人本位医疗培训.ppt

中国医院改革的方向人本位医疗从根本上改善疗效、安全、效益、和医患关系张中南：品智医院管理研究咨询中心 研究员1医疗现状：医疗规模和医患纠纷不断增加病人需求：1.快点治好病2.千万别出事3.少花冤枉钱4.把我当人待医疗现状：1.治疗效果较差2.医疗并发症多3.大量过度治疗4.服务态度糟糕医疗总量快速拉升医疗品质 WHO 144位医改的主因2现行医疗性质及其形成原因病本位：关注：疾病治疗忽视：全身变化、心理感受、功能恢复、寿命延长护理、康复、服务缺失1.历史-西医进入2.文化-人性需求3.经济-计划经济利本位：关注赢利忽视：生命过度治疗、必要诊断治疗缺失1.计划进入市场2.医保覆盖小3.价格不能提高4.财政补贴减少5.以药补医3新医改政策和医院面临的问题扩大医保范围加大对部分医院的财政补贴提高医疗服务收费价格取消以药补医如何解决1.治疗效果较差？2.医疗并发症多？3.大量过度治疗？4.服务态度糟糕？5.医院发展？6.提高医务人员的合法收入？4答案人本位医疗取代病本位和利本位医疗5人本位医疗课程表a.定义和来源b.内容c.价格、价值、效果d.三种医疗的比较e.实施步骤和方法f.常见问题和解决方案6医疗定义个体-挽救生命、治愈疾病、延长寿命、提高生存质量从而使个人效用最大化的医学服务或措施7在治疗疾病的过程中高度关注病人，减少不确定性；尽量满足和缓解疾病和治疗过程给病人在情感、心理、功能等方面带来的个性化的需求和改变反映了医疗的内在规律来自医疗的特性人本位医疗概念8医疗特性-不确定性1.治疗的双向性2.病人的感受性3.个体的差异性4.经验的局限性5.疾病的多变性9医疗特性治疗的双向性好转痊愈作用风险副作用：任何对病人的医疗行为都有潜在副作用或风险对病人无好转痊愈作用的医疗行为会带来风险副作用鱼肝油致残输液反应用错药物滥用抗生素卧床并发症10医疗特性个体的差异性诊治规范-大样本病例-医生的经验病例数量与正确率成正比70亿人中不存在两个完全一样的人样本或经验病例数永远70亿正确有效率 100%(阿斯匹林）11医疗特性经验的局限性诊疗不能只靠理论或逻辑推导1+1经常不等于2(脚气）几十天后登月时间一分钟后的血压脉搏经验科学-循证依靠证据参考理论骨折愈合（例）教科书：一般3个月判断治疗：一般vs个别证据：1.局部压痛2.纵轴叩击痛3.X线影像12医疗特性病人的感受性病人对医院和医护人员的信任和满意度主要来自就医的感受而不是对技术的分析和判断1.痛苦 疾病、诊治*2.恢复速度*3.功能 生活、工作、社会*4.尊重、方便、温馨13医疗特性疾病的多变性流感手术后任何时间出现危险每时每刻如履薄冰14医疗特性不确定性-医疗风险的来源1.治疗的双向性2.病人的感受性3.个体的差异性4.经验的局限性5.疾病的多变性生命不可重复-不能起死回生、终身残疾要求：小于百万分之一（0.000001）%！15安全继发伤病观察诊断治疗处置效果感受原发伤病好转恶化伤病和治疗所产生的问题和变化趋势医疗的内容现行医疗缺失的内容好转 恶化晚早早晚早晚早晚功能减退 痛苦焦虑 医疗实践路线图16减少不确定性高度关注病人人本位医疗17人本位医疗内容1.依靠证据的诊断2.身心伤害最小化的准确治疗3.确保医疗安全的整体护理4.实现安全和疗效最大化的康复5.以病人的感受为主导的服务18内容诊断定义由医生等专业人员根据病症、病史（包括家庭病史）、或医疗测试结果等证据对人体生理或精神疾病及其病理原因所作的判断。证据：真实-病人在睡觉全面-左胸前区痛及时-脑血栓早期动态-食欲增加量化-体温度数、褥疮面积19内容依靠证据的诊断1.必要的检查不能少2.密切及时监护病人3.注意病人的表情20内容依靠证据的诊断必要的检查不能少缺乏必要的检查病人不愿意做节省费用和工作量必要检查缺乏-证据不足-诊断错误-治疗无效或病情加重-费用和痛苦增加-输液充分告之病人和家属21内容依靠证据的诊断 密切监护病人-全面及时动态护士在呼叫后30秒内到达每个病区配备监护仪大手术后ICU监护两昼夜小手术后连续心电监护4小时有可疑重症表现时立即连续心电监护整体护理22内容依靠证据的诊断 注意病人的表情-全面及时身心状态综合表现诊断的最早证据愉快-身体精神良好痛苦-身体和/或精神有问题萎靡-身体和/或精神有严重问题23内容依靠证据的诊断 表情评分-量化动态24内容依靠证据的诊断 社会和经济效益社会效益：误诊率低-治愈率高-满意度高并发症低-费用和成本低痛苦少-并发症低、满意度高恢复快-费用和成本低、满意度高满意度高-病人数量增加经济效益：病人数量增加-总收入高并发症低、恢复快-成本低成本低、总收入高+药费减少、监护费增加-利润高25内容依靠证据的诊断 直接经济效益例：连续心电监护某儿科每床每天无监护：总费用150元；其中：药120元；毛利50元；监护：650元、其中：药50元、监护和治疗560元/天、毛利600元每天人均费用增加500元-药费下降+毛利增加550元+治愈率高+并发症少、病人数增加每月毛利增加：660000元=550元/天/床x30天x40床某院骨科患者监护每人：每小时 12元=特护3元+氧气2元+心电7元每天毛利增加 288元=12元/小时x24小时每月全科毛利增加20000元=12元/小时/人x30人x48小时+12元/小时/人x50人x4小时26内容身心伤害最小化的准确治疗1.选择最佳治疗方案2.不该用的药不开3.全力快速减轻痛苦4.不同身份地位的病人一视同仁5.高素质医生27内容身心伤害最小化的准确治疗选择最佳治疗方案效果最大、副作用最小2个表现：3种方案3个表现：7种方案4个表现：15种方案5个表现：30种方案感冒表现：失眠、发烧、呕吐、腹泻、鼻塞、水电解质平衡紊乱等几十种可能表现。个体差异：年龄、性别、健康状况病情：时间、程度、过程治疗方法：剂量、时间、种类上百、千、万种组合每个病人都有多种可能治疗方案诊治规范不是具体治疗方案每个病人的诊治-创造性的过程咳嗽 拒食 感染1镇咳-2镇咳 输液-3镇咳 输液 抗菌4镇咳-抗菌5-输液-6-输液 抗菌7-抗菌28内容身心伤害最小化的准确治疗 不该用的药不开“是药三分毒”抗菌素：a.耐药性-疗效、安全、费用-超级细菌b.二重感染-并发症中美人工膝关节置换：a.药比：35%vs 10%b.感染率：3%vs 0.5%预防感染：管理+操作人本位医疗*+药物29内容身心伤害最小化的准确治疗全力快速减少痛苦“生病手术那有不痛的,忍着吧!”手术后伤口疼痛*a.精神痛苦b.心率快，食欲差-并发症*15分钟内镇痛鼓励病人疼痛时立即告诉医护人员早期用药和监护-预防减少镇痛并发症30内容身心伤害最小化的准确治疗亿万富翁或穷人、部长或平民、好人或坏人：一视同仁人在身体疾病上无贵贱之分疾病诊治上完全一样让不同的人都满意案例:世界首富/中国首富31内容身心伤害最小化的准确治疗 高素质医生经验-资历教育-学历认真负责-关注关心和蔼-病人感受同情诚信-医德行为心理-观察取证法律-自保伦理-危机处理人际沟通-交流社会-理解John N.Insall，MD（1930-2000）-现代人工膝关节之父32内容身心伤害最小化的准确治疗社会和经济效益社会效益：治愈率高-满意度高并发症低-费用和成本低痛苦少-并发症低、满意度高恢复快-费用和成本低、满意度高满意度高-病人数量增加经济效益：病人数量增加-总收入高并发症低、恢复快-成本低成本低、总收入高-利润高33内容确保医疗安全的整体护理定义现状组成生活护理治疗处置心理护理病人教育效益生活护理内容和道德评价生活护理作用1-心理护理生活护理作用2-护理诊断生活护理要求-高度专业化34定义和概念护理Nursing：照顾保护发展史：1800后产生1910年后外国传教士引入中国普通生活照顾和执行医嘱专业化生活照顾、治疗处置、心理护理、健康教育、护理诊断35内容现状现在护理状况陪护家属或护工-病人反应的一线观察、判断、处理者护士主要实施治疗处置和晚期观察-中国特色？缺乏生活护理、心理护理、早期观察专业化低、失误多No Nursing!36定义和概念定义ANA-1980判断和处理人类对自身存在的或潜在的健康问题的反应低血色素反应应激性溃疡反应绝望反应强调行为过程整体护理-Holistic Care人的整体性、系统性（全人照顾）人在不同时期有不同的需求（个体性、特殊性）人的社会性，考虑到家庭和社会（服务对象的系统性）强调内容范围37内容确保医疗安全的整体护理定义人本位护理在治疗疾病的过程中高度关注病人，观察判断处理疾病反应；尽量满足和缓解疾病和治疗过程给病人在情感、心理、功能等整体方面带来的个性化的需求和改变过程、行为、范围、内容38组成1.观察诊断2.生活护理3.治疗处置4.心理护理5.病人教育39内容确保医疗安全的整体护理 生活护理内容和道德评价洗头，洗脚，擦身剪指甲喂饭，喂水大小便翻身，扣背1.能做-鼓励自做-身心快速康复2.不能做-护士做帮助vs伺候善事vs奢侈40内容确保医疗安全的整体护理 生活护理的作用1-心理护理定义-缓解疾病引发的焦虑、紧张、恐惧心情病人感觉舒适、方便增加对医护的信任和依赖41内容确保医疗安全的整体护理 生活护理的作用2-护理诊断洗脚-肿胀-深静脉血拴早期擦身-出血点-过敏性紫癜早期表情食欲差-胃痛-应激性溃疡早期42内容确保医疗安全的整体护理 护理诊断目的：早期、及时、动态、全面地采集证据、发现问题定义：判断病人精神、表情、食欲、睡眠、功能、身体外观等反应途径：1.治疗处置2.病人教育3.生活护理4.心理护理作用意义：发现医疗误差预防并发症医疗安全的基本保障43内容确保医疗安全的整体护理 生活护理要求-高度专业化医疗知识程度判断：因人而异-疼痛敏感度因病而异-膝关节手术与髋关节手术因时而异-当天、第四天、两周、三周确保安全：全面掌握疾病熟悉操作常规1.髋关节置换术后脱位2.面部拉皮整容手术死亡44内容确保医疗安全的整体护理 治疗处置内容：注射输液服药测血压、脉搏、体温、呼吸吸氧吸痰其它 护理诊断：观察病人反应心理护理：1.转移注意力2.有效沟通交流危机处理优先顺序：安全治疗处置服务45内容确保医疗安全的整体护理 病人教育时间：住院前住院后治疗手术前治疗手术后出院前要求：全面个性化释疑确认报告未解问题了解身体、心理、社会反应-护理诊断语言通俗自然亲和46内容确保医疗安全的整体护理 心理护理定义：缓解疾病引发的焦虑、紧张、恐惧等情绪途径:生活护理治疗处置病人教育要求:和蔼-表情耐心-重复不烦关心-嘘寒问暖全力帮助-可能方法转移注意力目标：不同性格、性别、年龄、疾病、地位、文化、宗教的人都满意47内容确保医疗安全的整体护理效益 社会和经济效益社会效益：并发症明显降低-费用和成本低痛苦少-并发症低、满意度高恢复快-费用和成本低、满意度高满意度明显提高-病人数量增加人本位护理效益-3个月专家效益-2年以上经济效益：总收入高-病人数量增加成本低-并发症低、恢复快利润高-成本低、总收入高48内容确保医疗安全的整体护理效益生活护理直接经济效益（例）江苏省、山东济宁市生活护理收费标准：1级：90元/天2级：60元/天3级：30元/天某科护士15人，月整体护理收费5万元，60%;2000元/人生活护理自费每天30-90元-值！10科 X 5万/月/科 X 12月=600万/月49内容实现疗效和安全最大化的康复1.定义2.行为3.治疗效果4.医疗安全5.实施6.效益50内容实现疗效和安全最大化的康复 康复的定义（WHO）Rehabilitation-康复词头re-重新词干habilis-得到能力或适应词尾ation-行为状态的结果合成为rehabilitation：重新得到能力或适应正常社会生活综合地、协调地应用医学的、教育的、社会的、职业的方法，使病、伤、残者丧失的功能尽快地、最大可能地得到恢复和重建，使他们在体格上、精神上、社会上和经济上的能力得到尽可能的恢复，使他们重新走向生活，工作，和社会51内容实现疗效和安全最大化的康复 治疗效果疾病痊愈-质量强度功能恢复-50%以上的效果快速恢复生活、工作、和社会功能运动员NBA 乔丹奥运赛跑冠军双侧股骨颈骨折52内容实现疗效和安全最大化的康复 医疗安全卧床休息并发症肌肉萎缩骨质疏松褥疮深静脉血栓肺炎尿道感染生与死：一个孙女的遗憾发生率从30-100%降低到零（咳漱训练与肺炎、踝泵训练与静脉血栓）*根本上解除了发生原因53内容实现疗效和安全最大化的康复实施早期尽可能早TKA骨折内固定心肌梗塞剖腹产关节镜冠脉搭桥54内容实现疗效和安全最大化的康复实施量化方式-引体向上、拄拐组数-一天五组次数-每组20次角度-伸直零度范围-伸屈0-80度距离-每次行走100米感觉-无痛锻炼55内容实现疗效和安全最大化的康复实施 整体伤病部位局部全身所有其它部位心理-鼓励、认可生活功能-近期工作功能-中期社会功能-远期56内容实现疗效和安全最大化的康复实施 个性化因人而异疼痛耐受性体质与接受因病而异TKA 与 THA心脏病与糖尿病因时而异术后当天与三天57内容实现疗效和安全最大化的康复实施 调动病人主动配合教育住院前-医生住院后-医生、护士、康复士、病人康复效果58内容实现疗效和安全最大化的康复实施 加强全身和局部的承受力坚强手术固定牢固缝合手术中测试有效镇痛稳定心功能正常血容量和血色素水、电解质平衡59内容实现疗效和安全最大化的康复实施 医生确定安全界限不能做什么范围-治疗判断负重-承受能力时间-伤病愈合心率-心脏疾病60内容实现疗效和安全最大化的康复实施 出院后出院后康复计划定期复查61内容实现疗效和安全最大化的康复实施 专职康复士每个病人2次/天节假日照做康复师/病人=1/15与医生协调62内容实现疗效和安全最大化的康复社会和经济效益社会效益：并发症降低-费用和成本低恢复快-费用和成本低、满意度高满意度明显提高-病人数量增加经济效益：病人数量增加-总收入高并发症低、恢复快-成本低成本低、总收入高-利润高某科40张床，每床每天收费80元每月收入：96,000元=80元/天/床x30天x40床10科=1000万/年63内容以病人的感受为主导的服务尊重方便温馨64内容以病人的感受为主导的服务尊重最大限度地减少病人裸露住院,重大治疗,手术前回答病人和家属提出的一切问题一个诊间,一名医生，一名病人和家属检查治疗谈话要因人而异进屋前敲门目光交流不在公共场所谈论病人的病情65内容以病人的感受为主导的服务尊重最大限度减少病人身体裸露羞耻心人皆有之裸露必要性最短时间最大覆盖镇静催眠无关者回避活动前系好衣裤66内容以病人的感受为主导的服务尊重 最大限度减少病人裸露-围帘遮蔽生活护理注射、输液理疗病人需要时67内容以病人的感受为主导的服务尊重 住院、重大治疗、手术前回答病人和家属提出的一切问题什么病为什么得病怎么治为什么这么治成功的把握风险概率治疗后过程其它治疗选择帮助病人权衡利弊病人作决定68内容以病人的感受为主导的服务尊重 一诊间、一医生、一病人和家属保护隐私避免干扰鼓励亲属参与a.节省时间b.便于决定c.有利配合69内容以病人的感受为主导的服务尊重 不在电梯间等公共场所谈论病人的病情说者无心听者有意保护隐私防止纠纷树立形象70内容以病人的感受为主导的服务尊重 检查治疗谈话要因人而异服从型-What,How参与型-What,Why领导型-Why,How老年人，儿童，有恐惧烦躁紧张情绪的病人-哄说话时面对有理解反应能力的少年儿童,而不是家长71内容以病人的感受为主导的服务尊重 进屋前敲门病房是病人的住房尊重病人的住房权给病人一个反应的机会72内容以病人的感受为主导的服务尊重 目光交流自信坦诚信任观察73内容以病人的感受为主导的服务方便软件：门卫导医动手帮助行动不便的病人穿衣,穿鞋,站立或行走硬件：配餐间增加马桶高度74内容以病人的感受为主导的服务方便导医内容vs形式和蔼主动搀扶耐心解决问题75内容以病人的感受为主导的服务方便 医生亲自动手帮助行动不便的病人穿衣,穿鞋,站立或行走世界著名医生帮病人a.提鞋子，系鞋带b.剪脚指甲病人活动时需要他人帮助信任配合76内容以病人的感受为主导的服务方便 增加马桶高度77内容以病人的感受为主导的服务温馨-愉悦的感觉视觉：颜色、灯光、壁画、植物花草听觉：安静环境触觉：地面味觉：卫生间温度觉：空调暖气78内容以病人的感受为主导的服务温馨适合病人的颜色要求清爽柔和简洁明快淡绿淡灰淡蓝淡粉（儿童）79内容以病人的感受为主导的服务温馨 适合病人的颜色-墙壁80内容以病人的感受为主导的服务温馨 适合病人的颜色-布帘81内容以病人的感受为主导的服务温馨 颜色协调82内容以病人的感受为主导的服务温馨 艺术点缀-壁画83内容以病人的感受为主导的服务温馨 柔和的灯光-避免直射84内容以病人的感受为主导的服务温馨 夜灯-减少干扰，方便起夜85内容以病人的感受为主导的服务温馨 阅读灯-不影响他人休息86内容以病人的感受为主导的服务温馨 适合病人的地面-PVC 有弹性，暖，防滑87内容以病人的感受为主导的服务温馨 瓷砖或大理石地面-冷，硬，易滑88内容以病人的感受为主导的服务温馨 安静整齐的环境89人本位医疗价格病人为什么送红包？希望医生：认真负责关注病人-减少痛苦、预防并发症、提高诊断准确性、治疗成功率、和生存率目的:得到本应得到但实际没有得到的人本位医疗生命、功能、财产保险90人本位医疗价值医院保障医疗安全提高医疗质量减少医患纠纷病人数量和质量增加降低医疗成本员工收入增加医院收入和利润增加国家优化我国有限的医疗资源缓解看病难，看病贵三个代表、科学发展和谐社会91效果 经济效益（例）(万)前1年第1年第2年北京慧忠医院 561300保定关节医院 45 470上海长航医院 1780 32004050节余-200 207 29092管理咨询医院的收入变化（亿元）200720082009江苏省人民医院15.016.217.6济宁医学院附院4.45.47.6河北香河县人民医院0.881.151.3重庆沙坪坝区人民医院0.81.01.2重庆巴南区人民医院1.21.6普宁市人民医院1.62.6总计26.530.093效果 重庆沙坪坝区医院（二乙150床）实施1年前后 效益比较表 2007（万）2008（万）增减比例%总收入 8009 9728 21.4 医疗收入 3834 4931 28.6 药品收入 4175 4796 14.9门诊医疗 2567 3251 26.7门诊挂号 37 40 9.3门诊检查 815 1094 34.2门诊化验 378 464 22.9住院医疗 1267 1680 32.5住院床位 112 131 17.3住院检查 135 223 64.9住院化验 126 185 46.7全院医疗纠纷减少40%；药占比下降4%94效果 重庆沙坪坝区医院 2008科室收入（与2007比较）总收入医疗收入检查收入药占比内科+21+41+64-5外科+33+38+14-1.5妇产科+29+33-31-2.6急诊科+17+24+50-5口腔科+34+35+1-0.2儿科门诊+18+23+31-1.1同期收入变化百分比95效果 重庆沙坪坝区医院科室实施案例妇产科：医护巡视病人次数增加4倍产前产后辅导1次/周-1次/天护士喂奶换尿布由不做到每天至少4次无痛自然分娩率60%剖腹产妇康复速度提高一倍病人满意度93%至98%急诊科：坚持必要的检查控制不必要的治疗抽查考核纠纷减少70%96效果 河北省香河县人民医院（二甲350床）实施1年前后 效益比较表2007年2008年增减比例%业务总收入8870万11500万30其中医疗收入4970万6560万32 其中药品收入3730万4780万28门诊人次24手术例数26住院人数10锦旗、镜匾、表扬信81270233纠纷例数30例 14例-53纠纷赔偿743万24万-68药占比-0.597效果 济宁医学院附属医院(三甲1200床）骨关节外科实施两年整体护理-完全无陪专职康复师-疗效国际领先无重大并发症零纠纷投诉1例病人满意率99%关节置换数量翻6倍关节镜数量翻6倍员工奖金平均提高两倍药占比：从34%降到5.2%与实施前（月收入100万为例）效益比较：药品收入：-29万利润：-29x0.15=-4.4万康复收入：+9.4万护理收入：+6万监护检查收入:+5.6万共：+21万；利润：+21万收入：+21-29=-8万利润：+21-4.4=+16.6万98答案：人本位医疗医院发展在现有技术设备水平条件下大幅度提高治疗效果和医疗安全大幅度减少医患纠纷纠正过度治疗的行为提高医生的合法收入提高医疗服务收费价格同时不增加或少增加人均费用99效果 北京、保定、南京、上海、济宁骨关节手术成功率例数%国际%膝关节置换93099.8 98髋关节置换31099.2 97关节镜2,53297.4 95成功标准：手术后一年无痛行走、正常工作生活、关节活动度0-90度100效果 北京、保定、南京、上海、济宁骨关节医疗安全 例数%国际%重大并发症 0 0 1死亡 0 0 0.1下肢DVT 9 0.25 40肺栓塞 0 0 20肺炎 2 0.05 1.4心肌梗塞 0 0 1感染(1个月内)1 0.04 0.1药比810101效果 北京、保定、南京、上海、济宁骨关节康复速度和满意度99%病人手术后康复速度括弧内为国内康复一般所需天数膝关节置换：第1天下地（5-20天）第14天弃拐行走（30-90天）第21天上下楼梯、小跑、跳跃（90-210天）髋关节置换：第1天下地（7-20天）第60天正常行走（180-360天）髋关节骨折内固定：第1天下地（90-180天）病人满意率：99%上海医保病人为作手术宁愿个人多交1-2万 医疗纠纷：千分之二李源潮批示-2005高强等先后三位卫生部副部长视察认可-2004国务院医改协调小组负责人调研认可-2007每年上千医院管理人员和外国医疗官员参观大量媒体深度采访整版新闻报道：如央视实话实说、中青报、健康报、文汇报等102三种医疗 社会效益半定量比较表人本位病本位利本位循证+互动+心理+功能+成功率+满意度+风险+误差+死亡率+103三种医疗 费用收益半定量比较人本位病本位利本位康复+护理+必要检查+必要治疗+不必要检查治疗+并发症成本+利润+104三种医疗 综合评价比较人本位 病本位 利本位有效effectiveness+安全 safety+适时 timeliness+感受centeredness+效益 efficiency+105成功的启示人本位医疗现行环境中能够实现改革的方向和必然趋势106服务对象评价为主导系统化考核管理体系实现人本位医疗的现代化管理模式107实施步骤：1.启动培训、统一认识调查分析设定目标和责权利2.制定制度规范3.培训4.考核5.验证6.推广要求范围：1.全院2.科室试点六个sigma管理经典实施步骤：DMADVDefine:定标 Measure:调查Analyze:分析Design:设计Verify:验证108实施步骤启动1.医院全员培训2.调查分析-查房3.确定科主任、护士长4.一律竞聘上岗5.必要的设备和装修6.制定目标责权利109实施步骤启动制定目标责权利 科主任目标责权利（例）责任目标：1.不必要治疗发生率10%2.必要检查缺失率10%3.病人康复治疗率达到98%4.每年重大并发症递减50%5.每年医疗投诉递减50%6.每年收支结余递增10%7.每年总收入增长率与医院平均增长率持平考核：任何一项目标责任未达到，扣25%岗位津贴四项未达到，解除主任职务收入：基本工资：国家标准医疗收入：科室医生标准管理岗位津贴（科室奖金比例）权力:副主任和医生任免、分配、奖罚护士长、康复师、秘书任免提名、分配、奖罚110实施步骤启动制定目标责权利 护士长目标责权利（例）责任目标：病人对护理服务满意度100%病人对护理技术满意度98%重大并发症早发现率100%考核：任何一项目标责任未达到扣50%岗位津贴有两项未达到解除职务头半年只考核不扣津贴权力：副护士长、护士、保洁员任免、分配、奖罚权收入：基本工资：国家标准管理岗位津贴（按科室奖金比例）111实施步骤启动制定目标责权利 科秘书责任全面协助科主任工作，最大限度减少科主任的日常事务患者入院、出院安排、费用清单发放及解释统计每月科室工作量、出入院病人及满意度调查监督调查医疗效果、安全、病人满意度，并向有关部门或人员通报按科室的原则计算医生工作量并编制科室奖金分配表并报科主任审批每月汇总科室收入及支出，进行经营管理分析，向主任汇报科室所有对外沟通协调科务会记录、科业务学习记录、好人好事登记每月患者随访登记夜班费上报定期查阅病历，落实责任人并记录接待科室来访，介绍并带领参观负责各类文件归档及重要资料保存完成科主任日常安排一切事物性工作112实施步骤制定制度规范 制度1.依靠证据的诊断2.身心伤害最小化的准确治疗3.确保医疗安全的整体护理4.实现安全和疗效最大化的康复5.以服务对象的评价为导向的考核6.多劳多得的分配7.业绩评价为核心的人事113实施步骤制定制度规范 依靠证据的诊断规范1.必要的检查不能少-治疗必须有充分诊断依据2.密切及时监护病人-时间、频率、内容、方法3.注意病人的表情-表情评分、报告114实施范围科室步骤制定制度规范 身心伤害最小化的准确治疗规范1.选择最佳治疗方案-充分证据2.全力快速解除痛苦-15分钟、表达、表情、监护、早期3.不该用的药不开-临床路径-TKA手术后第一代广谱抗生素2天4.不该做的检查或治疗不做-充分证据5.不同身份地位的病人一视同仁-临床路径6.高素质医生-病人选医生115实施人本位护理系统管理问题和解决方案人手不够、不能持久绝对1.人数：床护比 0.38-0.42.成本/收入：人力成本 风险成本 病人总量 监护、康复、生护3.物价准入：生护收费-江苏、山东济宁、重庆4.奖金提成比例：康复和生护 60%相对1.专业化能力：规范、培训、监督、考核2.积极性：分配、收入3.排班：按病人安全和生活需求动态设计4.护理记录：简化、表格化、量化、动态化、可读性高、诊断作用大5.临床路径：医生减少过度治疗6.床位使用率：100%以下7.餐饮：病房送餐；优质服务116护理记录比较一般专科特殊时间晚餐（g）小腿周径（cm）腹泻（次）3-10353-2100333-3150303-4200313-5150323-6100323 注13-750348 3-8803513-915036一般专科特殊时间 食欲肢体肿胀 腹泻3-1无中3-2可中3-3可轻3-4佳轻3-5佳轻3-6可轻上午开始腹泻3次黄色稀便3-7差中3-8可中3-9可中117人本位护理的实施路径根据诊断和医嘱确定1.治疗处置、健康教育、生活和心理护理的实施方案2.护理中动态观察评估的项目：功能：生活、运动、反应痛苦：表情、精神病情：症状、体征、检查时间：起始和间隔根据动态观察评估的结果早期发现并报告原发和继发疾病的变化治疗效果医疗误差副作用案例：118实施步骤制定制度规范 护理诊断实施规范实施路径-生活护理、治疗巡回巡视频率-与安全成正比观察项目-共性和差异观察能力-训练考试关注程度-责任奖惩119实施步骤制定制度规范 生活护理规范单髋、单膝手术病人：取下吊环，嘱病人曲起健侧膝关节，护士要向病人讲：“您双手拉上边的吊环，健侧脚用劲，我托起您的腰，把臀部抬起来，我把便器放下去，好吗？”边说边用一手托住腰部，与病人同时用力，另一手迅速放入大便器于病人臀下男性不能自理病人协助将尿壶放好“我帮您放好尿壶，”女性不能自理病人一手持尿壶至于其会阴处，先将尿壶口下端与病人会阴对接紧密，再将尿壶口对准尿道口：“我帮您放好尿壶，您放心地解”120实施步骤制定制度规范 心理护理规范在穿刺前要分散病人注意力：“您今天早餐（午餐、晚餐）吃的是什么？/您家住在哪儿？”为病人整理床单位和床头桌时：“如您不介意我帮您把您的东西整理一下好吗？您的*（病人的物品）放在这里可以吗？谢谢！”121实施步骤制定制度规范 康复规范膝关节置换术前：指导患者如何使用助行器、拐杖，为术后下地做好准备工作。指导患者术后康复锻炼的动作：如肌肉等长收缩、直腿抬高、膝关节屈伸训练等测量患者的大、小腿围度，关节活动度，如患者有内翻或外翻畸形时，要测量内翻以及外翻的度数。根据医生的医嘱，对于一些膝关节伸直不能达到0，或有内、外翻畸形的患者，可在术前给予纠正。教会患者术后如何上、下床。向患者解释术后康复的目的，安排患者向同类手术患者了解术后康复情况，加深患者对康复锻炼的了解，消除其紧张心理。膝关节置换术后：在患者术后第一天，协助患者（带保护制具）使用助行器下地站立行走。术后每天都要协助患者下地行走，如患者可完成直腿抬高，下地时不使用膝关节保护制具。患者在术后前三天使用助行器、三天后使用拐杖行走。患者在锻炼中疼痛明显或加剧，暂停锻炼，及时报告医生。患者患肢肿胀明显及时报告医生，再根据医生医嘱，调整康复锻炼。向患者讲解康复锻炼的重要性，使患者能主动配合锻炼。患者肌肉力量恢复较好时，可指导患者脱拐行走。在术后三周，可指导患者进行上、下楼梯，跑、跳、下蹲练习。122实施步骤制定制度规范 分配制度现行大锅饭分配制度：固定工资-职称、资历、学历岗位津贴-责任、职称奖金-系数-职称、资历、责任职称晋升主要依据-资历、学历、文章特点：多劳优质不一定多得、少劳劣质不一定少得与工作数量和质量无关多劳多得的分配制度：固定工资-资历、学历岗位津贴-风险、复杂、重要性、责任奖金-业绩-工作数量质量特点：业绩50%考核工作数量和质量60%好医生收入最高123实施步骤制定制度规范 多劳多得的分配制度（院科）成本核算成本：辅助科室支出、药品耗材、房租、水电、折旧、工资、福利、管理费收入-成本=结余奖金-结余30-50%新建科室初期优惠124实施步骤制定制度规范 多劳多得的分配制度（科内）1.医生：病人选医生2.总奖金/总纯收入（分）=分值3.分值x具体医生纯收入（分）=具体医生奖金主刀：奖金的50%收治：12.5%主管:15%管床:7.5%助手:5%护士:计时评质奖金制计时奖金H=总奖金/总小时 x 每个护士实际工作小时数质量评分Q(满分1.0)：病人满意度Sp(满分0.5)医生满意度Sd(满分0.1)规范考核E(满分0.3)考试成绩T(满分0.1)Q=Sp+Sd+E+T实际奖金：H x Q125实施步骤制定制度规范 以病人的评价为主导的考核制度（例）医生：病人选择医生护士：病人评价50%奖金、医生评价20%保洁：病人50%、护士长30%、医生20%维修：护士长70%食堂：病人35%、员工35%人力资源：护士长25%、科主任35%、上级主管20%、其它20%126实施步骤制定制度规范 病人满意度调查表-护理127实施步骤制定制度规范 医生满意度调查表-护士128实施步骤制定制度规范 后勤维修人员工作数量质量评价表（例）评价人：护士长评价内容：1.接到维修请求后10分钟内到达现场：是 否2.维修结果：好 不好3.如结果不好，给出满意解决方案：是 否4.最后解决了问题：是 否129实施步骤制定制度规范 业绩评价为核心的人事制度官本位的人事制度：任职依据：学历，资历，文章，科研，群众反映，业绩，上级领导意见决定环节：上级领导意见副职或直接下属提名任免者：上级领导只对上级负责，领导关系第一重要上级有权任意干涉内部经营管理目标责任模糊指挥调动不灵团队松散，低效率事无巨细全管目标本位的人事制度：任职依据：学历，资历，文章，科研，群众反映，业绩，上级领导意见决定环节：量化的目标责任和业绩副职或直接下属提名任免者：正职副职或直接下属提名任免依据：量化的目标责任和业绩只对目标责任负责下放目标责任和权力上级监督，不干涉内部经营管理目标责任量化清晰指挥调动高效率团队主管考核监督和长期发展规划强调以病人为中心的社会效益和经济效益130实施步骤制定制度规范 现代化人事制度的几个特征部门主管是部门“老板”，拥有直接下属的全部任免权和分配权，但对下属的下属无任免权和分配权任免和分配的决定性依据是量化的目标责任和业绩人事部门为用人部门提供所需要的人员，培训，和办理任免手续131实施步骤培训-熟悉规范纠正理念-讲课、参观、讨论了解规范-讲课、看书、考试行为训练-示范、练习、反复132实施步骤考核奖-行为引导受到病人、医生表扬一次奖励10.00元，二次或二次以上奖励20-50元；特别出色者给予通报嘉奖。及时弥补和解决护理工作出现的重大问题，避免发生给病人造成不良影响，奖励20-100元。严格执行各项护理常规及各项规章制度、护理文件书写符合要求、全月无差错，奖励20.00元。做本职工作范围以外的事，只要病人满意，对医院各项工作有利奖励5-20元，特别突出者给予通报表扬，奖励50-100元。连续六个月工作出色，病人满意率100%，；无差错事故发生；及时发现病情重大变化并报告医生，对预防严重并发症、保证医疗安全有贡献；对护理工作提出合理化建议，使护理工作得到改进和提高；符合上述情况，给予通报表扬，并给予奖励300-500元133实施步骤考核惩-行为约束晨间护理不到位、不及时、如：未能开窗通风、协助病人洗脸、梳头等或非病人病情原因而未做上述护理，每人次扣罚金5-10元。对生活不能自理或自理困难病人不能定时洗头或洗头后造成衣服湿每人次扣2元，没有及时更换，每人次扣发奖金5元。未按规定要求术后每三天洗头擦澡一次，夏天每天擦澡一次（除病人拒绝外）每人次扣3元。未按生活护理要求协助病人洗澡、洗澡时不注意保暖造成病人感冒，每人次扣发奖金3元。不能及时协助术后病人翻身或大便器使用方法不当，出现受压部位红、痛、皮肤破损，每人次扣发奖金5-10元。134实施步骤六亲不认的奖惩-现代管理者的心态奖励业绩优异者-鼓励引导员工努力实现高标准的目标-符合病人，自身，和所有员工的利益违章-损害病人利益-损害所有员工利益不惩罚违章人-不能实现目标责任-不称职-得罪目标责任制的上级-失去职务-损害自身的利益不惩罚违章人-得罪病人和所有不违章的员工为了大多数人和自身的利益必须损害违章人的利益！135人本位医疗行为病人、领导认可收入增加事业发展实施步骤反馈-熟悉理解136实施步骤检查验证达到目标1.继续2.不断提高目标未达到目标1.重新调查、分析原因、纠正偏差-直至达到目标2.修正目标反复循环137实施步骤推广试点成功科室示范培训目标责任不断提升坚持制度、原则、方向规范和细节因院、因科、因人、因时而异系统跟进改善138实施要求坚持：3-6个月重复高密度监督考核不降低标准分配倾斜逐渐提高收入自觉行为目的不是仅仅做好一个科室，而是推广到全院每一个科室重点不是提高技术水平，而是建立人本位医疗和现代化的管理医院全方位支持-系统改善-试点局部改善-系统改善139