中国狂犬病防控依据文件之一(共四部分)-cdc狂犬病培训教材.ppt

中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention狂犬病培训教程狂犬病培训教程中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention深入了解深入了解狂犬病狂犬病第第1部分部分中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention内内 容容n 狂犬病流行病学狂犬病流行病学n 狂犬病病原学狂犬病病原学n 人类狂犬病的发病机理及临床表现人类狂犬病的发病机理及临床表现n 狂犬病的诊断、治疗处理狂犬病的诊断、治疗处理n 狂犬病的免疫预防狂犬病的免疫预防n 预防控制预防控制中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention狂犬病流行病学狂犬病流行病学中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention北美和欧洲100死亡数100000暴露后免疫拉丁美洲30死亡数350000暴露后免疫中东中东50 死亡数死亡数150 000 暴露后免疫暴露后免疫非洲5000-15000死亡数7000000暴露后免疫暴露后免疫 数据不全，特别是非洲和亚洲的数据难以证实2000年各地区狂犬病发生情况年各地区狂犬病发生情况中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention建国以来全国狂犬病报告发病情况建国以来全国狂犬病报告发病情况 中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention1996年全国狂犬病报告病例地理分布年全国狂犬病报告病例地理分布中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention2000年全国狂犬病报告病例地理分布年全国狂犬病报告病例地理分布中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention2004年全国狂犬病报告病例地理分布年全国狂犬病报告病例地理分布2004年，全国报告发病数最多的省区依次为广西、湖南、广东、湖北和年，全国报告发病数最多的省区依次为广西、湖南、广东、湖北和贵州，贵州，5省区报告发病数占全国总发病数的省区报告发病数占全国总发病数的67.86。中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention狂犬病的主要传染源狂犬病的主要传染源区域主要宿主亚洲狗，狼，猫，猫鼬猫鼬，非洲狗，豺，猫鼬猫鼬，狐狸拉丁美洲狗，蝙蝠北美洲臭鼬，浣熊，狐狸，蝙蝠加勒比海地区猫鼬猫鼬西欧狐狸，蝙蝠东欧狐狸，狗几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。欧美发达国家野生动物是主要的传染源。中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention狂犬病的传播狂犬病的传播动物狂犬病1-野生动物2-家畜动物人类狂犬病野生食肉动物翼手目动物狐狸臭鼬獾狼吸血蝙蝠食果类C.S.食虫类家畜型食肉动物家畜型食草动物狗猫奇蹄动物牛绵羊山羊人类人类人类中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention狂犬病的易感人群和分布特征狂犬病的易感人群和分布特征不同性别、不同年龄组不同性别、不同年龄组人群普遍易感人群普遍易感发病人群中不同性别、发病人群中不同性别、年龄、职业的差异系因年龄、职业的差异系因接触犬机会的多少所致接触犬机会的多少所致亚非国家：病例性别、年龄分亚非国家：病例性别、年龄分布特征布特征:男性多于女性，青少男性多于女性，青少年发病较多年发病较多欧美国家：人群分布有一定职欧美国家：人群分布有一定职业性，以野外考察、旅游者等业性，以野外考察、旅游者等与野生动物接触的人群多见与野生动物接触的人群多见 中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention儿童狂犬病的特殊性儿童狂犬病的特殊性发病率高，发病率高，1515岁以下儿童占发病数的岁以下儿童占发病数的4040以上。以上。极易咬伤头面部、颈部及上肢。极易咬伤头面部、颈部及上肢。被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。置，所以容易被忽视。中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention狂犬病病原学狂犬病病原学中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention弹状病毒科狂犬病毒属弹状病毒科狂犬病毒属未分段的单股负链未分段的单股负链RNARNA包膜病毒包膜病毒子弹头形状子弹头形状:180:180 nm nm 75 nm 75 nmRNARNA基因组编码基因组编码5 5种蛋白种蛋白:N,NS,M,G:N,NS,M,G和和L L蛋白蛋白有一层磷脂层包被，包膜上镶嵌有有一层磷脂层包被，包膜上镶嵌有10-10-nmnm长的糖蛋白形成钉状突起长的糖蛋白形成钉状突起蛋白蛋白G G是主要的病毒保护性抗原，可以刺激机体产生病毒中和抗体是主要的病毒保护性抗原，可以刺激机体产生病毒中和抗体结结构构包膜（为薄膜）包膜（为薄膜）基质蛋白基质蛋白糖蛋白糖蛋白核糖核蛋白核糖核蛋白垂直切面垂直切面中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention狂犬病病毒的理化特性狂犬病病毒的理化特性对对脂脂溶溶剂剂（肥肥皂皂水水、氯氯仿仿、丙丙酮酮等等）、乙乙醇醇、甲甲醛醛、碘碘制制剂剂以以及及季季胺胺类类化化合合物物、酸酸（PH PH 4 4以以下下），碱碱（PH PH 1010以以上上）敏敏感感，容容易易被被杀灭；杀灭；对对日日光光、紫紫外外线线和和热热敏敏感感，病病毒毒悬悬液液经经5656 30306060分分钟钟或或100 100 2 2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；不易被酚或来苏尔溶液杀灭；不易被酚或来苏尔溶液杀灭；对干燥、反复冻融有一定抵抗力。对干燥、反复冻融有一定抵抗力。中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention狂犬病发病机理及临床表现狂犬病发病机理及临床表现中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention狂犬病致病机理狂犬病致病机理通过神经进入分泌腺体：通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起进入大脑细胞引起全全脑炎脑炎在神经系统中向心性移动在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒被动物咬伤而感染病毒中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention临床表现临床表现n潜伏期潜伏期n前驱期前驱期n 临床症状临床症状(急性期急性期)n昏迷和昏迷和死亡死亡中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention潜伏期潜伏期n从暴露后数天到数年，差别非常大，一般从暴露后数天到数年，差别非常大，一般 20 60 天天n主要的影响因素：主要的影响因素：感染的病毒数量病毒毒力强弱暴露的严重程度暴露的部位中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention前驱症状前驱症状n 持续数天持续数天 n 非特异症状非特异症状 不适不适 乏力乏力 头痛头痛 发热发热n 警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常，警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常，出现蚁走感出现蚁走感中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention急性发作期急性发作期情绪波动情绪波动(激动/抑郁,攻击性)恐惧发作恐惧发作(恐水恐水 恐光恐光 恐风恐风)自主功能障碍自主功能障碍(瞳孔散大)瘫痪瘫痪格林巴利综合症格林巴利综合症(伴发热)完全瘫痪完全瘫痪脑炎型脑炎型(狂躁型狂躁型)狂犬病狂犬病,约约80%麻痹型麻痹型(哑型哑型)狂犬病狂犬病,约约20%n 持续数天持续数天 n 两种类型两种类型 中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention昏迷和死亡昏迷和死亡 几几乎乎所所有有的的狂狂犬犬病病临临床床症症状状都都会会发发展展成成为为昏昏迷和死亡迷和死亡 在发病后数天时开始昏迷在发病后数天时开始昏迷 由于呼吸循环衰竭而死亡由于呼吸循环衰竭而死亡中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention狂犬病的诊断狂犬病的诊断中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention狂犬病诊断狂犬病诊断流行病学史流行病学史流行病学史流行病学史+临床症状临床症状临床症状临床症状入院后的实验室诊断：入院后的实验室诊断：免疫荧光抗体法检测病毒抗原免疫荧光抗体法检测病毒抗原 RTPCR方法检测病毒核酸方法检测病毒核酸死后的实验室诊断死后的实验室诊断 脑组织标本抗狂犬病毒荧光抗体染色阳性脑组织标本抗狂犬病毒荧光抗体染色阳性 脑组织中病理切片存在脑组织中病理切片存在Negri 小体小体 脑组织标本中分离到病毒脑组织标本中分离到病毒每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿液，角膜印片，皮肤切片液，角膜印片，皮肤切片每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿液，角膜和皮肤组织液，角膜和皮肤组织中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention病病史史几乎所有的病例几乎所有的病例被被唾液中含有病毒的动物（狗）唾液中含有病毒的动物（狗）咬伤、抓伤咬伤、抓伤或被舔及粘膜、破损皮肤或被舔及粘膜、破损皮肤极少数病例极少数病例吸入病毒气溶胶吸入病毒气溶胶(在实验室环境在实验室环境,蝙蝠居住蝙蝠居住的洞穴的洞穴)人与人之间的传播人与人之间的传播 器官移植器官移植*被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道*中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention狂犬病诊断标准狂犬病诊断标准（新行业标准即将出台）3.1流行病学史流行病学史有被犬、猫、野生食肉动物以及食虫和吸血蝙蝠等宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或未愈合伤口的感染史。3.2临床症状临床症状3.2.1愈合的咬伤伤口或周围感觉异常、麻木发痒、刺痛或蚁走感。出现兴奋、烦躁、恐惧，对外界刺激如风、水、光、声等异常敏感。3.2.2“恐水”症状，伴交感神经兴奋性亢进（流涎、多汗、心律快、血压增高），继而肌肉瘫痪或颅神经瘫痪（失音、失语、心律不齐）。3.3实验室检查实验室检查3.3.1 免疫荧光抗体法检测抗原：发病第一周内取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮肤切片，用荧光抗体染色，狂犬病病毒抗原阳性，或用RT-PCR方法检测狂犬病毒核酸阳性。3.3.2 细胞培养法从病人标本中分离到狂犬病毒。3.3.3 死后脑组织标本病毒分离阳性或荧光抗体染色阳性或检到内基氏小体。3.4病例分类病例分类3.4.1 临床诊断病例：具备3.1加3.2.1或3.2.2。3.4.2 确诊病例：具备3.4.1加3.3的任一条。中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention狂犬病的狂犬病的免疫预防免疫预防第第2部分部分中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention内内 容容n 暴露后处理暴露后处理 n 暴露前预防暴露前预防 n 再次暴露后的处理再次暴露后的处理 n 特殊情况下的免疫处理特殊情况下的免疫处理 n 狂犬病抗体的检测狂犬病抗体的检测 中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention狂犬病的免疫处理狂犬病的免疫处理前提：前提：所使用所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品质量清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品质量一定要符合国家标准与要求，只有这样一定要符合国家标准与要求，只有这样才能达到免疫预防的预期效果。才能达到免疫预防的预期效果。中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention暴露后免疫暴露后免疫中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention人对狂犬病毒的易感性人对狂犬病毒的易感性人人对对狂狂犬犬病病毒毒没没有有自自然然免免疫疫力力，无无隐隐性性感感染者。染者。人人被被疯疯动动物物咬咬伤伤抓抓伤伤后后狂狂犬犬病病的的发发生生率率为为30-70%，如如能能正正确确处处理理伤伤口口、使使用用疫疫苗苗和和抗血清抗血清，发生率可降到，发生率可降到1%以下。以下。中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention预防免疫，越早越好预防免疫，越早越好一旦感染一旦感染(被动物致伤被动物致伤)一旦与外周神经结合一旦与外周神经结合病毒开始在伤口局部复制繁殖病毒开始在伤口局部复制繁殖一旦症状出现一旦症状出现病毒开始向中枢神经系统移动病毒开始向中枢神经系统移动死亡几乎不可避免死亡几乎不可避免潜伏期感染前驱症状临床症状昏迷和死亡在侵入神经系在侵入神经系统前及早采取统前及早采取措施措施侵入神经系统后侵入神经系统后没有任何有效手没有任何有效手段阻止病程发展段阻止病程发展中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention暴露后处理的步骤暴露后处理的步骤n 第一步第一步:立即进行局部伤口的处理，适用于所有类立即进行局部伤口的处理，适用于所有类型的暴露型的暴露n 第二步第二步:应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不同的处理同的处理(WHO 关于暴露后免疫的指导原则关于暴露后免疫的指导原则)中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and PreventionWHO对暴露后处理的指导原则对暴露后处理的指导原则立刻注射立刻注射抗抗狂犬病免疫球蛋白狂犬病免疫球蛋白和和疫苗疫苗*单单一或多一或多处贯处贯通皮肤性咬通皮肤性咬伤伤或或擦擦伤伤，粘膜粘膜被被唾液唾液污污染（如：染（如：舔触）舔触）III立即接种疫苗立即接种疫苗*轻轻度咬度咬伤伤无防无防护护皮肤，无出血皮肤，无出血性性轻轻微微抓伤或擦伤、舔触破损抓伤或擦伤、舔触破损皮肤皮肤II如确认无接触史，如确认无接触史，无需治疗无需治疗抚抚养养或或喂养喂养动动物，被舔触无物，被舔触无损损伤伤的的皮肤皮肤I推荐处理方法推荐处理方法接触类型接触类型类别类别如果非流行区明显健康的猫或狗被隔离观察或被实验室检验后证实未感染狂犬病毒，则可以终止治疗。本条款不提倡在中国国内使用。本条款不提倡在中国国内使用。暴露于啮齿动物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治疗。暴露于蝙蝠者，按照暴露于蝙蝠者，按照III类伤口处理类伤口处理中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention暴露后免疫暴露后免疫局部伤口处理局部伤口处理目的是尽可能多地清除局部感染的病毒目的是尽可能多地清除局部感染的病毒q物理方法清除病毒颗粒q化学作用灭活剩余的病毒n立即立即n然后用流动的水、20肥皂水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口，至少至少15分钟（分钟（WHO）；）；使用酒精(75%)或碘酊消毒；严重伤口的处理：严重伤口的处理：伤口的清创处理请咨询综合医院相关科室要尽量避免缝合伤口，如必须缝合，则应保证免疫球蛋白已按上述要求在伤口周围浸润注射；需要应用抗生素或抗破伤风措施时，应在局部处理后再进行。疾控中心狂犬门诊或医疗机构中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention暴露后免疫暴露后免疫被动免疫被动免疫对于对于WHO推荐方案中的推荐方案中的III类暴露以及野生动物咬类暴露以及野生动物咬伤的伤的II类以上的暴露，在接种疫苗的同时，要在伤口周类以上的暴露，在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。围浸润注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention被动免疫的原理被动免疫的原理GMT(IU/ml)在第在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化。度的变化。天天狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs)安全期WHO血清阳转标准0.50,010,1110100036912 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护。中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention抗狂犬病免疫球蛋白抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法血清的使用方法n在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋白在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以中血清以中和病毒，如伤口多时可以全部用于局部。和病毒，如伤口多时可以全部用于局部。n剂量：剂量：q 人抗狂犬免疫球蛋白人抗狂犬免疫球蛋白/血清血清:20 IU/kg 体重体重q 马抗狂犬免疫球蛋白马抗狂犬免疫球蛋白/血清血清:40 IU/kg 体重体重n使用马抗狂犬免疫球蛋白使用马抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要进行皮肤过敏试验（按照产品使用血清之前要进行皮肤过敏试验（按照产品使用说明书）。说明书）。n剩余的抗狂犬免疫球蛋白剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。血清应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。n如果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白如果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理盐水稀释后再浸血清用生理盐水稀释后再浸润注射。润注射。n不可以和疫苗使用同一支注射器。不可以和疫苗使用同一支注射器。中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention使用马的抗血清的注意事项：使用马的抗血清的注意事项：注射首针疫苗后注射首针疫苗后7天内，仍应注射抗血清或天内，仍应注射抗血清或免疫球蛋白，免疫球蛋白，理由：理由：1、因为此时人体的主动免疫尚未产生。、因为此时人体的主动免疫尚未产生。2、局部浸润注射的球蛋白对于血清中、局部浸润注射的球蛋白对于血清中的抗狂犬病毒中和抗体水平可忽略不计的抗狂犬病毒中和抗体水平可忽略不计。中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention暴露后免疫暴露后免疫主动免疫主动免疫：n 肌肉肌肉 接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌）WHO标准标准 5针肌肉接种方案针肌肉接种方案抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III类暴露）注意两手的操作位置和进针角度注意两手的操作位置和进针角度儿童大腿前外侧肌注射示意图儿童大腿前外侧肌注射示意图中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题我国所有人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，我国所有人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，灭活疫苗是将灭活疫苗是将病毒彻底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎病毒彻底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎儿致畸。儿致畸。现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化，不含有目前已现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化，不含有目前已知的知的100多种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，多种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，因此是安全的。因此是安全的。孕妇暴露于狂犬病后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；孕妇暴露于狂犬病后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。异常的报道。中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention暴露后免疫失败分析暴露后免疫失败分析n 伤口未处理或未及时处理伤口未处理或未及时处理n 没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白n 抗抗狂狂犬犬免免疫疫球球蛋蛋白白没没有有在在伤伤口口周周围围浸浸润润注注射射或或在在伤伤口口周周围围浸浸润润 注射不充分注射不充分n 没有及时接种疫苗或延误处理时间没有及时接种疫苗或延误处理时间n 免疫水平低下免疫水平低下通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention小结小结:暴露后免疫的暴露后免疫的3个主要步骤个主要步骤伤口处理伤口处理主动免疫主动免疫按疫苗的说明书使用按疫苗的说明书使用被动免疫被动免疫伤口符合世界卫生组织伤口符合世界卫生组织 III类指征时，使用抗狂犬类指征时，使用抗狂犬病免疫球蛋白病免疫球蛋白在第一时间处理，越早越好在第一时间处理，越早越好中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention暴露前预防暴露前预防中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention暴露前免疫的优点暴露前免疫的优点n保护保护q高暴露风险的职业人群q狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护q那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后处理的人n简化简化q与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量不必使用抗狂犬免疫球蛋白中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention目标人群目标人群n持续暴露风险的对象持续暴露风险的对象 必须接种必须接种狂犬病诊疗、研究人员、疫苗生产者，以及实验室工作人员n频繁暴露风险的对象频繁暴露风险的对象 应当接种应当接种护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者和兽医n儿童儿童 应该考虑接种应该考虑接种儿童被咬伤的风险高于普通人q体形小不足以吓退动物q他们意识不到危险而且也不能避免危险的行为q他们不能保护自己，难以逃离攻击q他们的身高使头面部特别易受攻击，造成发病率高儿童狂犬病发病的速度快于成人中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention暴露前免疫接种日程暴露前免疫接种日程n基础免疫程序基础免疫程序基础免疫程序基础免疫程序:按照世界卫生组织的推荐：D0D7D28*三角肌肌肉注射对于幼儿，注射于大腿前外侧肌或三角肌肌肉注射*第28天的注射也可以在第21天注射中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Preventionn n加强加强加强加强:有条件的可按有条件的可按WHO推荐的方法推荐的方法进行血清学检测后确定进行血清学检测后确定是否加强；无条件的按疫苗说明书进行。是否加强；无条件的按疫苗说明书进行。n对于高暴露危险的人群，如：狂犬病研究试验室的工作人员，对于高暴露危险的人群，如：狂犬病研究试验室的工作人员，生产狂犬病生物制剂的工作人员，狂犬病诊断试验室的工作人生产狂犬病生物制剂的工作人员，狂犬病诊断试验室的工作人员，洞窟探勘者，兽医及兽医院内的工作人员，动物管理员以员，洞窟探勘者，兽医及兽医院内的工作人员，动物管理员以及在狂犬病地方流行地区的野外工作者，及在狂犬病地方流行地区的野外工作者，需要每需要每6 6个月进行一次个月进行一次血清学检测，当中和抗体滴度小于每毫升血清学检测，当中和抗体滴度小于每毫升0.50.5国际单位时，需进国际单位时，需进行加强接种行加强接种1 1剂量。剂量。n普通人群的暴露前免疫按照说明书加强。普通人群的暴露前免疫按照说明书加强。暴露前免疫接种的加强暴露前免疫接种的加强中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention再次暴露后的处理再次暴露后的处理中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention既往既往5针全程免疫者的暴露后免疫程序针全程免疫者的暴露后免疫程序全程免疫后超过全程免疫后超过1年者年者需要全程接种，不需需要全程接种，不需要注射要注射抗狂犬病免疫球蛋白抗狂犬病免疫球蛋白全程免疫后在全程免疫后在6个月个月-1年者年者只需要接种只需要接种2针剂针剂疫苗，不需要注射疫苗，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白抗狂犬病免疫球蛋白D0D3n下面情况应进行全程的暴露后接种下面情况应进行全程的暴露后接种(5针肌肉接种方案针肌肉接种方案)，包括，包括III类类暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白：暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白：q 没有接种记录或没有完成全程没有接种记录或没有完成全程5针接种；针接种；q 所接种的疫苗效价所接种的疫苗效价不够或不够或 疫苗质量不可靠；疫苗质量不可靠；q 免疫水平低下者；免疫水平低下者；q 最后一次加强狂犬病疫苗已超过最后一次加强狂犬病疫苗已超过3年。年。中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention特殊情况下的免疫特殊情况下的免疫中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention特殊情况下的免疫（特殊情况下的免疫（1）伤后延误处理时间如何处置？伤后延误处理时间如何处置？WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，已经愈合伤口不再进行伤口处理。已经愈合伤口不再进行伤口处理。延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？血清？注射第一针疫苗超过伤后注射第一针疫苗超过伤后7天者，已无必要使用抗狂犬病免疫天者，已无必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。球蛋白或抗狂犬病血清。延误情况下，疫苗的接种日程？延误情况下，疫苗的接种日程？疫苗可以按照原来日程注射。疫苗可以按照原来日程注射。中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention特殊情况下的免疫（特殊情况下的免疫（2）免疫水平低下者，如何处理？免疫水平低下者，如何处理？严格按严格按WHO推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的执行，执行，II类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。过敏体质者如何进行免疫接种？过敏体质者如何进行免疫接种？疫苗过敏疫苗过敏可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特异免疫球蛋白。停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特异免疫球蛋白。中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention特殊情况下的免疫（特殊情况下的免疫（3）没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白情况下如何没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白情况下如何处置？处置？因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前无明确的替代方案。可替代性，因此，目前无明确的替代方案。疫苗使用过程中注意事项？疫苗使用过程中注意事项？忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。（忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。（2005版国家药典）版国家药典）EPI疫苗联合使用情况下如何注射？疫苗联合使用情况下如何注射？由于狂犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病由于狂犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病疫苗。疫苗。中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention特殊情况下的免疫（特殊情况下的免疫（4）全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？WHO建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不可避免的情况时，可以换用不同品牌的疫苗。可避免的情况时，可以换用不同品牌的疫苗。被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂犬病疫苗？犬病疫苗？基于无法对每一只动物接种兽用狂犬病疫苗后的免疫效果进基于无法对每一只动物接种兽用狂犬病疫苗后的免疫效果进行评价，所以建议伤者注射狂犬病疫苗。行评价，所以建议伤者注射狂犬病疫苗。不推荐第不推荐第45天，天，75天，天，90天加强。天加强。中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention狂犬病疫苗的抗体检测狂犬病疫苗的抗体检测中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention狂犬病疫苗的抗体检测狂犬病疫苗的抗体检测世界卫生组织推荐两种标准的抗体检测方法：世界卫生组织推荐两种标准的抗体检测方法：小鼠中和法小鼠中和法快速免疫荧光灶抑制试验（快速免疫荧光灶抑制试验（RFFIT）目前国内所用的目前国内所用的ELISA试剂盒均无国家证书试剂盒均无国家证书ELISA方法测定的是总抗体，不代表具有保护性的中方法测定的是总抗体，不代表具有保护性的中和抗体水平，其结果仅供参考。和抗体水平，其结果仅供参考。中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention狂犬病疫苗狂犬病疫苗和免疫血清和免疫血清/球蛋白球蛋白第第3部分部分中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention内内 容容n 狂犬病疫苗的种类和历史狂犬病疫苗的种类和历史n 有关狂犬病疫苗安全性的几个问题有关狂犬病疫苗安全性的几个问题 n 抗狂犬病血清和免疫球蛋白抗狂犬病血清和免疫球蛋白n 狂犬病疫苗及免疫球蛋白的不良反应及处理狂犬病疫苗及免疫球蛋白的不良反应及处理中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention狂犬病疫苗的种类和历史狂犬病疫苗的种类和历史中中 国国 疾疾 病病 预预 防防 控控 制制 中中 心心Chinese Center for Disease Control and Prevention狂犬病疫苗的历史狂犬病疫苗的历史Fenje et al原代地鼠肾疫苗原代地鼠肾疫苗Wiktor et al人二倍体细胞疫苗人二倍体细胞疫苗Kondo et al鸡胚疫苗鸡胚疫苗Montagn