职工医疗保险、居民医疗保险.pdf

欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！1 职工医疗保险、居民医疗保险 职工和居民医疗保险 我市的医疗保险已经实现了全覆盖，但是很多人对医疗保险的分类以及不同医疗保险之间的差异缺乏足够的了解。15 日是“政务公开日”，市社保局的专业人士详细讲解了职工医保和居民医保的区别，最近咨询的比较多。覆盖面不一样。城镇职工基本医疗保险覆盖鞍山行政区域内所有城镇用人单位；个体劳动者基本医疗保险覆盖个体工商户及其从业人员、自由职业者，以及在劳动年龄范围内有劳动能力、居住在鞍山市、具有鞍山市城镇户口并参加基本养老保险的失业人员。居民医保覆盖范围包括中专、技校、职高、高中、初中、小学学生和幼儿园儿童；大学生；非在校和非从业城镇居民；未参加职工医疗保险的一级、二级残疾居民；低收入居民或无用单元的边缘户；未参加其他医疗保险的企业退休人员(含个人)等。支付标准不同。职工基本医疗保险缴费标准为：用人单位以本单位职工工资为基数缴纳 7%；员工根据自己的工资收入支付 2%。职工个人基本医疗保险缴费标准为：上年度全市社会平均工资的 6%。2014 年缴费标准为 2052.36 元。居民医保缴费标准为：普通老年居民 210 元(含超限额补充保险)，普通未成年居民及在校各类学生 60 元，普通成年居民 260 元，一、二类残疾边缘户及低收入家庭成年居民 80 元，一、二类残疾未成年居民及低收入家庭边缘户 30 元，低收入家庭成年及未成年居民免费。住院报销比例不同。职工(含个人)基本医疗保险统筹基金起付标准为统筹基金支付前个人按规定必须承担的住院医疗费用金额，一般称为门槛费。定点医疗机构按照三级、二级、一级医院的标准划分医院等级，起付标准分别确定为 700 元/人次、500 元/人次、300 元/人次。参保年度内首次参保，职工需足额缴纳起付标准；第二次住院按首次支付起付标准的 80%执行；第三次住院再支付 80%起付标准；第三次及以后欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！2 按第三标准执行。起付标准以上 X 高支付限额以下的医疗费用应由职工个人承担。个人费用比例按照三级、二级、一级医院分别确定为 20%、18%、15%。退休人员分别为 15%、13%和 10%。居民医保：统筹基金免赔额标准以三级、二级、一级医疗机构为基础，成年、老年居民分别在 700 元、400 元、200 元，未成年人分别在 500 元、300 元、100元。同一保险年度参保居民第二次、第三次住院起付标准在医疗机构相应起付标准基础上分别降低 15%、30%，第三次及以后住院起付标准按第三标准执行。参保居民住院超过起付标准的医疗费用，由居民医保统筹基金和个人共同承担。居民医保统筹基金支付比例，按三级、二级、一级医疗机构分别为成年居民 70%、75%、80%；75%、80%和 85%的未成年人(包括在校学生和幼儿园儿童)。无户口人员享受同等标准的门诊统筹待遇。医保卡金额不同 职工基本医疗保险是 基本医疗保险和居民医疗保险参保人员没有个人账户，也就是说医保卡里没有钱。享受不同的待遇 职工(含个人)基本医疗保险无等待治疗期。居民医疗保险：每年 1-9 月申请参保的居民，等待期为 3 个月。每年 10 月至 12 月申请 xx 保险和续保的居民，享受次年 1 月 1 日至 12 月 31 日的待遇。2014 年职工基本医疗保险(含个人)超限额缴费标准为 88 元，超限额 x 高报销金额为 50 万元。算上基本医疗保险 X 高报销限额 6 万元，每年 X 高报销限额为 56 万元。居民医保是“大病保险”，没有封顶线。被保险人的自负费用可以按一定比例报销。职工基本医疗保险(含个人)不报销生育费用，在职职工通过生育保险报销相关费用。居民医保可以报销生育费用。付款期限不同。参加医疗保险符合 xx 规定退休享受基本养老保险待遇的个体劳动者，男性缴纳医疗保险费满 30 年，女性缴纳医疗保险费满 25 年(含视同缴费年限)的，从欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！3 次年起不再缴纳基本医疗保险费，享受相关待遇。同时，对于年龄达到或超过退休条件(享受养老保险)的参保人员(含合并失业人员)按职工个人参保办法，在享受个人医疗保险退休人员待遇前，其参加基本医疗保险的实际连续缴费年限应不少于 10 年。对于年限不足的，在享受个人医疗保险退休人员待遇前，贫困年度基本医疗保险费可按我市上年度社会平均工资一次性补足。居民医保无缴费年限，实行按年缴费、按年待遇。此外，门诊慢性病的范围也不同。目前职工基本医疗保险共有 23 种慢性病；居民医保有 7 种慢性病。