系统性红斑狼疮的诊断ppt课件.ppt

系统性红斑狼疮的诊断系统性红斑狼疮的诊断 系统性红斑狼疮是个原因不清，发病机理与自身免疫反应有关的疾病。对典型病例诊断并不困难，对不典型的病例不易及时诊断，误诊率高。要提高诊断水平，首先要提高对本病的认识。n本病并不少见，而且有增加的趋势。（可能与诊断水平的提高有关）n本病影响多系统、多器官，对病人要仔细观察、综合分析、反复推敲。n对日益增多的临床表现不典型病例要提高警惕，不符合美国风湿病学会诊断标准的病例并不少见。诊断时应注意以下几方面：n多系统损害n免疫学检查n除外类似的疾病多系统损害多系统损害 在一部分SLE患者中临床表现不典型，以某一症状为突出表现，而其它系统症状不明显或缺如，往往在诊断上造成困难或误诊。n女孩，有发热和腹水，易误诊为“结核性腹膜炎”；n紫癜及血小板减少，易误诊为“血小板减少性紫癜”；n蛋白尿、高血压、浮肿，易误诊为“慢性肾炎”；n头痛、颅压增高，往往仅考虑“中枢神经系统疾病”等。学龄期女孩有以下情况应想到学龄期女孩有以下情况应想到SLE的的可能性：应详细检查和追踪观察可能性：应详细检查和追踪观察n长期原因不明反复发热n肌肉痛、肌无力及无关节肿胀和畸形的关节痛n原因不明的肝、脾和淋巴结肿大n原因不明的口腔、鼻粘膜溃疡n原因不明口、眼、鼻干燥n雷诺氏现象或其他血管炎病变如动脉炎、静脉炎n血小板减少或/及白细胞减少或/及轻度贫血学龄期女孩有以下情况应想到学龄期女孩有以下情况应想到SLE的的可能性：应详细检查和追踪观察可能性：应详细检查和追踪观察n对多种药物过敏或/及光过敏n无特异病原体发现的心或肺或胸膜病变n不明原因的血沉增快n咽痛、咽部异常感或恶心、呕吐n面部潮红或红斑或皮疹n肝功能异常或/及原因不明持续高球蛋白血症或/及血浆白蛋白减低n尿检查异常：包括尿蛋白、管型及红白细胞免疫学检查免疫学检查 狼疮细胞（狼疮细胞（LE细胞）细胞）n是一种吞噬细胞性白细胞，常系多形核 粒细胞，也可以是单核细胞，吞噬了已和抗核抗体起反应的成分。n可以从骨髓或周围血中找到n敏感性不高，特异性差。阳性率只有 60%抗核抗体（抗核抗体（ANA）n是SLE最敏感的实验室试验。有SLE临床 特征而持续ANA阴性者少见n用间接免疫荧光法检查血清中各种核抗 原的抗体。n各种抗体各自显示出不同的核型 ANA的图形的图形n n均质型均质型（Diffuse，Homogeneous Pattern，H）荧光遍及整个核 抗组蛋白（Histone）或组蛋白与DNA复 合物的抗体 多见于治疗中的SLE，亦见于其他结缔 组织病 ANA的图形的图形n n周边型周边型周边型周边型（Membranous Pattern，M）核的边缘显荧光，呈环状 代表抗DNA抗体 对SLE特异性高n n斑点型斑点型斑点型斑点型（Speckled Pattern，S）细胞核内呈斑块状或点状荧光 代表可溶性抗核抗体 见于SLE、硬皮病、雷诺氏综合征等 ANA的图形的图形n n核仁型核仁型（Nucleolar Pattern，N）仅有核仁有荧光 检测的是抗核糖核蛋白前体的抗体（抗 RNA抗体）可见于硬皮病，对SLE意义不大 ANAn正常人血清中也可检出ANA，如果血清不稀释，有70%正常人阳性。是否正常要看滴度，正常范围为1:640，也仅见于SLE双链双链DNA(dsDNA)抗体抗体n对SLE有高度特异性n滴度与疾病活动性密切相关n阳性率为60%左右抗抗组蛋白抗体组蛋白抗体(Anti-Histone Ab)n对诊断药物性狼疮很重要n药物性狼疮血清中有此抗体，而无其他 ANAn由普鲁卡因酰胺和肼苯达嗪诱发狼疮者阳性率为100%，类风湿关节（1520%）SLE（30%）抗可提取核抗原的抗体抗可提取核抗原的抗体（ENA）n抗抗Sm抗体抗体 对SLE有高度特异性 与病情活动性不相关 阳性率为3040%n抗抗nRNP抗体抗体 MCTD阳性率为95100%SLE、DLE及硬皮病中发生率较低抗可提取核抗原的抗体抗可提取核抗原的抗体（ENA）n抗抗SS-A/Ro抗体抗体 干燥综合征阳性率为6070%，在SLE为 3040%妊娠妇女如SS-A阳性，其新生儿易得新生 儿狼疮n抗抗SS-B/La抗体抗体 干燥综合征阳性率为5060%，而在SLE为 1015%常见儿童结缔组织病的标志性抗体常见儿童结缔组织病的标志性抗体n标志性抗体标志性抗体nds-DNA抗体nSm抗体nSS-B抗体n着丝点抗体nScl-70抗体nPM-scl抗体nJo-1抗体n高滴度RNP抗体n相关疾病相关疾病n系统性红斑狼（SLE)n系统性红斑狼（SLE)n干燥综合征n进行性系统性硬化症（局限型）n进行性系统性硬化症（弥散型）n多发性肌炎/皮肌炎/重叠综合征n皮肌炎n混合结缔组织病其他实验室检查其他实验室检查n梅毒血清反应梅毒血清反应 与SLE相关的华氏反应阳性。是由于抗DNA抗体与心脂（Cardiolipin）交叉反应n狼疮带试验（狼疮带试验（LBT）取材于暴露在阳光下的正常皮肤 用直接免疫荧光法检查表皮与真皮交界处免疫复合 物沉积的情况，以IgG沉积意义最大 特异性达100%，阳性结果与病情活动相关 其他实验室检查其他实验室检查n丙种球蛋白丙种球蛋白 高丙种球蛋白血症 IgG 和IgM增加（由于大量抗体产生）n补体补体 低补体血症 CH50、C1q、C4、C3均异常 可作为疾病活动的标志其他实验室检查其他实验室检查n冷冷球蛋白球蛋白 35%患者有冷球蛋白血症 代表血中免疫复合物n类风湿因子类风湿因子 50%患者呈类风湿因子阳性，但是暂时的且滴度不高n淋巴细胞亚群淋巴细胞亚群 淋巴细胞绝对数减少，但B细胞相对数显著增加nC C反应蛋白反应蛋白 中度至明显增高 诊断标准诊断标准（全国风湿病学会制订全国风湿病学会制订19821982）n临床表现临床表现 蝶形或盘状狼疮；无畸形关节炎或关节痛；脱发；雷诺氏现象和/或血管炎；口腔粘膜溃疡；浆膜炎；光过敏；神经精神症状n实验室检查实验室检查 血沉增快；白细胞减少（4,000/mm3)和/或血小板减少（80,000)和/或溶血性贫血；蛋白尿（持续阳性或+以上者）和/或管型尿；高丙种球蛋白血症；LE细胞阳性（每片至少2个或至少2次阳性）；抗核抗体阳性 n凡符合以上临床和实验室检查6项者可确诊n确诊前应注意排除其他结缔组织病、药物性狼疮症候群、结核病以及慢性活动性肝炎等n不足以上标准者为疑似病例，应进一步作以下实验室检查，满6项者可确诊进一步实验检查项目进一步实验检查项目n抗DNA抗体阳性n低补体血症和/或循环免疫复合物阳性n狼疮带阳性n肾活检阳性nSm抗体阳性 临床表现不明显，但实验室检查足以诊断临床表现不明显，但实验室检查足以诊断SLELE者，可暂称为亚临床型者，可暂称为亚临床型SLE LE。鉴别诊断鉴别诊断风湿热风湿热n可有发热、关节炎、心肌炎、心包炎、偶有胸膜炎、肺炎n血沉增快、总补体和C3下降，偶有LE细胞阳性鉴别要点鉴别要点n有明确的链球菌感染病史n皮疹为多形性红斑，无蝶形红斑n关节炎是以大关节为主的游走性关节炎n抗dsDNA抗体抗体阴性，白细胞总数增高幼年类风湿关节炎幼年类风湿关节炎n可有发热、皮疹、多关节炎、胸膜炎、心包炎nANA阳性鉴别要点鉴别要点n皮疹为一过性，随体温升降而出现或消退n关节损害是侵蚀性，X线片可见骨质破坏、关节强直和畸形多见n肾脏受累极少见n白细胞总数正常或增加n抗dsDNA抗体阴性皮肌炎皮肌炎n可有发热、关节和肌肉疼痛、雷诺氏现象、皮疹、n可有心律失常、心脏扩大nANA、LE细胞可阳性鉴别要点鉴别要点n皮疹的特征为眼睑部暗紫色、浮肿性红斑n肌肉损害明显、肌肉疼痛和压痛很突出、肌力降低、吞咽困难、可有声音嘶哑n呼吸系统和肾脏病变不常见n白细胞不降低，尿肌酐降低、肌酸增高n醛缩酶、CPK、GOT增高n肌活检可见肌细胞变性和单核细胞浸润n补体不下降硬皮病硬皮病n常有雷诺氏现象、关节痛和关节炎、肌无力和多发性肌痛n可有呼吸、消化、心、肺、神经等多系统损害nANA、LE和抗dsDNA抗体可阳性鉴别要点鉴别要点n皮肤发硬，肢端明显n食道扩张及收缩功能降低，以下段明显n皮肤活检可见胶原肿胀及纤维化n抗着丝点抗体阳性，有助于本病的诊断混合结缔组织病混合结缔组织病n本病兼有SLE、硬皮病、多发性肌炎的症状鉴别要点鉴别要点n有皮肤硬化n很少有肾脏损害nANA只有斑点型n抗RNP抗体高滴度阳性n抗Sm抗体阴性n抗dsDNA抗体一般阴性n血清补体正常或增高治治 疗疗应应注意三个方面：注意三个方面：n主要器官或系统损伤的诊断和功能评价，特别是肾功能和神经精神损伤n治疗方案的确定（近期、远期及联合化疗），应强调个体化n注意治疗的并发症和治疗给儿童到成人过渡中可能带来的健康问题治疗原则治疗原则n力争短期内抑制自身免疫反应及 其炎症n恢复和维护损伤脏器的功能n消除感染及其诱因n促使免疫调节功能的恢复药药 物物n非甾体抗炎药 水杨酸制剂、萘普生、布洛芬及扶他林。适用于关节痛、肌痛及轻度浆膜炎。n羟氯奎56mg/kgd，分2次口服，连服3个月，也可达2年以上。长期应用应注意视网膜毒性。适用于皮肤病变。药药 物物n肾上腺皮质激素 为治疗狼疮主要药物 泼尼松泼尼松 1-2mg/kgd，口服。甲基泼尼松龙冲击甲基泼尼松龙冲击治疗：指征指征：肾功能恶化 狼疮危象 神经精神狼疮 狼疮肺炎及肺出血综合征 剂量剂量：15-30mg/kg/dose，最大量1g/剂，连用3天，必要时可重复。药药 物物n免疫抑制剂免疫抑制剂 环磷酰胺环磷酰胺(CTX)对各类狼疮有效。剂量：0.51.00.51.0g/Mg/M2 2，静脉冲击。一个月1次 共6-8次 三个月1次 共4次 六个月1次 共2次 药药 物物 环磷酰胺环磷酰胺 注意事项：急性肾功能衰竭CCr20ml/分时，可在 MP冲击获得缓解后再行CTX治疗 下述情况应慎用CTX:近2周内有国严重感染 WBC 4x109/L CTX 过敏 2周内用过其他细胞毒药物 重症肾病表现，血浆蛋白2g/dl药药 物物 环孢霉素A 2-8mg/d 骁悉（霉酚酸酯，MMF）用于治疗IV级狼疮肾炎n大剂量免疫球蛋白静脉滴注 主要用于：主要用于：狼疮危象 常规剂量的激素和/或免疫抑制剂治疗无效 联合治疗 并发严重感染 顽固血小板减少的长期治疗 剂量：剂量：400400mg/kg/dosemg/kg/dose，连用连用2-52-5天天n其他：其他：血浆置换、干细胞移植