ACEIARB在慢性肾脏病中的应用.ppt

CompanyLOGOACEI/ARB在慢性肾脏病中的应用在慢性肾脏病中的应用Chronic kidney disease，CKDv在发达国家中，每年约收治在发达国家中，每年约收治100100万慢性肾脏病病人中有万慢性肾脏病病人中有2525万为新发病人。据美国统计学资料显示，万为新发病人。据美国统计学资料显示，CKDCKD在一般人群在一般人群中发病率为中发病率为6 65 5-10%-10%。1988-20021988-2002年美国终未期肾脏病年美国终未期肾脏病(ESRD)(ESRD)的发病率由的发病率由39394 4人百万人口己升至人百万人口己升至98983 3人百人百万人口，预计未来万人口，预计未来1010年该数字将以每年年该数字将以每年4 41 1的速度进展。的速度进展。David T.Gilbertson，J Am Soc Nephrol 2005.v我国虽无全国性统计学资料，但北京市石景山区的中年人我国虽无全国性统计学资料，但北京市石景山区的中年人(40(40岁以上岁以上)人群调查显示，人群调查显示，CKDCKD发病率已达发病率已达9 94 4张路霞，左力，徐国宾等，中华肾脏病杂志，Company Logo蛋白尿蛋白尿血流动力学血流动力学肾小管间质肾小管间质RAAS高血压高血压Company Logo高血压高血压&CKD1肾脏高灌注肾脏高灌注2肾小球内高肾小球内高压及高滤过压及高滤过3小动脉改变，小动脉改变，肾缺血肾缺血独立危险因素独立危险因素Company Logo蛋白尿蛋白尿&CKD蛋白尿蛋白尿独立危险因素独立危险因素促炎症因子促炎症因子促生长因子促生长因子肾单位的硬化肾单位的硬化纤维化纤维化Company LogoRenin-angiotensin-aldosterone system，RAASRAAS肾素肾素醛固酮醛固酮AngAng I IAngAng II IIKidney International(2005)Company LogoAng II促进肾小球屏障透过促进肾小球屏障透过促进细胞因子表达促进细胞因子表达促进细胞外基质生成促进细胞外基质生成促进氧化应激反应促进氧化应激反应抑制纤溶过程抑制纤溶过程Ang II促进组织纤维化促进组织纤维化Kidney International(2005)Company LogoACEI/ARB抑制抑制Ang II生成及其作用生成及其作用保存缓激肽作用保存缓激肽作用保护血管内皮保护血管内皮保护心肌保护心肌防止心血管病理性重构防止心血管病理性重构Company LogoACEI/ARBAdd Your TitleACEI/ARB肾素一血管肾素一血管紧张素系统紧张素系统(RAS)降低血压降低血压减少蛋白尿减少蛋白尿肾脏保护肾脏保护Company LogoCKD早期预防作用早期预防作用vBENEDICT研究（研究（2004，n=1024）研究目的：研究目的：ACEI和和CCB单用或合并用药对尿蛋白排泄单用或合并用药对尿蛋白排泄正常、合并高血压的正常、合并高血压的2型糖尿病患者进展为微量白蛋白尿型糖尿病患者进展为微量白蛋白尿的预防作用。的预防作用。随机分组：随机分配到群多普利、维拉帕米、二药联合随机分组：随机分配到群多普利、维拉帕米、二药联合和安慰剂组。和安慰剂组。主要终点：发展成持续微量白蛋白尿。主要终点：发展成持续微量白蛋白尿。Ruggenenti,P.,et al.,N Engl J Med,2004 Company LogoThe difference between the group that received ACE inhibitor therapy and the group that did not,was significant(P0.05)Company Logo 研究表明：ACEI+维维拉帕米能有效减少拉帕米能有效减少2型糖尿病微量白蛋白尿的型糖尿病微量白蛋白尿的发发生生率；率；ACEI单单用也能减少用也能减少2型糖尿病微量白蛋白尿的型糖尿病微量白蛋白尿的发发生率，但生率，但维维拉帕米拉帕米单单一用一用药药无效；无效；ACEI+维维拉帕米和拉帕米和ACEI单单用用预预防微量白蛋白尿的作用超出防微量白蛋白尿的作用超出其降其降压压作用；作用；对对于合并高血于合并高血压压但蛋白尿正常的但蛋白尿正常的2型糖尿病患者，型糖尿病患者，有效的血有效的血压压控制和控制和ACEI治治疗疗是是肾脏肾脏保保护护、预预防新防新发发微量白蛋白微量白蛋白尿的两个关尿的两个关键键因素。因素。Ruggenenti,P.,et al.,N Engl J Med,2004 Company Logo在在CKD进展中的肾脏保护作用进展中的肾脏保护作用vRENALL研究（研究（2001，n=1513）vARB（氯沙坦）在（氯沙坦）在2型糖尿病肾病患者中的治疗型糖尿病肾病患者中的治疗观察观察v观察终点：血清肌酐增高观察终点：血清肌酐增高1倍、或倍、或(和和)进入终末肾进入终末肾衰竭、或衰竭、或(和和)死亡。死亡。Barry M，N Engl J Med,Company LogoBarry M，N Engl J Med,2001The losartan group reached the primary end point,as compared With the placebo group （P=0.02）Company LogoBarry M，N Engl J Med,2001Losartan reduced the incidence of a doubling of the serum creatinine concentration（P=0.006）Company LogoBarry M，N Engl J Med,Company LogoBarry M，N Engl J Med,Company LogoBarry M，N Engl J Med,Company LogoBarry M，N Engl J Med,Company Logov氯沙坦对于氯沙坦对于2型糖尿病的慢性肾脏病具有重要的保型糖尿病的慢性肾脏病具有重要的保护作用，同时具有良好的依从性和安全性。护作用，同时具有良好的依从性和安全性。Company Logov2008年美国年美国A Moharam MD.发表在发表在Kindey Inte.v研究发现：氯沙坦相对于安慰剂能有效提升血红研究发现：氯沙坦相对于安慰剂能有效提升血红蛋白含量，在试验第蛋白含量，在试验第1年内差距最大，同时氯沙坦年内差距最大，同时氯沙坦可有效降低可有效降低ESRD发生和者死亡率。发生和者死亡率。A Moharam，Kindey ICompany LogovIDNT研究（研究（2001，n=1715）v研究厄贝沙坦在研究厄贝沙坦在2型糖尿病肾病的疗效。型糖尿病肾病的疗效。v观察终点：血清肌酐增高观察终点：血清肌酐增高1倍、或倍、或(和和)进入终末肾进入终末肾衰竭、或衰竭、或(和和)死亡。死亡。Company LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany Logov厄厄贝沙坦在沙坦在2型糖尿病型糖尿病肾病中，有效降低蛋病中，有效降低蛋白尿，延白尿，延缓ESRD，降低死亡率，具有，降低死亡率，具有肾脏保保护作用，作用，这种作用是独立于血种作用是独立于血压因素的。因素的。Edmund J.N ENGL J MED 2001 Company LogovREIN研究（研究（1997，n=352）v多中心，随机对照试验。多中心，随机对照试验。v研究雷米普利在非糖尿病肾病中的应用。研究雷米普利在非糖尿病肾病中的应用。v终点事件包括终点事件包括GFR下降，尿蛋白升高，血清肌酐下降，尿蛋白升高，血清肌酐升高，升高，ESRD的发生。的发生。THE GISEN GROUP，Lancet 1997 Company LogoP=Company Logov研究发现：在相等的血压水平，相对安慰剂组，研究发现：在相等的血压水平，相对安慰剂组，雷米普利能有效缓解雷米普利能有效缓解GFR每月下降率，减少蛋白每月下降率，减少蛋白尿的生产。尿的生产。v在后来的研究发现，一部分患者积蓄长期使用雷在后来的研究发现，一部分患者积蓄长期使用雷米普利可以使米普利可以使GRF稳定并逐渐改善。稳定并逐渐改善。THE GISEN GROUP，Lancet 1997 RUGGENENTI,P，J Am Soc Nephrol 1999 Company LogovCOOPERATE研究（研究（2004，n=92，日本），日本）v群多普利，氯沙坦单药或联合治疗非群多普利，氯沙坦单药或联合治疗非DN的的CKD。v观察终点：血清肌酐升高观察终点：血清肌酐升高1倍或者倍或者ESRD的发生或的发生或者死亡。者死亡。THE LANCET Company LCompany LCompany LogoACEI在CKD晚期的肾脏保护作用vESBARI研究（研究（2006，n=468）v对非糖尿病肾病对非糖尿病肾病应用应用ACEI的的RCT研究。研究。v血肌酐为血肌酐为26524420 IJ-molL(35mgd1)者应用贝那普利者应用贝那普利20mgd，平均治疗，平均治疗34年。年。Fan Fan Hou,N Engl J Med 2006,Company Logo随机分组随机分组group 1：Cr（1.5 to 3.0 mg/decilite）group 2：Cr（3.1 to 5.0 mg/decilite）benazepril（20mg/d）placeboFan Fan Hou,N Engl J Med 2006,benazepril（20mg/d）Company LogoThe decline in blood pressure was similar in the two groups(P=0.26)and in the two subgroups of group 2(P=0.18).Fan Fan Hou,N Engl J Med 2006,Company LogoThere was a significantly greater reduction in the level of proteinuria among patients assigned to benazepri l than among those assigned to placebo(P2652 p molL者的禁例。者的禁例。Fan Fan Hou,N Engl J Med 2006,Company Logo联合还是单用联合还是单用Martin MacKinnon,Am J Kidney Dis,Company LogoMean change in serum potassium levels when an ARB is added to ACE-inhibitor therapy.Martin MacKinnon,Am J Kidney Dis,Company LogoChange in estimated GFR when an ARB is added to ACE-inhibitor Company LogovIn conclusion,the combination of ACE-inhibitor andARB therapy in patients with proteinuric CKD is both safe and efficacious.vThe antiproteinuric effects of combination therapy may be greater in patients with nondiabetic renal disease compared with patients with diabetesMartin MacKinnon,Am J Kidney Dis,Company LogoMeta-analysis（2008）v单独使用单独使用ACEI及及ARB可以有效降低尿蛋白，微量可以有效降低尿蛋白，微量白蛋白。白蛋白。v在正常剂量范围内，短期联合使用在正常剂量范围内，短期联合使用ARB及及ACEI可可以更加有效降低尿蛋白及微量白蛋白。以更加有效降低尿蛋白及微量白蛋白。v但是长期使用是否会增加高血钾、肾小球率过滤但是长期使用是否会增加高血钾、肾小球率过滤等风险还需要进一步研究。等风险还需要进一步研究。Regina Kunz，Ann Intern MCompany LogoMeta-analysis（2011）v系统分析有蛋白尿和微白蛋白尿及心血管风险的患者单系统分析有蛋白尿和微白蛋白尿及心血管风险的患者单独使用或联合使用独使用或联合使用ACEI及及ARB的效果。的效果。vACEI相对安慰剂能有效降低心血管风险，但是相对安慰剂能有效降低心血管风险，但是ARB或或者是联合使用的均未发现明显统计学差异。者是联合使用的均未发现明显统计学差异。v在延缓在延缓ESRD中，中，ACEI及及ARB均有效，但是联合使用均有效，但是联合使用没有明显差异。没有明显差异。v目前仍缺乏大型的各类药物组合使用的临床试验，仍需目前仍缺乏大型的各类药物组合使用的临床试验，仍需要进一步研究。要进一步研究。Ausilia Maione，Nephrol Dial Transplant(2011)Company Logo血压控制水平血压控制水平 9个大型临床研究结果荟萃分析显示，在个大型临床研究结果荟萃分析显示，在CKD患者，患者，未经治疗的高血压未经治疗的高血压(MAPl 19mmHg)每年肾功能丧失的每年肾功能丧失的速度比血压良好控制者速度比血压良好控制者(MAP95mmHg)快快7倍。倍。Company Logo 一般来讲血压在一般来讲血压在13585mmHg以上即应开始以上即应开始进行血压干预治疗，已有进行血压干预治疗，已有MDRD、HOPE等几项等几项大型研究证实，大型研究证实，CKD的血压至少应控制在的血压至少应控制在13080mmHg以内，对于尿蛋白大于以内，对于尿蛋白大于lg24h者更应控者更应控制在制在12575mmHg以内。以内。Company Logo小结小结 ACEI及及ARB不仅在有高血压的不仅在有高血压的CKD患者使用可延患者使用可延缓缓CKD的进展，对无高血压的的进展，对无高血压的CKD使用同样可延缓使用同样可延缓CKD的进展。不仅对有大量蛋白尿的的进展。不仅对有大量蛋白尿的CKD患者适用，患者适用，对无蛋白尿的对无蛋白尿的CKD患者同样适用。患者同样适用。CKD患者无论处于哪一期均应使用患者无论处于哪一期均应使用RAS阻断剂阻断剂Company Logo进展进展vThe Long-term Impact of RAS Inhibition on Cardiorenal Outcomes(LIRICO)v在有心血管风险和蛋白尿患者中，比较单独使用在有心血管风险和蛋白尿患者中，比较单独使用ACEI,ARB和联合使用，是否能够获益，降低心和联合使用，是否能够获益，降低心血管及肾脏风险。血管及肾脏风险。Maione A,Nicolucci A，J Nephrol Company Logo Preventing ESRD in Overt Nephropathy of Type 2 Diabetes(VALID)v比较洛汀新（比较洛汀新（10mg/d）联合代文（）联合代文（160mg/d）相）相对于单独使用代文（对于单独使用代文（320mg/d）是否能有效降低）是否能有效降低ESRD的发生。的发生。Mario Negri Institute for Pharmacological RCompany LogovVA NEPHROpathy iN Diabetes Study（VANEPHROND）Studyv随机双盲多中心（随机双盲多中心（n=1850）v研究在有明显蛋白尿的进展期糖尿病肾病中，评研究在有明显蛋白尿的进展期糖尿病肾病中，评估氯沙坦联合赖诺普利，单独使用氯沙坦的疗效。估氯沙坦联合赖诺普利，单独使用氯沙坦的疗效。Fried LF,Duckworth W，Clin J Am Soc Nephrol Company LogoCompanyLOGO