严重创伤病人的麻醉80877.ppt

严重创伤病人的麻醉严重创伤病人的麻醉Anesthesia for severe trauma 概述概述n n严重创伤病人病情复杂、剧变n n对病情严重程度进行正确评估，仔细了解各系统与器官的功能状态n n术前采取相应治疗措施增强生命器官功能n n尽量选用病人能承受的麻醉术和麻醉药n n麻醉全程进行必要监测，并随时纠正生命器官活动异常n n积极防治术后并发症严重创伤病人的病情特点严重创伤病人的病情特点 n n病情紧急n n病情严重n n病情复杂n n疼痛剧烈n n饱胃严重创始病人的病情评估严重创始病人的病情评估 n n（一）（一）（一）（一）ASA病情评估分级病情评估分级：1963年ASA根据病人病史、体格检查及实验室资料，将病人分为五级 n n（二）（二）（二）（二）闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型：闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型：1 格拉斯哥昏迷记分法（格拉斯哥昏迷记分法（Glasgow coma scores scale,GCS）1974年美国年美国Glasgow医学医学院的院的Teasdale和和 Jennett二人提出的脑外伤二人提出的脑外伤的昏迷记分法，即的昏迷记分法，即GCS（主要根据睁眼（主要根据睁眼(Eye opening)、语言、语言(Verbal responses)、运动、运动(Motor response)三方面能力进行记分）。三方面能力进行记分）。n n2 伤情分型n n根据GCS记分进行伤情分型n n轻型：1315分，意识障碍在20min以内。n n中型：912分，意识障碍在20min至6h。n n重型：38分。n n 判定昏迷的标准：不能睁眼；不能说出可以理解的言语；病人不能按吩咐动作去作。但应排除来自酗酒、服大量镇静剂、癫痫持续状态所致的。n nGCSGCS评分评分n n Eye opening Eye openingn n Spontaneous 4 Spontaneous 4n n To voice 3 To voice 3n n To pain 2 To pain 2n n None 1 None 1n n Verbal responses Verbal responsesn n Oriented 5 Oriented 5n n Confused 4 Confused 4n n Inappropriate words 3 Inappropriate words 3n n Incomprehensible words 2 Incomprehensible words 2n n None 1 None 1 n n Motor response Motor responsen n Obeys command 6 Obeys command 6n n Localizes pain 5 Localizes pain 5n n Withdraws(painWithdraws(pain)4)4n n Flexion(painFlexion(pain)3)3n n Extension(painExtension(pain)2)2n n None 1 None 1n n（三）（三）（三）（三）创伤评分（创伤评分（创伤评分（创伤评分（Trauma scores Trauma scores scale,TSscale,TS）：1 1、是一种从生理学的、是一种从生理学的角度来评价损伤严重性的数字分级方法。观察指标包括人体对创伤的角度来评价损伤严重性的数字分级方法。观察指标包括人体对创伤的生理和病理生理反应。主要根据呼吸系统功能（呼吸频率、有无呼吸生理和病理生理反应。主要根据呼吸系统功能（呼吸频率、有无呼吸困难）、循环系统功能（收缩期血压、毛细血管再充盈情况）、中枢困难）、循环系统功能（收缩期血压、毛细血管再充盈情况）、中枢神经系统功能（意识状态）。神经系统功能（意识状态）。n nTS=A+B+C+D+E A-GCSTS=A+B+C+D+E A-GCS评分换算成五级评分，评分换算成五级评分，GCSGCS：14151415为为5 5分，分，11131113为为4 4分，分，810810为为3 3分，分，5757为为2 2分，分，3434为为1 1分。分。n n B-B-呼吸频率（次呼吸频率（次/分）：分）：20242024为为4 4分，分，25352535为为3 3分，分，3535为为2 2分，分，1090mmHg90mmHg为为4 4分，分，7089mmHg7089mmHg为为3 3分，分，5069mmHg5069mmHg为为2 2分，分，049mmHg049mmHg为为1 1分，无脉搏为分，无脉搏为0 0分。分。n n E-E-毛细血管再充盈试验：正常（毛细血管再充盈试验：正常（2s2s以内）为以内）为2 2分，延迟（分，延迟（2s2s以以上）为上）为1 1分，无反应为分，无反应为0 0分。分。n nTSTS为为14161416分者，生理变化小，存活率高达分者，生理变化小，存活率高达96%96%；1313分者，生分者，生理变化很大，死亡率超过理变化很大，死亡率超过96%96%；413413分者，生理变化明显，救治效果分者，生理变化明显，救治效果显著。显著。n n（四）（四）CRAMS评分评分n n1982年Gormican用循环(Circulation)、呼吸（Respiration）、腹部(abdomen）（包括胸）、运动（Motor）和语言（Speak）五个参数的英文字头，即CRAMS为名建立了CRAMS评分，后经Clemmer修订并提出分值=7的伤员属轻伤，死亡率为0.15%;100mmHg(收缩压)1 毛细血管充盈迟缓或血压8599mmHg(收缩压)0 无毛细血管充盈或血压85 mmHg(收缩压)呼吸（Respiration）2 正常 1不正常0无 胸腹部（Thorax and abdomen）2 胸腹无压痛1 胸腹有压痛 0 腹肌紧张、胸或胸腹部穿透伤 运动（Motor）2正常 1 有疼痛反应 无反应或体位固定 语言（Speak）2正常1 答非所问0 无或单音节n n（五）严重创伤病人生命器官功能不全的（五）严重创伤病人生命器官功能不全的评估：评估：1 心脏功能估计心脏功能估计n n 按病人活动能力和耐受性估价心脏病的按病人活动能力和耐受性估价心脏病的严重程度，目前常采用纽约心脏病学会严重程度，目前常采用纽约心脏病学会（NYHA）四级分类法。）四级分类法。I、II级病人进行级病人进行一般麻醉和手术安全性应有保障，一般麻醉和手术安全性应有保障，III级病级病人经术前准备与积极治疗使心功能获得改人经术前准备与积极治疗使心功能获得改善，增加安全性，善，增加安全性，IV级病人麻醉和手术的级病人麻醉和手术的危险性很大。危险性很大。n n2 2 肺功能估计肺功能估计n n（1 1）呼吸困难程度分级）呼吸困难程度分级n n 呼吸困难程度分级呼吸困难程度分级n n分级分级 依据依据n n0 0 无呼吸困难症状无呼吸困难症状n nI I 能根据需要远走，但易疲劳，不愿步行能根据需要远走，但易疲劳，不愿步行n nII II 步行距离有限制，走一或二条街后需要停步休息步行距离有限制，走一或二条街后需要停步休息n nIII III 短距离走动即出现呼吸困难短距离走动即出现呼吸困难n nIV IV 静息时也出现呼吸困难静息时也出现呼吸困难n n（2 2）简单测试肺功能储备的方法）简单测试肺功能储备的方法n n测胸腔周径法测胸腔周径法 4cm4cmn n测吹火柴试验测吹火柴试验 15cm15cmn n（3 3）肺功能测验）肺功能测验n n肺功能测验项目肺功能测验项目 正常值正常值 高度危险值高度危险值n n肺活量（肺活量（VCVC）2.44-3.47L 1.0L2.44-3.47L 1.0Ln n第第1 1秒时间肺活量（秒时间肺活量（FEV1FEV1）2.83L 0.5L2.83L 0.5Ln n最大呼气流率（最大呼气流率（MEFRMEFR）336-288L/min 100L/min336-288L/min 100L/minn n最大通气量（最大通气量（MVVMVV）82.5-104 L/min 50 L/min82.5-104 L/min 50 L/minn n动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaO2PaO2）75-100mmHg 55mmHg75-100mmHg 45mmHg 45mmHgn n3 3肝功能估计肝功能估计n n 表表 肝功能不全评估分级肝功能不全评估分级 n n 项目项目 轻轻 度度 中中 度度 重度重度n n血清胆红素（血清胆红素（umolumol/L/L）4040n n血清白蛋白（血清白蛋白（g/Lg/L）35 2835 2835 2835 614 46 6n n脑病分级脑病分级 无无 12 3412 34n n每项异常的记分每项异常的记分 1 1分分 2 2分分 3 3分分n n手术危险性估计手术危险性估计 小小 中中 大大 n n按表累计计分，按表累计计分，1313分者为轻度肝功能不全，分者为轻度肝功能不全，4848分为中度不全，分为中度不全，912912为重度不全。为重度不全。n n肝病合并出血或有出血倾向时，提示已有多种凝血因子缺乏或不足。肝病合并出血或有出血倾向时，提示已有多种凝血因子缺乏或不足。n n当凝血酶原时间延长、凝血酶时间延长、部分凝血活酶时间显著延长、当凝血酶原时间延长、凝血酶时间延长、部分凝血活酶时间显著延长、纤维蛋白原和血小板明显减少，提示已出现纤维蛋白原和血小板明显减少，提示已出现DICDIC和纤维蛋白溶解，表和纤维蛋白溶解，表示肝已坏死，禁忌作任何手术。示肝已坏死，禁忌作任何手术。n n4 4 肾功能估计肾功能估计n n 表表 肾功能损害程度分类肾功能损害程度分类 n n测定项目测定项目 正常值正常值 轻度轻度 中度中度 重度重度 n n24h24h内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（ml/minml/min）n n 80100 51802150 2080100 51802150 20n n血尿素氮（血尿素氮（mmolmmol/L/L）n n 1.797.14 7.514.28 14.6425 25.3535.7 1.797.14 7.514.28 14.6425 25.3535.7 n n n n5.5.失血量的估计失血量的估计n n 表表 失血程度与分型失血程度与分型 n n项目项目 分分 型型n n I II III I II III n n呼吸抑制呼吸抑制 无无 轻度轻度 严重严重n n血气分析血气分析 正常正常 PaO2PaCO2 PaO2 PaCO2PaO2PaCO2 PaO2 PaCO2n n血压血压 无变化无变化 下降下降 测不出测不出n n中心静脉压中心静脉压 正常或正常或 n n脉搏脉搏 正常或正常或 增快增快 显著增快显著增快n n尿量尿量 正常正常 降低降低 无尿无尿n n意识状态意识状态 清醒清醒 定向障碍定向障碍 昏迷昏迷n n失血量估计失血量估计 30%50%30%50%麻醉前急救及治疗麻醉前急救及治疗 n n1、确保气道通畅及供氧n n2、确保静脉路通畅及迅速补足血容量n n3、纠正代谢性酸中毒n n4、解除病人疼痛n n5、监测n n（1）严重创伤病人监测的原则是：不能延误病人救治；能及时了解病人生命器官功能状态；对及时调整治疗计划有指导作用；能对病人预后作出估计。四、麻醉处理原则四、麻醉处理原则n n（1 1）术前应给适量止痛、镇静药，消除病人紧张）术前应给适量止痛、镇静药，消除病人紧张及恐惧。应用原则：不使血压降低；不抑制呼吸；及恐惧。应用原则：不使血压降低；不抑制呼吸；对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药；对处于休对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药；对处于休克状态病人，最好是小量、分次静脉给药。克状态病人，最好是小量、分次静脉给药。n n（2 2）麻醉选择应根据病人情况、手术要求选用局）麻醉选择应根据病人情况、手术要求选用局部麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉。部麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉。n n（3 3）麻醉诱导）麻醉诱导n n麻醉诱导的关键之一是必须首先控制呼吸道，防麻醉诱导的关键之一是必须首先控制呼吸道，防止胃内容物反流和误吸，可采取下列措施：放置止胃内容物反流和误吸，可采取下列措施：放置粗胃管吸引；使用粗胃管吸引；使用H2H2组胺受体阻滞药，如西眯替组胺受体阻滞药，如西眯替丁；表面麻醉清醒气管插管；气管插管应结合压丁；表面麻醉清醒气管插管；气管插管应结合压迫环状软骨法进行，并由技术熟练者操作。迫环状软骨法进行，并由技术熟练者操作。n n4 4）麻醉维持）麻醉维持n n低血容量休克病人对全麻药的耐量减少，无论吸低血容量休克病人对全麻药的耐量减少，无论吸入、静脉或静吸复合用药仅需小量就足以维持麻入、静脉或静吸复合用药仅需小量就足以维持麻醉，如辅以肌松药用量可更少。创伤病人的麻醉醉，如辅以肌松药用量可更少。创伤病人的麻醉方法必须掌握多种麻醉药复合的平衡麻醉原则。方法必须掌握多种麻醉药复合的平衡麻醉原则。n n（5 5）肌松药在严重创伤休克病人中的应用）肌松药在严重创伤休克病人中的应用n n优点：可使麻醉保持在较浅水平，从而减轻全麻优点：可使麻醉保持在较浅水平，从而减轻全麻药对循环的影响；可使体腔内手术区显露更好，药对循环的影响；可使体腔内手术区显露更好，有助于手术顺利施行。有助于手术顺利施行。几种常见严重创伤病人的麻醉处理几种常见严重创伤病人的麻醉处理 n n胸部创伤病人的麻醉处理n n腹部创伤病人的麻醉处理n n脊柱损伤病人的麻醉处理n n挤压综合症病人的麻醉处理术后并发症防治术后并发症防治 n n弥散性血管内凝血n n急性呼吸窘迫综合征n n急性肾功能衰竭