医疗保险投保单.pdf

欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！医疗保险投保单 NO.欢迎您到 XXXXXXX 保险股份有限公司投保！请您在投保前务必详细阅读相关保险条款，特别注意责任免除、投保人及被保险人义务等内容，据实回答保险人就投保事项提出的相关询问，并用蓝色或黑色墨水笔如实填写投保单。投保后相关内容若发生变动，请及时通知保险人。第一部分：投 保 人 姓名：性别：年龄：出生日期：年 月 日 证件类型：证件类型:身份证护照其他（请列明）证件号码：通讯地址：邮编：电话：被 保 险 人 姓名：性别：年龄：出生日期：年 月 日 证件类型：证件类型:身份证护照其他（请列明）证件号码：是否具有社会医疗保险:是 否 公费医疗 职工基本医疗保险 新型农村合作医疗 城镇居民基本医疗保险 医疗救助 其他依据法律法规建立的社会医疗保险（请列明）职业(工种):职业代码：职业类别：级 是被保险人的：本人 父母 配偶 子女 其他（请列明）通讯地址：邮编：电话：受益人 除另有约定外，本保险合同保险金的受益人为被保险人本人。方案名称 保险责任 优选版 1 优选版 2（扩展赴日）尊享版 1 尊享版 2（扩展赴日）主险 一般医疗费用保险责任（包括住院医疗费用、特定门诊医疗费用、住院前后门（急）诊医疗费用）100万元 100万元 330万元 330万元 扩展六种重大疾病医疗费用保险责任（达到一般医疗费用保险责任赔偿限额后启用）100万元 100万元 330万元 330万元 附加险 扩展34 种重大疾病医疗费用保险（与主险“扩展六种重大疾病医疗保险责任”共享保额）100万元 100万元 330万元 330万元 40 种重大疾病一次性给付 1 万元 1 万元 1 万元 1 万元 扩展恶性肿瘤质子重离子治疗（与主险“一般医疗费用保险责任”共享保额）100 万元 100 万元 100 万元 100 万元 扩展恶性肿瘤赴日医疗保险 0 200 万元 0 200 万元 累计保险金额 201 万元 401 万元 661 万元 861 万元 等待期 当选择“优选版 1”“尊享版 1”时，该部分显示为：主险等待期 30 天（意外伤害责任无等待期），附加扩展 34 种重大医疗费用费用保险等待期 30 天，扩展恶性肿瘤质子重离子欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！治疗等待期 30 天，附加 40 种重大疾病保险（一次性给付）等待期 90 天。当选择“优选版 2（扩展赴日）”“尊享版 2（扩展赴日）”时，该部分显示为：主险等待期 30 天（意外伤害责任无等待期），附加扩展 34 种重大医疗费用费用保险等待期 30天，扩展恶性肿瘤质子重离子治疗等待期30 天，扩展恶性肿瘤赴日医疗保险等待期 30 天，附加 40 种重大疾病保险（一次性给付）等待期90 天，免赔额及给付比例 当选择“优选版 1”“尊享版 1”时，该部分显示为：主险免赔额 1 万元，社保及非社保给付比例 100%（特别约定情形除外）；当选择“优选版 2（扩展赴日）”“尊享版 2（扩展赴日）”时，该部分显示为：主险免赔额 1 万元，社保及非社保给付比例 100%（特别约定情形除外），扩展恶性肿瘤赴日治疗部分无免赔额，给付比例 70%授权服务商 当选择“优选版 1”“尊享版 1”时，该部分显示为：北京沛合健康科技有限公司；当选择“优选版 2（扩展赴日）”“尊享版 2（扩展赴日）”时，该部分显示为：北京沛合健康科技有限公司，厚朴方舟健康管理（北京）有限公司（扩展赴日部分的服务商）保险期间 个月，自 年 月 日 时起，至 年 月 日 时止。保险费合计 人民币（大写）￥元 保险费交付日期 年 月 日 保险合同争议解决方式选择 提交仲裁委员会仲裁：；诉讼 特别约定 投保人选择投保的方案为优选版 1，本方案特别约定内容如下：1.本方案新保的被保险人年龄适用范围为：出生满 30 天（含）至 60 周岁（含），续保者年龄可到 99 周岁（含）。2.本方案承保的质子重离子医疗责任指定医院为上海质子重离子医院；3.本保单有效期内，扩展四十种重大疾病医疗费用保险金为一般医疗费用保险金的扩展责任。若被保险人因罹患本保险条款中约定的四十种重大疾病（无论一种或多种），且获得一般医疗费用保险金赔偿达到该项保险金额时可启用扩展四十种重大疾病医疗费用保险金额，每人扩展四十种重大疾病医疗费用保险金额为人民币 100 万元。4.一般医疗费用保险金中的特定门诊医疗费用包括：1、门诊肾透析费；2、门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用；3、器官移植后的门诊抗排异治疗费 4、门诊手术费。5.本保单投保年度内被保险人每人年度免赔额为人民币 1 万元(医疗费用部分)，超出免赔额部分的赔付比例为 100%。6.因客户选取保险方案的差异性，以及保单服务的不断升级，本保单享受服务商提供的具体服务内容可能存在差异，详细内容以保单承保机构解释为准。投保人选择投保的方案为优选版 2（扩展赴日治疗），本方案特别约定内容如下：1.本方案新保的被保险人年龄适用范围为：出生满 30 天（含）至 60 周岁（含），续保者年龄可到 99 周岁（含）。2.本方案承保的质子重离子医疗责任指定医院为上海质子重离子医院；3.本保单有效期内，扩展四十种重大疾病医疗费用保险金为一般医疗费用保险金的扩展责任。若被保险人因罹患本保险条款中约定的四十种重大疾病（无论一种或多种），且获得一般医疗费用保险金赔偿达到该项保险金额时可启用扩展四十种重大疾病医疗费用保险金额，每人扩展四十种重大疾病医疗费用保险金额为人民币 100 万元。4.本保单扩展了“恶性肿瘤赴日医疗”保险责任，在保险期间内，被保险人在等待期后，初次发生并经二级或二级以上公立医院或者保险人指定或认可的医疗机构的专科医生明确诊断罹患恶性肿瘤，向保险人提出恶性肿瘤赴日本治疗书面申请，并经保险人授权的第三方服务提供商安排提供的第二诊疗意见服务，确定被保险人初次罹患恶性肿瘤，可前往授权服务提供商安排的日本指定医院进行恶性肿瘤治疗的，则对于被保险人在指定医院接受恶性肿瘤治疗期间所发生的必要且合理的医疗费用，保险人在扣除约定的免赔额后，按照 70%的给付比例向被保险人给付恶性肿瘤赴日医疗费用保险金。5.一般医疗费用保险金中的特定门诊医疗费用包括：1、门诊肾透析费；2、门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用；3、器官移植后的门诊抗排异治疗费 4、门诊手术费。6.本保单投保年度内被保险人每人年度免赔额为人民币 1 万元(医疗费用部分)，超出免赔额部分的赔付比例为 100%。7.因客户选取保险方案的差异性，以及保单服务的不断升级，本保单享受服务商提供的具体服务内容可能存在差异，详细内容以保单承保机构解释为准。投保人选择投保的方案为尊享版 1，本方案特别约定内容如下：1.本方案新保的被保险人年龄适用范围为：出生满 30 天（含）至 60 周岁（含），续保者年龄可到 99 周岁（含）。2.本方案承保的质子重离子医疗责任指定医院为上海质子重离子医院；3.本保单有效期内，扩展四十种重大疾病医疗费用保险金为一般医疗费用保险金的扩展责任。若被保险人因罹患本保险条款中约定的四十种重大疾病（无论一种或多种），且获得一般医疗费用保险金赔偿达到该项保险金额时可启用扩展四十种重大疾病医疗费用保险金额，每人扩展四十种重大疾病医疗费用保险金额为人民币 330 万元。4.一般医疗费用保险金中的特定门诊医疗费用包括：1、门诊肾透析费；2、门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用；3、器官移植后的门诊抗排异治疗费 4、门诊手术费。5.本保单投保年度内被保险人每人年度免赔额为人民币 1 万元(医疗费用部分)，超出免赔额部分的赔付比例为 100%。6.因客户选取保险方案的差异性，以及保单服务的不断升级，本保单享受服务商提供的具体服务内容可能存在差异，详细内容以保单承保机构解释为准。投保人选择投保的方案为尊享版 2（扩展赴日治疗），本方案特别约定内容如下：1.本方案新保的被保险人年龄适用范围为：出生满 30 天（含）至 60 周岁（含），续保者年龄可到 99 周岁（含）。2.本方案承保的质子重离子医疗责任指定医院为上海质子重离子医院；3.本保单有效期内，扩展四十种重大疾病医疗费用保险金为一般医疗费用保险金的扩展责任。若被保险人因罹患本保险条款中约定的四十种重大疾病（无论一种或多种），且获得一般医疗费用保险金赔偿达到该项保险金额时可启用扩展四十种重大疾病医疗费用保险金额，每人扩展四十种重大疾病医疗费用保险金额为人民币 330 万元。4.本保单扩展了“恶性肿瘤赴日医疗”保险责任，在保险期间内，被保险人在等待期后，初次发生并经二级或二级以上公立医院或者保险人指定或认可的医疗机构的专科医生明确诊断罹患恶性肿瘤，向保险人提出恶性肿瘤赴日本治疗书面申请，并经保险人授权的第三方服务提供商安排提供的第二诊疗意见服务，确定被保险人初次罹患恶性肿瘤，可前往授权服务提供商安排的日本指定医院进行恶性肿瘤治疗的，则对于被保险人在指定医院接受恶性肿瘤治疗期间所发生的必要且合理的医疗费用，保险人在扣除约定的免赔额后，按照 70%的给付比例向被保险人给付恶性肿瘤赴日医疗费用保险金。5.一般医疗费用保险金中的特定门诊医疗费用包括：1、门诊肾透析费；2、门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用；3、器官移植后的门诊抗排异治疗费 4、门诊手术费。6.本保单投保年度内被保险人每人年度免赔额为人民币 1 万元(医疗费用部分)，超出免赔额部分的赔付比例为 100%。7.因客户选取保险方案的差异性，以及保单服务的不断升级，本保单享受服务商提供的具体服务内容可能存在差异，详细内容以保单承保机构解释为准。重要告知 投保人及被保险人已详细阅知本保险适用条款内容及相关服务内容，并明确相关保险责任、责任免除及服务内容的范围。具体适用条款、服务内容详见本保单附件。投保险人及被保险人已仔细阅读并如实填写健康问卷，确认如下健康问卷、投保说明内容，明白故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。共享声明 请您认真阅读并理解下述条款，并请依据您（本人/法人/非法人组织）意愿在下方选项中勾选您对下述条款欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！的接受情况：本人/法人/非法人组织同意提供给中国人寿财产保险股份有限公司（含分支机构，下同）的信息，及本人/法人/非法人组织享受中国人寿财产保险股份有限公司金融服务产生的信息（包括本单证签署之前提供和产生的），可用于中国人寿集团（指中国人寿保险（集团）公司及其直接或间接控股的公司）及其因服务必要而委托的第三方为本人/法人/非法人组织提供服务及推荐产品，法律禁止的除外，直到本人/法人/非法人组织以书面方式撤销为止。中国人寿集团及其委托的第三方对上述信息负有保密义务。本条款自本单证签署时生效，具有独立法律效力，不受合同成立与否及效力状态变化的影响。同意接受上述条款不同意接受上述条款 投保人声明 1.填写投保单前，保险人已向投保人提供投保险种所适用的保险条款，并且保险人已将保险条款的内容，尤其是免除保险人责任、投保人及被保险人义务、赔偿处理的条款的内容和法律后果，向投保人进行了明确说明。投保人对保险条款已认真阅读并充分理解。上述所填写的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据。2.投保人、被保险人同意授权保险人可以从任何医疗机构、保险公司或其他机构和个人，就有关保险事宜查询或索取与投保人和被保险人相关的资料或证明。3.投保人同意将本声明作为保险合同内容的一部分。投保人签章：被保险人/法定监护人签章：年 月 日 年 月 日 承保性质：新保续保 业务员/代理人代码：业务员/代理人姓名：全国统一客户服务电话：官方网站:欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！第二部分：请就被保险人的健康状况回答下列问题（每一被保险人均要填写本问卷信息）。是 否 被保险人职业属于中国人寿财产保险股份有限公司职业类别表中的 5 类及以上人员（详见第五部分）是 否 被保险人过去 1 年内是否发现健康检查异常（如血液、超声、影像检查、内镜、病理检查等）,过去 2 年内是否住院或被要求进一步检查、手术或住院治疗（不包括剖腹产/顺产/鼻炎/急性胃肠炎/肺炎/上呼吸道感染住院）？是 否 被保险人过去两年内投保人身保险或健康保险时，是否被保险公司拒保、延期、加费或者附加相关条件承保？是 否*被保险人目前或过往是否患有下列疾病：良、恶性肿瘤(含原位癌)，白血病，2 级或以上高血压（收缩压大于 160mmHg，舒张压大于 100mmHg），冠心病，心肌病、心肌梗死，脑梗死，脑出血，脑外伤后遗症，风湿性心脏病，心功能不全二级（含）以上，慢性肾炎，肾萎缩，肾功能不全，肝炎（肝炎病毒携带者），肝硬化，重型再障性贫血，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，糖尿病，阿尔茨海默病，帕金森氏病，癫痫，精神病，先天性疾病，法定传染病（包含甲类及乙类），慢性阻塞性肺病，瘫痪，性病，艾滋病及 HIV阳性？是 否 过去 1 年内是否存在下列症状：反复头痛、晕厥、胸痛、气急、紫绀、持续反复发热、抽搐、不明原因出血、皮下出血点、咯血、反复呕吐、进食梗噎感或吞咽困难、呕血、浮肿、腹痛、黄疸、便血、血尿、蛋白尿、性质不明的肿块、消瘦（非健身原因所致的体重减轻 5 公斤以上）？是 否*适用于女性被保险人，目前或过往是否曾患有下列疾病或者症状：曾患有葡萄胎，或其他妊娠滋养细胞疾病，宫颈不典型增生；半年内存在阴道异常出血，乳头异常溢液、疼痛、糜烂或回缩，乳房表面皮肤凹陷、褶皱或皮肤收缩等症状？是 否*2 周岁以下被保险人出生时体重是否低于 2.5 公斤，是否早产，窒息，发育迟缓，脑瘫？（*）如果您正在等待拿取诊断测试结果，请注意：您应按要求等待拿取诊断测试结果，以便能有效、准确地回答此问题。声明 1、我声明我所填写的内容是真实的，也是我所能提供的全部信息。若此表是他人代为填写的，我确认所填写的内容是真实的。我明白未真实、完全填写或故意隐瞒与此保险相关的事实会导致保险失效；若违背本声明，保险人有权终止保险合同且不退还保险费。2、在此声明后至保险正式生效日之前，如上述声明内容发生改变，我应及时通知保险人，保险人有权进行重新评估。3、我了解并接受保险条款的所有事项。投保人签名：日期：被保险人签名：日期：（本人完全同意投保人购买本保险并认同投保人披露的上述有关本人信息）欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！第三部分：投保说明书 尊敬的客户：为使您充分了解投保内容并维护您的权益，投保前请向业务代表索要保险条款，并要求业务代表详细解释保险条款，特别是保险责任、责任免除等重要内容。请在业务代表已解释保险条款，您已仔细阅读本保险相关内容和条款，确认已充分理解保险责任、责任免除、如实告知、合同解除等重要事项后做出投保决定。投保单及其他保险人认为有必要的资料（以下简称“投保资料”）是本公司签发保险单的依据，将成为保险合同的重要组成部分，对于本公司提出的各项询问，投保人、被保险人须如实告知，本公司承诺对投保资料内容保密。本投保单须由投保人亲笔签名确认，不得以任何形式委托他人代签。若您已填写投保资料并签名，将视为您已充分理解保险条款并同意遵守。健康调查问卷是为了评估被保险人的身体状况以确定相关的保险保障，请如实填写。保险人将对既往症进行医学核保。既往症是指在本保险合同等待期满前被保险人已接受诊断、医学咨询或者治疗，或者服用药物或者显现症状的疾病或损伤。保险人指定的授权服务提供商有权代表保险人在索赔期内的任何时间检查和（或）调查任何人，并且可随时提出合理需求。被保险人应当提供所有的医学报告、病历以及相关资料，如有需要，应当签署所有的授权表以保证保险人可以获得全部完整的病史记录。我已阅读、了解并同意上述内容。投保人签名：日期：被保险人签名：日期：欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！第四部分：条款（条款内容系统带出,带出规则如下：1、当选择“优选版 1”时，打印如下条款：医疗保险 A(2019 版)条款医疗保险 A（2019 版）附加扩展 34 种重大疾病医疗费用保险条款健康保险附加40 种重大疾病保险条款健康保险附加质子重离子医疗保险条款；2、当选择“优选版 2（扩展赴日）”时，打印如下条款：医疗保险 A(2019 版)条款医疗保险 A（2019版）附加扩展 34 种重大疾病医疗费用保险条款健康保险附加40 种重大疾病保险条款健康保险附加质子重离子医疗保险条款医疗保险A（2019 版）附加恶性肿瘤赴日医疗保险条款（2020 版）；3、当选择“尊享版 1”时，打印如下条款：医疗保险 A(2019 版)条款医疗保险 A（2019 版）附加扩展 34 种重大疾病医疗费用保险条款健康保险附加40 种重大疾病保险条款健康保险附加质子重离子医疗保险条款；4、当选择“尊享版 2”时，打印如下条款：医疗保险 A(2019 版)条款医疗保险 A（2019 版）附加扩展 34 种重大疾病医疗费用保险条款健康保险附加40 种重大疾病保险条款健康保险附加质子重离子医疗保险条款医疗保险A（2019 版）附加恶性肿瘤赴日医疗保险条款（2020 版）；）