关于低位、超低位直肠癌根治保肛术的探讨及临床经验.ppt

关于低位、超低位直肠癌根治关于低位、超低位直肠癌根治保肛术的探讨及临床经验总结保肛术的探讨及临床经验总结黑龙江现代肛肠医院黑龙江现代肛肠医院 张锡麟张锡麟前言前言 直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，占我国恶性直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，占我国恶性直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，占我国恶性直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，占我国恶性肿瘤发病率的肿瘤发病率的肿瘤发病率的肿瘤发病率的第四位第四位第四位第四位，约占大肠恶性肿瘤的，约占大肠恶性肿瘤的，约占大肠恶性肿瘤的，约占大肠恶性肿瘤的70%70%。如何在低位直肠癌中合理的选择保留肛门的如何在低位直肠癌中合理的选择保留肛门的如何在低位直肠癌中合理的选择保留肛门的如何在低位直肠癌中合理的选择保留肛门的手术适应症，选择最佳的再建术式是一个值得探手术适应症，选择最佳的再建术式是一个值得探手术适应症，选择最佳的再建术式是一个值得探手术适应症，选择最佳的再建术式是一个值得探讨的问题。低位直肠癌保肛手术一直是一个很热讨的问题。低位直肠癌保肛手术一直是一个很热讨的问题。低位直肠癌保肛手术一直是一个很热讨的问题。低位直肠癌保肛手术一直是一个很热门的医学课题，也是一个很有争议的问题，但同门的医学课题，也是一个很有争议的问题，但同门的医学课题，也是一个很有争议的问题，但同门的医学课题，也是一个很有争议的问题，但同时它也是为患者造福的很人性化的一门医疗技术。时它也是为患者造福的很人性化的一门医疗技术。时它也是为患者造福的很人性化的一门医疗技术。时它也是为患者造福的很人性化的一门医疗技术。国内很多医院结、直肠外科都已经在开展低国内很多医院结、直肠外科都已经在开展低国内很多医院结、直肠外科都已经在开展低国内很多医院结、直肠外科都已经在开展低位直肠癌保肛手术。医学发展至今，随着对直肠位直肠癌保肛手术。医学发展至今，随着对直肠位直肠癌保肛手术。医学发展至今，随着对直肠位直肠癌保肛手术。医学发展至今，随着对直肠的局部解剖，直肠癌病理类型特性、肿瘤浸润，的局部解剖，直肠癌病理类型特性、肿瘤浸润，的局部解剖，直肠癌病理类型特性、肿瘤浸润，的局部解剖，直肠癌病理类型特性、肿瘤浸润，淋巴转移规律的认识，以及吻合器、闭合器的应淋巴转移规律的认识，以及吻合器、闭合器的应淋巴转移规律的认识，以及吻合器、闭合器的应淋巴转移规律的认识，以及吻合器、闭合器的应用，越来越多的低位直肠癌患者可行保肛手术。用，越来越多的低位直肠癌患者可行保肛手术。用，越来越多的低位直肠癌患者可行保肛手术。用，越来越多的低位直肠癌患者可行保肛手术。我们通过多年的临床实践，认为在低位、甚我们通过多年的临床实践，认为在低位、甚我们通过多年的临床实践，认为在低位、甚我们通过多年的临床实践，认为在低位、甚至超低位直肠癌中选择部分病例实施保肛手术是至超低位直肠癌中选择部分病例实施保肛手术是至超低位直肠癌中选择部分病例实施保肛手术是至超低位直肠癌中选择部分病例实施保肛手术是可行的。手术成功的关键在于对手术适应症的严可行的。手术成功的关键在于对手术适应症的严可行的。手术成功的关键在于对手术适应症的严可行的。手术成功的关键在于对手术适应症的严格把握，术式的合理选择，主刀医生的专业技术，格把握，术式的合理选择，主刀医生的专业技术，格把握，术式的合理选择，主刀医生的专业技术，格把握，术式的合理选择，主刀医生的专业技术，以及整个围手术期的个性化综合干预。现将我们以及整个围手术期的个性化综合干预。现将我们以及整个围手术期的个性化综合干预。现将我们以及整个围手术期的个性化综合干预。现将我们的经验做一简单介绍。的经验做一简单介绍。的经验做一简单介绍。的经验做一简单介绍。2007年年10月月2011年年7月间，以排便月间，以排便规律、大便性状等发生异常，或腹部不适，规律、大便性状等发生异常，或腹部不适，进行性消瘦等为主诉来我院就诊的病人。进行性消瘦等为主诉来我院就诊的病人。行电子结肠镜检查共行电子结肠镜检查共7000例例 共检出大肠癌共检出大肠癌689例，其中直肠癌例，其中直肠癌500例，例，低位直肠癌低位直肠癌183例。例。初步统计，低位直肠癌在直肠恶性肿瘤初步统计，低位直肠癌在直肠恶性肿瘤中约占中约占36.6%。这组数据提示我们，因怀疑肛门病就诊的患这组数据提示我们，因怀疑肛门病就诊的患这组数据提示我们，因怀疑肛门病就诊的患这组数据提示我们，因怀疑肛门病就诊的患者，有必要常规行结肠镜检查，及时发现大肠恶者，有必要常规行结肠镜检查，及时发现大肠恶者，有必要常规行结肠镜检查，及时发现大肠恶者，有必要常规行结肠镜检查，及时发现大肠恶性肿瘤，提高大肠恶性肿瘤的早期诊断率。性肿瘤，提高大肠恶性肿瘤的早期诊断率。性肿瘤，提高大肠恶性肿瘤的早期诊断率。性肿瘤，提高大肠恶性肿瘤的早期诊断率。也是因于这一现状，在临床工作中，我们一也是因于这一现状，在临床工作中，我们一也是因于这一现状，在临床工作中，我们一也是因于这一现状，在临床工作中，我们一直致力于直肠癌保肛的实验研究和理论探讨直致力于直肠癌保肛的实验研究和理论探讨直致力于直肠癌保肛的实验研究和理论探讨直致力于直肠癌保肛的实验研究和理论探讨。“直肠癌分子切缘直肠癌分子切缘直肠癌分子切缘直肠癌分子切缘”新概念的提出，打破了传统低新概念的提出，打破了传统低新概念的提出，打破了传统低新概念的提出，打破了传统低于于于于5 5厘米以下的直肠癌难以保肛，且只能经腹会阴厘米以下的直肠癌难以保肛，且只能经腹会阴厘米以下的直肠癌难以保肛，且只能经腹会阴厘米以下的直肠癌难以保肛，且只能经腹会阴联合切除术的禁锢和束缚，为更多超低位直肠癌联合切除术的禁锢和束缚，为更多超低位直肠癌联合切除术的禁锢和束缚，为更多超低位直肠癌联合切除术的禁锢和束缚，为更多超低位直肠癌病人保留肛门提供了可能。到底远端该切多少，病人保留肛门提供了可能。到底远端该切多少，病人保留肛门提供了可能。到底远端该切多少，病人保留肛门提供了可能。到底远端该切多少，根据我们多年的经验，根据我们多年的经验，根据我们多年的经验，根据我们多年的经验，2CM2CM已经足够了。已经足够了。已经足够了。已经足够了。目前的现状目前的现状 对于腹膜反折以下的低位直肠癌（癌灶距肛缘小于对于腹膜反折以下的低位直肠癌（癌灶距肛缘小于对于腹膜反折以下的低位直肠癌（癌灶距肛缘小于对于腹膜反折以下的低位直肠癌（癌灶距肛缘小于等于等于等于等于7CM7CM）术式的选择才涉及到保肛的问题。绝大部分）术式的选择才涉及到保肛的问题。绝大部分）术式的选择才涉及到保肛的问题。绝大部分）术式的选择才涉及到保肛的问题。绝大部分患者不能够接受改道手术，许多超低位直肠癌（癌灶距患者不能够接受改道手术，许多超低位直肠癌（癌灶距患者不能够接受改道手术，许多超低位直肠癌（癌灶距患者不能够接受改道手术，许多超低位直肠癌（癌灶距肛缘小于等于肛缘小于等于肛缘小于等于肛缘小于等于5CM5CM）患者仍期待保肛治疗。患者的心情）患者仍期待保肛治疗。患者的心情）患者仍期待保肛治疗。患者的心情）患者仍期待保肛治疗。患者的心情可以理解。但从根治角度来说，能否保肛需要从一个综可以理解。但从根治角度来说，能否保肛需要从一个综可以理解。但从根治角度来说，能否保肛需要从一个综可以理解。但从根治角度来说，能否保肛需要从一个综合的情况来分析评定。结合最新最前沿的医学技术，以合的情况来分析评定。结合最新最前沿的医学技术，以合的情况来分析评定。结合最新最前沿的医学技术，以合的情况来分析评定。结合最新最前沿的医学技术，以及我们多年的临床经验，熟练的操作手法，我们做到了及我们多年的临床经验，熟练的操作手法，我们做到了及我们多年的临床经验，熟练的操作手法，我们做到了及我们多年的临床经验，熟练的操作手法，我们做到了可以把保肛的尺度在根治的前提下，较为安全的适度放可以把保肛的尺度在根治的前提下，较为安全的适度放可以把保肛的尺度在根治的前提下，较为安全的适度放可以把保肛的尺度在根治的前提下，较为安全的适度放宽。我们开展的最低位的直肠癌肿瘤距离齿线约宽。我们开展的最低位的直肠癌肿瘤距离齿线约宽。我们开展的最低位的直肠癌肿瘤距离齿线约宽。我们开展的最低位的直肠癌肿瘤距离齿线约2CM2CM，采用直肠外翻切除直肠癌及其系膜，拉出近端断端结肠采用直肠外翻切除直肠癌及其系膜，拉出近端断端结肠采用直肠外翻切除直肠癌及其系膜，拉出近端断端结肠采用直肠外翻切除直肠癌及其系膜，拉出近端断端结肠与肛管吻合。术后辅助局部放疗，按疗程化学治疗，病与肛管吻合。术后辅助局部放疗，按疗程化学治疗，病与肛管吻合。术后辅助局部放疗，按疗程化学治疗，病与肛管吻合。术后辅助局部放疗，按疗程化学治疗，病人预后良好，随访人预后良好，随访人预后良好，随访人预后良好，随访3 3年未见局部复发。年未见局部复发。年未见局部复发。年未见局部复发。保肛适应症的选择保肛适应症的选择 对于保肛适应症的选择很重要，医生需仔细查对于保肛适应症的选择很重要，医生需仔细查对于保肛适应症的选择很重要，医生需仔细查对于保肛适应症的选择很重要，医生需仔细查体，结合各项辅助检查结果，综合分析评定能否在根体，结合各项辅助检查结果，综合分析评定能否在根体，结合各项辅助检查结果，综合分析评定能否在根体，结合各项辅助检查结果，综合分析评定能否在根治的前提下保留肛门。需遵循治的前提下保留肛门。需遵循治的前提下保留肛门。需遵循治的前提下保留肛门。需遵循保命第一，保肛第二保命第一，保肛第二保命第一，保肛第二保命第一，保肛第二的的的的原则，在不影响根治的前提下最大限度的改善患者的原则，在不影响根治的前提下最大限度的改善患者的原则，在不影响根治的前提下最大限度的改善患者的原则，在不影响根治的前提下最大限度的改善患者的生存质量。生存质量。生存质量。生存质量。保肛术不是机械的将肠管连接起来就行了，而保肛术不是机械的将肠管连接起来就行了，而保肛术不是机械的将肠管连接起来就行了，而保肛术不是机械的将肠管连接起来就行了，而是在在此基础上，保住肛门的正常功能才是成功的关是在在此基础上，保住肛门的正常功能才是成功的关是在在此基础上，保住肛门的正常功能才是成功的关是在在此基础上，保住肛门的正常功能才是成功的关键。而肛门排便是一个复杂的神经反射过程，需要多键。而肛门排便是一个复杂的神经反射过程，需要多键。而肛门排便是一个复杂的神经反射过程，需要多键。而肛门排便是一个复杂的神经反射过程，需要多组肌群协调一致的参与来完成。因此从解剖角度上，组肌群协调一致的参与来完成。因此从解剖角度上，组肌群协调一致的参与来完成。因此从解剖角度上，组肌群协调一致的参与来完成。因此从解剖角度上，保肛术必须最大限度的保留这组肌群（如肛提肌，耻保肛术必须最大限度的保留这组肌群（如肛提肌，耻保肛术必须最大限度的保留这组肌群（如肛提肌，耻保肛术必须最大限度的保留这组肌群（如肛提肌，耻骨直肠肌，内外括约肌以及侧韧带等），不破坏他们骨直肠肌，内外括约肌以及侧韧带等），不破坏他们骨直肠肌，内外括约肌以及侧韧带等），不破坏他们骨直肠肌，内外括约肌以及侧韧带等），不破坏他们的功能，以及尽可能的预留一定长度的肠管。的功能，以及尽可能的预留一定长度的肠管。的功能，以及尽可能的预留一定长度的肠管。的功能，以及尽可能的预留一定长度的肠管。根据经验对于低位、超低位直肠癌保肛术的根据经验对于低位、超低位直肠癌保肛术的条件把握综合为以下几方面：条件把握综合为以下几方面：直肠指诊直肠指诊直肠指诊直肠指诊：可初步了解癌肿下缘距离肛缘或齿：可初步了解癌肿下缘距离肛缘或齿：可初步了解癌肿下缘距离肛缘或齿：可初步了解癌肿下缘距离肛缘或齿线的距离。线的距离。线的距离。线的距离。电子结肠镜电子结肠镜电子结肠镜电子结肠镜:直视下了解癌肿的形态特征，对癌直视下了解癌肿的形态特征，对癌直视下了解癌肿的形态特征，对癌直视下了解癌肿的形态特征，对癌肿有基本的判断。肿有基本的判断。肿有基本的判断。肿有基本的判断。超声、超声、超声、超声、CTCT：可以了解癌肿的浸润程度、环周情：可以了解癌肿的浸润程度、环周情：可以了解癌肿的浸润程度、环周情：可以了解癌肿的浸润程度、环周情况以及周围淋巴结转移状况，是否有远处脏器况以及周围淋巴结转移状况，是否有远处脏器况以及周围淋巴结转移状况，是否有远处脏器况以及周围淋巴结转移状况，是否有远处脏器转移等。转移等。转移等。转移等。病理大体类型病理大体类型病理大体类型病理大体类型：隆起型，盘状型，局限溃疡型，：隆起型，盘状型，局限溃疡型，：隆起型，盘状型，局限溃疡型，：隆起型，盘状型，局限溃疡型，浸润溃疡型，弥漫浸润型。浸润溃疡型，弥漫浸润型。浸润溃疡型，弥漫浸润型。浸润溃疡型，弥漫浸润型。织学分类：乳头状腺癌，高分化腺癌，中分化织学分类：乳头状腺癌，高分化腺癌，中分化织学分类：乳头状腺癌，高分化腺癌，中分化织学分类：乳头状腺癌，高分化腺癌，中分化腺癌，低分化腺癌，粘液腺癌。腺癌，低分化腺癌，粘液腺癌。腺癌，低分化腺癌，粘液腺癌。腺癌，低分化腺癌，粘液腺癌。结合以上将直肠癌归入结合以上将直肠癌归入Dukes分期、分期、TNM分期。综合评定后决定最终术式的选择。在确保分期。综合评定后决定最终术式的选择。在确保根治前提下积极实施保肛手术。病理类型，浸润根治前提下积极实施保肛手术。病理类型，浸润深度，距齿状线的距离，盆腔淋巴结转移情况这深度，距齿状线的距离，盆腔淋巴结转移情况这些都是决定能否实施保肛手术的客观指标。另外些都是决定能否实施保肛手术的客观指标。另外病人肥胖程度，肌肉强度，盆腔宽窄，残留直肠病人肥胖程度，肌肉强度，盆腔宽窄，残留直肠长度与吻合平面高低亦是影响保肛手术完成的因长度与吻合平面高低亦是影响保肛手术完成的因素。在低位直肠癌中的治疗中应确保下切缘未见素。在低位直肠癌中的治疗中应确保下切缘未见癌细胞浸润，无盆腔软组织和淋巴结复发可能，癌细胞浸润，无盆腔软组织和淋巴结复发可能，保留部分肛管直肠环完整。使得术后排便功能良保留部分肛管直肠环完整。使得术后排便功能良好。达到预期治疗效果。好。达到预期治疗效果。手术基本切除范围手术基本切除范围 直肠全系膜切除的基础上对上方侧方直肠全系膜切除的基础上对上方侧方淋巴结清扫和软组织进行切除范围与淋巴结清扫和软组织进行切除范围与Miles手术相同，切除肿瘤上缘手术相同，切除肿瘤上缘10-15 cm的近端的近端肠管及系膜及肿瘤远端肠管及系膜及肿瘤远端15 cm。术中判断。术中判断直肠旁淋巴结转移，肿瘤占居肠腔直肠旁淋巴结转移，肿瘤占居肠腔1/2周，周，侵及直肠侧韧带者进行侧方淋巴结清扫。侵及直肠侧韧带者进行侧方淋巴结清扫。保留肛侧直肠肛管，肛提肌，内外括约肌，保留肛侧直肠肛管，肛提肌，内外括约肌，坐骨直肠窝脂肪组织及肛周皮肤。部分病坐骨直肠窝脂肪组织及肛周皮肤。部分病例切除内括约肌，保留外括约肌例切除内括约肌，保留外括约肌(即即Bacon术式术式)。淋巴结清扫及切除范围淋巴结清扫及切除范围 对于对于DukesC期，常规沿系膜轴进行根期，常规沿系膜轴进行根3以上清扫，肠管轴上切缘以上清扫，肠管轴上切缘1015cm，下切，下切缘缘25cm。直肠旁淋巴结肿大者从肠系膜。直肠旁淋巴结肿大者从肠系膜下动脉根部上方下动脉根部上方2cm，直肠上动脉周围淋，直肠上动脉周围淋巴结肿大者从左肾静脉下缘开始清扫腹主巴结肿大者从左肾静脉下缘开始清扫腹主动脉周围淋巴结，进行扩大性盆腔淋巴结动脉周围淋巴结，进行扩大性盆腔淋巴结清扫。清扫。我院常用吻合方法及术式选择我院常用吻合方法及术式选择 吻合器吻合法吻合器吻合法（用于解剖条件尚可的患者，亦用于解剖条件尚可的患者，亦用于解剖条件尚可的患者，亦用于解剖条件尚可的患者，亦是我院直肠癌手术最常用方法）是我院直肠癌手术最常用方法）是我院直肠癌手术最常用方法）是我院直肠癌手术最常用方法）肛侧钉入闭合器，口侧荷包器做荷包肛侧钉入闭合器，口侧荷包器做荷包纳入吻合器头，收紧荷包，经肛门用直径纳入吻合器头，收紧荷包，经肛门用直径3335 mm吻合器完成吻合。若癌肿位置较吻合器完成吻合。若癌肿位置较低，必要时可经肛门直肠拖出切除双吻合低，必要时可经肛门直肠拖出切除双吻合器技术行直肠癌超低位前切除保肛术。术器技术行直肠癌超低位前切除保肛术。术中将乙状结肠、直肠和肿瘤一并拖出至肛中将乙状结肠、直肠和肿瘤一并拖出至肛门外，在肛门外采用闭合器闭合离断直肠，门外，在肛门外采用闭合器闭合离断直肠，克服了的闭合器在狭窄盆腔内操作难度大克服了的闭合器在狭窄盆腔内操作难度大的缺点。的缺点。Bacon术、术、Parks术式相关术式相关 改良改良改良改良baconbacon术式联合全直肠系膜切除术术式联合全直肠系膜切除术术式联合全直肠系膜切除术术式联合全直肠系膜切除术：直视下沿盆壁脏层和壁层筋膜间隙锐性分离、直视下沿盆壁脏层和壁层筋膜间隙锐性分离、直视下沿盆壁脏层和壁层筋膜间隙锐性分离、直视下沿盆壁脏层和壁层筋膜间隙锐性分离、游离直肠提肛肌平面，牵引肠管，见外科肛管于游离直肠提肛肌平面，牵引肠管，见外科肛管于游离直肠提肛肌平面，牵引肠管，见外科肛管于游离直肠提肛肌平面，牵引肠管，见外科肛管于耻骨直肠肌之间的间隙，游离肛管全层至齿状线耻骨直肠肌之间的间隙，游离肛管全层至齿状线耻骨直肠肌之间的间隙，游离肛管全层至齿状线耻骨直肠肌之间的间隙，游离肛管全层至齿状线水平，游离后肿瘤远端肠管达水平，游离后肿瘤远端肠管达水平，游离后肿瘤远端肠管达水平，游离后肿瘤远端肠管达3cm3cm以上，即可于以上，即可于以上，即可于以上，即可于2cm2cm以下肠管处钳夹直角钳，切除肿物。距肿瘤以下肠管处钳夹直角钳，切除肿物。距肿瘤以下肠管处钳夹直角钳，切除肿物。距肿瘤以下肠管处钳夹直角钳，切除肿物。距肿瘤上方约上方约上方约上方约101015cm15cm切断乙状结肠。会阴组扩肛后，切断乙状结肠。会阴组扩肛后，切断乙状结肠。会阴组扩肛后，切断乙状结肠。会阴组扩肛后，在肛门边缘前后左右各安置一组织钳，向四周牵在肛门边缘前后左右各安置一组织钳，向四周牵在肛门边缘前后左右各安置一组织钳，向四周牵在肛门边缘前后左右各安置一组织钳，向四周牵拉，使肛管外翻，近端结肠由肛管中脱出，保证拉，使肛管外翻，近端结肠由肛管中脱出，保证拉，使肛管外翻，近端结肠由肛管中脱出，保证拉，使肛管外翻，近端结肠由肛管中脱出，保证系膜无扭转，脱出肛管至少系膜无扭转，脱出肛管至少系膜无扭转，脱出肛管至少系膜无扭转，脱出肛管至少3 35cm5cm将结肠浆膜层将结肠浆膜层将结肠浆膜层将结肠浆膜层用用用用4 4号丝线，间断缝合号丝线，间断缝合号丝线，间断缝合号丝线，间断缝合1 1周，固定在肛管上，在脱周，固定在肛管上，在脱周，固定在肛管上，在脱周，固定在肛管上，在脱出结肠内放出结肠内放出结肠内放出结肠内放1 1包有油纱条的乳胶引流管结扎固定。包有油纱条的乳胶引流管结扎固定。包有油纱条的乳胶引流管结扎固定。包有油纱条的乳胶引流管结扎固定。图图1 Parks术：结肠与肛管吻合。术：结肠与肛管吻合。图图2 改良改良Bacon术：结肠经肛管拉出术：结肠经肛管拉出3-5cm。Parks术术 在确定不便行双吻合器低位前切除术在确定不便行双吻合器低位前切除术时，如乙状结肠断端达到耻骨联合上缘的时，如乙状结肠断端达到耻骨联合上缘的下方下方5cm，则行，则行Parks术。去除乙状结肠断术。去除乙状结肠断端近端端近端1cm的系膜组织，准备配合会阴组的系膜组织，准备配合会阴组医师置于肛管。会阴组医师在肛管拉钩帮医师置于肛管。会阴组医师在肛管拉钩帮助下，用电刀头部的火花灼毁齿状线助下，用电刀头部的火花灼毁齿状线1cm以上的粘膜后用纱布抹去。将肛管向四周以上的粘膜后用纱布抹去。将肛管向四周缝吊数针后，用可吸收缝线将结肠断端与缝吊数针后，用可吸收缝线将结肠断端与肛管中的粘膜切缘及部分内括约肌作单层肛管中的粘膜切缘及部分内括约肌作单层间断缝合约间断缝合约16针左右术中常规行保护性回针左右术中常规行保护性回肠造口。肠造口。支撑捆扎法支撑捆扎法（可用于骨盆窄，肿瘤大，肥胖，（可用于骨盆窄，肿瘤大，肥胖，（可用于骨盆窄，肿瘤大，肥胖，（可用于骨盆窄，肿瘤大，肥胖，预计直肠残端较短的患者）预计直肠残端较短的患者）预计直肠残端较短的患者）预计直肠残端较短的患者）充分游离肿瘤和直肠肛管，距离肿瘤下缘充分游离肿瘤和直肠肛管，距离肿瘤下缘充分游离肿瘤和直肠肛管，距离肿瘤下缘充分游离肿瘤和直肠肛管，距离肿瘤下缘l5 cml5 cm处上直角钳，用处上直角钳，用处上直角钳，用处上直角钳，用2%2%碘尔康棉球经肛管直肠碘尔康棉球经肛管直肠碘尔康棉球经肛管直肠碘尔康棉球经肛管直肠腔内消毒与冲洗。肿瘤上缘腔内消毒与冲洗。肿瘤上缘腔内消毒与冲洗。肿瘤上缘腔内消毒与冲洗。肿瘤上缘10-15 cm10-15 cm处切断近段处切断近段处切断近段处切断近段结肠，将海绵囊支撑吻合管置入口侧结肠内结肠，将海绵囊支撑吻合管置入口侧结肠内结肠，将海绵囊支撑吻合管置入口侧结肠内结肠，将海绵囊支撑吻合管置入口侧结肠内8 cm8 cm左右，双七号丝线结扎一道，单七号丝线缝扎固左右，双七号丝线结扎一道，单七号丝线缝扎固左右，双七号丝线结扎一道，单七号丝线缝扎固左右，双七号丝线结扎一道，单七号丝线缝扎固定。直角钳下缘处切断远端直肠，充分扩肛后，定。直角钳下缘处切断远端直肠，充分扩肛后，定。直角钳下缘处切断远端直肠，充分扩肛后，定。直角钳下缘处切断远端直肠，充分扩肛后，距直肠或肛管断端距直肠或肛管断端距直肠或肛管断端距直肠或肛管断端0.51.0cm0.51.0cm处用处用处用处用2 2号肠线全层内号肠线全层内号肠线全层内号肠线全层内荷包缝合荷包缝合荷包缝合荷包缝合l l周，肛门支撑吻合管及口侧结肠经盆腔周，肛门支撑吻合管及口侧结肠经盆腔周，肛门支撑吻合管及口侧结肠经盆腔周，肛门支撑吻合管及口侧结肠经盆腔肛管脱出，使缝合线和结扎相对贴附，缝合固定肛管脱出，使缝合线和结扎相对贴附，缝合固定肛管脱出，使缝合线和结扎相对贴附，缝合固定肛管脱出，使缝合线和结扎相对贴附，缝合固定支撑。吻合管术后支撑。吻合管术后支撑。吻合管术后支撑。吻合管术后10 d10 d左右肛门支撑吻合管脱落。左右肛门支撑吻合管脱落。左右肛门支撑吻合管脱落。左右肛门支撑吻合管脱落。通过以上三种基本方法的灵活选择，通过以上三种基本方法的灵活选择，以及对手术适应症的严格把握，我院至今以及对手术适应症的严格把握，我院至今已独立完成多台超低位直肠癌前切除术已独立完成多台超低位直肠癌前切除术（距齿线（距齿线2 cm内结肠内结肠-直肠肛管吻合术）。直肠肛管吻合术）。若术中对于残端切除不理想，断端肠壁做若术中对于残端切除不理想，断端肠壁做术中快速冰冻病理切片，如切端发现癌细术中快速冰冻病理切片，如切端发现癌细胞残留，则改胞残留，则改Miles手术。以根治作为第一手术。以根治作为第一选择，不可强行保肛。导致肿瘤复发，失选择，不可强行保肛。导致肿瘤复发，失去治疗意义，增加病人痛苦。去治疗意义，增加病人痛苦。围手术期综合个性化治疗方案围手术期综合个性化治疗方案 根据经验，术前使用肠内营养剂代替传统的流质根据经验，术前使用肠内营养剂代替传统的流质根据经验，术前使用肠内营养剂代替传统的流质根据经验，术前使用肠内营养剂代替传统的流质饮食。可明显改善患者营养状态及术后电解质紊饮食。可明显改善患者营养状态及术后电解质紊饮食。可明显改善患者营养状态及术后电解质紊饮食。可明显改善患者营养状态及术后电解质紊乱。乱。乱。乱。术前术后放、化疗干预：对于距离肛缘较术前术后放、化疗干预：对于距离肛缘较术前术后放、化疗干预：对于距离肛缘较术前术后放、化疗干预：对于距离肛缘较近的近的近的近的DukesB,DukesCDukesB,DukesC期超低位直肠癌患者为达期超低位直肠癌患者为达期超低位直肠癌患者为达期超低位直肠癌患者为达到良好的根治保肛效果，最大限度的减少复发率。到良好的根治保肛效果，最大限度的减少复发率。到良好的根治保肛效果，最大限度的减少复发率。到良好的根治保肛效果，最大限度的减少复发率。在积极调整病人身体状态情况下，我院常规术前在积极调整病人身体状态情况下，我院常规术前在积极调整病人身体状态情况下，我院常规术前在积极调整病人身体状态情况下，我院常规术前给一个疗程的化疗，术前再予给一个疗程的化疗，术前再予给一个疗程的化疗，术前再予给一个疗程的化疗，术前再予5-FU5-FU栓剂或铂剂。栓剂或铂剂。栓剂或铂剂。栓剂或铂剂。或局部放疗，每天一次，每次只需几秒钟，共十或局部放疗，每天一次，每次只需几秒钟，共十或局部放疗，每天一次，每次只需几秒钟，共十或局部放疗，每天一次，每次只需几秒钟，共十次，持续时间为两周。放疗结束后患者休息两周次，持续时间为两周。放疗结束后患者休息两周次，持续时间为两周。放疗结束后患者休息两周次，持续时间为两周。放疗结束后患者休息两周再进行手术。对于再进行手术。对于再进行手术。对于再进行手术。对于DukesCDukesC期，肿瘤面积大，浸期，肿瘤面积大，浸期，肿瘤面积大，浸期，肿瘤面积大，浸润深，恶性程度高的的超低位直肠癌患者，术后润深，恶性程度高的的超低位直肠癌患者，术后润深，恶性程度高的的超低位直肠癌患者，术后润深，恶性程度高的的超低位直肠癌患者，术后切口拆线后，即予剂量约为切口拆线后，即予剂量约为切口拆线后，即予剂量约为切口拆线后，即予剂量约为45G45Gy/20-2545G45Gy/20-25次次次次（5 5周）的周）的周）的周）的60Co60Co放射治疗。据国内外学者研究统放射治疗。据国内外学者研究统放射治疗。据国内外学者研究统放射治疗。据国内外学者研究统计此方法可明显提高术后计此方法可明显提高术后计此方法可明显提高术后计此方法可明显提高术后5 5年生存率。年生存率。年生存率。年生存率。术后并发症术后并发症 术后最主要的并发症主要是吻合口漏，术后最主要的并发症主要是吻合口漏，一般发生在术后一般发生在术后7-10天左右。以及肿瘤局天左右。以及肿瘤局部复发。部复发。2007-2011年间，在我院开展低位、年间，在我院开展低位、超低位直肠癌根治保肛术共超低位直肠癌根治保肛术共162例患者，其例患者，其中术后吻合口漏中术后吻合口漏5例，例，3年内回访，局部复年内回访，局部复发仅仅发仅仅2例。疗效着实显著，取得了可喜可例。疗效着实显著，取得了可喜可贺的成绩。贺的成绩。通过临床经验总结，低位、超低位直通过临床经验总结，低位、超低位直肠癌保肛术成功的关键是在于对于手术适肠癌保肛术成功的关键是在于对于手术适应症的严格把握，熟练的操作手法，以及应症的严格把握，熟练的操作手法，以及整个围手术期个性化的综合治疗方案。当整个围手术期个性化的综合治疗方案。当然离不开日益发展的吻合器技术支持。我然离不开日益发展的吻合器技术支持。我想，通过我辈的不断努力，在临床实践中想，通过我辈的不断努力，在临床实践中不断的探索、研究，超低位直肠癌保肛技不断的探索、研究，超低位直肠癌保肛技术一定会日新月异，一定会有更尖端的技术一定会日新月异，一定会有更尖端的技术，更完美的治疗方案问世，为低位直肠术，更完美的治疗方案问世，为低位直肠癌患者带来更多的福音。癌患者带来更多的福音。完完