生育保险待遇申请表doc.pdf

欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！生育保险待遇申请表 编号：基本情况 参保人姓名 身份证号 性别 联系电话 单位社保工作码 工作单位 生育/就诊时间 医院名称 申请项目 生育医疗 费用补贴 妊娠 7 个月（含）以上分娩或妊娠不满 7 个月早产（剖宫产）妊娠 7 个月（含）以上分娩或妊娠不满 7 个月早产（阴式产）妊娠 3（含）至 7 个月自然流产或人工终止妊娠 妊娠 3 个月以下自然流产或人工终止妊娠 计划生育 手术补贴 放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）绝育手术 输卵管或输精管复通 生育其他 费用补贴 宫外孕（保守治疗）宫外孕（手术治疗）特殊情况 男性职工申请 配偶姓名 身份证号 生育并发症 并发症 1 并发症 2 非定点医疗机构 异地 延期 其他情况 情况简述：委托办理 非申请人亲自办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效（不委托他人办理者请划“/”）：本人委托 先生/女士（身份证件号码 ）前往贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为 。委托人签名 年 月 日 代办人签名 年 月 日 支付方式选择：转账 现金 本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。申请人签名 年 月 日 以下由工作人员填写 提供资料 申请人身份证 （原件及 2 份复印件）门诊病历 （报销生育费用可不提供）住院病历首页及出院记录 （复印原件）诊断证明 （原件）汇总费用清单 （原件）报销票据 （原件）独生子女证或计划生育证明（原件及复印件）出生证 （原件及复印件）转账声明 （转账支付应备）申请人存折或银行卡 （转账支付应备）代办人身份证 （委托办理应备）配偶身份证及结婚证 （男性职工申请应备）配偶就业情况证明 （男性职工申请应备）异地定点医疗机构证明 （异地生育应备）其他材料 （其他特殊情况应备）社保中心签收人 年 月 日 审核人 年 月 日 复核人 年 月 日 说明：1、申请生育保险待遇需填写此表，一式一份；2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。