COPD患者的机械通气撤离-俞森洋200804(济南).ppt

COPD患者患者的机械的机械通气撤离通气撤离解放军总医院南楼呼吸科解放军总医院南楼呼吸科俞森洋俞森洋COPD患者是发生撤机困难最多，平均撤机时间最长的。导致撤机困难的原因：基础肺功能严重受损，合并严重肺气肿、肺心病、慢性呼吸衰竭，并伴呼吸肌衰弱无力，营养不良，呼吸力学的紊乱，以及呼衰的并发症如肾功能衰竭、冠状动脉缺血和心力衰竭等等。Nava等近年的研究等近年的研究包括42例机械通气超过3周的COPD患者，其中23例用压力支持撤机技术在平均44天以后才完全撤机。能最好预测撤机成功和失败的指标是PaCO2和最大吸气压。撤机成功患者的2年存活率是68%。一、近年撤机方面的进展一、近年撤机方面的进展 撤机程序和12条推荐 自主呼吸试验（SBT）撤机方案的制订和实施 是否适用于是否适用于AECOPD？（一）撤机程序一）撤机程序撤机前评估撤机前评估撤机前评估撤机前评估(呼吸治疗师或护士呼吸治疗师或护士呼吸治疗师或护士呼吸治疗师或护士来实施方案来实施方案来实施方案来实施方案)休息休息休息休息24h24h继续进行撤机评估继续进行撤机评估继续进行撤机评估继续进行撤机评估120min SBT 120min SBT 准备准备准备准备 耐受耐受耐受耐受拔除气管插管拔除气管插管拔除气管插管拔除气管插管*鉴定和治疗导鉴定和治疗导鉴定和治疗导鉴定和治疗导致撤机失败的致撤机失败的致撤机失败的致撤机失败的可逆性因素可逆性因素可逆性因素可逆性因素完全通气支持完全通气支持完全通气支持完全通气支持不准备不准备不准备不准备失败失败失败失败*如果患者没有上气道阻塞的证据如果患者没有上气道阻塞的证据如果患者没有上气道阻塞的证据如果患者没有上气道阻塞的证据,没有过多的分泌物没有过多的分泌物没有过多的分泌物没有过多的分泌物 和和和和 具备有效的自主咳嗽能力具备有效的自主咳嗽能力具备有效的自主咳嗽能力具备有效的自主咳嗽能力,可拔除气管插管。可拔除气管插管。可拔除气管插管。可拔除气管插管。撤撤撤撤 机机机机 程程程程 序序序序 撤机前需具备的条件是否太松？自主呼吸试验(SBT)通过后能否撤机？要不要撤机前锻炼？（二）自主呼吸试验二）自主呼吸试验 （SBT）进行进行SBT前要达到的标准前要达到的标准必须达到的标准（适用于所有患者）必须达到的标准（适用于所有患者）1PaO2/FiO2150或SaO290%(在FiO240%和PEEP5cmH2O的情况下)；2血流动力学稳定（无或仅小剂量应用升压药,例如多巴胺5mcq/kgmin）和没有活动的 心肌缺血。附加标准附加标准(理想的标准理想的标准,有些有些研究者采用研究者采用)1撤机指标：呼吸频率35次/min,自主呼吸潮气量 5ml/kg，吸气负压 20 25cmH2O，f/VT 90%），PaO2/FiO2150；11适当的呼吸泵能力 12适当的睡眠撤机前需具备的一般临床参数撤机前需具备的一般临床参数正正 规规 的的 SBT 筛查阶段：先让患者筛查阶段：先让患者筛查阶段：先让患者筛查阶段：先让患者SBTSBT数分钟，以确定患者能否做更数分钟，以确定患者能否做更数分钟，以确定患者能否做更数分钟，以确定患者能否做更 长的长的长的长的SBTSBT，SBTSBT可任选以下一种可任选以下一种可任选以下一种可任选以下一种：低压力水平PSV（58cmH2O）；持续气道正压（CPAP)：5cmH2O；T型管法；ATC。（SIMV一般不用，要用就6/min)因为满足撤机前准备的标准而直接撤机的患者中，几乎有40%的患者需要重新插管，所以进行SBT一般是指令性的。但对哪种SBT是理想的，尚存争议。表明患者能耐受表明患者能耐受SBT的标准的标准 客客 观观 标标 准准 1SaO20.9或PaO260mmHg（在FiO20.40 0.50）或PaO2/FiO2150；2PaCO2的增高少于10mmHg或pH降低0.10；3呼吸频率35次/min；4心率140bpm或比基础心率增加20%；5收缩压90mmHg或160mmHg或基础血压的 改变20%。表明患者能耐受表明患者能耐受SBTSBT的标准的标准 主主 观观 标标 准准1没有增加呼吸功的体征,包括胸腹矛盾 运动，辅助呼吸肌的过度应用。2没有其他窘迫的体征，如出汗 或焦虑的征象。关于关于SBT问题问题u此方法是积极的，在应应用用升升压压药药、核心体温38、f/VT15L/min提示CO2产量增高)对对 策策:发热者退热,避免过量喂食以便减少CO2产量；治疗低血容量来减少死腔,治疗脓毒症,严重代谢性酸中毒时给予碳酸氢钠。撤机失败的原因及其对策撤机失败的原因及其对策 失失 败败 原原 因因:阻 力 负 荷 增 加 测 定 气 道 阻 力 1520 cmH2O/(LS)提示阻力负荷增加对对 策策:给予支气管扩张剂或皮质激素；应用抗生素治疗呼吸道感染；气道吸引来清除分泌物，放置较大管径的气管内导管。失失 败败 原原 因因:弹性负荷增加(临床检查,胸部X线片和呼吸系统顺应性-20 -30 cmH2O)提示其存在。对对 策策:纠正电解质异常；减少神经肌肉阻断剂的应用；提供恰当的营养；治疗脓毒症和甲状腺机能低下。失失 败败 原原 因因:通气驱动降低(不能解释的高碳酸血症,呼吸频率12次/min提示其存在)对对 策策:减少应用镇静剂以避免过度镇静,用醋氮酰胺纠正代谢性碱中毒。四、四、ACCPSCCMAARC 撤机指南的推荐内容撤机指南的推荐内容（ACCPACCP：美国胸科医师协会；：美国胸科医师协会；：美国胸科医师协会；：美国胸科医师协会；ACCMACCM：危重病：危重病：危重病：危重病医学会；医学会；医学会；医学会；ARRCARRC：美国呼吸治疗学会；）：美国呼吸治疗学会；）：美国呼吸治疗学会；）：美国呼吸治疗学会；）ACCPSCCMAARC撤机指南撤机指南特别工作组的选择性推荐内容特别工作组的选择性推荐内容 推荐一：推荐一：呼吸机依赖的病理学需要呼吸机依赖的病理学需要 机械通气24h以上的患者，对所有可能引起呼吸机依赖的原因都应该认真寻找。这对撤机尝试已失败者尤有必要。逆转呼吸衰竭所有呼吸的和非呼吸的因素是撤机过程的重要部分。ACCPSCCMAARC撤机指南撤机指南特别工作组的选择性推荐内容特别工作组的选择性推荐内容 推荐二：因呼吸衰竭而行机械通气的患者推荐二：因呼吸衰竭而行机械通气的患者,如果满足以下标准，应进行撤如果满足以下标准，应进行撤 机可能性的正式评估：机可能性的正式评估：1 1有证据表明呼吸衰竭的基础病因已有相当程度的逆转；有证据表明呼吸衰竭的基础病因已有相当程度的逆转；2 2适宜的氧合适宜的氧合:氧合指数（氧合指数（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2150200mmHg,150200mmHg,所需所需PEEPPEEP 5858 cmHcmH2 2O,FiOO,FiO2 20.40.50.40.5和和pH7.25pH7.25；3 3血流动力学稳定：没有临床上重要的低血压血流动力学稳定：没有临床上重要的低血压,不需要血管加压药或只需不需要血管加压药或只需 要低剂量血管加压药要低剂量血管加压药(例如：多巴胺或多巴酚丁胺例如：多巴胺或多巴酚丁胺 5 5g/kg/min)g/kg/min)；4 4患者能开始吸气用力。患者能开始吸气用力。应用以上标准时，必须个体化。有些患者可能不能全部满足以上标应用以上标准时，必须个体化。有些患者可能不能全部满足以上标 准，但可准备进行撤机尝试。准，但可准备进行撤机尝试。ACCPSCCMAARC撤机指南撤机指南特别工作组的选择性推荐内容特别工作组的选择性推荐内容推荐三：推荐三：自主呼吸时进行评估自主呼吸时进行评估 正式的撤机评估应该在自主呼吸时而不是还在接受机械通气时进行。初始可用短暂的自主呼吸时间来评估患者做正规SBT的能力。评估患者SBT期间的耐受性的标准是呼吸方式，气体交换是否恰当，血流动力学的稳定性，主观感觉的舒适程度。能耐受SBT 30120min的患者可考虑迅速撤机。ACCPSCCMAARC撤机指南撤机指南特别工作组的选择性推荐内容特别工作组的选择性推荐内容推荐四：推荐四：人工气道的去除人工气道的去除 已成功撤机的患者，是否能去除人工气道，应根据对患者气道通畅性和患者保护气道的能力的评估来决定。ACCPSCCMAARC撤机指南撤机指南特别工作组的选择性推荐内容特别工作组的选择性推荐内容推荐五：推荐五：SBT失败失败 如果患者SBT失败，应确定患者需要继续机械通气的原因。SBT失败的可逆性原因一旦去除，每24小时就应进行SBT。ACCPSCCMAARC撤机指南撤机指南特别工作组的选择性推荐内容特别工作组的选择性推荐内容推荐六推荐六：SBT失败后的通气支持失败后的通气支持 SBT失败的患者，应接受稳定的，非致疲劳性的，舒适的通气支持方式。ACCPSCCMAARC撤机指南撤机指南特别工作组的选择性推荐内容特别工作组的选择性推荐内容 推荐七：麻醉剂和镇静剂的应用策略和方案推荐七：麻醉剂和镇静剂的应用策略和方案 对于已进行了手术的患者，麻醉剂和镇静剂的应用策略和呼吸机治疗应以早期拔管为目标。ACCPSCCMAARC撤机指南撤机指南特别工作组的选择性推荐内容特别工作组的选择性推荐内容推荐八：推荐八：撤机方案撤机方案 应该为非内科医生的临床工作者制订撤机方案和依靠ICU来应用，方案应该以达到理想镇静为目标。ACCPSCCMAARC撤机指南撤机指南特别工作组的选择性推荐内容特别工作组的选择性推荐内容 推荐九：气管切开在撤机中的作用推荐九：气管切开在撤机中的作用 当患者需要延长呼吸机辅助已变明显时，应考虑行气管切开。气管切开应该在应用呼吸机，病情开始稳定之后和患者可能从气管切开术获益时进行。ACCPSCCMAARC撤机指撤机指南特别工作组的选择性推荐内容南特别工作组的选择性推荐内容推荐十：推荐十：在为需要长期机械通气者在为需要长期机械通气者 设立的长期医疗机构设立的长期医疗机构 除非有不可逆疾病（如高位脊髓损伤，晚期肌萎缩侧索硬化等）的明确证据，因呼吸衰竭需要长期机械通气者，不应该过早地认为是通气机依赖者，直至撤机尝试3个月仍失败。ACCPSCCMAARC撤机指南撤机指南特别工作组的选择性推荐内容特别工作组的选择性推荐内容推荐十一：医师应熟悉长期医疗机构推荐十一：医师应熟悉长期医疗机构 危重病治疗师应熟悉专门用来治疗长期通气机依赖患者的，设在他们社区中的医疗机构或设在他们医院中的专门病区，并经常共同分析来自这些病区的患者资料。当患者病情稳定，可以转运时，在ICU进行撤机尝试失败的患者可转运到已证明可成功和安全地完成撤机的医疗机构。这些机构的特征是：较少的工作人员和较价廉的监护装置，因此每位患者在这里的费用比ICU要少。ACCPSCCMAARC撤机指南撤机指南特别工作组的选择性推荐内容特别工作组的选择性推荐内容推荐十二：推荐十二：在长期通气医疗机构的撤机在长期通气医疗机构的撤机 需要长期机械通气的患者，撤机应该以缓慢的速度来进行，包括逐步延长自主呼吸试验（SBT）。五、无创性通气五、无创性通气(NPPV)在在COPD撤机时的应用撤机时的应用有利于慢性呼吸衰竭患者撤机有利于慢性呼吸衰竭患者撤机的替代方法是的替代方法是 应用无创性通气。Udwadia等报道22例慢性呼吸功能不全患者，在常规通气平均31天 以 后 行 经 鼻 间 歇 正 压 通 气（NIPPV）（20例应用容量切换型通气，2例用压力支持通气），只有2例患者不能忍受无创性通气，18例患者出院（其中10例应用夜间无创性通气）。1有创正压通气撤机拔管有创正压通气撤机拔管后的应用后的应用 拔管后NPPV的应用，有两种情况，一种 是 符 合 撤 机 条 件 如 自 主 呼 吸 试 验（SBT）成功后撤机拔管或意外拔管后发生呼吸窘迫或呼吸衰竭，其原因是多种多样的，有因心脏前后负荷的增加导致心力衰竭，有呼吸肌疲劳或上气道阻塞，呼吸驱动问题等。应用NPPV是为了避免重插管。有创正压通气撤机拔管后的应用有创正压通气撤机拔管后的应用 研究表明，NPPV对防止撤机和拔管失败是有效的，可使2/3的拔管失败者避免重新插管。然而，随机对照研究显示，如果所有拔管者均常规应用NPPV，或在拔管失败的除COPD以外患者中应用，并没有减少重新插管的需要或改善存活率。只有COPD患者拔管后发生早期高碳酸血症性呼吸衰竭的症状和体征时，NPPV方可有效减少重新插管的需要。故有人主张，对拔管后不能撤离机械通气的患者，也要有建立NPPV的标准，见表。不符合标准者应考虑及早行有创通气，以避免延误救治时机。表表表表 拔管后能撤离常规通气患者建立无创拔管后能撤离常规通气患者建立无创拔管后能撤离常规通气患者建立无创拔管后能撤离常规通气患者建立无创 正压通气的标准正压通气的标准正压通气的标准正压通气的标准 1导致呼吸衰竭的问题已经解决；2能耐受自主呼吸试验1015分钟；3有强烈的咳嗽反射；4血流动力学稳定；5较少的气道分泌物；6需要的FiO2较低；7胃肠道功能尚好；8理想的营养状态。2.“序贯治疗序贯治疗”另一情况是所谓“序贯治疗”，即先用有创通气24天后拔除气管插管应用NIV，目的是减少呼吸机相关肺炎（VAP）发生率，从而减少住ICU时间和住院费用。国内对“序贯治疗”的研究结果均是肯定的，但科研设计中均存在重大缺陷，即在随机分组之前没有做“SBT”或撤机试验，只有SBT失败者随机分组研究才有意义，因为如果SBT成功，事实上就可以撤机了，再分组行有创或无创序贯通气还有何意义？国外对序贯治疗的随机对照研究结果互相矛盾，至今尚无权威的机构下作推荐，其中一个重要的问题是，至今尚无可靠的方法可预计患者拔管后应用NIV的成败。3.COPD患者长期（家中）应用患者长期（家中）应用NPPV（1）NPPV需要超过1周；（2）一年内发生3次或3次以上的急性 高碳酸血症性呼吸衰竭；（3）重叠综合证。六、小结六、小结有以下几条原则值得重视有以下几条原则值得重视1要确保导致需要机械通气的急性病因逆 转，也没有其他急性的肺疾病（如肺感 染）存在；2要保证心脏血管功能是理想的。很多 COPD患者同时也有心血管疾病，这些 疾病本身也需要机械通气。3要使电解质平衡，营养状态达到理想水 平，因为饮食可影响CO2负荷，营养不良妨碍成功 撤机，某些电解质失衡也影响呼吸肌功能，其中血镁、磷、钾尤其重要。4每天一次应用自主呼吸试验来评价撤机可能,其余时间应用呼吸机，让患者休息，并注意 适当的睡眠。5应该为每位COPD患者制订一个切实可行的撤 机方案，通过自主呼吸2小时试验的患者能否 马上撤机，也应包括在撤机方案中。COPD患者的撤机可以分为两类，一类（绝大多数）患者可以完全撤机。另一类需要长期的通气支持（撤机非常困难的一小部分患者），对这些患者通常需气管切开，自主呼吸试验可从短时间开始，逐渐增加时间，在非自主呼吸试验时间给予完全通气支持。这些患者中有许多患者可逐渐增加不用机时间，但有一些患者仍不能完全脱机，需要夜间机械通气。总的说来 有些患者虽然能满足所有传统的撤机标准，但仍不能撤机，这些患者可用NPPV作为撤离呼吸机的过渡，直至患者可不用机而能完全自主呼吸或重新气管插管。对这些患者需要耐心，撤机锻炼时的严密观察，鼓励患者树立信心，排除心理障碍，及时纠正影响撤机的各种因素。以争取成功撤机的最大可能。即使不能成功撤机，也争取患者每天能部分时间不用机。