妇产科病史采集及病历书写ppt课件.ppt

妇产科病史采集及病历书写妇产科病史采集及病历书写注意事项接触患者之前的准备工作：基本资料（入院登记表）、翻书态度端庄、和蔼条理性、严密性保护隐私灵活性：询问技巧，紧急情况的处理病史内容（妇科）一般项目：一般项目：姓名、年龄、职业主诉：主诉：主要症状、体征及持续时间；体检发现者可写“体检发现”现病史：现病史：重点，起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊疗情况及结果，一般情况，有鉴别意义的资料。如果病情涉及月经改变者，宜把平素月经情况写在最前面。月经婚育史：月经婚育史：重点，痛经情况、白带情况、生育情况。既往史：既往史：输血史、过敏史易遗漏。个人史、家族史个人史、家族史妇科常见症状阴道流血阴道流血 vaginal bleeding异常白带异常白带 abnormal leucorrhea下腹痛下腹痛 abdominal pain外阴瘙痒外阴瘙痒 pruritus vulvae下腹部肿块下腹部肿块 abdominal lump不孕不孕 infertility停经停经 cessation of menstruation病史内容（产科）一、首次产检一、首次产检表格病历，主要目的是确定怀孕时间及预产期月经规律：LMP月份+9/-3，日数+7月经不规律：根据性交时间、妊娠试验阳性时间、妊娠反应出现时间、B超检查结果来推断其他同妇科二、复诊二、复诊前次产检后有无不适、异常情况妇科病历书写现病史：现病史：如果病情涉及月经改变者，宜把平素月经情况写在最前面。注意组成部分。月经婚育史：月经婚育史：提前到现病史之后，注意详细描述，如痛经情况、白带情况、分娩情况，如剖宫产的原因。诊断的原则：诊断的原则：主要诊断、次要诊断、他科诊断格式！格式！示例示例产科病历表格病历诊断：妊娠14周以后：孕2产0宫内妊娠37+3周单活胎LOA，临产/先兆临产，后面接其它诊断如：孕3产1宫内妊娠356周单活胎 部分性前置胎盘 疤痕子宫