COPD课件2.ppt

南京医科大学附属常州第二人民医院南京医科大学附属常州第二人民医院临床教学查房临床教学查房Case Presentation2011 11 162011 11 16Respiratory medicine departmentRespiratory medicine departmentPhysician in charge:Physician in charge:李业梅李业梅Introduction of caseChief complaintChief complaint：反复咳嗽、咳痰、气喘十余年，再发半月。Laboratory examination(table-1)检查项目检查项目检查结果检查结果检查项目检查项目检查结果检查结果11-11-09 11-11-09 11-11-14 11-11-14 血血常常规规WBCWBCX10X109 914.6 14.6 9.1 9.1 大便常规、尿常规大便常规、尿常规基本正常基本正常RBC RBC X10X1012 12 4.99 4.99 4.654.65凝血常规、甲功、凝血常规、甲功、冷凝集冷凝集正常正常Hb Hb g/l g/l 163 163 154154血沉血沉55mm/h55mm/hN%N%89.189.168.768.7CRPCRP94mg/l94mg/lPLTPLTX10X109 9221221243243痰培养（痰培养（2 2次）次）正常菌群生长正常菌群生长 Laboratory examination(table-2)检查项目检查项目检查结果检查结果检查项目检查项目检查结果检查结果血血气气分分析析PHPH7.397.39肝肾功能、酶谱肝肾功能、酶谱及电解质及电解质正常正常PaCOPaCO2 242mmHg42mmHg空腹血糖空腹血糖9.25mmol/l9.25mmol/lPaOPaO2 272mmHg72mmHg糖化血红蛋白糖化血红蛋白6.8%6.8%HCOHCO3 325.4mmol/L25.4mmol/L血脂血脂总胆固醇总胆固醇6.89mmol/L 6.89mmol/L BEBE0.2mmol/L0.2mmol/L肿瘤指标肿瘤指标CY211CY211、AFPAFP、CEACEA、NSENSE等等 均正常均正常SOSO2 294%94%内毒素内毒素0.1808 EU/ML0.1808 EU/MLAssistant examination 肺功能肺功能 FEV1/FVC：38%FEV1占预计值百分比：33%腹部腹部B B超超 脂肪肝，胆胰脾肾输尿管未见异常。心电图心电图 窦性心律，ST-T改变：、aVF、V4V6下移0.05mv-0.1mv伴T波低平 Assistant examination 胸部胸部CTCT（2011-11-092011-11-09）:入院诊断入院诊断 1.慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重 2.2型糖尿病型糖尿病 治疗治疗 1.1.健康教育、戒烟，吸氧、糖尿病饮食，监健康教育、戒烟，吸氧、糖尿病饮食，监 测血糖测血糖 2.2.头孢地嗪抗感染治疗头孢地嗪抗感染治疗,二羟丙茶碱、布二羟丙茶碱、布地地 奈德、特步他林、阿斯美解痉平喘抗奈德、特步他林、阿斯美解痉平喘抗炎。炎。3.3.舒利迭舒利迭Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseCharacterized by airflow limitationThe airflow limitation is not fully reversible and still developing可以预防、可以治疗的疾病与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 主要累及肺脏,但也可引起全身（或称肺外）的不良效应The Concept of COPDGlobal strategy for the diagnosis,management,and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009)中国中国COPDCOPD的流行病学调查的流行病学调查城市农村总体12.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214男性女性总体COPD患病率(%)*#男性vs女性：P0.01城市vs农村：P0.01Zhong et al.AJRCCM，2007;176:753-760uCigarette SmokingCigarette SmokinguOccupational ExposureOccupational ExposureuAir pollutionAir pollutionuRespiratory InfectionRespiratory InfectionuImbalance of Trypsin and Anti trypsin Imbalance of Trypsin and Anti trypsin uOxidative StressOxidative Stressu7.7.SystemicSystemic Inflamation Inflamation u8.Other Factors8.Other Factors EtiologyEtiology有害颗粒有害颗粒和气体和气体肺部炎症肺部炎症抗氧化剂抗氧化剂氧化应激COPD 病理变化病理变化修复机制修复机制 蛋白酶抗蛋白酶抗蛋白酶 宿主因子宿主因子PathogenesisCOPD的病理生理的病理生理气流受限和气体陷闭气流受限和气体陷闭气体交换异常气体交换异常粘液高分泌粘液高分泌肺动脉高压肺动脉高压COPDCOPD病理病理COPD病理病理 不吸烟正常人不吸烟正常人 COPDSaetta.1998肺泡附着破坏肺泡附着破坏腔内炎性渗出腔内炎性渗出支气管周围纤维化支气管周围纤维化淋巴滤泡淋巴滤泡气管壁增厚伴炎性细胞浸润气管壁增厚伴炎性细胞浸润Source:Peter J.Barnes,MDCOPD小气道病理改变小气道病理改变 外周气道（内径外周气道（内径2 mmCD 4CD 4+)纤维母细胞纤维母细胞结构变化：结构变化：气道壁增厚气道壁增厚,支气管周围纤维化支气管周围纤维化 气道腔炎性渗出气道腔炎性渗出,气道狭窄气道狭窄黏液腺增生黏液腺增生杯状细胞增生杯状细胞增生黏液过渡分泌黏液过渡分泌痰液中性粒细胞痰液中性粒细胞上皮鳞状化生上皮鳞状化生 巨噬细胞巨噬细胞无基底膜增厚无基底膜增厚气道平滑肌增生不明显气道平滑肌增生不明显 CD8 CD8+淋巴细胞淋巴细胞Source:Peter J.Barnes,MD中央气道（气管内径2 mm的支气管）炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞结构变化：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生COPD大气道的病理改变大气道的病理改变危危险因素因素临床表床表现肺功能肺功能检查Diagnosis of COPDHistory of COPD吸烟史：吸烟史：长期大量吸烟史期大量吸烟史家族史：家族史：家族聚集家族聚集倾向向发病年病年龄及及好好发季季节职业性、性、环境境有害物有害物质接触史接触史Chronic coughSputum productionExertional dyspnea:标志性症状喘息和胸闷全身性表现：体重下降食欲减退外周肌肉萎缩和功能障碍精神抑郁和(或)焦虑等Clinical Manifestation-Symptom早期体征不明显。疾病进展后体征：视诊及触诊：l呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参入呼吸，重症可见胸腹矛盾运动;缩唇呼吸l前倾坐位Clinical Manifestation-Sign叩诊：心浊音界缩小,肺肝界降低,肺叩诊呈过度清音听诊：l两肺呼吸音可减低,呼气相延长l平静呼吸时可闻干性啰音,两肺底或其他肺野可闻湿啰音l心音遥远，剑突部心音较清晰响亮Clinical Manifestation-Sign判断气流受限的客观指标重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等 均有重要意义 Pulmonary Function TestIRV正常人正常人EILVEELVTLCICIC020406080100120140肺容积肺容积(%肺总量预计值肺总量预计值)COPDVtFRCCOPD患者肺患者肺功能的改变功能的改变TLC=肺总量肺总量;Vt=潮气量潮气量;IC=深吸气量深吸气量;EILV=吸气末肺容积吸气末肺容积 EELV=呼气末肺容积呼气末肺容积;IRV=补吸气量补吸气量;FRC=功能残气量功能残气量气流受限气流受限 肺总量，功能残气量，残气容积 残气容积/肺总量 深吸气量(IC)，肺活量弥散功能受损弥散功能受损 一氧化碳弥散量(DLCO)DLCO/VA比单纯DLCO更敏感典型的轻、中度典型的轻、中度COPD患者的肺功能曲线患者的肺功能曲线COPD影像学影像学主要 X 线征：肺过度充气肺容积增加，胸腔前后径增大，肋骨走向变平，肺野透亮度增高横膈位置低平,心脏悬垂狭长,肺门血管纹理呈残根状肺野外周血管纹理纤细稀少等肺气肿和肺大泡形成COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病肺动脉高压和右心增大的X线征：肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大右下肺动脉增宽等旁间隔气肿全小叶肺气肿FEV140%预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症 加重,出现高碳酸血症COPD的血气检查的血气检查呼吸衰竭的血气诊断标准呼吸衰竭的血气诊断标准静息状态 海平面 呼吸室内空气时动脉血氧分压(PaO2)50mmHgCOPD严重度分级是基于气流受限的程度，目前分为4级气流受限是诊断COPD的主要指标，也反映了病理改变的严重度FEV1下降与气流受限有很好的相关性，FEV1变化是严重度分级的主要依据同时结合临床症状及合并症的程度 COPD病情分级原则病情分级原则COPD严重程度的肺功能分级严重程度的肺功能分级分级分级特征特征I:轻度FEV1/FVC70%FEV1 80%预计值II:中度FEV1/FVC70%50%FEV1 80%预计值III:重度FEV1/FVC70%30%FEV1 50%预计值IV:极重度FEV1/FVC70%FEV1 30%预计值,或FEV1 2121中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17MMRC MMRC 呼吸困难评分呼吸困难评分评评 分分呼吸困难严重程度呼吸困难严重程度0仅在用力运动时出现呼吸困难1平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气4因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17 Modified Medical Research Council Dyspnea Scale 暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草职业职业室内室内/室外污染室外污染肺功能测定肺功能测定症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难COPD的诊断依据的诊断依据COPD和哮喘的鉴别诊断和哮喘的鉴别诊断COPD哮喘哮喘中年后起病中年后起病青少年发病青少年发病(常在儿童期常在儿童期)症状缓慢进展症状缓慢进展活动后呼吸困难活动后呼吸困难每日症状变化大每日症状变化大常在夜间或者清晨出现症状常在夜间或者清晨出现症状可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹长期吸烟史长期吸烟史哮喘家族史哮喘家族史气流受限气流受限,大完全不可逆大完全不可逆气流受限气流受限,大部分可逆大部分可逆心源性哮喘心源性哮喘肺基底部可闻及细湿罗音;胸片示心脏扩大,肺水肿;肺功能示:限制性通气障碍(非气流受限)支气管扩张支气管扩张大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；胸片或CT示:支气管扩张、管壁增厚结核病结核病所有年龄均可发病;胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发 闭塞性闭塞性细支气管炎细支气管炎发病年龄较轻,不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史;CT检查在呼气相显示低密度影弥漫性泛弥漫性泛细支气管炎细支气管炎大多为男性非吸烟者;患者均有慢性鼻窦炎;胸片和高分辨率CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 和其他疾病的鉴别诊断和其他疾病的鉴别诊断支气管支气管舒舒张药健康健康教育教育 祛痰祛痰药长期家期家庭氧庭氧疗LTOT糖皮糖皮质激素激素 动脉血氧分压动脉血氧分压55 mmHg55 mmHg或动脉血氧饱和度或动脉血氧饱和度88%88%。PaOPaO2 25560mmHg5560mmHg或或S0S02 289%89%。,并有肺动脉并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症。高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症。(1)(1)2 2受体激受体激动剂 长效效2 2受体激受体激动剂：salmeterolsalmeterolformoterolformoterol 短效短效2 2受体激受体激动剂：沙丁胺醇：沙丁胺醇 特布他林特布他林(2)(2)抗胆碱能抗胆碱能药：异丙托溴：异丙托溴铵 噻托溴托溴铵(3)(3)茶碱茶碱类 氨溴索氨溴索 富露施富露施 稀化黏素稀化黏素氟替卡松氟替卡松(Seretide)(Seretide)布地奈德布地奈德(Symbicort)Symbicort)甲甲泼尼尼龙（1）稳定时期的治疗TreatmentTreatment（2）急性加重时期的治疗抗生素抗生素支气管支气管舒舒张药：同同稳定期定期糖皮糖皮质激素激素甲甲强龙低流量低流量吸氧：吸氧：282830%30%内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 二、三代头孢菌素 喹诺酮类COPD新进展新进展Global Initiative for Chronic Obstructive Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2002,2004)Lung Disease(2002,2004)发病机制新认识发病机制新认识：抗内皮细胞抗体（抗内皮细胞抗体（AECA）表达明显升高表达明显升高自身免疫反应自身免疫反应?危险因素新认识危险因素新认识：基因因素基因因素、长期哮喘长期哮喘、营养因素等营养因素等COPDCOPD20102010诊治新进展诊治新进展总结总结1、熟悉COPD的病因，掌握了诊断及治疗原则2、了解了COPD的发病机制、病理生理及病理表现3、了解了COPD的新进展1 1、BODEBODE中的呼吸困难评分（中的呼吸困难评分（MMRC)MMRC)的具体内容是什么？的具体内容是什么？2 2、慢性阻塞性肺疾病：、慢性阻塞性肺疾病：20102010诊治新进展还涉及了哪些内容？诊治新进展还涉及了哪些内容？参考书：参考书：1 1、慢性阻塞性肺疾病诊治指南、慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2007;30(1)2007;30(1)：8-178-172 2、慢性阻塞性肺疾病：、慢性阻塞性肺疾病：20102010诊治新进展诊治新进展 思思 考考 题题