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泌尿系统疾病蚌埠医学院附属医院肾内科陈卫东总 论 泌尿系统由肾、输尿管、膀胱、尿道及相应的神经血管组成。通过尿液生成及内分泌功能完成排泄代谢废物及调节水、电解质、酸碱平衡，维持机体内环境的稳定。近20年肾脏病学的发展主要以下方面：1 肾活检 2 血液净化技术 3 实验研究、免疫学、分子遗传学、分子细 胞学等 4 肾移植一、肾脏的解剖和生理功能1 肾单位2 肾小球毛细血管滤过膜 电荷屏障、机械屏障3 肾小球旁器肾脏的生理功能肾脏的生理功能：1 尿液生成：2 内分泌功能：肾素 前列腺素 血管舒缓素激肽系统 促红细胞生成素 1羟化酶血管紧张素对肾的作用n n肾内血管收缩，肾血流下降，GFR下降；n n收缩出、入球动脉，一般出球动脉入球动脉，滤过分数下降。n n肾血流重新分布，皮质下降，髓质降低。n n刺激肾小管钠、氢交换。n n刺激肾间质NH4的生成及分泌。二、肾脏疾病的症状急性肾炎综合征 突起的血尿、蛋白尿、少尿、高血压及肾功能减退为主要表现;血尿必备 肾病综合征(nephrotic syndrome;NS)n n大量蛋白尿(3.5g/d)n n低白蛋白血症(30g/l)n n高度水肿n n高脂血症高血压:可以是患者就诊的主要症状也可以隐匿存在而直至肾衰竭才被发现。肾血管性高血压和肾实质性高血压。容量依赖性高血压和肾素依赖性高血压。无症状性尿异常 蛋白尿及血尿慢性肾衰竭 GFR下降。表现为贫血、夜尿、Scr升高、高磷、低钙、双肾萎缩等。尿频排尿不适综合征：尿路刺激征，可伴有脓尿及菌尿。三、肾脏疾病的检查尿常规检查n n蛋白尿蛋白尿：3.5g/d)n低白蛋白血症低白蛋白血症(女女男男 女女男男 女女男男 女女男男 女女病病 光镜光镜肾小球基肾小球基本正常本正常小球系膜小球系膜C C、基膜弥漫增基膜弥漫增生生系膜系膜C C基质重度基质重度增生，增生，CapCap攀广攀广泛，呈泛，呈“双轨双轨征征”基膜上皮基膜上皮有嗜复红有嗜复红颗粒及钉颗粒及钉突突局灶节硬局灶节硬化病变化病变 免疫免疫 病理病理（）（）系膜区和系膜区和/或或CapCap壁壁IgGIgG、C3C3颗粒样沉颗粒样沉积积系膜区和系膜区和/或或CapCap壁壁IgGIgG、C3C3颗粒样沉积颗粒样沉积Cap Cap 壁壁IgGIgG、C3C3颗粒颗粒样沉积样沉积肾小球受肾小球受累节段累节段IgMIgM、C3C3团状沉积团状沉积理理 电镜电镜 致密物致密物足突广泛足突广泛融合融合(-)(-)系膜区系膜区(+)(+)系膜区系膜区/或内皮或内皮下下(+)(+)基底膜上基底膜上皮皮(+)(+)肾小球上肾小球上皮皮C C足突足突广泛融合广泛融合微小病变型肾微小病变型肾病病系膜增生性系膜增生性肾炎肾炎系膜系膜CapCap性性肾炎肾炎膜性肾病膜性肾病局灶性、结局灶性、结节性硬化性节性硬化性前驱症前驱症状状50%(+)50%(+)60%70%60%70%肾病综肾病综合征合征30%30%非非IgAIgA肾肾病，病，15%15%IgAIgA肾病肾病60%60%80%80%血尿血尿15%20%15%20%75%100%75%100%100%100%30%30%70%70%高血压高血压(-)(-)或或(+)(+)+肾功能肾功能(-)(-)或或(+)(+)+并发症并发症50%50%肾肾V V血血栓栓激素和激素和/或或C C毒药毒药物物90%90%有效有效不一早期好不一早期好差差差差,早期早期好好差差预后预后50%50%自发缓解自发缓解90%90%临床缓解临床缓解60%60%复发复发重者差重者差 患者患者1010年年出现出现CRFCRF20%25%20%25%自发缓解自发缓解60%70%60%70%临床缓解临床缓解差差四、并发症四、并发症n感染感染n血栓、栓塞并发症n急性肾衰竭n蛋白质及脂肪代谢紊乱五、诊断及鉴别诊断五、诊断及鉴别诊断诊断步骤n确定肾病综合征n病因n有无并发症鉴别诊断鉴别诊断n n紫癜性肾炎n nSLE LNn nDM DNn n肾淀粉样变性n nMM 骨髓瘤性肾病n n其他六六、治疗、治疗n n一般治疗一般治疗n n对症治疗对症治疗 1利尿消肿 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 潴钾利尿剂潴钾利尿剂 襻利尿剂襻利尿剂 渗透性利尿剂渗透性利尿剂 提高血浆胶体渗透压提高血浆胶体渗透压 其它其它 血液净化血液净化 2减少蛋白尿 六、治疗六、治疗n主要治疗主要治疗 1激素 应用原则 副作用 2细胞毒药物 副作用 3环孢素n中医中药中医中药 雷公藤、丹参、黄芪、当归等 n防治并发症防治并发症肾病综合症治疗的一般方案肾病综合症治疗的一般方案n n微小病变、轻度系膜增生：激素n n膜性肾病：早期激素及细胞毒药物，后期效果不佳停药。n n系膜毛细血管性、局灶节段硬化、重度膜增生 激素细胞毒药物抗凝抗血小板药七、预后七、预后n病理类型n临床因素n有并发症 如反复感染、血栓等尿路感染尿路感染 尿路感染指尿路的细菌感染，是所有的细菌感染性疾病中最常见的一种。男女均可发病，女性常见，约30妇女一生中曾发生过一次以上的尿感。发病率约占人口的2。区分下列概念区分下列概念n n尿路感染、泌尿系感染n n上尿路感染、下尿路感染n n肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎n n急性与慢性n n肾炎与肾盂肾炎一、病因n n革兰阴性杆菌最常见革兰阴性杆菌最常见 大肠杆菌大肠杆菌占70。其他有变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌等二、发病机制二、发病机制n n感染途径感染途径：上行感染上行感染、血行感染、淋巴道感染、直接感染n n机体抗病能力机体抗病能力：尿液、前列腺液、尿路黏膜、低PH、高浓度尿素、有机酸等n n易感因素易感因素：尿流不畅；泌尿系畸形和结构异常；尿路器械的使用；尿道口或尿道内有炎症病灶；抵抗力下降；遗传 少见n n细菌的致病力三、流行病学三、流行病学 未婚少女发病率为2，已婚达5，孕妇达7。老年男、女性达10多为无症状性菌尿。四、临床表现四、临床表现n膀胱炎n急性肾盂肾炎 全身表现、泌尿 系表现、尿变化n无症状性菌尿五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查n n尿常规n n尿WBCn n尿细菌学检查 涂片 尿培养尿培养尿培养尿培养 菌落计数菌落计数菌落计数菌落计数1010万万万万MLMLn n其他实验室检查n n影像学检查六、诊断六、诊断n n真性菌尿标准真性菌尿标准 （一）膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长（二）导尿细菌定量培养10万ML （三）清洁中段尿培养10万ML，如无症状，要求两次。七、尿感的定位诊断七、尿感的定位诊断n n临床表现n n膀胱冲洗后尿培养n n输尿管导尿法n n尿ACBn n尿渗透压、WBC管型等n n尿酶n n诊断性治疗以下表现有助于诊断肾盂肾炎n n发热38度，有体征n n有尿感复发史者n n单剂或3日疗法失败者n n致病菌为变形杆菌等较少见细菌者n n复杂性尿感八、鉴别诊断八、鉴别诊断n n全身感染性疾病n n慢性肾盂肾炎n n肾结核n n尿道综合征 感染性尿道综合征 非感染性尿道综合征九、治疗九、治疗 注意以下几点：n n抗菌药物及其选用原则抗菌药物及其选用原则敏感尿和肾内浓度高联合用药n n治疗方案治疗方案n n疗效的判断标准疗效的判断标准见效治愈治疗失败尿路感染治疗尿路感染治疗常用对常用对G-杆菌有效的抗菌药物杆菌有效的抗菌药物.治疗有效者：菌尿转阴，停药后一周、一个月复查细菌尿。急性膀胱炎急性膀胱炎1初诊用药 单单剂剂疗疗法法：大剂量单味药物一次顿服，如SMZco 6片或ofloxacin0.6g顿服效果差，现少用。三三日日疗疗法法：抗菌药物连服三天。如SMZco 1片Bid 3d,ofloxacin0.2g Bid3d。一周后复查（复诊）清洁中段尿培养，尿常规检查。2复诊无症状无症状菌尿（）：一月后复诊，尿菌（），治愈。菌尿（+）：隐匿性肾盂肾炎，常规治疗14天（一疗程）。有症状有症状 菌尿（）：白细胞尿（+）感染性尿道综合症 白细胞尿（）非感染性尿道综合症 菌尿（+）：白细胞尿（+）症状性肾盂肾炎，14 天治疗 菌尿（+）,长疗程（6周）+IVP。急性肾盂肾炎的治疗急性肾盂肾炎的治疗n轻性急性肾盂肾炎n较重的急性肾盂肾炎n重症的急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎轻型轻型：经3日疗法失败的尿感或 有轻度发热肋脊有叩痛（+）。口服抗菌药物14天，3天症状消失继续治疗 3天症状未能消失，根据尿培养药敏，选用有效抗菌物.较重型肾盂肾炎 有全身感染中毒症状，如体温380C,白细胞升高等，这一类肾盂肾炎属复杂性肾盂肾炎，多为耐药的G-杆菌感染。选用针对G-杆菌药物，如庆大霉素、丁胺卡那或妥布霉素等，一种或二种抗菌药物，肌注或静脉给药，后根据药敏调整药物，治疗14天。重症肾盂肾炎重症肾盂肾炎 全身中毒症状明显，或血压下降，疑为G-杆菌败血症。多为复杂性肾盂肾炎，耐药性G-杆菌感染。足够剂量抗菌药物联合静脉用药。如选用半合成青霉素、氧哌嗪青霉素、氨基糖甙类（庆大霉素、丁胺卡那或妥布霉素）第三代头孢类（头孢曲松、头孢哌酮）喹诺酮类等。必要时IVP检查。再发性尿路感染处理再发性尿路感染处理再发性尿路感染指经治疗后菌尿（）菌尿（+）1.复发：停药一月内出现症状，菌株及药敏同上次治疗失败短疗程失败+菌尿（+）+有症状14日疗程，6周疗程2.重新感染：停药一月后出现症状，菌株及药敏与上次不同长疗程、低剂量抑菌疗法半年，停药又发抑菌治疗12年或更长。妊娠期尿路感染妊娠期尿路感染 与一般尿路感染治疗不同，选用毒性小抗菌药物，小剂量治疗。如阿莫仙男性尿路感染男性尿路感染 50岁以前，尿感机会少 50岁以后，由于前列腺增生，易发生尿感，治疗同肾盂肾炎或复杂性尿感。1218周疗程治疗。再发者长疗程治疗（1218周）或长期抑菌治疗。留置导尿管的尿感留置导尿管的尿感 严格无菌操作使用无菌的密闭引流系统.有尿感症状，强力抗菌药物治疗，更换导尿管.无尿感症状，暂不治疗，拔管后治疗。无症状菌尿无症状菌尿妊娠妇女治疗，非妊娠妇女暂不治疗学龄前儿童治疗老年者不治疗尿路有复杂情况不治疗十、并发症十、并发症n肾乳头坏死n肾周围脓肿n败血症n急性肾衰竭十一、预 后十二、预 防 措 施慢慢 性性 肾肾 衰衰 竭竭Chronic renal failure,CRF 慢性肾衰竭是一临床综合征，指发生于各种慢性肾实质疾病基础上，由于肾单位严重受损，缓慢出现的肾功能减退而至不可逆的肾衰。主要表现为肾功能减退，代谢废物的潴留，水、电介质、酸碱平衡紊乱，以至于不能维持机体内环境的稳定。预后较差。每1万人口,每年约1人发生肾衰竭。肾功能衰竭分期 GFR GFR Scr Scr Bun Bun 症状症状肾储备能力丧失期肾储备能力丧失期 30%50%30%50%正常正常 正常正常 无无氮质血症期氮质血症期 20%35%20%35%升高升高 升高升高 无无肾衰竭期肾衰竭期 10%20%450707 10%20%450707 升高升高 有有尿毒症期尿毒症期 10 707 707 升高升高 有有 较重较重一、病因一、病因 任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者，均可导致慢性肾衰竭。常见原因：功能者，均可导致慢性肾衰竭。常见原因：国内国内国内国内：慢性肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼：慢性肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼 疮肾炎、高血压肾病、多囊肾等，疮肾炎、高血压肾病、多囊肾等，国外国外国外国外：糖尿病肾病、高血压肾病、慢性肾炎、多：糖尿病肾病、高血压肾病、慢性肾炎、多 囊肾等。囊肾等。有些就诊时即为终末期肾病，且双肾萎缩，有些就诊时即为终末期肾病，且双肾萎缩，往往不能确定病因往往不能确定病因。二、发病机制二、发病机制n n慢性肾衰竭进行性恶化的机制慢性肾衰竭进行性恶化的机制 健存肾单位学说健存肾单位学说 矫枉失衡学说矫枉失衡学说 肾小球高滤过学说肾小球高滤过学说 肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说 其他其他n n尿毒症各种症状的发生机制尿毒症各种症状的发生机制 小分子含氮物质；小分子含氮物质；中分子毒性物质；中分子毒性物质；大大 分子毒性物质。分子毒性物质。三、临床表现三、临床表现慢性肾衰竭进展的危险因子原发病原发病诱因：感染、大出血、手术、血容量不足感染、大出血、手术、血容量不足 脱水、高凝、低钾、高钙、肾毒性药脱水、高凝、低钾、高钙、肾毒性药物或化学性中毒、结石、泌尿道梗阻等。物或化学性中毒、结石、泌尿道梗阻等。“Acute on chronic renal failure”饮食（一）、水、电介质、酸碱平衡失调n n钠、水平衡失调；n n钾的平衡失调；n n酸中毒；n n低钙、高磷；n n高镁血症（二）各系统症状n n心血管和肺症状心血管和肺症状高血压，心力衰竭，心包炎，动脉粥样硬化，呼吸系统症状。n n血液系统表现血液系统表现贫血，EPO减少，出血倾向，WBC异常。n n神经、肌肉症状神经、肌肉症状n n胃肠道症状胃肠道症状 食欲不振是慢肾衰常见的最早期表现。恶心、呕吐。消化道出血等。（二）各系统症状n n皮肤症状皮肤症状皮肤症状皮肤症状 皮肤瘙痒，尿毒症面容皮肤瘙痒，尿毒症面容n n肾性骨营养不良症肾性骨营养不良症肾性骨营养不良症肾性骨营养不良症 纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症等性骨硬化症等 原因原因：PTHPTH生成过多，生成过多，活性活性VitD3VitD3生生 成减成减少，少，慢性代谢性酸中毒等。慢性代谢性酸中毒等。n n内分泌失调内分泌失调内分泌失调内分泌失调n n易并发感染易并发感染易并发感染易并发感染 （二）各系统症状n n代谢失调及其他代谢失调及其他 体温过低，BMR下降，碳水化合物代谢异常，高尿酸血症，脂代谢异常四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断n n诊断（一）基础疾病诊断病因（一）基础疾病诊断病因（一）基础疾病诊断病因（一）基础疾病诊断病因；（二）寻找促进肾衰竭恶化的因素二）寻找促进肾衰竭恶化的因素二）寻找促进肾衰竭恶化的因素二）寻找促进肾衰竭恶化的因素 诱因诱因诱因诱因 常见诱因常见诱因常见诱因常见诱因感染感染血容量不足血容量不足尿路梗尿路梗阻阻 心衰及严重心律失常心衰及严重心律失常肾毒性药物肾毒性药物急急性应急状态性应急状态,如手术等如手术等 高血压高血压低钙血症等低钙血症等等。等。四、诊断及鉴别诊断n n鉴别诊断 应主要与以下症状鉴别：应主要与以下症状鉴别：贫血高血压消化道症状出血昏迷等。注意与ARF鉴别 ，必要时肾活检。五、治疗五、治疗n n治疗基础病和肾衰恶化的因素治疗基础病和肾衰恶化的因素n n延缓慢肾衰的发展延缓慢肾衰的发展 饮食饮食：低蛋白高热量其他：钠、钾、水等。必需氨基酸应用必需氨基酸应用 控制全身和或肾小球内高血压控制全身和或肾小球内高血压 中医中药中医中药 其它：降脂、降尿酸等。其它：降脂、降尿酸等。五、治疗五、治疗n n并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗 1 1 水、电介质失调水、电介质失调 钠、水平衡失调钠、水平衡失调高钾血高钾血症症钙磷平衡失调钙磷平衡失调代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。2 2 心血管和肺并发症心血管和肺并发症降压降压心包炎心包炎心衰心衰尿尿毒症肺。毒症肺。3 3 血液系统并发症血液系统并发症 应用应用EPOEPO 4 4 肾性骨营养不良症肾性骨营养不良症 骨化三醇骨化三醇 5 5 感染感染 6 6 神经精神和肌肉系统症状神经精神和肌肉系统症状 7 7 其它其它 糖、皮肤瘙痒等。糖、皮肤瘙痒等。五、治疗五、治疗n n药物的使用药物的使用 依据GFRn n追踪随访追踪随访 3月月n n透析疗法透析疗法 血液透析、腹膜透析 持续性非卧床性腹膜透析（持续性非卧床性腹膜透析（CAPDCAPD）n n肾移植肾移植MIA综合征综合征MIA Syndrome Malnutrition Inflammation Atherosclerosis CRF的营养不良 型型 型型血清白蛋白血清白蛋白 正常正常 低低 低低伴随疾病伴随疾病 不常见不常见 常见常见是否存在炎症反应是否存在炎症反应 否否 是是食物摄取食物摄取 减少减少 减少正常减少正常REE REE 正常正常 增高增高氧化反应氧化反应 增高增高 显著增高显著增高蛋白质代谢分解蛋白质代谢分解 减少减少 增加增加透析和营养支持透析和营养支持 可以逆转可以逆转 不可以逆转不可以逆转MIA综合征的治疗综合征的治疗n n使用生物相容性好的透析液或透析膜使用生物相容性好的透析液或透析膜n n抗细菌或抗病毒治疗抗细菌或抗病毒治疗n n积极治疗积极治疗CHF CHF ACEI ACEI除了血流动力学作用，还有抗炎症除了血流动力学作用，还有抗炎症 作用作用（TNFTNF 下降）下降）n n阿司匹林消炎治疗阿司匹林消炎治疗n n抗氧化（抗氧化（VitC VitEVitC VitE）n n抗细胞因子治疗（抗抗细胞因子治疗（抗TNFTNF 抗体、可溶性的抗体、可溶性的 TNFTNF 和和ILIL1 1的拮抗剂的拮抗剂 ）充分透析n n毒素的充分清除n n水的充分清除n n血压的良好控制n n营养状态好n n酸碱平衡正常n n矿物质代谢正常n n不贫血n n脂质代谢正常尿毒症病人营养不良、低蛋白血 症和心血管病变n n尿毒症病人的死亡率尿毒症病人的死亡率10102020倍与同年龄正常人倍与同年龄正常人n n心血管病变是导致透析病人死亡的第一位常见原因心血管病变是导致透析病人死亡的第一位常见原因（5050）n n尿毒症心血管病变与多种因素有关，包括营养不良和尿毒症心血管病变与多种因素有关，包括营养不良和炎症炎症n n营养不良（营养不良（MalnutritionMalnutrition）、）、炎症（炎症（InflammationInflammation）和动和动脉粥样硬化（脉粥样硬化（AtheroscleosisAtheroscleosis）存在密切关系（存在密切关系（MIAMIA综综合征）合征）白蛋白的体内平衡n n白蛋白由肝脏合成，白蛋白由肝脏合成，12121515g/g/天天n n有全身血管内皮代谢，半衰期约有全身血管内皮代谢，半衰期约1616天天n n总量总量4.54.5g/kgg/kg体重，体重，40405050分布于血浆（占血分布于血浆（占血浆蛋白的浆蛋白的5050），其余分布于间质（肌肉和皮），其余分布于间质（肌肉和皮肤）肤）低白蛋白血症的可能原因n n白蛋白丢失（尿液、透析液）白蛋白丢失（尿液、透析液）n n白蛋白向间质重新分布（烧伤、败血症）白蛋白向间质重新分布（烧伤、败血症）n n白蛋白代谢率增加（分解代谢分数，白蛋白代谢率增加（分解代谢分数，FCRFCR随白随白蛋白下降而降低）蛋白下降而降低）n n白蛋白合成率降低白蛋白合成率降低