血液净化.ppt

PICU PICU 朱雪朱雪连续性血液净化连续性血液净化一、连续性血液净化概述一、连续性血液净化概述二、血液净化治疗前准备二、血液净化治疗前准备三、三、PRISMAFLEXPRISMAFLEX常见报警常见报警及对策及对策四、血液净化常见问题及四、血液净化常见问题及护理护理一、连续性血液净化概述一、连续性血液净化概述定义定义连续性血液净化连续性血液净化（continuous blood continuous blood purification,CBP purification,CBP）模仿人的自然肾脏功能模仿人的自然肾脏功能(连续连续性的滤出和再吸收性的滤出和再吸收)，生理性和温和地维持病人的，生理性和温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸碱碱度平衡度平衡等，使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的等，使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力，为身体机能工作压力，为身体机能的恢复的恢复创做有利条件和保护创做有利条件和保护器器官官已免受进一步的损害。已免受进一步的损害。采用每天连续采用每天连续2424小时或接近小时或接近2424小时的一种连续小时的一种连续性血液净化疗法以替代受损肾脏功能性血液净化疗法以替代受损肾脏功能 近年被认为是急救医学治近年被认为是急救医学治疗最重要进展疗最重要进展CBPCBP的优点的优点血液动力学稳定血液动力学稳定溶质清除率高溶质清除率高有利于有利于ARFARF恢复恢复生物相容性好生物相容性好清除炎症介质清除炎症介质提供充分营养支持提供充分营养支持维持水、电解质平维持水、电解质平衡衡缓慢、温和缓慢、温和连续进行清除大连续进行清除大量废物与水分量废物与水分血液动力学稳定、血液动力学稳定、婴幼儿耐受婴幼儿耐受CBPCBP的缺点的缺点需要连续抗凝需要连续抗凝间断治疗可能降低疗效间断治疗可能降低疗效可能将有益物质同时滤出可能将有益物质同时滤出能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的药物药物费用较高费用较高血液净化溶质清除原理血液净化溶质清除原理 弥散弥散 Diffusion(小中分子)对流对流 Convection（中分子）吸附吸附 Adsorption（大分子）弥散（血液透析）弥散（血液透析）溶质从较溶质从较高高浓浓度度区区域域扩扩散散/移移动动到到较较低度低度区区域域 对流（血液滤过）对流（血液滤过）溶质随溶质随水流移水流移动，动，溶溶质质拖移拖移吸附吸附分子吸附于膜上或下层分子吸附于膜上或下层血液净化溶液清除原理血液净化溶液清除原理超滤超滤超滤超滤因压力梯度差形成的液体移因压力梯度差形成的液体移动动不能通过膜的溶质形成胶体渗透压不能通过膜的溶质形成胶体渗透压正压正压负压负压CBPCBP清除物质范围清除物质范围血液透析血液透析血液滤过血液滤过血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换双重滤过双重滤过血液吸附血液吸附血球血球血脂血脂免疫球蛋白免疫球蛋白免疫复合物免疫复合物白蛋白白蛋白内毒素内毒素细胞因子细胞因子炎性介质炎性介质化学药物化学药物胆红素胆红素维生素维生素尿素氮尿素氮肌酐肌酐糖糖电解质电解质水水大分子中分子小分子CBPCBP清除物质范围清除物质范围血液透析血液透析血液滤过血液滤过血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换双重滤过双重滤过血液吸附血液吸附血球血球血脂血脂免疫球蛋白免疫球蛋白免疫复合物免疫复合物白蛋白白蛋白内毒素内毒素细胞因子细胞因子炎性介质炎性介质化学药物化学药物胆红素胆红素维生素维生素尿素氮尿素氮肌酐肌酐糖糖电解质电解质水水大分子中分子小分子CBPCBP清除物质范围清除物质范围血液透析血液透析血液滤过血液滤过血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换双重滤过双重滤过血液吸附血液吸附血球血球血脂血脂免疫球蛋白免疫球蛋白免疫复合物免疫复合物白蛋白白蛋白内毒素内毒素细胞因子细胞因子炎性介质炎性介质化学药物化学药物胆红素胆红素维生素维生素尿素氮尿素氮肌酐肌酐糖糖电解质电解质水水大分子小分子中分子CBPCBP清除物质范围清除物质范围血液透析血液透析血液滤过血液滤过血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换双重滤过双重滤过血液吸附血液吸附血球血球血脂血脂免疫球蛋白免疫球蛋白免疫复合物免疫复合物白蛋白白蛋白内毒素内毒素细胞因子细胞因子炎性介质炎性介质化学药物化学药物胆红素胆红素维生素维生素尿素氮尿素氮肌酐肌酐糖糖电解质电解质水水大分子中分子小分子CBPCBP清除物质范围清除物质范围血液透析血液透析血液滤过血液滤过血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换双重滤过双重滤过血液吸附血液吸附血球血球血脂血脂免疫球蛋白免疫球蛋白免疫复合物免疫复合物白蛋白白蛋白内毒素内毒素细胞因子细胞因子炎性介质炎性介质化学药物化学药物胆红素胆红素维生素维生素尿素氮尿素氮肌酐肌酐糖糖电解质电解质水水大分子中分子小分子CBPCBP清除物质范围清除物质范围血液透析血液透析血液滤过血液滤过血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换双重滤过双重滤过血液吸附血液吸附血球血球血脂血脂免疫球蛋白免疫球蛋白免疫复合物免疫复合物白蛋白白蛋白内毒素内毒素细胞因子细胞因子炎性介质炎性介质化学药物化学药物胆红素胆红素维生素维生素尿素氮尿素氮肌酐肌酐糖糖电解质电解质水水大分子中分子小分子CBPCBP方案方案 SCU/SCUF SCU/SCUF 缓慢缓慢连续超滤连续超滤 CVVHCVVH/HVHF/HVHF 连续静静脉连续静静脉血液血液滤过滤过 CVVHD CVVHD 连续静静脉连续静静脉血液透析血液透析 CVVHDF CVVHDF 连续静静脉连续静静脉血液透析血液透析滤过滤过CBPCBP技术扩展技术扩展连续高通量血液透析连续高通量血液透析连续高通量血液透析连续高通量血液透析CHFDCHFDCHFDCHFD连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附CPFACPFACPFACPFA 血浆置换血浆置换血浆置换血浆置换/双重血浆滤过交换双重血浆滤过交换双重血浆滤过交换双重血浆滤过交换TPE/DFPPTPE/DFPPTPE/DFPPTPE/DFPP血浆吸附血浆吸附血浆吸附血浆吸附/血液灌流技术血液灌流技术血液灌流技术血液灌流技术PA/HPPA/HPPA/HPPA/HP人工肝人工肝人工肝人工肝CRRT+TPE+HP+PACRRT+TPE+HP+PACRRT+TPE+HP+PACRRT+TPE+HP+PA 氧合膜肺技术氧合膜肺技术氧合膜肺技术氧合膜肺技术 ECMOECMOECMOECMO连续性静脉连续性静脉-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过(CONTINUOUS VENOVENOUS HEMODIAFILTRATION,CONTINUOUS VENOVENOUS HEMODIAFILTRATION,CVVHDF)CVVHDF)qCVVHCVVH基础上加做透析基础上加做透析基础上加做透析基础上加做透析以弥补对小分子清除以弥补对小分子清除q 对流加弥散，有效对流加弥散，有效清除小中大分子物质清除小中大分子物质二、血液净化治疗前准备二、血液净化治疗前准备（一）血液通路的建立（一）血液通路的建立深静脉置管的部位：深静脉置管的部位：颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉（二）血透机的准备（二）血透机的准备接通电源，打开开关接通电源，打开开关接通电源，打开开关接通电源，打开开关按提示接管路按提示接管路按提示接管路按提示接管路用肝素钠（用肝素钠（用肝素钠（用肝素钠（NS3000ml+9NS3000ml+9支肝素钠）预充后，支肝素钠）预充后，支肝素钠）预充后，支肝素钠）预充后，浸泡浸泡浸泡浸泡3030分钟，再用胶体液预充分钟，再用胶体液预充分钟，再用胶体液预充分钟，再用胶体液预充设置参数设置参数设置参数设置参数（三）药品的准备（三）药品的准备常用置换液配方常用置换液配方生理盐水生理盐水 2000ML 2000ML 注射用水注射用水 500ML500ML5%5%葡萄糖葡萄糖 125ML125ML5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠 167ML167ML氯化钙氯化钙 12ML12ML25%25%硫酸镁硫酸镁 2ML2ML氯化钾氯化钾 根据体内钾情况根据体内钾情况置换液补充途径置换液补充途径前稀释法，在滤器前的动脉管道中输前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入入后稀释法，在滤器后的静脉管道中输后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入入 前稀释相比后稀释，可以降低血液粘前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大低，置换液使用量大（四）病人的准备（四）病人的准备测量生命体征，观察血压、尿量测量生命体征，观察血压、尿量查血常规、电解质、凝血常规查血常规、电解质、凝血常规抗凝治疗抗凝治疗1.CRRT1.CRRT治疗开始时必须使病人处于抗凝状态治疗开始时必须使病人处于抗凝状态2.2.给予肝素给予肝素30-100u/kg,30-100u/kg,随后维持随后维持5-15u/kg.h5-15u/kg.h3.3.活化凝血时间（活化凝血时间（ACTACT）达到并维持在）达到并维持在180-220180-220秒秒4.4.凝血活酶生成时间（凝血活酶生成时间（APTTAPTT）提高至）提高至55-8055-80秒秒（1.5-21.5-2倍）倍）5.5.监测凝血指标：血小板，凝血功能监测凝血指标：血小板，凝血功能6.6.根据凝血监测结果调整治疗：肝素剂量，补充凝根据凝血监测结果调整治疗：肝素剂量，补充凝血因子，血因子，15u/kg15u/kg肝素可提高肝素可提高ACTACT约约3030秒秒7.7.治疗期间禁止深静脉穿刺，手术等创伤性操作治疗期间禁止深静脉穿刺，手术等创伤性操作8.8.治疗结束前治疗结束前20min20min停止抗凝治疗。停停止抗凝治疗。停CRRTCRRT后酌情后酌情给予鱼精蛋白，给予鱼精蛋白，ACT300ACT300秒秒，给予鱼精蛋白，给予鱼精蛋白0.3mg/kg0.3mg/kg肝素的副作用肝素的副作用1.1.出血出血:应用肝素出血时，用鱼精蛋白中和，应用肝素出血时，用鱼精蛋白中和，1mg1mg鱼鱼精蛋白中和精蛋白中和1mg1mg肝素，注意过敏体质。肝素，注意过敏体质。2.2.血小板减少：肝素相关性抗体（血小板减少：肝素相关性抗体（HATHAT）形成）形成 所致。所致。1 1型型HATHAT所致所致BPCBPC减少与肝素使用的时间和剂量减少与肝素使用的时间和剂量有关。有关。2 2型型HATHAT多由牛肝素引起，猪肝素较少。多由牛肝素引起，猪肝素较少。3.3.高血钾、瘙痒、血脂异常。高血钾、瘙痒、血脂异常。（五）（五）CBPCBP前物品的准备前物品的准备三、三、PRISMAFLEXPRISMAFLEX常见报警及对策常见报警及对策 2008,Gambro37 报警监测报警监测回输压回输压动脉压动脉压滤器前压滤器前压废液压废液压漏血探漏血探测器测器空气探空气探测器测器回输夹回输夹动脉压动脉压-50to150滤器压滤器压+100to250废液压废液压+50to-150静脉压静脉压+50to150压力监测压力监测 实时监测的压力实时监测的压力预充阶段预充阶段治疗开始阶段治疗开始阶段治疗持续阶段治疗持续阶段 结束阶段结束阶段预充阶段预充阶段 治疗开始阶段治疗开始阶段 治疗持续阶段治疗持续阶段结束阶段结束阶段预冲自检未通过的主要原因：排气室监控管路预冲自检未通过的主要原因：排气室监控管路与回输压力传感器连接有泄漏，重新连接。按与回输压力传感器连接有泄漏，重新连接。按“重新测试重新测试”。预充阶段预充阶段 治疗开始阶段治疗开始阶段 治疗持续阶段治疗持续阶段结束阶段结束阶段输入压（动脉压）负值变小或输入压（动脉压）负值变小或上升到正值，应检查导管上升到正值，应检查导管/血血路管的连结处有否松动或脱开；路管的连结处有否松动或脱开；生理盐水做血泵前冲洗时必须生理盐水做血泵前冲洗时必须增加生理盐水输出时的阻力，增加生理盐水输出时的阻力，避免输入压突然升高。避免输入压突然升高。导管位置偏移、动脉血路管扭折等导管位置偏移、动脉血路管扭折等 调整；调整；患者咳嗽、体位改变等患者咳嗽、体位改变等 一过性；一过性；血流速过高血流速过高 调整与导管相匹配调整与导管相匹配的血流速；的血流速；导管或血路管凝血导管或血路管凝血 必要时更换必要时更换导管或耗导管或耗材。材。导管功能不良：导管功能不良：导管动脉端侧孔与导管动脉端侧孔与与血管壁相贴；与血管壁相贴；导管动脉端血栓形成。导管动脉端血栓形成。血路管动脉泵前段血血路管动脉泵前段血栓形成栓形成。快速调高血流速；快速调高血流速；设定的血流速超过导管的设设定的血流速超过导管的设计流速。计流速。排除以上诸多因素仍无法解排除以上诸多因素仍无法解决输入压力极端负值报警，决输入压力极端负值报警，应检查输入压力感应器。应检查输入压力感应器。血路管在输入压力接头和血泵之间扭血路管在输入压力接头和血泵之间扭结或夹闭；结或夹闭；血路管在输入血路管在输入压力接头和血压力接头和血泵之间扭结或泵之间扭结或夹闭；夹闭；预充阶段预充阶段 治疗开始阶段治疗开始阶段 治疗持续阶段治疗持续阶段结束阶段结束阶段血流速过低；动脉血路管与导管脱开；血流速过低；动脉血路管与导管脱开；输入压力接头安装不到位或传感器卡座内有碎片；输入压力接头安装不到位或传感器卡座内有碎片；生理盐水做泵前冲洗时流量全开放，致输入压突然生理盐水做泵前冲洗时流量全开放，致输入压突然上升；上升；血流速过低、动脉血路管与导管脱开；血流速过低、动脉血路管与导管脱开；血泵与滤器压力接头之间的管路扭折；血泵与滤器压力接头之间的管路扭折；生理盐水做泵前冲洗时流量全开放，致输入压突然上生理盐水做泵前冲洗时流量全开放，致输入压突然上升、滤器压下降。升、滤器压下降。生理盐水做泵前冲洗生理盐水做泵前冲洗时流量全开放，致输时流量全开放，致输入压突然上升、滤器入压突然上升、滤器压下降。压下降。血泵与滤器压力接头血泵与滤器压力接头之间的管路扭折导致之间的管路扭折导致滤器压下降。滤器压下降。按按“停止停止”键，机器的五个泵头全部停转键，机器的五个泵头全部停转达达6060秒。秒。按按“继续继续”键，恢复正常运转。键，恢复正常运转。血流速过低；血流速过低；排气室监测管路与回输压力监测端口连接松动泄漏；排气室监测管路与回输压力监测端口连接松动泄漏；回输压力监测保护帽进水；回输压力监测保护帽进水；回输管路与导管分离。回输管路与导管分离。排气室监测管路与排气室监测管路与回输压力监测端口回输压力监测端口连接松动泄漏；连接松动泄漏；按按“停止停止”键，取键，取下排气室监测管路下排气室监测管路与回输压力监测端与回输压力监测端口重新连接，连接口重新连接，连接时注意排气室监测时注意排气室监测管路水平位推入后管路水平位推入后再旋转固定钮。再旋转固定钮。患者翻身或移动可能至回输管路患者翻身或移动可能至回输管路扭曲、受压；扭曲、受压；导管在静脉内位置偏移、导管静导管在静脉内位置偏移、导管静脉端凝血；脉端凝血；患者咳嗽或正在吸痰；患者咳嗽或正在吸痰；血流速设定流量超过导管设计流血流速设定流量超过导管设计流量量；患者翻身或移动可能至回输管路扭曲、受压；患者翻身或移动可能至回输管路扭曲、受压；导管在静脉内位置偏移、导管静脉端凝血；导管在静脉内位置偏移、导管静脉端凝血；患者咳嗽或正在吸痰；患者咳嗽或正在吸痰；血流速设定流量超过导管设计流量；血流速设定流量超过导管设计流量；如果压力在如果压力在8 8秒之内恢复正常则报警自动清除秒之内恢复正常则报警自动清除。PRISMAFLEXPRISMAFLEX的其它相关报的其它相关报警警本配套使用时间达本配套使用时间达7272小时或小时或处理液体达处理液体达780780公升后必须更换配套公升后必须更换配套造成的原因是称上造成的原因是称上悬挂的液袋晃动，悬挂的液袋晃动，或者连接液袋的或者连接液袋的导管夹闭或扭折；导管夹闭或扭折；更换液袋的时候尽更换液袋的时候尽量保持液袋平稳；量保持液袋平稳；正常运转时称上尽正常运转时称上尽量不要触碰或晃量不要触碰或晃动。动。正确的更换液袋操作步骤正确的更换液袋操作步骤选择选择“更换液袋更换液袋”1 1、先拉出、先拉出“称称“；2 2、夹闭液袋管夹和液路连接管夹；、夹闭液袋管夹和液路连接管夹；3 3、分离液袋和液路管的连接；、分离液袋和液路管的连接；4 4、更换液袋并连接液袋和液路管；、更换液袋并连接液袋和液路管；5 5、打开液袋管夹和液路连接管夹；、打开液袋管夹和液路连接管夹；6 6、”称称“复位，注意尽量减少晃复位，注意尽量减少晃动。动。继续治疗。继续治疗。尝试矫正报警次数已超过设定的尝试矫正报警次数已超过设定的3 3小时内小时内1010次的限制！次的限制！造成的原因是在未拉开秤的情况下，对废液袋进造成的原因是在未拉开秤的情况下，对废液袋进行放水或者未排除造成病人液体过多增加或者丢行放水或者未排除造成病人液体过多增加或者丢失的这个报警；失的这个报警；正确执行更换液袋操作、保持称的稳定。正确执行更换液袋操作、保持称的稳定。对应操作：按对应操作：按“停止停止”键并更换配套或结束治疗。键并更换配套或结束治疗。1 1、按、按”释放管路夹释放管路夹“，出，出现调节排气室后，按下该现调节排气室后，按下该键，然后按向上键把回输键，然后按向上键把回输压力调整到负值以下，之压力调整到负值以下，之后再次按后再次按“释放管路夹释放管路夹”，听到管路夹释放后，按，听到管路夹释放后，按“继续继续”键开始治疗；键开始治疗；2 2、如碰到大量气泡，可在、如碰到大量气泡，可在系统工具里选择系统工具里选择“调节排调节排气室气室”，把静脉壶液面调，把静脉壶液面调节上去；节上去；3 3、或者先把血泵停止，然、或者先把血泵停止，然后把静脉壶保护帽的地方后把静脉壶保护帽的地方断开，用断开，用20ml20ml的针筒抽空的针筒抽空气，进行排气。气，进行排气。释放管路释放管路夹夹按按“忽略忽略”按钮忽略该报警按钮忽略该报警6060秒，严密秒，严密监控！监控！原因：滤器破膜；原因：滤器破膜；废液管路中有气泡等。废液管路中有气泡等。警告：如果废液管路重新定位或移除警告：如果废液管路重新定位或移除/重新插入重新插入漏血探测器内，探测器必须在报警清除后，通漏血探测器内，探测器必须在报警清除后，通过按过按“系统工具系统工具”屏幕上的屏幕上的“重调重调BLDBLD”而重新而重新设置。设置。处理：按处理：按“停止停止”键更换配套。键更换配套。警告：检测到漏血警告：检测到漏血空气探测器报警按空气探测器报警按“重新测试重新测试”后仍不能排除，后仍不能排除，则结束治疗，待维修矫正后才能使用。则结束治疗，待维修矫正后才能使用。手动回血不提供空气监测，需目视回输管路中有手动回血不提供空气监测，需目视回输管路中有没有空气。没有空气。四、血液净化常见问题及护理四、血液净化常见问题及护理血液净化过程中常见问题血液净化过程中常见问题导管的护理导管的护理抗凝抗凝感染感染体温体温水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱CRRTCRRT过程中的输液问题过程中的输液问题机器消毒机器消毒一、导管的护理一、导管的护理防止堵塞防止堵塞防止感染防止感染防止血流量不足防止血流量不足防止脱管防止脱管导管护理之防止堵塞对策导管护理之防止堵塞对策1、治疗结束下机时肝素封管：治疗结束下机时肝素封管：普通肝素一支普通肝素一支(2ml)+8ml(2ml)+8ml生理盐水生理盐水2 2、不做治疗时定时、不做治疗时定时2424小时封管一次小时封管一次3 3、下次治疗前从管内各抽出、下次治疗前从管内各抽出2ml 2ml 血液弃掉，血液弃掉，以防血栓进入体内。以防血栓进入体内。导管护理之防止感染对策导管护理之防止感染对策1 1、严格无菌操作，导管的接头注意消毒。、严格无菌操作，导管的接头注意消毒。2 2、导管局部定时换药，保持局部清洁干燥，、导管局部定时换药，保持局部清洁干燥，敷料有污染及时更换。敷料有污染及时更换。导管护理之血流量不足对策导管护理之血流量不足对策1 1、术后发生者通常因为导管尖端、术后发生者通常因为导管尖端“贴壁贴壁”。一般通过调节导管位置可以缓解。一般通过调节导管位置可以缓解。2 2、后期导管流血量不足的问题多是因为导管、后期导管流血量不足的问题多是因为导管附壁血栓形成，双腔导管血凝块形成主要与附壁血栓形成，双腔导管血凝块形成主要与导管的留置时间有关，超过导管的留置时间有关，超过1 1周导管内血栓周导管内血栓可能形成；防止血栓形成的最好办法是定时可能形成；防止血栓形成的最好办法是定时用肝素盐水封管。怀疑导管内血栓形成先用用肝素盐水封管。怀疑导管内血栓形成先用小剂量尿激酶溶栓，无效则予拔管。小剂量尿激酶溶栓，无效则予拔管。导管护理之防止脱管的对策导管护理之防止脱管的对策1 1、导管固定妥当，换药时检查导管的固定、导管固定妥当，换药时检查导管的固定情况，有松动及时处理情况，有松动及时处理2 2、治疗时防止病人躁动，患肢动作幅度小，、治疗时防止病人躁动，患肢动作幅度小，适当采取约束或镇静措施适当采取约束或镇静措施3 3、治疗过程中注意保护导管，防止意外牵、治疗过程中注意保护导管，防止意外牵拉拉二、二、抗凝过程抗凝过程中的护理策略中的护理策略常用的抗凝方法：肝素抗凝法常用的抗凝方法：肝素抗凝法常见的问题：常见的问题：出血出血 管路凝血管路凝血 肝素本身引起的血小板减少症肝素本身引起的血小板减少症（一）、抗凝问题之出血（一）、抗凝问题之出血常见原因常见原因（1 1）抗凝剂剂量使用过大抗凝剂剂量使用过大（2 2）合并出血性疾病合并出血性疾病肝素抗凝维持肝素抗凝维持APTT APTT 在在454555 s 55 s 时时,出血危出血危险性上升险性上升3 3 倍倍APTT APTT 在在151535 s35 s则有很高的凝血倾向则有很高的凝血倾向抗凝血药物剂量与出血并发症有线性关系抗凝血药物剂量与出血并发症有线性关系,故最好在使用中密切检测故最好在使用中密切检测出血的护理对策（出血的护理对策（1 1）上机定时监测凝血：上机定时监测凝血：监测时机监测时机 上机上机2h2h、4h4h监测查凝血监测查凝血监测指标监测指标 凝血酶时间（凝血酶时间（PTPT）血浆活化部分凝血酶时间（血浆活化部分凝血酶时间（APTTAPTT）出血的护理对策（出血的护理对策（1 1）肝素抗凝的理想的状态肝素抗凝的理想的状态 从血液净化管路静脉端采集的样本的从血液净化管路静脉端采集的样本的 PT/APTT PT/APTT 维持于治疗前的维持于治疗前的1.51.52.5 2.5 倍，治倍，治疗结束后从血液净化管路动脉端采集的样本疗结束后从血液净化管路动脉端采集的样本PT/APTT PT/APTT 基本恢复治疗前水平基本恢复治疗前水平 根据凝血指标随时调整肝素剂量根据凝血指标随时调整肝素剂量出血的护理对策（出血的护理对策（2 2）病情观察病情观察穿刺点渗血穿刺点渗血皮肤粘膜瘀点、瘀斑、出血皮肤粘膜瘀点、瘀斑、出血血尿血尿血便血便血性引流液血性引流液出血的护理对策（出血的护理对策（3 3）出血的处理出血的处理1 1、停止或减少抗凝药物剂量，重新选择抗、停止或减少抗凝药物剂量，重新选择抗凝方法凝方法2 2、针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂治、针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂治疗疗 肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素鱼精蛋白鱼精蛋白3 3、使用止血药物、使用止血药物出血的护理对策（出血的护理对策（4 4）出血的预防出血的预防治疗前评估患者的凝血状态，选择合适的治疗前评估患者的凝血状态，选择合适的肝素剂量肝素剂量按时监测凝血指标，调整肝素剂量按时监测凝血指标，调整肝素剂量病情观察病情观察（二）、（二）、抗凝问题之管路凝血抗凝问题之管路凝血u原因：原因：抗凝不足引起抗凝不足引起 APTT APTT 在在151535 s35 s有很高的凝血倾向有很高的凝血倾向血流量下降血流量下降管路预冲不充分，滤器或静脉壶的滤网有残管路预冲不充分，滤器或静脉壶的滤网有残留气体留气体机器报警血泵停转未及时处理机器报警血泵停转未及时处理 （二）、抗凝问题之管路凝血二）、抗凝问题之管路凝血凝血常发生的部位凝血常发生的部位 滤器滤器 静脉壶静脉壶 动脉壶动脉壶（二）、抗凝问题之管路凝血（二）、抗凝问题之管路凝血滤器凝血情况：滤器凝血情况：0 0级：无凝血或数条纤维凝血级：无凝血或数条纤维凝血 级：部分凝血或成束纤维凝血级：部分凝血或成束纤维凝血 级：较严重凝血或半数以上纤维凝血级：较严重凝血或半数以上纤维凝血 级：治疗中压力明显升高，需要更换滤级：治疗中压力明显升高，需要更换滤器器管路凝血护理策略（管路凝血护理策略（1 1）1 1、监测凝血指标，使、监测凝血指标，使 PT/APTT PT/APTT 维持在治疗维持在治疗前的前的1.51.52.5 2.5 倍理想状态倍理想状态2 2、充分预冲管路：动脉端在下，静脉端在上，、充分预冲管路：动脉端在下，静脉端在上，由动脉端到静脉端的顺序冲管；肝素盐水冲由动脉端到静脉端的顺序冲管；肝素盐水冲管，滤器浸泡管，滤器浸泡30min30min；冲管过程中使用钝力；冲管过程中使用钝力敲打滤器，使气室中气体完全排出；敲打滤器，使气室中气体完全排出；管路凝血护理策略（管路凝血护理策略（1 1）3 3、观察滤器凝血情况，结合凝血指标、观察滤器凝血情况，结合凝血指标(ACT)(ACT)调整肝素用量调整肝素用量4 4、减少机器报警，及时解除机器报警、减少机器报警，及时解除机器报警 管路凝血护理策略（管路凝血护理策略（1 1）5 5、治疗过程中减少引起血流下降的因素、治疗过程中减少引起血流下降的因素 翻身翻身 吸痰吸痰 病人躁动病人躁动 导管血流不畅导管血流不畅 管路扭曲、受压、打折管路扭曲、受压、打折6 6、采用前稀释法、采用前稀释法管路凝血护理策略（管路凝血护理策略（2 2）管路发生凝血后的处理管路发生凝血后的处理 1 1 轻度的凝血加大肝素用量轻度的凝血加大肝素用量 2 2 调高血流量调高血流量 3 3 滤器凝血较重应及时下机回血滤器凝血较重应及时下机回血 4 4 重度的管路凝血不能强行回血重度的管路凝血不能强行回血三、感染三、感染护理方面的原因护理方面的原因1、护理操作不规范，未按照无菌原则护理操作不规范，未按照无菌原则2 2、安装管路过程中未按照无菌原则、安装管路过程中未按照无菌原则3 3、护理措施不到位：有问题未及时处理、护理措施不到位：有问题未及时处理其他原因：其他原因：基础疾病：糖尿病基础疾病：糖尿病 抗凝不足抗凝不足控制感染的对策控制感染的对策 1 1、严格无菌操作；及时换药、配制置换液、严格无菌操作；及时换药、配制置换液、安装管路安装管路2 2、加强治疗过程中的感染管理：保护管路、加强治疗过程中的感染管理：保护管路中的各种接头；严格落实手消中的各种接头；严格落实手消3 3、预冲管路、下机回血按照密闭式回血的、预冲管路、下机回血按照密闭式回血的方法方法4 4、减少打开接头机会、减少打开接头机会 四、体温变化四、体温变化CRRTCRRT治疗中常发生低体温治疗中常发生低体温 超滤量大超滤量大 置换液加温过低置换液加温过低 室温低室温低体温变化的护理对策体温变化的护理对策1 1 温度过低时保持室温在温度过低时保持室温在242426 26，超，超滤液预热温度在滤液预热温度在3737，加强患者保暖，加强患者保暖2 2 有特殊治疗要求，需降低体温时超滤液有特殊治疗要求，需降低体温时超滤液的温度一般为的温度一般为353536363 3 患者体温高时，应查找原因排除导管感患者体温高时，应查找原因排除导管感染的可能，并采取降温措施染的可能，并采取降温措施五、水、电解质、酸碱平衡紊乱五、水、电解质、酸碱平衡紊乱原因：原因：个性化的置换液配方个性化的置换液配方超滤量过多或过少超滤量过多或过少补液量过多或过少补液量过多或过少监测不及时监测不及时病人自身原因：基础疾病病人自身原因：基础疾病水、电解质、酸碱平衡紊乱的结果水、电解质、酸碱平衡紊乱的结果肺水肿肺水肿低血压低血压脑水肿脑水肿高分解代谢高分解代谢护理对策护理对策1 1、密切观察生命体征、密切观察生命体征2 2、定时监测电解质、血气分析、定时监测电解质、血气分析 上机后间隔上机后间隔2h2h查血气、生化，无变化可查血气、生化，无变化可改为改为2-4h2-4h复查复查 根据指标调整置换液配方、碳酸氢钠的根据指标调整置换液配方、碳酸氢钠的输入输入量3 3、加强液体管理：、加强液体管理：定时评估出入量定时评估出入量2-4h2-4h总结一次出入量总结一次出入量 8h8h总结一次总结一次4 4、定时监测病人血糖、定时监测病人血糖 六、六、CRRTCRRT治疗过程中的输液问题治疗过程中的输液问题CRRTCRRT治疗的患者病情重需要进行升压、抗治疗的患者病情重需要进行升压、抗感染、营养、输血等治疗感染、营养、输血等治疗CRRTCRRT治疗中的可减轻输液量的限制治疗中的可减轻输液量的限制CRRTCRRT治疗过程中输液会缩短滤器使用寿命，治疗过程中输液会缩短滤器使用寿命，降低药效降低药效对策对策1 CRRT1 CRRT治疗超滤液中的抗生素浓度与血浆治疗超滤液中的抗生素浓度与血浆水平相近，表示水溶性抗生素丢失，应在治水平相近，表示水溶性抗生素丢失，应在治疗结束时输入，或加大使用频次疗结束时输入，或加大使用频次2 2 升压药等血管活性药物需建立另一条血升压药等血管活性药物需建立另一条血管通路输人管通路输人3 3 在输入止血药物时可加大肝素用量或加在输入止血药物时可加大肝素用量或加大置换液用量大置换液用量七、机器的消毒七、机器的消毒1 1、每次治疗结束后，如没有肉眼可见的污、每次治疗结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。的含氯消毒剂擦拭消毒。2 2、禁止使用化学清洗剂或者是化学消毒剂、禁止使用化学清洗剂或者是化学消毒剂来清洗或者擦拭机器的显示屏幕。来清洗或者擦拭机器的显示屏幕。七、机器的消毒七、机器的消毒3 3、如果血液污染到机器，应立即用、如果血液污染到机器，应立即用1500 1500 mg/Lmg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用血迹后，再用500mg/L500mg/L浓度的含氯消毒剂擦浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。拭消毒机器外部。4 4、由于机器控制单元系统的中的每个器件、由于机器控制单元系统的中的每个器件都不能够直接接触患者的血液，所以操作人都不能够直接接触患者的血液，所以操作人员不需要对机器内部器件进行消毒操作。员不需要对机器内部器件进行消毒操作。