尿病）重症糖尿病）重症糖尿病）重症糖尿病 （3 3 3 3）醛固酮增多）醛固酮增多）醛固酮增多）醛固酮增多 （4 4 4 4）远端肾小管性酸中毒）远端肾小管性酸中毒）远端肾小管性酸中毒）远端肾小管性酸中毒（5 5 5 5）其其其其他他他他：低低低低镁镁镁镁血血血血症症症症等等等等。镁镁镁镁是是是是Na+K+ATPNa+K+ATPNa+K+ATPNa+K+ATP酶酶酶酶的的的的 激激激激活活活活剂剂剂剂，镁镁镁镁缺缺缺缺乏乏乏乏时时时时，肾肾肾肾小小小小管管管管上上上上皮皮皮皮细细细细胞胞胞胞钠钠钠钠泵泵泵泵失失失失灵灵灵灵，导导导导致钾的重吸收减少，排出增多致钾的重吸收减少，排出增多致钾的重吸收减少，排出增多致钾的重吸收减少，排出增多3 3）经皮肤失钾）经皮肤失钾3.3.细胞外钾转入细胞内细胞外钾转入细胞内 1)1)1)1)细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液pHpHpHpH值升高值升高值升高值升高 2)2)2)2)过量胰岛素过量胰岛素过量胰岛素过量胰岛素 3)3)3)3)家族性周期性麻痹家族性周期性麻痹家族性周期性麻痹家族性周期性麻痹 4).4).4).4).大量细胞生成大量细胞生成大量细胞生成大量细胞生成 5).5).5).5).大量输注红细胞大量输注红细胞大量输注红细胞大量输注红细胞4.4.软软 病病 我国某些产棉区食用粗制棉籽油、棉酚中毒、钡我国某些产棉区食用粗制棉籽油、棉酚中毒、钡我国某些产棉区食用粗制棉籽油、棉酚中毒、钡我国某些产棉区食用粗制棉籽油、棉酚中毒、钡盐，可发生四肢迟缓性麻痹，甚至呼吸肌麻痹，盐，可发生四肢迟缓性麻痹，甚至呼吸肌麻痹，盐，可发生四肢迟缓性麻痹，甚至呼吸肌麻痹，盐，可发生四肢迟缓性麻痹，甚至呼吸肌麻痹，同时血钾降低。同时血钾降低。同时血钾降低。同时血钾降低。低钾血症对机体的影响低钾血症对机体的影响对神经肌肉兴奋性的影响对神经肌肉兴奋性的影响Na K OHCa Mg HKiKeie-70mV-90mV-55mV11EmEk5 9.5log Ke/Ki-Em对对心肌的影响心肌的影响n n对心肌生理特性的影响心肌兴奋性心肌兴奋性传导性传导性自律性自律性收缩性收缩性 低钾心电图的改变低钾心电图的改变心肌电生理特性改变的心电图表现P QRSTUTS-TQRS25-25IkIb.NaT T波低平波低平U U波明显波明显S-TS-T压低压低Q QT T间期延长间期延长n n骨骼肌损害（酶，物质，形态）骨骼肌损害（酶，物质，形态）血钾血钾3.5mmol/L3.5mmol/L，可无症状，可无症状 血钾血钾3.0mmol/L3.0mmol/L，出现疲劳、软弱、乏力，出现疲劳、软弱、乏力 血钾血钾2.5mmol/L2.5mmol/L，全身性肌无力，肢体软瘫，全身性肌无力，肢体软瘫甚至呼吸肌、膈肌麻痹，呼吸、吞咽困难，严甚至呼吸肌、膈肌麻痹，呼吸、吞咽困难，严重者窒息；重者窒息；血钾血钾2.0mmol/L2.0mmol/L，横纹肌裂解症；病程长者，横纹肌裂解症；病程长者伴有肌纤维溶解、坏死、萎缩和神经退变等伴有肌纤维溶解、坏死、萎缩和神经退变等与细胞代谢障碍有关的损害与细胞代谢障碍有关的损害 肾损害（形态，功能）肾损害（形态，功能）n n肾小管细胞变性、坏死，尿浓缩功能障肾小管细胞变性、坏死，尿浓缩功能障碍，碍，n n口渴、多饮、夜尿多；口渴、多饮、夜尿多；n n进而失钾性肾病，蛋白尿、管型尿、进而失钾性肾病，蛋白尿、管型尿、尿潴溜尿潴溜n n消化系统表现消化系统表现 血钾血钾3.0mmol/L3.0mmol/L恶心、呕吐、腹恶心、呕吐、腹 胀、便秘，肠蠕动减弱胀、便秘，肠蠕