中国成人血脂异常防治指南解读.ppt

中国成人血脂异常防治中国成人血脂异常防治指南解读指南解读徐州医学院附属医院心内科徐州医学院附属医院心内科徐州医学院临床学院内科学与诊断学教研室徐州医学院临床学院内科学与诊断学教研室徐州医学院心血管病研究所徐州医学院心血管病研究所王向东王向东中华心血管病学会中华心血管病学会中华糖尿病学会中华糖尿病学会中华内分泌学会中华内分泌学会中华临床检验学会中华临床检验学会中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南（2007）共同制订共同制订指南制订的背景、条件指南制订的背景、条件我国人民血脂异常显著增多我国人民血脂异常显著增多,动脉粥样硬化性疾动脉粥样硬化性疾 病和糖尿病发病率日益增高病和糖尿病发病率日益增高 血脂异常的防治的概念、方法进展显著、迅速血脂异常的防治的概念、方法进展显著、迅速 我国人群血脂异常的流行病学资料已有一定积我国人群血脂异常的流行病学资料已有一定积 累累 血脂异常防治的国际经验进展显著血脂异常防治的国际经验进展显著,足为借鉴足为借鉴 专业人员和群众对血脂异常的认识有所提高专业人员和群众对血脂异常的认识有所提高指南制订的指导思想指南制订的指导思想作为我国的当代指南作为我国的当代指南,必须必须 结合中国人群血脂异常的特点结合中国人群血脂异常的特点,制定适合中国人的制定适合中国人的 调脂策略调脂策略以循证医学的证据作为制订防治方案的依据以循证医学的证据作为制订防治方案的依据吸收国际上血脂异常防治的经验吸收国际上血脂异常防治的经验原则上与国际指南一致原则上与国际指南一致,具体上有别于国际指南具体上有别于国际指南一、血脂与脂蛋白一、血脂与脂蛋白血血脂脂是是血血浆浆中中的的胆胆固固醇醇、甘甘油油三三酯酯（TGTG）和和其其他类脂如磷脂等的总称。他类脂如磷脂等的总称。循循环环血血液液中中的的胆胆固固醇醇和和TGTG必必须须与与特特殊殊的的蛋蛋白白质质即即载载脂脂蛋蛋白白(apoapo)结结合合形形成成脂脂蛋蛋白白，才才能能被被运运输至组织进行代谢。输至组织进行代谢。脂蛋白的结构脂蛋白的结构胆固醇胆固醇磷磷 脂脂载脂蛋白载脂蛋白胆固醇酯胆固醇酯甘油三甘油三酯酯ECB-100VLDLVLDL脂蛋白的大小脂蛋白的大小（超速离心法）超速离心法）0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度密度(g/ml)g/ml)直径直径(nm)nm)VLDL510IDLVLDL乳糜乳糜残粒残粒HDL3HDL2乳糜乳糜微粒微粒LDLLp(a)二、血脂检测及临床意义二、血脂检测及临床意义1.总胆固醇（总胆固醇（TCTC）TC TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。2.甘油三酯（甘油三酯（TGTG）临床上所测定的临床上所测定的TGTG是血浆中各脂蛋白所含是血浆中各脂蛋白所含TGTG的总和。的总和。3.高密度脂蛋白胆固醇（高密度脂蛋白胆固醇（HDL-CHDL-C）HDL HDL具有抗动脉粥样硬化作用。具有抗动脉粥样硬化作用。4.低密度脂蛋白胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇（LDL-CLDL-C）LDL-C浓度基本能反映血液浓度基本能反映血液LDL总量总量LDL致动脉粥样硬化致动脉粥样硬化HDL抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化黏附分子黏附分子黏附分子黏附分子内膜内膜内膜内膜血管腔血管腔血管腔血管腔内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞LDLLDLLDLLDLMCP-1MCP-1巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子泡沫细胞泡沫细胞泡沫细胞泡沫细胞被修饰的被修饰的被修饰的被修饰的 LDLLDLHDLHDL抑制抑制抑制抑制LDLLDL的氧化的氧化的氧化的氧化HDLHDL抑制黏附抑制黏附抑制黏附抑制黏附因子的表达因子的表达因子的表达因子的表达HDL HDL 促进胆固醇逆向转运促进胆固醇逆向转运促进胆固醇逆向转运促进胆固醇逆向转运单核细胞单核细胞单核细胞单核细胞三、血脂异常分类三、血脂异常分类血血脂脂异异常常通通常常指指血血浆浆中中总总胆胆固固醇醇和和/或或甘油三酯升高甘油三酯升高,俗称高脂血症。俗称高脂血症。实实际际上上高高脂脂血血症症也也泛泛指指包包括括低低HDL-CHDL-C血血症在内的各种血脂血脂异常。症在内的各种血脂血脂异常。分类较为繁杂分类较为繁杂,归纳起来有三种归纳起来有三种血脂异常的临床分型血脂异常的临床分型降低降低低高密度脂蛋白血症低高密度脂蛋白血症b、增高增高增高增高混合型高脂血症混合型高脂血症、增高增高高甘油三酯血症高甘油三酯血症a增高增高高胆固醇血症高胆固醇血症WHO表型表型HDL-CTGTC分型分型继发性或原发性高脂血症继发性或原发性高脂血症继继发发性性高高脂脂血血症症是是指指由由于于全全身身系系统统性性疾疾病病所所引引起起的的血血脂脂异异常常。糖糖尿尿病病、肾肾病病综综合合征征、甲甲状状腺腺功功能能减减退退症症，其其他他疾疾病病有有肾肾功功能能衰衰竭竭、肝肝脏脏疾疾病病等等。某某些些药药物物如如利利尿尿剂剂、-受受体体阻阻滞滞剂剂、糖糖皮质激素等也可引起继发性血脂升高。皮质激素等也可引起继发性血脂升高。在在排排除除了了继继发发性性高高脂脂血血症症后后,即即可可诊诊断断为为原原发发性性高脂血症。高脂血症。四、血脂异常的检出四、血脂异常的检出2020岁岁以以上上的的成成年年人人至至少少每每5 5年年测测量量一一次次空空腹腹血血脂脂，包括包括TCTC、LDL-CLDL-C、HDL-CHDL-C和和TGTG测定。测定。对对于于缺缺血血性性心心血血管管病病及及其其高高危危人人群群，则则应应每每半半年至少测定一次血脂。年至少测定一次血脂。对对于于因因缺缺血血性性心心血血管管病病住住院院治治疗疗的的患患者者应应在在入入院时或院时或2424小时内检测血脂。小时内检测血脂。血脂检查的重点对象血脂检查的重点对象冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者冠冠心心病病或或动动脉脉粥粥样样硬硬化化病病家家族族史史者者，尤尤其其是是直直系亲属中有早发病或早病死者系亲属中有早发病或早病死者皮肤黄色瘤者皮肤黄色瘤者家族性高脂血症者家族性高脂血症者4040岁岁以以上上男男性性和和绝绝经经期期后后女女性性也也建建议议每每年年进进行行血脂检查血脂检查我国人群的血脂合适水平我国人群的血脂合适水平401.04降低降低2002.26601.551604.142406.19升高升高150-1991.7-2.26130-1593.37-4.14200-2395.18-6.19边缘升高边缘升高1501.761303.372005.18合适范围合适范围 TG mg/dL TG mmol/LHDL-C mg/dLHDL-C mmol/LLDL-C mg/dLLDL-C mmol/L TC mg/dL TC mmol/L 在经济发展较快的大城市如北京，检测结在经济发展较快的大城市如北京，检测结果显示从果显示从1984年到年到1999年出血性脑卒中年出血性脑卒中发病率呈明显下降趋势，而缺血性脑卒发病率呈明显下降趋势，而缺血性脑卒中发病率和冠心病死亡率却明显上升，中发病率和冠心病死亡率却明显上升，预示以动脉粥样硬化为基础的预示以动脉粥样硬化为基础的缺血性心缺血性心血管病（包括冠心病和缺血性脑卒血管病（包括冠心病和缺血性脑卒中）中）发病率正在升高。发病率正在升高。1984年到年到1999年北京人群总胆固醇年北京人群总胆固醇水平的升高水平的升高0 02 24 46 68 8男性男性女性女性19841984199919994.34.245.27TC(mmol/L)24%24%Circulation 2004 110:1236-12445.33用用IMPACT Model来分析从来分析从1984到到1999年年北京冠心病死亡率变化北京冠心病死亡率变化危险因素的增加危险因素的增加胆固醇胆固醇 77糖尿病 19BMI 4吸烟 1治疗改善减少的死亡治疗改善减少的死亡AMI治疗 41二级预防 20心衰 10心绞痛：CABG&PTCA 2降压治疗 244000020000 0-20000增加了增加了1608例死亡例死亡治疗改善减少了治疗改善减少了642例死亡例死亡Circulation 2004 110:1236-124419841999五、心血管病综合危险的评估五、心血管病综合危险的评估一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和总和,即危险因素的数目和严重程度共同决定了个体即危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度发生心血管病的危险程度二是指多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠心二是指多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。我国长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致我国长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素病作用明显强于其他心血管病危险因素危险评估危险评估其他心血管病其他心血管病主要危险因素主要危险因素 高血压：在我国人群产生的影响大高血压：在我国人群产生的影响大 吸烟吸烟 肥胖肥胖 早发缺血性心血管病家族史早发缺血性心血管病家族史 年龄：男性年龄：男性45岁岁,女性女性55岁岁 高高密度脂蛋白血症高高密度脂蛋白血症:保护性因素保护性因素心血管病综合危险分层心血管病综合危险分层 极高危极高危高危高危冠心病及其等危症冠心病及其等危症高危高危中危中危高血压且其他危险因素高血压且其他危险因素1中危中危低危低危高血压，或其他危险因素高血压，或其他危险因素3低危低危低危低危无高血压且其他危险因素无高血压且其他危险因素3 TC6.19mmol/L 或或LDL-C 4.14mmol/L TC5.18-6.19mmol/L 或或LDL-C3.37-4.14mmol/L危险分层危险分层极高危：缺血性心血管病合并：糖尿病，急性冠脉综合征极高危：缺血性心血管病合并：糖尿病，急性冠脉综合征稳定型冠心病稳定型冠心病稳定性心绞痛稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死有客观证据的有客观证据的隐匿性心肌隐匿性心肌梗死梗死或心肌缺血或心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后患冠脉介入及冠脉手术后患者者冠心病等危症冠心病等危症有有临床表床表现的冠脉以外的冠脉以外动脉脉 的的动脉粥脉粥样硬化硬化 糖尿病糖尿病 BP140/90mmHgBP140/90mmHg或正在接受或正在接受 降血降血压药物治物治疗合并合并3 3项 缺血性心血管病危缺血性心血管病危险因素者因素者冠心病及其等危症极高危人群的定义极高危人群的定义中国血脂指南定义中国血脂指南定义缺血性心血管病缺血性心血管病合并合并:急性冠脉综合征病人急性冠脉综合征病人糖尿病糖尿病美国美国NCEP ATP III定义定义心血管病合并心血管病合并:多重危险因素多重危险因素(特别是糖尿病特别是糖尿病)严重及未得到很好控制的危险因素（特严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）别是长期吸烟）代谢综合症的多重危险因素（特别是甘代谢综合症的多重危险因素（特别是甘油三酯油三酯 200mg/dL+200mg/dL+非非HDL-C HDL-C 130mg/dL,130mg/dL,伴有伴有HDL-C HDL-C 40mg/dL)120U/L)，随访病人并进，随访病人并进行复查行复查，如仍持续高于，如仍持续高于此值且无其他原因可供解释此值且无其他原因可供解释,需停用他汀需停用他汀临床试验中他汀治疗患者肌肉症状发生率1.5%-3%，临床实践中报道比例为0.3%-33%21个临床试验结果显示，肌病比率5/100,000人年，横纹肌溶解1.6/100,000人年他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为1/100万处方 他汀对肌肉的影响NLANLA关于肌肉系统与他汀安全性的推荐关于肌肉系统与他汀安全性的推荐注意肌肉症状(疼痛/疲乏/无力等)伴肌肉症状患者测定CK，并测定甲状腺功能以鉴别是否存在甲状腺机能低下无加重因素情况下，若患者肌肉症状不可耐受，不管CK水平如何，应停用他汀，直到症状消失后再重新启用若症状可以耐受，CK正常或轻度升高（10ULN），可继续他汀治疗（维持原剂量或减量）。如CK中度或明显升高，则停用他汀。安全有效推广应用他汀安全有效推广应用他汀当前我国他汀应用的问题当前我国他汀应用的问题:不足不足-应用面不够广应用面不够广 积极积极 不规范不规范-安全掌握不够安全掌握不够 谨慎谨慎指南要求严格注意事项治疗指南要求严格注意事项治疗:-根据不同对象进行危险估计根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、设定起治要求、治疗目标值治疗目标值 -按降脂强度和安全性合理选用药物按降脂强度和安全性合理选用药物 -达标或降低达标或降低30-40%LDL-C值值 -选择他汀单药或与其他药物合并应用选择他汀单药或与其他药物合并应用 -起用前后检查肌酶和肝酶起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状严密观察肌肉症状 -合理安排剂量合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量不宜追求高效而盲目加大剂量他汀他汀以外的调脂药物以外的调脂药物 贝贝特类特类-非诺贝特非诺贝特,苯扎贝特苯扎贝特,吉非贝齐吉非贝齐 烟酸类烟酸类烟酸缓释制剂烟酸缓释制剂 胆酸螯合剂胆酸螯合剂(调脂树脂类调脂树脂类)-考来烯胺考来烯胺,考来替泊考来替泊 胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂依折麦布依折麦布 其他其他 -3脂肪酸脂肪酸 普罗布考普罗布考l剂量及用法剂量及用法吉非贝齐每日吉非贝齐每日0.91.2g,分分23次服用次服用非诺贝特一般非诺贝特一般0.1g/次次,3/d,有效后有效后0.1g/次次,2次次/d微粒化非诺贝特微粒化非诺贝特0.2/次次,1次次/d苯扎贝特苯扎贝特0.2g/次，次，2-3次次/dl副反应副反应胃部不适、恶心、食欲不振胃部不适、恶心、食欲不振血清转氨酶升高血清转氨酶升高伴血清伴血清CKCK增高的肌炎样疼痛（偶有）增高的肌炎样疼痛（偶有）常用调脂药物贝特类常用调脂药物烟酸类剂量及用法剂量及用法 -缓释烟酸开始缓释烟酸开始0.5g/晚，晚，5-8周增至周增至1.0g/晚，晚，以后根据反应调整剂量至以后根据反应调整剂量至1.52.0g/晚。晚。-阿西莫司阿西莫司0.25g/次，次，23次次/d，饭后服用，饭后服用l 副反应副反应l常见副反应：常见副反应：l面部潮红、皮肤血管扩张面部潮红、皮肤血管扩张l消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等l严重的副反应：严重的副反应：l消化性溃疡消化性溃疡 l糖耐量降低糖耐量降低l糖尿病恶化糖尿病恶化l增高血尿酸，甚至引起痛风增高血尿酸，甚至引起痛风l 阿阿西西莫莫司司无无初初效效反反应应，可可改改善善葡葡萄萄糖糖耐耐受受性性，不不引引起尿酸代谢变化起尿酸代谢变化常用调脂药物烟酸类剂量及用法：量及用法：考来考来烯胺胺 (4g),(4g),剂量：量：16-24 g/16-24 g/日日,分分 46次次服用服用 考来替泊考来替泊 (5g),(5g),剂量：量：20-30 g/20-30 g/日日,分分 2 2剂服用服用主要不良反主要不良反应:腹腹胀、消化不良、便秘、胃部不适、消化不良、便秘、胃部不适干干扰华法林、叶酸、他汀法林、叶酸、他汀类、贝特特类和脂和脂 溶性溶性维生素等的吸收生素等的吸收常用调脂药常用调脂药胆酸螯合剂胆酸螯合剂药物联合调脂治疗药物联合调脂治疗 他他汀与汀与依折麦布依折麦布 他汀与贝特他汀与贝特 他汀与烟酸他汀与烟酸 他汀与胆酸螯合剂他汀与胆酸螯合剂 他汀与他汀与 -3脂肪酸脂肪酸1.开始药物治疗时开始药物治疗时 血脂、安全性检查血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等肌酶、肝酶等)达标、安全达标、安全未未达标达标6-12月复查月复查调整剂量调整剂量 达标、安全达标、安全2.48周复查周复查 6-12月复查月复查降脂治疗过程中的安全性监测降脂治疗过程中的安全性监测血脂异常治疗的其他措施血脂异常治疗的其他措施外外科科手手术术治治疗疗包包括括部部分分小小肠肠切切除除和和肝肝脏脏移移植植等等，现现已基本不用。已基本不用。基因治疗技术尚不成熟。基因治疗技术尚不成熟。透透析析疗疗法法(“洗洗血血”）仅仅用用于于极极个个别别的的对对他他汀汀类类药药物物过过敏敏或或不不能能耐耐受受者者或或罕罕见见的的纯纯合合子子家家族族性性高高胆胆固固醇醇血症患者。血症患者。七、特殊人群的血脂异常治疗七、特殊人群的血脂异常治疗住住院院后后立立即即或或小小时时内内进进行行血血脂脂测测定定，并并以以此此作作为为治疗的参考值。治疗的参考值。无无论论患患者者的的基基线线TCTC和和LDL-CLDL-C值值是是多多少少，都都应应尽尽早早给给予予他汀类治疗。除非出现禁忌证。他汀类治疗。除非出现禁忌证。使使LDL-CLDL-C降降至至1.81.8mmol/L(70mgmmol/L(70mgdL),dL),或或在在原原有有基基线线上上降低降低40%40%。急性冠脉综合征时的降脂治疗急性冠脉综合征时的降脂治疗糖尿病糖尿病LDL-C 作为首要治疗目标：作为首要治疗目标：治疗目标为治疗目标为 LDL-C5.65mmol/L(500/dl)，可小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低可小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低 TG。在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类。通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类。常需要联合作用机制不同的降脂药物常需要联合作用机制不同的降脂药物老年人血脂异常的治疗老年人血脂异常的治疗老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应。谢动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应。降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量。用量。儿童血脂异常的治疗儿童血脂异常的治疗目前推荐对儿童高胆固醇血症首选胆酸螯合剂目前推荐对儿童高胆固醇血症首选胆酸螯合剂(考来考来烯胺或考来替泊烯胺或考来替泊)，所用剂量应因人而异，一般主张，所用剂量应因人而异，一般主张从小剂量开始，逐渐增加药物剂量，以到达理想的降从小剂量开始，逐渐增加药物剂量，以到达理想的降低血浆胆固醇水平的效果。低血浆胆固醇水平的效果。他汀类如阿托伐他汀、辛伐他汀等已比准用于儿童严他汀类如阿托伐他汀、辛伐他汀等已比准用于儿童严重高胆固醇血症的治疗。重高胆固醇血症的治疗。小小 结结l与时俱进，中国特色，与时俱进，中国特色，l学风严谨，行文流畅，学风严谨，行文流畅，l对中国心脑血管疾病防治意义重大对中国心脑血管疾病防治意义重大